ЛЕКАРСТВА И ДРУГИЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Судорожная терапия была введена для лечения шизофрении в конце 1930-х годов на основании принятого тогда ошибочного мнения, что при шизофрении не бывает эпилептических припадков, и наоборот. Исходя из этого предполагали, что искусственно вызванные судорожные припадки должны привести к улучшению при шизофрении. Но когда такое лечение начали применять на практике, оказалось, что наилучший эффект судорожная терапия дает при депрессивных состояниях, а не при шизофрении, причем она приводит к значительному уменьшению числа затяжных случаев и снижению смертности (Slater 1951). Вначале припадки вызывались либо кардиазолом (Meduna 1938), либо пропусканием электрического тока через мозг (Cerletti, Bini 1938). С течением времени общепринятым стало применение электрической стимуляции. В дальнейшем использование кратковременной анестезии и мышечных релаксантов сделало этот метод лечения безопасным и приемлемым.

ПОКАЗАНИЯ

В этом разделе мы суммируем показания к применению электросудорожной терапии. Более полную информацию об эффективности этого метода можно найти в главах, где описываются отдельные психопатологические синдромы.

ЭСТ — быстрый и эффективный метод лечения тяжелых депрессивных расстройств. По заключению Medical Research Council (Clinical Psychiatry Committee 1965), ЭСТ действует быстрее, чем имипрамин или фенелзин, более эффективна, чем имипрамин, у женщин, и более эффективна, чем фенелзин, у всех больных (хотя Greenblatt et al. 1964 не обнаружили разницы в реакции у мужчин). Эти наблюдения совпадают с мнениями многих клиницистов и с нашими рекомендациями в этой книге, что ЭСТ должна в основном применяться в тех случаях, когда важно быстро добиться терапевтического эффекта.

В связи с этим наиболее важным показанием для ЭСТ является риск самоубийства, депрессивный ступор или реальная опасность для жизни и здоровья, связанная с отказом больного от потребления жидкости, что ведет к нарушению функции почек. Менее серьезным показанием может быть продолжающееся тяжелое депрессивное расстройство, не поддающееся адекватному лечению антидепрессантами, а также депрессивное расстройство, вызывающее крайний дистресс, который требует быстрого купирования. ЭСТ также показана при некоторых послеродовых депрессивных расстройствах, когда требуется быстро вернуть мать к уходу за ребенком. В прошлом ЭСТ применялась для лечения мании. Хотя в настоящее время имеются достаточно эффективные лекарственные средства, ЭСТ все еще используется при мании в исключительных случаях, не поддающихся лечению лекарствами (см.). Клинический опыт показывает, что ЭСТ может вызвать быстрый эффект при острой кататонической шизофрении (хотя не имеется данных специальных клинических испытаний, подтверждающих это), а также при депрессивных формах шизоаффективного психоза (при других формах шизофрении ЭСТ не показана). Применение ЭСТ при этих состояниях более подробно рассматривается в других главах этой книги. Читатель может найти полезные краткие рекомендации о показаниях для ЭСТ в меморандуме Royal College of Psychiatrists (1977) и более полные данные в обзоре Kendell (1981).

ХАРАКТЕР ДЕЙСТВИЯ

Специфический терапевтический эффект ЭСТ можно исследовать, изучая физиологические и биохимические изменения в головном мозге. В первую очередь при определении характера действия ЭСТ следовало бы установить, зависит ли терапевтический эффект от судорожного припадка или же для этого достаточно других факторов, таких как прохождение тока через мозг либо применяемые при ЭСТ анестезия или мышечные релаксанты. Клиницисты обычно убеждены в том, что терапевтический эффект не наступает, если не возникает судорожного припадка. Это мнение поддерживается многими психиатрами, но строго не доказано специальными исследованиями. Например, улучшение у больных заметно менее выражено, если судороги смягчаются введением лидокаина (Cronholm, Ottosson 1960) или когда вызывают только субсудорожное состояние (Miller et al. 1953). Улучшение также резко ослабляется, если не осуществляется электрошок, но анестезия и другие аспекты процедуры ЭСТ остаются теми же (Brill et al. 1959; Robin, Harris 1962; Freeman et al. 1978). Однако существуют и некоторые сомнения, поскольку все эти испытания были проведены с методическими недостатками. Например, в исследовании Cronholm и Ottosson подбор больных производился не в случайном порядке, а у Robin и Harris не вполне удовлетворительными были методы количественной оценки. Но при всех условиях накопленные данные, взятые в совокупности, указывают на важную терапевтическую роль судорог. Этот вывод подтверждается также заметным лечебным эффектом судорог, вызываемых препаратами флуротил или «индоклон» (Laurell 1970).

