Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.
Когнитивные симптомы.
В главе 1 мы обсудили роль когниций в поддержании и обострении депрессий. Различные техники преобразования дисфункциональных и искаженных представлений описаны в главах 2-8. В этом разделе мы затронем только те когнитивные проблемы, о которых не говорилось ранее.
Нерешительность.
Необходимость принимать решения представляет проблему для депрессивного пациента. Зачастую пациент считает, что в его депрессии повинны семейные, служебные или иные неурядицы, и полагает, что его выход из проблемной ситуации приведет к ослаблению депрессии; однако пациент обычно бывает неуверен в правильности такого решения. Или возьмем другую распространенную ситуацию. Человек что-то меняет в своей жизни, например находит новую работу или переезжает в другой район, и вдруг испытывает разочарование. Ему кажется, что если он аннулирует эти изменения, он тут же поправится. Обычно терапевт предупреждает пациента о том, что неразумно принимать важные решения, находясь в состоянии депрессии. По нашим наблюдениям, у пациента почти всегда есть возможность отложить решение, не вызвав непоправимых последствий.
В тех редких случаях, когда решение должно быть принято незамедлительно, можно посоветовать пациенту расписать на бумаге все плюсы и минусы альтернативных вариантов, чтобы затем выбрать наиболее благоприятную альтернативу.
Зачастую пациент не может принять никакого решения, опасаясь негативных последствий. Если рассмотренные варианты представляются терапевту одинаково приемлемыми, он побуждает пациента выбрать любой из них. Существует целый ряд нехитрых приемов, с помощью которых можно подтолкнуть человека к выбору. Пациент может, например, перечислить альтернативы в алфавитном порядке и затем выбрать вторую или пятую или же просто бросить жребий. Главное, чтобы он принял решение и начал действовать в соответствии с ним.
Некоторые пациенты хотят получить гарантию того, что принятое решение окажется правильным. Терапевт должен объяснить пациенту, что абсолютные гарантии здесь невозможны. Человеку не дано предусмотреть все благоприятные и неблагоприятные последствия того или иного решения. Однако это не освобождает терапевта и пациента от необходимости анализа имеющихся альтернатив. В ходе анализа нередко обнаруживается, что ни одно из возможных решений нельзя отмести как "плохое" — просто потому, что речь идет о разных возможностях, за которыми стоят разные последствия. Терапевт должен также проверить, не воспринимает ли пациент необходимость принятия решения как "безвыигрышную" ситуацию. Например, один из наших пациентов не мог решить, в какой из двух колледжей ему поступить, ибо в каждом решении он усматривал одни только минусы, не замечая плюсов.
Проиллюстрируем работу с безотлагательными решениями следующим примером. Пациентка в течение двух или трех недель терзалась сомнениями, будучи не в силах выбрать, в какую из двух одинаково привлекательных аспирантур отправить документы. В одном колледже предлагали хорошую стипендию, другой считался более престижным. Кроме того, девушка боялась, что родители сочтут ее эгоисткой, если она не посчитается с их мнением, а с другой стороны, ей казалось неправильным идти на поводу у родителей. Таким образом она превратила изначально беспроигрышную ситуацию в безвыигрышную.
Пациентка как будто бы остановилась на более престижном колледже, однако в тот день, когда нужно было принять окончательное решение, ее охватила страшная паника. Терапевт объяснил ей следующие моменты.
1. Сам по себе акт принятия решения в данном случае важнее, чем содержание решения.
2. Она не в силах сделать выбор потому, что ищет абсолютную гарантию "правильности" выбора.
3. Никто не может дать ей таких гарантий. Никто не может быть до конца уверенным в правильности того или иного решения. Человеку не дано предугадать будущее. Каким бы ни был ее выбор, он повлечет за собой непредусмотренные последствия (как положительные, так и отрицательные).
4. Незачем стремиться к абсолютной уверенности. Она должна принять решение и затем работать на это решение.
