Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.
Физиологические симптомы.
Расстройства сна.
Расстройства сна являются одним из самых характерных симптомов депрессии и наблюдаются у большинства депрессивных пациентов. Эти расстройства включают нарушенное засыпание, беспокойный, поверхностный сон и раннее пробуждение.
При лечении этих расстройств обычно возникает необходимость в проведении просветительской беседы с пациентом. Хотя депрессивные пациенты действительно спят меньше, чем здоровые люди, многие из них преувеличивают степень своей бессонницы. Пациент, который утверждает, что он не сомкнул ночью глаз, в действительности, скорее всего, провел ночь в тревожном, прерывистом сне. Это нарушение чувства сна часто соседствует с неверными представлениями об опасности бессонницы. Многие пациенты считают, что снижение общей продолжительности сна представляет серьезную угрозу для здоровья. Подобные мысли, естественно, усугубляют бессонницу. Терапевт должен скорректировать это заблуждение и объяснить пациенту, что потеря сна — не катастрофа и может быть с легкостью скомпенсирована.
Важно довести до сведения пациента тот факт, что повышение общей активности обычно приводит к улучшению сна. Если человек большую часть дня проводит в кресле или в постели, время от времени впадая в дремоту, то вряд ли ему захочется вечером спать. Если же он начнет вести более активный образ жизни и будет заниматься какой-нибудь физической деятельностью, он, естественно, будет лучше спать по ночам. Однако следует предупредить пациента о том, что физические упражнения нельзя выполнять непосредственно перед сном, так как они могут оказать возбуждающее воздействие.
Лечение бессонницы включает обучение пациента способам релаксации. В дополнение к стандартным методам релаксации пациента обучают визуализировать приятные образы и картины при отходе ко сну. Ровное, глубокое дыхание и упражнения из йоги также способствуют расслаблению.
Пациент должен знать свой естественный цикл сна и отправляться ко сну только тогда, когда чувствует усталость. Для лучшего засыпания можно посоветовать пациенту выполнять какой-нибудь "ритуал" перед отходом ко сну, например выпивать стакан молока. Следует исключить прием стимуляторов (чай, кофе) перед сном. И наконец, если пациент не может заснуть, ему лучше встать и заняться чем-нибудь, чем лежать без сна и пережевывать одни и те же тягостные мысли.
Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения.
Снижение аппетита и утрата интереса к сексу часто являются первыми признаками депрессии. Оба симптома можно рассматривать как частное выражение утраты чувства удовольствия. По мере ослабления депрессии аппетит и сексуальное влечение, как правило, восстанавливаются.
Обычно эти симптомы не вызывают у пациента большого беспокойства, и поэтому редко избираются в качестве мишеней терапии. В этих редких случаях обычно используется техника сенсорного осознания. Кроме того, полезно научить пациента выявлять и опровергать мысли, которые "убивают радость".
В структуре депрессивных состояний возможен, однако, и резко повышенный аппетит. Переедая, пациент обычно набирает вес, и это обстоятельство вызывает у него беспокойство. Терапевт нацеливает пациента на то, чтобы просто поддерживать текущий вес. Позже, когда самочувствие пациента улучшится, он может попытаться сбросить вес. Снижение веса достигается посредством специальных когнитивных и поведенческих методов, которые подробно описаны в работах Махони (Mahoney, 1976) и Эмери (1977).
