Глава 8. Когнитивные техники.
Подготовка пациента к когнитивной терапии.
Терапевт сначала исследует, как пациент определяет и решает свои психологические проблемы. Чтобы скорректировать дисфункциональные или искаженные представления, ассоциированные с проблемными зонами, терапевт вкратце рассказывает пациенту о когнитивной модели депрессии. Он объясняет, каким образом представления человека о самом себе, своем будущем и окружающем мире (когнитивная триада) влияют на его чувства, мотивацию и поведение. Терапевт подчеркивает, что плохое самочувствие является результатом негативного образа мыслей. Однако терапевт должен быть осторожен в своих высказываниях. Не следует, например, называть мышление пациента "иррациональным". Депрессивные пациенты совершенно искренне полагают, что видят вещи в их "истинном свете". Терапевт должен показать пациенту, что его депрессия в значительной степени детерминирована его мыслями и представлениями и что последние могут быть "не совсем точными". Так, например, можно продемонстрировать пациенту тот факт, что из всех возможных интерпретаций события он систематически выбирает наиболее негативные.
Немаловажно выяснить ожидания пациента в отношении терапии. Проиллюстрируем это положение конкретным примером. Одному из нас пришлось иметь дело с пациенткой, которую ранее трижды безуспешно лечили различными антидепрессантами. Пациентке сказали, что ее депрессия возникла в результате биохимических нарушений, и она была твердо убеждена в том, что ее случай безнадежный. Очевидно, что этой конкретной пациентке требовалась информация о "разговорной" терапии — ее теоретических основах, отличиях от фармакотерапии и степени эффективности.
Пациента, который связывает свою депрессию с пережитыми в детстве травмами и полагает необходимым вспомнить, заново "прожить" и проанализировать события, имевшие место в его детстве, тоже необходимо переориентировать на когнитивную терапию. В этом случае полезно обсудить с пациентом возможность изменения мышления и поведения человека без анализа опыта предшествующего научения.
Проиллюстрируем эту мысль такой аналогией. Представьте человека, речь которого изобилует грамматическими ошибками и жаргонными словечками. Чтобы научить его правильно изъясняться, незачем анализировать его прошлый опыт обучения. Ясно, что этому человеку необходимо пройти дополнительное обучение, которое включало бы исправление грамматических ошибок и расширение словарного запаса.
Ожидания пациента могут быть выявлены попутно с разъяснением ему концептуальной модели когнитивной терапии при помощи специальных брошюр ("Как победить депрессию", "Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства"). Терапевт просит пациента подчеркнуть те положения, которые, по его мнению, имеют отношение к его случаю.
Нижеприведенная запись беседы показывает, как терапевт и пациент могут исследовать субъективное значение событий. У пациентки, 26-летней аспирантки, была рецидивирующая депрессия, и последнее обострение длилось четыре месяца.
Пациентка. Я согласна с вашим описанием, но я не могу согласиться с тем, что моя депрессия есть результат моего мышления.
Терапевт. А как вы сами считаете?
П. Я впадаю в депрессию, когда у меня что-то не получается. Например, когда заваливаю тест.
Т. Почему несдача теста так угнетает вас?
П. Если я провалю тест, я не поступлю па юридический факультет.
Т. Я понимаю, несдача теста много значит для вас. Но не кажется ли вам, что если бы это событие само по себе вызывало депрессию, то любой человек, проваливший тест, обязательно впадал бы в депрессию?. Много ли найдется людей, столь угнетенных неудачей и нуждающихся в лечении?
П. Все зависит от того, насколько важен тест для человека.
Т. И кто определяет эту важность?
П. Я.
Т. Значит, нам предстоит исследовать ваше отношение к тесту (или ваши мысли в связи с этим тестом). Вы согласны?
П. Да.