5. Какое бы решение она ни приняла, она должна быть готова к тому, что какое-то время будет жалеть о нем. Не следует бояться этого чувства, а нужно преодолевать его, используя различные когнитивные приемы.
После этого терапевт вытащил монету и предложил бросить жребий. Терапевт сам подбросил монету и, быстро накрыв ее ладонью, спросил девушку, на что она надеется. Девушка призналась, что ей хочется, чтобы выпал колледж А. Терапевт тут же убрал монету в карман и сказал: "Вы приняли решение". В этот же день девушка позвонила в колледж и подтвердила свое согласие. Как видим, терапевт структурировал ситуацию таким образом, чтобы не оставить пациентке времени на раздумья и вынудить ее принять решение. Такая стратегия повышает вероятность того, что пациент примет решение исходя из своих желаний, а не страхов.
Кроме того, использование данной техники показало пациентке, как одним махом разорвать опутавшую ее паутину сомнений.
Нерешительность депрессивного пациента бывает часто обусловлена чувством вины. Один пациент, например, никак не мог решиться на покупку новой машины, так как боялся обделить семью, хотя машина была нужна ему для дела. Поэтому для преодоления нерешительности подчас требуется работа с чувством вины.
Преувеличивание проблем.
Когнитивная триада складывается из негативных представлений человека о мире, собственной персоне и своем будущем. О негативном восприятии будущего ("безысходности") мы поговорим в следующей главе. Два других аспекта триады будут рассмотрены в следующих разделах данной главы.
Стратегия работы с этим симптомом заключается в том, чтобы побудить пациента обозначить каждую проблему и затем выработать способы ее решения. По сути пациент переформулирует свое видение ситуации: ситуация, казавшаяся безвыходной, разбивается на конкретные задачи, которые подлежат решению. Можно объяснить пациенту, что никто не в состоянии делать несколько дел одновременно и что поэтому ему лучше сконцентрироваться на какой-то одной задаче, забыв на время об остальных. Однако пациент может составить список задач, расположив их в порядке приоритетности. В тех случаях, когда по каким-то причинам пациенту трудно следовать намеченному плану, помогает составление распорядка дня. Терапевт должен объяснить пациенту, что самое трудное в любом деле — это взяться за него, а когда дело начато, человеку становится легче.
Иногда от терапевта требуется изобретательность. Депрессивные пациенты в силу ограниченности мышления зачастую не видят выхода из ситуации, который здоровому человеку кажется очевидным. Одному коммерсанту нужно было посетить множество клиентов, но он не мог позволить себе покинуть офис, так как должен был отвечать на телефонные звонки. Терапевт посоветовал ему купить автоответчик, и это нехитрое предложение помогло разрешить проблему. В качестве альтернативной стратегии можно было бы спросить пациента, что бы он посоветовал другому человеку, окажись тот на его месте. В такой диспозиции пациент выступает в роли консультанта по отношению к самому себе.
Многие пациенты взваливают на себя слишком много дел, ошибочно полагая, что от них ожидают этого. Так например, одна пациентка, домохозяйка, занявшись волонтерской работой и посвящая ей все свое время, стала президентом крупной общественной организации и намеревалась заняться политической деятельностью. Она полагала, что она не вправе даже частично сложить с себя груз многочисленных обязанностей.
Нередко пациент бывает подавлен навалившимися на него проблемами только потому, что преувеличивает трудности и недооценивает свою способность справиться с ними; в результате он просто бездействует. Терапевт должен совместно с пациентом наметить пути преодоления трудностей. Проиллюстрируем это следующим примером.
Депрессивная пациентка призналась, что ей хочется ходить в бассейн. Однако воображаемые трудности мешали ей реализовать это желание.
Пациентка. В нашем районе нет бассейна.
Терапевт. Но вы можете найти бассейн в другом районе?
П. Я знаю один спортивный клуб, но он довольно далеко от моего дома... Туда неудобно добираться. Кроме того; я могу простудиться, если поеду домой с мокрыми волосами.