Существует несколько форм электростимуляции, применяемой в ЭСТ, и до сих пор не выяснено, какая из них наиболее приемлема. По сравнению со стимуляцией переменным синусоидальным током стимуляция короткими импульсами требует меньшего напряжения для вызывания судорог. Предполагалось, что стимуляция короткими импульсами влечет за собой меньшие нарушения памяти сразу после ЭСТ (Valentine et al. 1968). Но это не подтверждено, и, видимо, нет особых различий в нарушениях памяти при различных формах стимуляции (Warren, Groome 1984; Squire, Zouzounis 1986). Более того, антидепрессивное действие может быть меньшим после стимуляции импульсным током низкого напряжения, чем при стимуляции переменным током высокого напряжения, даже если оба вида стимулов вызывают судороги одинаковой продолжительности (Robin, de Tissera 1982). Объяснить меньший антидепрессивный эффект можно тем, что судороги, хотя и одинаковые по продолжительности, менее интенсивны после стимуляции током низкого напряжения. Некоторые непрямые доказательства в пользу этого взгляда представляет тот факт, что стимуляция током низкого напряжения ведет к меньшему выделению пролактина, что, по-видимому, отражает и интенсивность судорог (Robin et al. 1985). Проводились опыты на животных для определения изменений в нейротрансмиттерах после судорог, вызванных электрическим раздражением по методике, соответствующей применяемой при ЭСТ. При такой процедуре отмечалось снижение активности бета-адренергических рецепторов и повышение активности 5-НТ₂ рецепторов. Первое изменение соответствует тому, которое наблюдается при применении антидепрессантов, но в отношении активности 5-НТ₂ рецепторов обнаружены противоположные сдвиги (Kellar, Stockmeier 1986). Постсинаптическая чувствительность к дофамину также повышается, если судить по нейроэндокринным реакциям на апоморфин (Grahame-Smith et аl. 1978). Такие находки (хотя они и представляют определенный интерес) трудно интерпретировать, поскольку моноаминовые системы взаимодействуют. Например, повышение чувствительности 5-НТ₂ рецепторов вследствие повторных судорожных припадков зависит от интактных норадренергических путей (Kellar, Stockmeier 1986).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЭСТ

Если ЭСТ проводится без премедикации атропином, пульс вначале замедляется, а затем быстро повышается до 130–190 ударов в минуту, падая до исходного уровня или даже несколько ниже к концу судорожного состояния и сменяясь опять легкой тахикардией, продолжающейся несколько минут. Принято считать, что атропин устраняет оба периода замедления пульса, хотя контролируемое исследование Wyant и MacDonald (1980) не подтвердило этого. Если не применяются мышечные релаксанты, наблюдаются соответствующие изменения кровяного давления. Если же релаксант назначается, то изменения кровяного давления выражены меньше, хотя систолическое давление может повышаться и до 200 мм рт. ст. Церебральный кровоток также возрастает до 200 %. Если атропин не применяется, то во время ЭСТ почти у 70 % больных появляется сердечная аритмия; адекватные дозы атропина значительно снижают такую аритмию при условии, что сердце здоровое. Более детально эти физиологические изменения описаны у Perrin (1961). Наблюдается повышение выброса пролактина и нейрофизина во время судорожного припадка и вскоре после его окончания (Whalley et al. 1982).

