КЛАССИФИКАЦИЯ В ПСИХИАТРИИ

Отдельные системы классификации

В историю классификации психических заболеваний выдающийся вклад был внесен немецким психиатром Эмилем Крепелином, который в своей работе основывался на обстоятельном клиническом наблюдении и последующем катамнестическом исследовании. В своем знаменитом регулярно переиздававшемся учебнике он уточнил различия между органическими и функциональными психозами и затем разделил последние на раннее слабоумие (позже названное шизофренией) и маниакально-депрессивную болезнь.

В европейских странах системы классификации все еще в большой степени остаются в рамках крепелиновской схемы. Два основных исключения — Скандинавские страны и Франция.

В Скандинавии придается большое значение концепции психогенных, или реактивных, психозов, при которых, как считается, наблюдаются параноидные, депрессивные симптомы или спутанное сознание, а иногда — их сочетание (см.: Strömgren 1985; Cooper 1986).

Во французской психиатрии классификация основывается на комбинации психопатологии и элементов экзистенциальной философии (см.: Pichot 1984). Определенные диагностические категории во Франции отличаются от принятых в других странах Европы и в Северной Америке. В частности, там введены две особые категории. Это, во-первых, bouffée délirante — внезапно начинающееся состояние бреда с ощущением типа транса, недолго длящееся и имеющее хороший прогноз. Хотя это состояние может развиться в шизофрению, оно четко отделено от острой шизофрении и острого маниакально-депрессивного заболевания (см. гл. 9). Во-вторых, выделяется такая категория, как délires chroniques (хронический бред), куда относят состояния, которые по МКБ классифицировались бы как «хронические бредовые расстройства»; они отделены от шизофрении, которая во Франции диагностируется лишь при наличии определенных признаков, свидетельствующих о деградации личности. Хронический бред (délires chroniques) подразделяется на «несфокусированный», при котором поражаются несколько областей психической деятельности, и «сфокусированный» — с единственной темой бреда. Последний тип включает в себя несколько состояний, таких как эротомания, описание которых дается в гл. 10.

В 1920–1930-х годах взгляды на психиатрическую классификацию, господствующие в Америке, резко расходились с установившимися в Европе. Психоанализ и учение Адольфа Майера (Meyer) ориентировали американскую психиатрию на преобладающий интерес скорее к уникальности каждого из индивидуумов, чем к их общим чертам. В то же время диагностические концепции все в большей и большей мере основывались на гипотетических механизмах психодинамики.

За последнее время отношение к психиатрической классификации в Соединенных Штатах во многом изменилось. Первым важным шагом стало введение строгих критериев для классификации в исследовательской деятельности, как было описано выше (Feighner et al. 1972). За этим последовала серьезная работа, которая привела к новой американской системе DSM-III.

КЛАССИФИКАЦИЯ В РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАНАХ

Классификация, разработанная в Европе и Северной Америке, оказалась не вполне приемлемой для развивающихся стран, где поведенческие расстройства могут быть иными. В развивающихся странах острые психотические симптомы нередко вызывают особые трудности при установлении диагноза; зачастую они атипичны, и возникают сомнения относительно того, представляют ли они самостоятельные нозологические единицы или же это просто разновидности синдромов, наблюдаемых в развитых странах. Выяснение таких спорных вопросов затруднительно для незнакомых с местными условиями приезжих специалистов, которые могут недооценить влияние важных факторов культуры или не учесть специфических особенностей использования языковых средств для описания эмоций и поведения. Более подробную информацию о культуральных аспектах классификации можно найти в следующих источниках: Fabrega (1987); Leff (1981); Murphy (1982); Simons, Hughes (1985); Yap (1951).

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ)

Психические заболевания были включены только в шестое издание Международной классификации болезней. Первую классификационную систему для психических расстройств очень много критиковали. В качестве подготовительного мероприятия, предшествующего собственно пересмотру и переработке указанной системы, был проведен обзор принципов классификации в различных странах (Stengel 1959), в результате которого обнаружились расхождения в весьма широких пределах. Stengel рекомендовал новый подход, основанный на операциональных определениях и подкрепленный глоссарием, но не связанный с какой-либо из этиологических теорий.