Т. Как вы могли бы туда добраться?
П. В принципе, муж мог бы отвезти меня на машине.
Т. А как насчет мокрых волос?
П. Я не смогу взять с собой фен. Его украдут.
Т. И как же решить эту проблему?
П. Не знаю. Кажется, там нет запирающихся шкафчиков.
Т. Откуда вы знаете?
П. Ну я так думаю.
Т. Может быть, для начала вы позвоните туда и выясните все точно?
Пациентка последовала совету терапевта и в конце концов возобновила занятия плаванием. Детальная "расшифровка" проблемы позволила пациентке исследовать возможности преодоления отдельных трудностей.
Самокритика.
Как и большинство людей, депрессивный пациент пытается найти причины своих проблем. Однако его понимание причинно-следственных связей вырастает из убежденности в собственной неполноценности. Эта присущая депрессивному пациенту склонность нередко поддерживается значимыми другими, которые заявляют, что он "мог бы поправиться, если бы захотел". При глубокой депрессии самообвинительные мысли пациента приобретают абсурдное звучание. Например, мужчина, госпитализированный в состоянии тяжелой депрессии, увидев, как чихнул его сосед по палате, подумал: "Это из-за меня. Я заражаю всех окружающих". Ясно, что подобные самообвинения усугубляют и без того тяжелое состояние пациента. Однако терапевт должен воздерживаться от прямых опровержений, ибо они способны породить у пациента мысль: "Он не понимает меня". Один пациент отреагировал на заявление терапевта о дезадаптивности его мышления тем, что начал ругать себя за самообвинения.
Работа с самокритикой в рамках когнитивной модели терапии предполагает, что терапевт побуждает пациента сначала осознать свои самообвинительные мысли и затем объективно оценить их содержание. Обычно пациенту не составляет труда поймать себя на самокритике, ибо она, как правило, вызывает мгновенное ухудшение самочувствия. Пациенту говорится, что всякий раз, когда он чувствует дисфорию, он должен "отмотать назад" свои мысли и вычленить самообвинительные.
Следующим шагом является выработка у пациента объективного отношения к своим мыслям. Этот момент является решающим, поскольку пациент обычно твердо верит в обоснованность своей самокритики. Терапевт может пошатнуть это убеждение, задав такой вопрос: "Предположим, я совершил те же самые ошибки, какие вы замечаете за собой. Будете ли вы презирать меня за них?" Обычно пациент признает, что ошибки другого вызывают у него гораздо более снисходительное отношение, и таким образом начинает осознавать чрезмерность своей самокритики. В случаях мягкой и умеренной депрессии бывает достаточно разъяснить пациенту разрушительный характер самокритики. Это может быть сделано, например, так:
"Как, по-вашему, будет чувствовать себя человек, если некто встанет у него за спиной и будет постоянно оценивать и критиковать его действия?. А ведь именно такую позицию, сами того не желая, заняли вы по отношению к себе... В конечном итоге вы не только ухудшаете свое самочувствие, но и не даете себе возможности спокойно заниматься делами."
Ролевая игра. Процесс осознания разрушительного характера самокритики может быть ускорен с помощью ролевой игры. Терапевт исполняет роль слабого, беспомощного, ни к чему не способного человека, намеренно выпячивая все негативные представления пациента о собственной персоне. Пациенту отводится роль сурового критика, который ругает своего визави за любую оплошность или ошибку. Другой вариант игры — когда пациент и терапевт меняются ролями. В этом случае перед пациентом ставится задача помочь человеку, склонному к самоуничижению.
Нижеприведенная запись беседы иллюстрирует применение ролевой игры. Пациентка, 27-летняя домохозяйка, после трех терапевтических сессий продолжала критиковать себя за "тупость" и "глупость".
Пациентка. Теперь, когда я знаю, что человек может контролировать свои мысли, я чувствую себя настоящей тупицей. Мне не удается справиться с депрессией.