Т. Согласны ли вы, что от того, каким образом вы интерпретируете результаты теста, будут зависеть ваше настроение и самочувствие? Вы можете почувствовать себя подавленной, у вас может нарушиться сон, пропасть аппетит. Возможно даже, вы решите бросить учебу.
П. Да, у меня были такие мысли.
Т. И что же значит для вас несдача теста?
П. (со слезами). Что я не поступлю на юридический факультет.
Т. И что значит для вас непоступление на юридический факультет?
П. Что мне не хватает ума.
Т. Что еще?
П. Что я никогда не буду счастлива.
Т. И как эти мысли влияют на ваше самочувствие?
П. Я чувствую себя несчастной.
Т. Итак, вы чувствуете себя несчастной, потому что думаете, что будете несчастной, если провалите тест. Таким образом вы загоняете себя в ловушку: для вас непоступление на юридический факультет означает "Я никогда не буду счастлива".
Важнейшим аспектом когнитивной терапии является обучение пациента наблюдению за своими когнициями. Это обучение предполагает следующую последовательность шагов: 1) разъяснить пациенту, что означает термин когниция; 2) продемонстрировать на конкретных примерах связь между когнициями и эмоциями (или поведением); 3) продемонстрировать наличие когниций в недавних переживаниях пациента; 4) в качестве домашнего задания поручить пациенту вести запись мыслей; 5) просмотреть и обсудить с пациентом его записи.
Разъяснение термина "когниции".
Терапевт может предложить пациенту такое определение: "Когниция — это мысль или образное представление, которые могут остаться незамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них". Типичные когниции, характерные для депрессии и других клинических нарушений, часто называют "автоматическими мыслями". Человеку свойственно полагать, что его мысли и представления являются отражением реальности, и он редко оценивает их достоверность. Депрессивный пациент переполнен риторическими вопросами ("Почему я такой слабый?", "Почему у меня ничего не получается?") и неприятными образами ("Я безобразен, как свинья"), полагая само собой разумеющимся, что он слабый, неспособный, никчемный человек.
Влияние когниций на эмоции и поведение.
Существует целый ряд способов, позволяющих продемонстрировать связь между мышлением, эмоциями и поведением. Можно объяснить пациенту эту взаимосвязь с помощью абстрактной зарисовки, не затрагивающей его лично.
Терапевт. Чувства и поведение человека зависят от того, как он воспринимает и интерпретирует события. Представьте: поздний вечер, человек сидит в доме один и вдруг слышит какой-то грохот в соседней комнате. Он думает: "Там грабитель". Каковы будут его эмоции?
Пациентка. Он встревожится, испугается.
Т. Как по-вашему, что он сделает?
П. Возможно, он спрячется или, может быть, сообразит позвонить в полицию.
Т. Хорошо. Значит, мысль о грабителе вызовет о него тревогу и заставит его предпринять какие-то действия, чтобы защитить себя. А теперь представьте, что, услышав тот же самый шум, человек думает: "Там забыли закрыть окно, и от ветра что-то упало на пол". Что он почувствует в этом случае?
П. Ну не знаю. Но уж точно не страх. Может быть, подумает, что разбилось что-то ценное, и расстроится. Или рассердится на детей, оставивших окно открытым.
Т. И что он предпримет?
П. Наверное, пойдет и посмотрит, в чем дело. В полицию он, конечно, звонить не будет.
Т. Итак, как мы убедились на этом примере, одна и та же ситуация допускает различные толкования. И от того, как человек интерпретирует ситуацию, зависят его чувства и поведение.
Такого рода зарисовки позволяют пациенту исследовать свои мысли и чувства, дистанцировавшись от собственных проблем. Однако невозможно заранее определить, насколько эффективной окажется та или иная зарисовка в каждом конкретном случае. Терапевт должен опробовать различные примеры и должен быть готов к построению новых моделей, основанных на опыте самого пациента.