Восьмое издание Международной классификации (МКБ-8) вышло из печати в 1965 году. Налицо был определенный прогресс в решении ранее выявленных проблем, но и МКБ-8 имела свои недостатки. Так, в ней содержалось слишком много категорий; допускалось альтернативное кодирование некоторых синдромов. Вероятно, это отражало стремление сделать данную систему приемлемой для широкого круга специалистов. Глоссарий к МКБ-8 не публиковался до 1972 года. Тем временем были изданы глоссарии в Америке и в Великобритании (General Register Office 1968), однако оба оказались недостаточно подробными; кроме того, они во многом не совпадали между собой, и в каждом из них присутствовали также внутренние противоречия.

Перед подготовкой следующего издания — МКБ-9 — несколько рабочих групп ВОЗ изучили принципы и практику классификации (см.: Kendell 1975). Был разработан новый (на базе британского глоссария к МКБ-8) описательный глоссарий (World Health Organization 1978); внесены улучшения в классификационную схему, в частности в разделы по органическим расстройствам, расстройствам детского возраста и психическим расстройствам, связанным с соматическими заболеваниями. И все-таки МКБ-9 все еще оставалась компромиссом, — безусловно, из-за поставленной цели обеспечить как можно более широкую ее приемлемость. Недоставало также подробного руководства к применению МКБ-9. Как отметил Kendell (1975), депрессивные расстройства можно классифицировать несколькими альтернативными способами, которые взаимно несовместимы. Несмотря на перечисленные недочеты, МКБ-9 немало способствовала приведению классификации в разных странах к единой форме. Десятое издание Международной классификации (МКБ-10) описывается далее.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И СТАТИСТИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК (DSM)

В 1952 году Американская психиатрическая ассоциация опубликовала первое издание Диагностического и статистического справочника (DSM-I) как альтернативу МКБ-6 (которая, как было указано выше, подверглась резкой критике). В DSM-I проявилось влияние взглядов Adolf Meyer и Karl Menninger, а его простой глоссарий отражал большую популярность психоаналитических идей в Соединенных Штатах. В 1965 году началась работа над следующим изданием (DSM-II), где были представлены как идеи психоанализа, так и крепелиновские положения.

Третье издание — DSM-III — вышло в 1980 году. Этому предшествовала весьма тщательная подготовка. Консультативные комитеты составили детальные проекты, получили на них отзывы 550 клиницистов и подвергли результаты практической проверке. Предназначение DSM-III заключалось в том, чтобы обеспечить исчерпывающую классификацию с точными критериями для всех диагностических категорий.

В DSM-III можно выделить пять основных нововведений. 1. Для каждого диагноза приводились операциональные критерии с правилами включения и исключения отдельных случаев. 2. Была принята многоосевая классификация, в которой имелось пять осей: I — клинические синдромы и «состояния, которые нельзя отнести к психическим расстройствам, требующим внимания и лечения»; II — расстройства личности; III — соматические расстройства и состояния; IV — тяжесть психосоциальных стрессоров; V — наивысший уровень адаптивного функционирования за последний год. 3. Была пересмотрена терминология (в частности, забракованы термины «невроз» и «истерия»), а некоторые симптомы перегруппированы (так, сгруппированы вместе все аффективные расстройства). 4. Классификация уже меньше опиралась на психодинамические концепции. 5. Продолжительность заболевания в некоторых случаях вводилась в качестве одного из критериев диагноза.

Разумеется, отдельные изменения (например, предусмотренное одним из правил DSM-III ограничение, которое предписывало применять диагноз шизофрении только к заболеваниям, продолжающимся не менее шести месяцев) подверглись критике, что, впрочем, неизбежно.

В целом же разработка DSM-III стала важным достижением. В Соединенных Штатах это издание пользовалось большим авторитетом, и многие его пункты были включены в классификацию Всемирной организации здравоохранения — МКБ-10. (Более подробное обсуждение DSM-III см.: Kendell 1983; Mezzich et al. 1985.)

