17

ЛЕКАРСТВА И ДРУГИЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Психохирургия

Термин «психохирургия» относится к использованию нейрохирургических методов для модификации симптоматики психической болезни путем оперативного вмешательства либо на ядрах, либо на белом веществе мозга. Психохирургия ведет свое начало с 1936 г., когда Moniz опубликовал работу об операции, заключавшейся в широком рассечении белого вещества лобных долей (фронтальная лейкотомия). Эта обширная операция была модифицирована Freeman и Watts (1942), которые производили меньшие рассечения в лобных долях через латеральные трепанационные отверстия. Несмотря на то что эта так называемая стандартизованная лейкотомия была далека от анатомически стандартизованной и приводила к неприемлемым побочным эффектам (см. далее), она широко применялась в Великобритании и других странах. Хотя вначале у пациентов наблюдалось улучшение и это воспринималось с энтузиазмом, вскоре стало очевидным, что возникают побочные эффекты (нарушение интеллекта, эмоциональная неустойчивость, нарушение самоконтроля в поведении, апатия, недержание мочи, ожирение и эпилепсия). Это подтолкнуло к поискам более ограниченных рассечений мозга, дающих лечебный эффект с меньшими побочными последствиями. Был достигнут некоторый прогресс, однако в то же время благодаря успехам психофармакологии появилась возможность использовать лекарства для лечения психических расстройств, при которых прежде применялась психохирургия.

Не было проведено контролируемых исследований для установления ценности этих хирургических операций. Если такие операции вообще применимы, то к ним целесообразно прибегать только после очень настойчивых попыток достичь излечения другими методами. При таком подходе необходимость в применении психохирургии будет крайне незначительной. Судить о том, насколько широко применяется психохирургия, сложно. Согласно обзору, сделанному нейрохирургами США и Канады, в течение трех лет (1971–1973) было проведено только 1039 таких операций для лечения психических расстройств (Donnely 1978). Обзор, проведенный в 44 неврологических стационарах на Британских островах, показал, что количество этих операций снизилось со 158 в 1974 году до 119 в 1976 году и все они были проведены по поводу хронической депрессии, тревожных состояний и обсессивно-компульсивного невроза (Barraclough, Mitchell-Heggs 1978). Количество этих операций с тех пор продолжало заметно снижаться.

ТИПЫ ОПЕРАЦИЙ

По мере того как операции на лобной доле становились анатомически менее экстенсивными, в Великобритании наиболее широко применяемыми процедурами стали ограниченное подсечение медиальной трети орбитальной коры и бимедиальная операция, проводимая на фронтоталамическом пучке. В то же время было установлено, что лобная кора имеет комплексные связи с гипоталамусом, височной корой, гиппокампом, амигдалой и мамиллярными тельцами. В связи с этим хирургический подход направлен на некоторые из этих связей так же, как и на лобную долю.

В настоящее время прежние операции «вслепую» заменены стереотаксическими процедурами, что позволяет более точно провести операционные разрезы. Этими стереотаксическими операциями являются трактотомия, лимбическая лейкотомия и амигдалотомия. При стереотаксической трактотомии целью является задняя часть участка, который отделяется путем чрезорбитального подсечения. Повреждение его ткани вызывается имплантацией радиоактивного иттрия (см.: Knight 1972). При стереотаксической лимбической лейкотомии небольшие билатеральные разрезы производят в нижне-медиальном квадранте лобной доли для прерывания двух из фронто-лимбических проводящих путей, и в cingulum (Richardson 1973). При амигдалотомии билатеральное вмешательство осуществляется в амигдалах, в основном для контроля агрессивного поведения (Small et al. 1977).

После операции обычно наблюдается снижение тревоги и напряжения; другие симптомы редуцируются гораздо медленнее. Важно проводить соответствующую реабилитацию в послеоперационный период. Реабилитационные методы зависят от состояний, по поводу которых проводилось лечение. При обсессивном неврозе показаны методы поведенческой терапии, в то время как при депрессивных состояниях необходимы программы социальной реабилитации.

ПОКАЗАНИЯ

В отношении показаний к применению психохирургии нет единого мнения. Некоторые клиницисты настаивают на том, что психохирургия никогда не должна применяться, другие считают ее методом выбора в небольшом количестве случаев, не поддающихся иному воздействию. Поскольку не было проведено удовлетворяющих современным требованиям контролируемых исследований для оценки этого метода, выводы можно делать только на основании не вполне определенных данных катамнестического наблюдения за больными после проведенной операции. Те, кого лечили стереотаксической субкаудальной трактотомией, наблюдались Ström-Olsen и Carlisle (1971), которые сообщили о 210 пациентах, и Göktepe et al. (1975), которые сообщили еще о 208 больных. В этих двух сериях наблюдений у больных шизофренией (их было немного) состояние практически не изменилось, тогда как при депрессивных расстройствах улучшение наблюдалось в 70 % случаев, при тревожных состояниях — в 60 %, при обсессивных неврозах — в 50 %. В то же время критерии улучшения весьма неопределенны, а из-за отсутствия контрольной группы невозможно установить, каково было бы улучшение без операции.

Шестьдесят шесть пациентов, леченных стереотаксической лимбической лейкотомией, наблюдались Mitchell-Heggs et al. (1976), которые пришли к заключению, что эта операция может помочь определенным категориям пациентов. Они сообщили, что улучшение наблюдается у 78 % больных с депрессивным расстройством, у 66 % с хроническим тревожным неврозом, у 89 % больных с обсессивными нарушениями и у 80 % в небольшой группе шизофреников. Однако методологические сложности затрудняют интерпретацию значимости этих наблюдений.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

О серьезных побочных явлениях операций, производившихся на более ранних этапах становления психохирургии, уже сообщалось. При применении новейших стереотаксических процедур побочных явлений значительно меньше, но если они возникают, то также проявляются в виде апатии, ожирения, расторможенности и эпилепсии.

ОБ ОТНОШЕНИИ К ПРИМЕНЕНИЮ ПСИХОХИРУРГИИ

Согласно нашему опыту, упорное и продолжительное лечение медикаментами и поведенческими методами почти всегда ведет к приемлемой ремиссии у пациентов, которые могли бы подвергнуться психохирургии. Хорошим правилом было бы никогда не прибегать к психохирургическому воздействию до того, как будет установлено, что проводимая в течение нескольких лет медикаментозная терапия не дала эффекта. Если следовать этому правилу, то операции вряд ли вообще проводились бы. Хирургическое вмешательство если и допустимо, то лишь при хроническом обсессивном неврозе и тяжелом хроническом депрессивном расстройстве у пожилых больных. Нет ясных показаний для психохирургии при тревожных неврозах и шизофрении. (Для ознакомления с мнением менее консервативного автора рекомендуется обзор Bartlett et al. 1981.)