10
ПАРАНОИДНЫЕ СИМПТОМЫ И ПАРАНОИДНЫЕ СИНДРОМЫ
Параноидные симптомы: оценка и диагноз
Процесс оценки состояния пациента с параноидными симптомами включает в себя два этапа: выявление самих симптомов и диагностику обусловливающего их заболевания.
Иногда наличие у больного идей или бреда преследования очевидно для всех окружающих, однако бывают случаи, когда распознать параноидные симптомы чрезвычайно трудно. Больной может оказаться подозрительным или озлобленным. Порой пациент не желает вступать в беседу и просто молча смотрит на врача, или он может гладко и убедительно рассуждать на посторонние темы, уходя от разговора о бредовых идеях и убеждениях или категорически отрицая их. Требуется немалое мастерство, чтобы «вытянуть» из больного информацию о его ложных убеждениях. Здесь необходимы терпимость и непредвзятость. Психиатр должен вести себя как беспристрастный, но заинтересованный слушатель, который хочет понять точку зрения собеседника. При этом врач выражает пациенту свое сочувствие и спрашивает, чем он мог бы помочь, в то же время не позволяя втянуть себя в бред и не давая невыполнимых обещаний. Нужен особый такт для того, чтобы уклоняться от любого спора, который может дать больному повод обидеться. И все-таки даже опытным психиатрам, несмотря на все их мастерство и такт, нередко приходится расспрашивать пациента в течение длительного времени без особых результатов, т. е. не обнаруживая болезненных идей.
При выявлении несомненно ложных убеждений не всегда правомерно сразу же делать заключение, что это бред; при определенных обстоятельствах прежде нужно сопоставить утверждения пациента с заявлениями информатора и убедиться, что у больного была возможность осознать ошибочность своих представлений. Во всех случаях, когда те или иные идеи кажутся бредовыми, окончательное суждение следует выносить, рассматривая их в контексте культурного окружения пациента, так как эти ложные представления могут оказаться общепринятыми в его среде, в группе, к которой он принадлежит.
Если параноидные бредовые идеи выявлены, переходят к следующему этапу — диагностике обусловившего их психического расстройства. Это означает поиск диагностических признаков органических психических состояний, шизофрении, аффективного расстройства, которые описаны в других главах.
Важно определить, есть ли вероятность, что под влиянием бреда преследования (или патологической ревности) поведение больного станет опасным для окружающих, возможны ли с его стороны покушение на убийство или нанесение телесных повреждений предполагаемому преследователю. Это требует тщательного изучения личности больного, характера его бреда и связанных с ним галлюцинаций. Намеки на убийство или на самоубийство, так же как и соответствующие угрозы, следует принимать всерьез. В подобной ситуации врач должен осторожно и тактично расспросить о возможных планах убийства и о подготовке к их реализации. Используемая при этом методика во многом напоминает применяемую при оценке риска самоубийства («Вы когда-нибудь думали о том, чтобы предпринять нечто подобное?»; «Есть ли у вас какой-либо план?»; «Что могло бы подтолкнуть вас к этому?»).
Иногда больной с бредом преследования не знает личности предполагаемого преследователя, но тем не менее представляет опасность. В качестве примера можно привести следующий случай. Некий молодой человек (приезжий из-за рубежа) был доставлен в клинику скорой психиатрической помощи, где его всесторонне обследовали и тщательно расспросили. Оказалось, что этот юноша чуть старше двадцати лет верит, будто таинственные, никому не известные заговорщики пытаются его убить и, следовательно, его жизни угрожает опасность. Когда пациента спросили, принял ли он какие-нибудь меры, чтобы защитить себя, он сказал, что съездил ненадолго в Брюссель, чтобы купить пистолет, который носит теперь при себе. На вопрос о том, что он сделал бы со своим оружием, больной ответил, что ожидает, пока «голоса» прикажут ему кого-то застрелить.
Вопросы, связанные с оценкой опасности, будут обсуждены далее в гл. 22. Надежнее всего при решении данной проблемы исходить из принципа, что риск насилия наиболее высок в тех случаях, когда в анамнезе больного есть сведения о подобных проявлениях, имевших место ранее.