DSM-IIIR

DSM-IIIR создавали как промежуточную систему, призванную возместить некоторые недостатки DSM-III и предназначенную для использования в период проведения полного пересмотра указанного издания и разработки усовершенствованного варианта (DSM-IV).

Основные категории DSM-IIIR представлены в табл. 3.2.

Среди изменений, отличающих DSM-IIIR от DSM-III, наиболее важны следующие. 1. Многоосевая классификация изменена таким образом, что ось V теперь относится к глобальной оценке функционирования. 2. Устранены некоторые диагностические иерархии, принятые в DSM-III. Например, если по DSM-III при наличии у больного симптомов как панического расстройства, так и большой депрессии диагностировалась только большая депрессия, а приступы паники рассматривались как сопутствующий симптом, то в соответствии с DSM-IIIR в подобной ситуации ставятся оба диагноза. В DSM-IIIR сохранены два вида иерархии: органическое психическое расстройство имеет преимущество перед диагнозом любого расстройства, которое может быть причиной части симптомов (например, оно имеет приоритет перед большим аффективным расстройством); аналогичным образом и шизофрения имеет преимущество перед другими расстройствами (например, перед дистимическим расстройством). 3. Внесены изменения, касающиеся состояний, закодированных на оси II. Если по DSM-III на этой оси были закодированы специфическое нарушение развития и расстройство личности, то в DSM-IIIR к ним добавились первазивное нарушение развития и умственная отсталость. 4. Введена новая рубрика для расстройств сна. 5. Многие изменения коснулись конкретных деталей. Например, пересмотрено одно из условий в критерии для диагностирования панического расстройства: если раньше достаточным основанием для установления такого диагноза считалось наличие трех спонтанных приступов паники на протяжении трех недель, то теперь для этого требовалось не менее четырех приступов в течение четырех недель. Возможно, подобное детальное изменение и будет способствовать более скрупулезному подходу в диагностике, однако возникший разнобой затрудняет сравнение результатов эпидемиологических исследований или клинических испытаний, поскольку в одних случаях может использоваться DSM-III, а в других — DSM-IIIR. Если изменение не имеет под собой достаточно веских оснований (как в вышеприведенном примере, касающемся панического расстройства), вызванные им неудобства могут перевесить преимущества.

НОВАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Всемирная организация здравоохранения совместно с психиатрическими организациями многих стран разработала десятую версию пятой главы Международной классификации болезней (МКБ-10), основные категории которой представлены в табл. 3.3.

В МКБ-10 используются многие концептуальные и таксономические достижения DSM-III. Можно выделить в МКБ-10 три важнейших элемента:

1. Описание многоосевой системы и синдромов.

2. Глоссарий, который войдет в основной том МКБ-10. По своей структуре он будет похож на глоссарий и руководство к МКБ-9, а его содержание охватывает терминологию, краткий обзор клинических признаков и комментарии к дифференциальной диагностике.

3. Диагностические критерии для исследовательской деятельности. Это будет особая версия классификации с диагностическими критериями в форме точных операциональных критериев.

МКБ-10 во многих отношениях схожа с DSM-IIIR, но клинические описания и руководства по диагностике менее детальны и не столь жестки. Есть несколько важных отличий от DSM-IIIR в терминологии и в группировании расстройств; отмечаются также значительные концептуальные расхождения в некоторых областях, таких как дефиниция шизофрении. Основные рубрики МКБ-10 перечислены в табл. 3.3. Данная классификация не содержит проводимого в МКБ-9 разграничения между неврозом и психозом, но здесь — в отличие от DSM-IIIR — сохранен термин «невротический» в заголовке «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Будет представлено руководство для установления эквивалентности диагнозов между МКБ-10 и МКБ-9 и между МКБ-10 и DSM-IIIR. Аналогичные меры предусмотрены и для некоторых национальных вариантов применения МКБ-10; это позволяет надеяться, что и признав подобные модификации, удастся в то же время сохранить возможность получать сопоставимые международные данные по более широким категориям психических расстройств.

В этой книге различия между МКБ-10 и DSM-IIIR рассматриваются далее в главах, посвященных клиническим синдромам.