Взаимосвязь между мышлением и аффектом может быть продемонстрирована и с помощью техники "искусственно вызванных образов". Терапевт просит пациента представить какую-нибудь неприятную ситуацию. Если неприятный образ сопровождается отрицательной эмоцией, терапевт расспрашивает пациента о содержании его мыслей. Затем он просит пациента вызвать в воображении какую-нибудь приятную сцену и описать свои чувства. Обычно пациентам не составляет труда понять, что человек может управлять своим настроением, изменив содержание своих мыслей. Эта техника показана при мягких депрессивных расстройствах.
Когниции и недавние переживания.
Чтобы побудить пациента осознать свои когниции, подчас бывает достаточно расспросить его о недавних переживаниях, например о мыслях, посещавших его перед первым терапевтическим сеансом. Многие пациенты признаются, что думали о терапевте, предстоящем лечении и возможных результатах терапии. Если эти мысли имели негативный оттенок, терапевт обозначает их термином "автоматические мысли" (когниции).
Выявив подобные переживания, терапевт получает возможность скорректировать ошибочные представления пациента о предстоящем лечении. Так, одна из пациенток в ответ на вопрос, о чем она думала, сидя в приемной, призналась, что ее мучила мысль о том, что она не вынесет столь долгой терапии. Пациентка была информирована об общей продолжительности курса когнитивной терапии (еженедельные часовые сессии на протяжении 12-14 недель), однако эта информация шла вразрез со сведениями, полученными от другого консультанта, который сказал, что ей потребуется пройти двух- или трехгодичный курс терапии с тремя сессиями в неделю. На самом деле пациентка не поняла того, что консультант имел в виду совершенно иную терапевтическую систему (психоанализ), преследующую совершенно иные цели ("полная перестройка личности"). Когда пациентка уяснила разницу между когнитивной и психоаналитической терапией, ее страхи сменились более уместными сомнениями ("Будет ли эта терапия успешной?", "А вдруг мне не станет лучше?" и т. п.).
Выявление автоматических мыслей.
После того как пациент уяснит значение термина "когниция" и осознает наличие автоматических мыслей и образов, терапевт и пациент переходят к следующему этапу — выявлению дисфункциональных когниций.
Как именно будут выявлены эти когниции, зависит от содержания исследуемой проблемы. Обычно пациенту поручается "отлавливать" и записывать все возникающие у него негативные мысли и образы. Наибольшая точность воспроизведения достигается в том случае, если пациент записывает каждую мысль сразу после ее возникновения. Однако на практике это не всегда возможно. Поэтому терапевт просит пациента выделять ежевечерне по 15 минут на то, чтобы проиграть в уме события прошедшего дня и вспомнить ассоциированные с ними мысли и переживания. Пациент должен как можно более точно воспроизвести свои мысли, используя не косвенную, а прямую речь. Так, например, вместо утверждения: "Я подумал, что мне никогда не стать хорошим инженером" он должен записать: "Мне никогда не стать хорошим инженером".
Другой способ сбора когниций основан на выявлении средовых событий, ассоциированных с депрессией. Проиллюстрируем применение этого метода на конкретном примере. Пациентка, 31 год, мать троих детей, сказала, что "самое тяжелое время" для нее — это утро, с 7 до 9 часов, когда она поднимает детей и кормит их завтраком. Женщина не могла объяснить этот факт, пока не начала записывать свои мысли. Она обнаружила, что, общаясь утром с детьми, она постоянно сравнивает себя со своей матерью, которая, по ее воспоминаниям, всегда была не в духе по утрам. Если дети вели себя плохо или приставали к ней с разными просьбами, она говорила себе: "Не злись, иначе ты навсегда оттолкнешь их от себя". Она старалась не обращать внимания на выходки и капризы детей, однако частенько "взрывалась", и после этого ее терзала мысль: "Я еще хуже, чем моя мать. Я не в состоянии позаботиться о собственных детях. Для них будет лучше, если я умру". Еще более угнетающе действовали на пациентку ее негативные детские воспоминания: "Помню, как мать шлепала меня, когда я капризничала". Осознание этих когниций открыло дорогу для плодотворного обсуждения проблем пациентки, в частности ее убеждения о недопустимости проявления гнева при общении с детьми.
