18

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Научные исследования в области психотерапии

Хотя было проведено много исследований в области психотерапии, конкретных результатов мало. Поэтому здесь будет дано лишь краткое описание; более подробно обширная научная литература по данному вопросу освещается в обзоре под редакцией Garfield и Bergin (1986).

До недавнего времени исследования в области психотерапии страдали от чрезмерно амбициозных попыток изучать сложные проблемы — несмотря на то, что доступные методы оценки были пригодны только для решения простых задач. Понятное желание доказать эффективность лечения, основанного на психоанализе, было отчасти спровоцировано вызывающим заявлением Eysenck о том, что оно не оказывает терапевтического действия (Eysenck 1952). Эту проблему не удастся разрешить, пока отсутствуют обоснованные и надежные методы оценки основных психодинамических переменных. Более того, нет четкой, детализированной методики проведения психоанализа, которая обеспечивала бы возможность воспроизведения одного и того же исследования разными группами исследователей. И как бы ни было велико количество сложных экспериментальных проектов или тщательно разработанных статистических исследований, это не приведет к разрешению указанных фундаментальных проблем.

В сложившейся ситуации наиболее информативными были результаты исследований, посвященных изучению простых форм психотерапии. На общем фоне выделяется особенно успешная работа двух групп исследователей: исследование Карла Роджерса в области клиентцентрированной терапии (см., например, Rogers, Dymond 1954) и посвященные краткосрочной терапии исследования, проведенные в Госпитале Джона Гопкинса под руководством Джерома Франка (см.: Frank et al. 1978). Эти и другие исследования по психотерапии можно разделить на две группы в зависимости от того, являются ли объектом изучения результаты лечения или же процессы, происходящие во время психотерапевтических сеансов.

Сообщалось о нескольких хорошо проведенных исследованиях, посвященных изучению результатов психотерапии, но даже и в этом случае полученные данные часто бывает трудно интерпретировать. Для того чтобы отличить результаты лечения от спонтанного выздоровления, необходимы контрольные группы больных, не подвергавшихся психотерапевтическому воздействию. Когда изучаются долгосрочные методы терапии, подобрать контрольную группу, как правило, нелегко, ибо тот, кто стремится получить лечение, вряд ли согласится долго ждать. При оценке данных исследований, посвященных изучению окончательных результатов психотерапии, используются два подхода. При одном из них (этот подход применен, например, в работе Luborsky et al. (1975)) рассматриваются только данные исследований, соответствующих определенным минимальным научным стандартам. Другой подход, принятый Smith и Glass (1977), заключается в том, чтобы принимать во внимание любые исследования, при которых проводилось сравнение с контрольной группой, и подвергать все данные статистическому анализу с целью обеспечить комплексную оценку изменений. Оказалось, что эти подходы приводят к сходным результатам. В целом при использовании психотерапии достигаются более значительные положительные изменения, чем наблюдаемые в аналогичных группах больных, где психотерапия не применялась; однако выявить различия между результатами, получаемыми при различных формах психотерапии, не удается.

И все-таки даже эти данные следует принимать с определенными ограничениями. Исследовательская группа Франка обнаружила, что с течением времени, прошедшего после окончания курса психотерапии, различия между контрольной группой и пациентами, получавшими такое лечение, сглаживаются, а спустя пять лет уже практически отсутствуют. Объясняется это, по-видимому, тем, что у больных контрольной группы состояние продолжает медленно улучшаться в течение ряда лет и в конце концов достигает того же уровня, что и у пациентов, прошедших курс психотерапии. Это позволяет предположить, что психотерапия просто ускорила естественные процессы (Stone et al. 1961). К таким данным, однако, нужно подходить с осторожностью, поскольку у больных, которых наблюдала группа Франка, были нетяжелые или недавно начавшиеся расстройства. Поэтому результаты описанного исследования не могут быть распространены на все случаи лечения с применением психотерапии.