СРАВНЕНИЕ DSM-IIIR И МКБ-10

Рассматриваемые системы имеют несколько общих категорий. Обе содержат рубрики для расстройств детского возраста и подросткового периода, органических психических расстройств, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и для расстройств настроения.

Что касается различий, то одно из них возникло потому, что в МКБ-10 две категории — нарушения психологического развития и умственная отсталость — применяются для обозначения состояний, которые в DSM-IIIR объединены под общей рубрикой «нарушения развития» (здесь они закодированы на оси II). Другие расхождения объясняются главным образом тем, что в DSM-IIIR используется большее количество дискретных категорий для классификации состояний, размещенных в МКБ-10 под меньшим числом более общих рубрик.

В некоторых случаях более широкие категории МКБ-10 прямо соответствуют группе категорий в DSM-IIIR. Так, одна из рубрик в МКБ-10 — «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» — эквивалентна четырем категориям DSM-IIIR: тревожные расстройства, соматоформное расстройство, диссоциативные расстройства, адаптационное расстройство. Рубрика МКБ-10 «шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» также соотносится с тремя категориями DSM-IIIR: шизофрения; бредовые расстройства; психотические расстройства, нигде больше не классифицируемые. Однако такое точное соответствие прослеживается не всегда.

Затронутые проблемы будут обсуждены в последующих главах, где описываются соответствующие синдромы, но два примера рассмотрим сейчас. Первый пример касается категории сексуальных нарушений в DSM-IIIR, которая включает в себя половые дисфункции и парафилии (половые извращения). В МКБ-10 половые дисфункции отнесены (вместе с другими состояниями) под рубрику F5 «поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», а парафилии (обозначенные термином «расстройства сексуального предпочтения») — под рубрику «расстройства зрелой личности и поведения у взрослых». Второй пример относится к двум другим состояниям (расстройства приема пищи и расстройства сна), перечисленным под вышеупомянутой рубрикой F5 в МКБ-10. В DSM-IIIR расстройства приема пищи внесены в рубрику «расстройства, обычно впервые проявляющиеся на ранних стадиях развития, в детском возрасте и в пубертатном периоде», а для расстройств сна выделена самостоятельная рубрика.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ЭТОЙ КНИГЕ

В этой книге обе классификации — и DSM-IIIR, и МКБ-10 — рассматриваются в главах, посвященных клиническим синдромам; приоритет часто отдается DSM-IIIR как более утвердившейся в настоящее время системе. Как и в других руководствах, расстройства группируются по главам таким образом, чтобы обеспечить удобство пользования и облегчить усвоение материала. Названия этих глав не всегда точно соответствуют терминам, используемым в DSM-IIIR и в МКБ-10; любое отклонение обычно означает, что именно такой заголовок наиболее соответствует содержанию данной главы.

В DSM-IIIR вместо термина «психическое заболевание» используется термин «психическое расстройство». Указанное понятие определяется как «клинически значимое поведение либо психологический синдром (или комплекс признаков), возникающие у человека и связанные с присутствующим дистрессом (болезненный симптом), или с нетрудоспособностью (ухудшение одной или нескольких важных областей функционирования), или со значительно повышенным риском смерти, страдания, потери трудоспособности либо существенного ограничения свободы. Кроме того, этот синдром или комплекс признаков должен быть не просто реакцией на определенное событие (например, смерть любимого человека), какой естественно ожидать от индивидуума в соответствующих обстоятельствах». В МКБ-10 также употребляется термин «психическое расстройство», а не «психическое заболевание». Той же практике следуем и мы в данной книге (см. табл. 3.4).

КЛАССИФИКАЦИЯ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ

Этот вопрос кратко рассматривался в разделе, посвященном заключению выписного эпикриза (см.). Здесь он обсуждается более подробно.