Терапевт. Вам еще многому предстоит научиться, прежде чем вы сможете управлять своим состоянием. До терапии вы ничего не знали о способах контроля над мышлением, и поэтому не стоит критиковать себя за то, что у вас развилась депрессия.
П. Но я, должно быть, действительно слишком глупа, что не смогла додуматься до этого сама.
Т. Не кажется ли вам, что вы слишком часто ругаете себя за "глупость"?
П. Но это на самом деле так. Я никогда не отличалась сообразительностью. В школе, например, я была последней в классе по математике.
Т. Возможно, я бы понял вас, если бы вы ругали себя за неуспеваемость по математике, хотя и тут самокритика — не лучший помощник. Но ведь вы критикуете себя всякий раз, когда беретесь за что-то новое. Хотите, я покажу, как самокритика мешает вам?
П. Покажите.
Т. Давайте разыграем сценку. Я знаю, что вы хорошо плаваете. Поэтому представьте себя в роли инструктора по плаванию. Я буду учеником, и вам нужно научить меня плавать. Итак, давайте, учите меня.
П. Хорошо. Самое важное — научиться расслабляться в воде.
Т. Ну я слишком глуп, чтобы научиться этому. В школе я был отстающим учеником.
П. Это не страшно. Вам нужно только попробовать, а я буду инструктировать вас.
Т. Я буду выглядеть глупо в воде.
П. Но вы должны войти в воду, если хотите научиться плавать.
Т. Я обязательно сделаю что-нибудь не так и опозорю вас. Со мной так всегда.
П. Ну знаете! Вы разочаровываете меня!
Т. Почему? Вы думаете, я не смогу научиться плавать? Вы считаете меня тупицей?
П. Нет, это вы считаете себя тупицей. А я даже ни разу не видела вас в воде. (Смеется.)
Другая стратегия работы с самокритикой — это обучение пациента рациональным ответам на свои негативные мысли. Перед пациентом ставится следующая задача: всякий раз, когда он начинает мысленно осуждать или ругать себя за что-то, он должен проверить, на каких фактах основаны его выводы о собственной "плохости", и найти более рациональное объяснение фактам. Здесь помогает техника регистрации дисфункциональных мыслей, описанная в главе 8. Следующий случай из практики позволяет проиллюстрировать применение данной техники.
Депрессивная пациентка считала себя плохой женой и матерью. Это базовое убеждение проявлялось в том, как она оценивала качество выполнения ею домашних обязанностей. Всякий раз, подавая обед семье, она говорила: "Надеюсь, это съедобно. Если нет, я приготовлю что-нибудь другое". Систематически обесценивая результаты своего труда, женщина все больше утверждалась в представлении, что она "никудышная" хозяйка, и поскольку семья и дом были для нее превыше всего, она была крайне низкого мнения о себе как о личности. Муж и дети хотя и привыкли к ее самокритичным высказываниям, при всяком удобном случае старались подбодрить и похвалить ее, однако женщина не верила их похвалам.
Пациентка выделила два аспекта свой самокритики, имеющих автоматический характер. Во-первых, за какое бы дело она ни бралась, ей всегда представлялось разочарованное лицо мужа. В результате она пребывала в постоянной тревоге и была убеждена, что муж уже не ждет от нее ничего хорошего ("Разве можно ждать чего-то от такой неумехи"). Во-вторых, при общении с мужем и старшими детьми она автоматически озвучивала свои самокритичные мысли, как будто стремясь опередить близких, чтобы критика прозвучала не из их, а из ее собственных уст. И мало того, она ругала себя за эту оборонительную позицию.