При оценке данных любого исследования, посвященного изучению результатов психотерапии, необходимо иметь в виду, что еще до того, как пациент попадет на прием к психотерапевту, действуют скрытые процессы отбора. Особенно важно учитывать это, сравнивая исследования, проведенные в США и в Великобритании. Как показали Goldberg и Huxley (1980), в Англии больной с психическим расстройством должен пройти три «фильтра», прежде чем ему будет назначен курс психотерапии. Во-первых, он должен обратиться со своими проблемами к врачу общего профиля. Во-вторых, этот врач должен счесть, что пациент нуждается в лечении у психиатра. В-третьих, психиатр должен решить, что в данном случае более целесообразно использовать психотерапию, чем какой-либо другой метод лечения. В США один из этих фильтров часто устраняется, так как многие больные обращаются непосредственно к психиатрам. В Англии, по данным Shepherd et al. (1966), врачи общего профиля направляют к психиатрам только около 5 % своих больных с установленными психическими расстройствами. Это различие в принятой системе направления к специалистам, вероятно, существенно влияет на специфику контингента больных, получающих психотерапевтическое лечение в этих двух странах, и, возможно, приводит к тому, что в США к психотерапевтам поступают пациенты с более легкими расстройствами.

В ходе всех уже рассмотренных здесь исследований решалась задача оценить возможный положительный эффект психотерапии. Идея о том, что психотерапия может повредить некоторым больным, впервые всесторонне обсуждалась в книге «Психотерапия на благо или во вред» (Strupp, Hadley, Gomes-Schwartz 1977). Вскоре этот вопрос был затронут также в обзоре Bergin и Lambert (1978). Его авторы, изучив ряд тщательно проведенных исследований, обнаружили, что данные девяти из них свидетельствуют о некотором утяжелении симптоматики у части пациентов. Клинический опыт показывает, что в случаях, когда психотерапия причиняет вред, это обычно выражается в форме чрезмерной поглощенности эмоциональными проблемами, нарастания симптоматики и прекращения терапии.

Исследования процесса психотерапии мало что добавили к данным, полученным при изучении ее результатов. Было предпринято несколько попыток установить, какие приемы чаще приводят к хорошим результатам и и какие аспекты личности психотерапевта способствуют успеху. Среди исследователей, изучавших влияние личности психотерапевта, Whitehorn и Betz (1954) сообщили, что они могут выделить два типа психотерапевтов, чьи результаты при лечении больных шизофренией оказались различными; однако другие их коллеги не подтвердили достаточно определенно этого утверждения (см.: Parloff et al. 1978). Высказывалось предположение, что результаты лечения зависят от того, насколько выражены у психотерапевта такие качества, как эмпатия, теплота и искренность (Truax, Carkhuff 1967). Это мнение также не было подтверждено другими исследователями (см.: Shapiro 1976).

Изучение больных, прекративших посещать сеансы психотерапии до окончания курса, оказалось более результативным. Будет ли лечение доведено до конца — зависит и от больного, и от психотерапевта, а также от специфики самого лечения (Frank et al. 1957). Больные, досрочно прекращающие лечиться, часто принадлежат к более низкому социальному классу, менее образованны, менее интегрированы в общество и менее склонны говорить о своих чувствах; они и прежде при других видах лечения не проявляли настойчивого стремления добиться успеха, а получаемая в настоящее время терапия, по-видимому, не соответствует их ожиданиям.

Факторы, определяющие, будет ли пациент продолжать лечиться, не обязательно совпадают с факторами, ведущими к улучшению состояния у продолжающих лечиться больных. Каждый психиатр знает больных, годами получавших лечение, которое им совершенно не помогало. Согласно данным, полученным группой Франка, вероятность того, что пациент бросит посещать сеансы психотерапии, можно уменьшить, корректируя его ожидания в отношении исхода лечения таким образом, чтобы они стали более реалистичными (Hoehn-Sarik et al. 1964). Хотя такая методика представляется привлекательной, надежных доказательств ее эффективности нет. Когда Yalom et al. (1967) подобным способом готовили больных к групповой психотерапии, посещаемость не улучшилась, хотя пациенты быстрее усваивали, что от них требуется во время групповых сеансов.