Депрессивные когниции могут быть идентифицированы и в результате конфронтации пациента с неприятными средовыми стимулами. Пациентка, 49 лет, потерявшая два года назад сына (тот покончил с собой), винила себя в его смерти. Очень многие предметы и ситуации (вид гитары, прослушивание музыки, посещение выставки) напоминали ей о сыне и вызывали наплыв тягостных мыслей и чувства вины. Она старалась избегать ситуаций, способных всколыхнуть эти воспоминания, и тем самым лишала себя возможности осознать свои депрессогенные мысли. Терапевт предложил пациентке посетить местную художественную галерею и записать все мысли, которые возникнут у нее во время просмотра картин. В результате обнаружилось, что все ее мысли имеют самообвинительный характер. Женщина постоянно ругала себя за то, что "не находила времени выслушать сына", за неспособность разорвать несчастливый брак и "родительскую некомпетентность". В результате последующего обсуждения с терапевтом пациентка пришла к выводу, что ее самообвинения безосновательны.
Другой эффективный прием сводится к тому, что пациента просят записать мысли, вращающиеся вокруг какой-либо темы. 22-летняя пациентка, студентка колледжа, шестую неделю проходила курс когнитивной терапии в связи с депрессией, когда терапевт объяснил ей необходимость отмены очередной сессии.
Пациентка. Ладно. Я поняла — у вас встреча. (Пауза.) Знаете, наверное, я должна сказать вам. Я ведь подумала, что вы хотите отделаться от меня.
Терапевт. Что дало вам основания так думать?
П. Не знаю. Я просто подумала, что если бы вы захотели, то, наверное, могли бы выкроить время, чтобы повидаться со мной. Но я ведь даже не знаю, будете ли вы в городе.
Терапевт попросил пациентку обратить внимание на мысли, вращающиеся вокруг темы "отвержения". На следующей сессии пациентка сказала, что за прошедшую неделю такие мысли посещали ее 27 раз. Терапевт выяснил, как пациентка понимает "отвержение", и обсудил с ней ее ожидания в отношении окружающих (пациентка бессознательно полагала, что другие должны все время жертвовать ради нее собственными интересами).
Как видите, задача выявления депрессогенных когниций пациента может быть решена с помощью различных методов. Научившись определять эти когниции, пациент совместно с терапевтом приступает к исследованию источников депрессии.
Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью.
Побуждая пациента проверять достоверность и обоснованность своих идей, терапевт далек от того, чтобы вселять в пациента фальшивый оптимизм, — он лишь подталкивает его к более точному восприятию и анализу происходящих событий. Несмотря на то что депрессивный человек действительно видит мир в мрачном свете, терапевт должен быть осторожен в своих выводах, ибо далеко не все пессимистические или нигилистические суждения пациента являются безосновательными. Любая идея должна быть исследована и проверена с применением общепринятых стандартов логического мышления.
Юная пациентка была убеждена, что колледж, в который она отправила свои документы, откажет ей в зачислении. Тщательное исследование фактов показало, что убежденность девушки не имеет под собой реальных оснований.
Терапевт. Почему вы считаете, что вас не примут в этот университет?
Пациентка. Потому что мои оценки не так уж высоки.
Т. Какова ваша средняя оценка?
П. Где-то между "А" и "В".
Т. Каких больше — "А" или "В"?
П. В основном "А", но в последнем семестре я показала ужасные результаты.
Т. И какими же были ваши оценки в последнем семестре?
П. Две "А" и две "В".
Т. Насколько я понял, ваш средний результат ближе к уровню "А". Почему же вы думаете, что не поступите в университет?
П. Там слишком большой конкурс.