Чтобы решить проблему пациентки, терапевт счел необходимым исследовать значение ее самокритичных высказываний. Первым делом была предпринята попытка объективного анализа негативных мыслей посредством их регистрации и последующего обсуждения фактов, которые могли бы опровергнуть убежденность пациентки в том, что она "не справляется с домашними обязанностями". Женщина вспомнила, например, что гости частенько хвалили ее выпечку. Тщательный анализ фактов позволил пациентке понять, что ее самоосуждение возникает в результате того, что она придает чрезмерно большое значение мелким ошибкам (например, однажды она положила слишком много красителя в глазурь для торта, и хотя краситель не имел вкуса, она решила, что торт "несъедобен").
Следующим шагом был поиск альтернативных реакций на самоосуждающие мысли. Терапевт попросил пациентку припомнить, что именно она хочет сообщить близким, когда принимается критиковать себя. Пациентка призналась, что на самом деле она, возможно, хочет сказать "Как вы относитесь к моим стараниям?" и/или "Обратите внимание на то, что я делаю". Для проработки этой ситуации было решено использовать метод ролевой игры. Согласно инструкции, пациентке дозволялись любые высказывания, кроме самокритичных. В ситуации семейного обеда пациентка обратилась к терапевту, игравшему роль мужа, с такими словами: "Я испекла твой любимый торт. Я немного переборщила с красителем, но это не страшно — вкус от этого не пострадает". Высказавшись в таком духе, пациентка неожиданно расстроилась и заявила: "Ему наплевать на торт. На самом деле он, скорее всего, недоумевает, что происходит с его женой и почему она никак не может выкарабкаться из депрессии". Пациентка сумела преодолеть эту мысль и сказала: "Надеюсь, тебе понравится торт, хотя он и не идеальный".
Абсолютистское мышление.
Как уже говорилось в главе 1, нарушения мышления при депрессии могут быть поняты в контексте противопоставления примитивного и зрелого способов структурирования реальности. Депрессивные пациенты склонны к чрезмерно обобщенным, категориальным суждениям. Значения и смыслы, представленные в потоке их сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию. В противоположность этому примитивному типу мышления зрелое мышление интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру и оценивает их скорее в количественных, нежели качественных терминах, соотнося друг с другом, а не с абсолютными стандартами.
Существует несколько способов модификации депрессивного мышления.
Поиск положительных моментов в неудаче. Для депрессивных людей типичной является оценка событий по принципу "все или ничего". Любое мало-мальски неблагоприятное событие символизирует для них утрату. На самом же деле даже отрицательное событие может содержать в себе положительные моменты. Пациентка, начавшая было выбираться из депрессии, вновь впала в уныние после того, как поговорила со своим начальником о повышении жалованья и получила отказ. Терапевт спросил пациентку, не находит ли она чего-нибудь позитивного в этом событии. Первой реакцией пациентки было "нет", она сказала, что отказ начальника означает, что она "потерпела полное фиаско". Терапевт попросил женщину не торопиться с ответом и в качестве домашнего задания велел перечислить гипотетические выгоды от данной ситуации. На очередной сессии пациентка представила терапевту следующий список.
1. Я впервые в жизни осмелилась затеять такой разговор, так что в следующий раз мне, наверное, будет легче. Надеюсь, когда-нибудь я научусь отстаивать свои интересы.
2. Начальник был очень любезен со мной, и я теперь не боюсь обратиться к нему с просьбой.
3. Если подумать, то он ведь не отказал мне окончательно. Он просто сказал, что пока рано говорить об этом, и предложил отложить разговор на несколько месяцев. Так что нынешний разговор можно считать шагом вперед.
Другой пример абсолютистского мышления — это ожидание того, что событие вызовет только одно (обязательно плохое) последствие. Пациент, владелец небольшого предприятия, оказался в затруднительном положении в связи с ростом производственных затрат, повлекшим за собой резкое снижение прибыли. Он с ужасом ждал банкротства, пока терапевт не задал ему вопрос: "Можно ли извлечь из сложившейся ситуации нечто полезное для себя?" По зрелому размышлению пациент пришел к выводу, что настоящая ситуация дает ему блестящую возможность продать собранные за многие годы оборудование и производственные материалы, ставшие препятствием для открытия нового дела, о котором он мечтал в последнее время.