Классификацию проводят после завершения сбора анамнеза и обследования психического состояния. В первую очередь делают обзор набора симптомов, проявившихся за последний месяц (по сообщению больного или других лиц, дающих информацию), а также симптомов и признаков, выявленных при обследовании психического состояния. Затем предпринимают попытку соотнести эти симптомы с одной или с несколькими диагностическими категориями в системе используемой классификации. При необходимости дается ссылка на определения и правила применения, предусмотренные схемой. На практике приходится учитывать лишь небольшое количество категорий, поскольку остальные явно неприменимы. Следует проводить важное различие между характерными и дискриминирующими симптомами (см.).

При попытке соотнести набор симптомов и признаков, выявленных у пациента, с диагностической категорией могут возникнуть проблемы, когда с нею хорошо согласуется большинство симптомов, но один-два не вписываются в общую картину. Например, у больного наблюдаются подавленное настроение, идеи самообвинения, раннее пробуждение и суточные колебания настроения — все симптомы, типичные для депрессивного расстройства. Но наряду с этим могут присутствовать бредовые идеи относительно того, что участники телевизионных передач говорят о нем, — типичный симптом шизофрении. В подобной ситуации клиницист должен тщательно проанализировать данный случай и поискать других доказательств наличия альтернативного синдрома. Если же на фоне множества соответствующих предполагаемой категории симптомов обнаруживается лишь один не совпадающий с нею, диагноз обычно остается неизменным.

Иногда проблему такого рода удается разрешить, рассматривая диагностическую категорию в поперечном разрезе и в длиннике; т. е. отнесение к категории основывается на анализе настоящего психического состояния и информации о развитии симптомов за последние несколько недель. При продольном (лонгитудинальном) подходе объектом рассмотрения являются природа заболевания и его течение с самого начала. Так, симптомы, присутствующие в настоящее время, можно сравнить с симптомами какого-либо из предшествующих эпизодов расстройства. Если, допустим, обнаружится, что больной, случай которого описан в вышеприведенном примере, ранее перенес два эпизода ярко выраженного аффективного расстройства и не имел эпизодов шизофрении, клиницист будет скорее склонен не принимать в расчет текущий атипичный симптом (каковым в данном случае являются бредовые идеи пациента о том, что в телепередачах речь идет о нем). Если же было два приступа явной шизофрении, то будет оправдано противоположное заключение. Течение предшествующего заболевания также информативно; в частности, наличие в анамнезе интермиттирующих приступов с полным возвращением к норме (светлыми промежутками) между ними наводит на определенные выводы, поскольку подобное явление чаще наблюдается при аффективном расстройстве, чем при шизофрении. Эти принципы, конечно, применимы и при проведении других дифференциальных диагнозов.

Обсуждая диагностическую классификацию во время врачебного обхода или при составлении письменного заключения, лучше всего перечислить категории, которые представляется возможным применить в данном случае, а затем сделать краткий обзор фактов, свидетельствующих за и против каждой из них. Перечень может, например, включать: депрессивное расстройство; шизофрению; органическое расстройство. В пользу той или иной версии свидетельствуют наличие дискриминирующих симптомов и типичное течение болезни, тогда как отсутствие характерных симптомов, наличие несоответствующих симптомов и нетипичное течение болезни говорят о том, что данная категория в этом случае неприменима. Возможно, читателю будет полезно обратиться к примеру составления заключения, приведенному выше.

Дополнительная литература

American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd edn, revised). American Psychiatric Association, Washington D. C.

Kendell, R.E. (1975). The role of diagnosis in psychiatry. Blackwell Scientific Publications, Oxford.

Lewis, A. J. (1953). Health as a social concept. British Journal of Sociology 4, 109–124. Reprinted in Lewis, A. J. (1967). The state of psychiatry, pp. 179–194. Routledge and Kegan Paul, London.

Spitzer, R.L. and Williams, J.B.W. (1987). Classification in psychiatry. In Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn). (ed. H. I. Kaplan and B. J. Sadock). Williams and Wilkins, Baltimore.

Tischler, G., ed. (1987). Diagnosis and classification in psychiatry. Cambridge University Press, Cambridge.

World Health Organization (1981). Current state of diagnosis and classification in the mental health field. World Health Organization, Geneva.

Wootton, B. (1959). Social science and social pathology, Chapter 7, pp.203–226. George Allen and Unwin, London.