Т. А вы узнавали, каков там проходной балл?
П. Мне говорили, что средний результат должен быть не ниже уровня "В+".
Т. Но разве ваш результат не выше этого уровня?
П. Да, пожалуй, что выше.
Пациентка вовсе не пыталась, как может показаться на первый взгляд, обмануть терапевта — она действительно недооценивала свои шансы на поступление в университет. Мы имеем здесь пример абсолютистского мышления, мышления по типу "все или ничего": любая оценка ниже уровня "А" воспринималась девушкой как провал. Кроме того, пациентка не соотнесла свои показатели с результатами других учеников. Только внимательно рассмотрев фактическую сторону дела, она смогла осознать ошибочность своих заключений.
В данном случае можно было бы применить иные подходы, которые, возможно, оказали бы благотворное воздействие на пациентку, но вряд ли научили бы ее проверять достоверность своих идей. Во-первых, терапевт мог бы заверить пациентку, что она достаточно умна и потому обязательно поступит в колледж. Во-вторых, он мог бы воспользоваться стратегией, принятой в рационально-эмотивной терапии (Ellis, 1962), и доказать пациентке, что сам по себе факт непоступления в колледж ничуть не умаляет достоинств человека.
Однако если бы терапевт прибегнул к этим стратегиям на данном этапе терапии, он упустил бы один чрезвычайно важный момент, а именно не собрал бы прочную базу данных для проверки умозаключений пациентки и лишил бы пациентку возможности соотнести свои умозаключения с фактами. Даже если бы пациентка почувствовала улучшение в результате применения рационально-эмотивного подхода, она сохранила бы свой негативный когнитивный настрой и в последующем ошибочно истолковала бы другие ситуации, а возможно, даже вернулась бы к своим прежним (ошибочным) выводам о невозможности поступления в колледж.7
7 В ответ на это возражение Эллис (личное письмо, 1978) пишет: "РЭТ [рационально-эмотивная терапия] не исключает построения "прочной базы данных" и проверки обоснованности выводов пациента. Хотя такая задача впрямую не ставится перед РЭТ-терапевтом, никто не запрещает ему заняться сбором фактических данных. Во многих случаях я выстроил бы диалог с пациентом, следуя той же модели, из какой исходит ваш терапевт; в других случаях я, вероятно, предпочел бы обсудить с пациентом его самооценку или склонность к катастрофическому восприятию ситуаций — и в ходе этого обсуждения собрал бы ту же самую "базу данных". Я допускаю также, что терапевт может подвести пациента к самоприятию и отказу от катастрофического истолкования действительности с помощью совершенно иной информации, отличной от той, которую собирал ваш терапевт. Рационально-эмотивная модель не регламентирует способы опроса пациента и пути обсуждения проблем".
Как известно, далеко не каждый абитуриент имеет хороший аттестат и пессимистические прогнозы депрессивного абитуриента могут быть оправданными. Если бы терапевт обнаружил, что девушка действительно не имеет шансов поступить в колледж, он бы исследовал, какое значение она придает этому событию, и выявил бы все сопряженные с этим значением предубеждения. Возможно, он бы получил от нее ответ: "Если я не поступлю в колледж, значит, я — тупица", или: "...я никогда не буду счастлива", или: "Родители будут ужасно разочарованы". Эти предубеждения также подлежат исследованию на предмет их соответствия реальности. Если выяснится, например, что для родителей подобное событие действительно будет означать катастрофу, терапевт может спросить пациентку, почему она позволяет себе зависеть от их желаний и чувств. Таким образом терапевт подводит пациента к осознанию того, что человек сам делает себя несчастным, ориентируясь на мнения и ожидания окружающих. Однако, как показывает наш опыт, попытки коррекции установок и субъективных смыслов не достигают своей цели, пока пациент продолжает искажать реальность.