Опрос и самоопрос. Когда пациент становится способен принять более объективный взгляд на вещи, терапевт обучает его применению различных техник, в частности техники самоопроса, помогающих сделать мышление более зрелым.
Ниже приведен пример использования данной техники.
Суждение пациента: Я — полный неудачник.
Вопросы.
1. Что такое неудача? Каковы критерии неудачи?
2. Если сравнить между собой отдельные неудачи и поражения, то отличались ли они по степени?
3. Если какие-то ситуации можно оценить как частичную неудачу или частичное поражение, то не содержалось ли в них и частичных успехов и побед?
4. Есть ли какие-то стороны в вашей жизни (друзья, семья, учеба, развлечения), в которых вы никогда не терпели неудач и, быть может, достигали поставленных целей?
5. Даже если вы терпите в чем-то неудачу, означает ли это, что вы никогда не добьетесь в этом успеха?
6. Если вы не достигли какой-то цели, значит ли это, что вы не состоялись как личность?
7. Можно ли презирать человека за то, что он потерпел неудачу?
8. Если вы потерпели неудачу, разумно ли заниматься самобичеванием и усугублять тем самым свои страдания?
Мы обнаружили, что уже сам факт обращения к себе подобных вопросов позволяет пациенту выйти за рамки сложившихся у него предубеждений. Попытка заново осмыслить свои проблемы помогает ему сформировать новые, менее предвзятые и более адаптивные суждения.
Нарушения внимания и памяти.
Между нарушениями внимания и памяти, наблюдаемыми при депрессии, существует тесная взаимосвязь. Информация не откладывается в памяти депрессивного пациента в силу того, что он не может сконцентрироваться на ней. Терапевт должен объяснить пациенту, что нарушения внимания и памяти есть типичный симптом депрессии. Эти проблемы относятся к разряду "обязательных" и ни в коей мере не свидетельствуют о повреждении рассудка.
Основная проблема в том, что депрессивный пациент так поглощен мрачными раздумьями, что не обращает внимания на внешние стимулы. Терапевт может помочь пациенту перенаправить внимание с помощью серии структурированных упражнений, например попросив ежедневно читать вслух по несколько коротких абзацев из книги или решать несложные математические задачи. После успешного выполнения подобных заданий пациент, считающий себя неспособным сосредоточиться, обычно меняет мнение о себе в лучшую сторону. Когда терапевт видит, что пациент легко справляется с этими заданиями, он советует ему купить кухонный таймер и поручает попрактиковаться в выполнении других, более сложных заданий, постепенно наращивая продолжительность концентрации внимания.
Так например, одна пациентка жаловалась, что она не в состоянии что-либо делать по дому, ибо, за что бы она ни взялась, ее хватало только на несколько минут. В качестве домашнего задания пациентке было поручено вымыть машину; при этом она должна была следовать инструкции, которую она составила под руководством терапевта и в которой была подробно расписана вся последовательность шагов. К своему удивлению, женщина обнаружила, что она посвятила этому делу целых три часа и справилась с ним блестяще.
В тех случаях, когда пациенту нужно запомнить какой-то материал, связанный с его работой или учебой, он может воспользоваться методом SQ3R.10 Сначала пациент просматривает материал, чтобы получить общее представление о нем. Затем он составляет план, чтобы сосредоточиться на основных положениях и осмыслить материал. После этого он внимательно прочитывает материал, а затем воспроизводит его либо в письменном виде, либо путем устного пересказа. И в завершение пациент снова просматривает материал (Robinson, 1950). Побочным результатом применения данных техник является то, что, сосредоточиваясь на каком-то деле, пациент отвлекается от навязчивых негативных мыслей.
10 Survey, Question, Read, Recite and Review, что буквально переводится как "просмотр, вопросы, чтение, пересказ, обзор". — Примеч. пер.