Пациентка X. жаловалась на сильные головные боли и другие соматические расстройства. Результаты обследования с помощью опросника Бека свидетельствовали о глубокой депрессии. У пациентки были выявлены следующие когниции, ассоциированные с депрессией: "Мои домашние не считаются со мной", "Никто не обращает на меня внимания", "Я — ничтожество".
В качестве примера невнимательного отношения близких пациентка назвала тот "факт", что ее семнадцатилетний сын не хочет проводить с ней время. Хотя это утверждение выглядело, казалось, вполне правдоподобным, терапевт решил удостовериться, так ли это на самом деле.
Пациентка. Он не желает ходить со мной ни в кино, ни в театр.
Терапевт. Откуда вы знаете, что он не желает?
П. Подросткам не нравится проводить время с родителями.
Т. Вы приглашали его пойти с вами в кино или в театр?
П. Нет. Наоборот, он сам пару раз спрашивал, не хочу ли я взять его с собой, но я не думаю, что ему действительно хотелось этого.
Т. Может быть, спросить его прямо?
П. Да, можно.
Т. Важно не то, ходит он или не ходит с вами в кино, а то, что вы приписываете ему какие-то желания или нежелания вместо того, чтобы выяснить у него, чего он хочет.
П. Возможно, вы правы. Но знаете, он все-таки очень невнимательный. Он, например, постоянно опаздывает к обеду.
Т. Сколько раз он опаздывал к обеду?
П. Ну один или два раза.... Нет, конечно, не постоянно.
Т. Он опаздывает к обеду из-за того, что он невнимательный сын?
П. Нет, я вспомнила, он сказал, что у него было много работы. И честно говоря, в остальных отношениях он довольно чуткий мальчик.
Как видите, терапевт не принимает на веру заявления пациентки, а подвергает каждое тщательной проверке. Если бы обнаружилось, что пациентка права в своих выводах, тогда терапевт постарался бы уточнить, что означает для нее "невнимательность" сына.
Депрессивным пациентам присуще относиться к своим идеям и умозаключениям как к фактам. В общем-то, это свойственно всем людям, но при депрессии данная тенденция становится особенно выраженной в силу искаженности восприятия и мышления. Усугубляет проблему еще и то обстоятельство, что ошибки восприятия и мышления негативно сказываются на поведении пациента.
Когда пациент научается идентифицировать и фиксировать свои когниции, он начинает улавливать связь между отдельными когнициями и болезненными эмоциями. Структура и содержание каждой когниции связаны с результирующим аффектом (Beck, 1976). Например, тревога сопряжена с восприятием угрозы (физической или социальной). Когниции, ассоциированные с депрессией, обычно отражают убежденность пациента в собственной некомпетентности, непривлекательности, ущербности.
Под руководством терапевта пациент научается классифицировать свои когниции в соответствии с доминирующими темами (например, тема самообвинения, тема неполноценности и т. д.) и начинает осознавать возможность иных, более позитивных, истолкований и значений того или иного события. Используя конкретные примеры, терапевт может показать пациенту, что тот систематически выбирает наиболее негативные интерпретации, даже когда эти интерпретации явно противоречат фактам. Разумеется, не следует ждать, что пациент, осознав эту склонность, моментально изменит свою точку зрения. Последний результат может быть достигнут только путем тщательного исследования каждой интерпретации с одновременным развитием у пациента наблюдательности и логического мышления.
В распоряжении терапевта имеется целый ряд когнитивных техник, позволяющих оценить и проверить умозаключения пациента. Необходимость коррекции стереотипных негативных реакций определяется тем, что они рождают у пациента отрицательные эмоции и мешают ему сконцентрироваться на реальных проблемах. Среди этих техник особого упоминания заслуживают техники "реатрибуции" и "альтернативной концептуализации". Их основное преимущество связано с тем, что пациент научается "дистанцироваться" от собственных мыслей, то есть начинает рассматривать мысль как психологическое явление.