УНИЛАТЕРАЛЬНАЯ ИЛИ БИЛАТЕРАЛЬНАЯ ЭСТ

В течение многих лет электрический ток, применяемый при ЭСТ, всегда подавался через два электрода, расположенных на противоположных сторонах головы. Сравнительно недавно было установлено, что потеря памяти после ЭСТ выражена меньше, если оба электрода помещены над субдоминантным полушарием. Поскольку действие ЭСТ, по-видимому, связано с судорогами, лечение будет одинаково эффективно независимо от того, как расположены электроды, если только при этом развивается генерализованный припадок. До последнего времени не было достаточно серьезных опровержений этого взгляда. Действительно, обзор 20 соответствующих исследований, сделанный d’Elia и Raotma (1975), дал основания для заключения, что унилатеральное и билатеральное расположение приводит к одинаковому антидепрессивному эффекту. Однако дальнейшие испытания, проведенные по двойной слепой методике, показали, что билатеральное расположение более эффективно. Во-первых, после билатеральной ЭСТ депрессивное расстройство проходит быстрее, чем после унилатеральной (Gregory et al. 1985). Во-вторых, показано, что к концу терапии билатеральной ЭСТ отмечается более выраженный положительный эффект (Malitz et al. 1986). В-третьих, установлено, что после шести сеансов билатеральной ЭСТ значительное улучшение наблюдалось у большего количества пациентов (81 %), чем при унилатеральной ЭСТ (56 %) (Abrams et al. 1983). Результаты этих и других исследований сложно интерпретировать, поскольку их методика резко различалась в нескольких отношениях: по количеству сеансов ЭСТ на курс лечения, типу стимуляции и дозировке применяемого тока, а также по критериям, которые использовались для решения вопроса о том, были вызваны судороги или нет. Horne et al. (1985) также было установлено, что при унилатеральном расположении электродов случаи, когда не удается вызвать судорожный припадок (судя по ЭЭГ-мониторингу), бывают чаще, чем при билатеральном. Если же принимались меры для того, чтобы добиться судорог, то в результате наблюдений не обнаружено разницы в действии между уни- и билатеральной ЭСТ. В связи с этим все еще не определено, действительно ли билатеральная ЭСТ более эффективна, чем унилатеральная; но все же, если необходимо срочно получить лечебный эффект (например, у пациентов с выраженными суицидальными идеями), следует предпочесть билатеральную ЭСТ, как и в тех случаях, когда эффективность нескольких первых сеансов унилатеральной ЭСТ недостаточна. (Методика определения доминантного полушария и выбора расположения электродов описана здесь.)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭСТ

Субконвульсивный шок может сопровождаться тревогой и головными болями. ЭСТ вызывает кратковременную ретроградную амнезию, а также потерю памяти на период до 30 минут после припадка. Если сеансы ЭСТ повторяются с короткими перерывами, амнезия нарастает; однако это не всегда случается, если лечение проводится два или три раза в неделю. Некоторые пациенты жалуются на спутанность, тошноту и головокружение в течение нескольких часов после сеанса ЭСТ, но при современных методах эти побочные явления слабо выражены и быстро проходят (Gomez 1975); они также менее выражены при унилатеральной ЭСТ. Иногда пациенты испытывают боли в мышцах, особенно челюстных, что, по-видимому, обусловлено побочным действием миорелаксантов. Имеются отдельные сообщения о спорадически возникающих генерализованных судорожных припадках через несколько месяцев после ЭСТ (см., например, Blumenthal 1955), но такие припадки могли иметь и иные причины. Если они и появляются, то только в течение первого года после лечения.

Бывают случаи повреждения зубов, языка или губ при неудачном введении роторасширителя или интубационной трубки. Несоблюдение правил при наложении электродов может привести к ожогам кожи. Переломы, включая переломы позвонков, иногда возникают при ЭСТ без применения миорелаксантов. Все эти физические последствия редки при условии, что применяется хорошая техника анестезии и припадок модифицируется надлежащим образом. Другие осложнения ЭСТ нетипичны и в основном бывают у людей, страдающих соматическим заболеванием. Они включают в себя аритмии, эмболию легких, аспирационную пневмонию и инсульт. Продолжительное апноэ является редким осложнением, связанным с применением миорелаксантов.

РАССТРОЙСТВО ПАМЯТИ ПОСЛЕ ЭСТ

Как уже упоминалось, постоянным эффектом ЭСТ является потеря памяти на непосредственно предшествовавшие сеансу события и нарушение запоминания информации, полученной непосредственно после него. Эти нарушения менее выражены после унилатеральной, чем после билатеральной ЭСТ, а их характер зависит от того, на какую сторону головы наложены электроды: при наложении со стороны недоминантного полушария возникают избирательные нарушения процессов усвоения невербальной информации. Подобные нарушения памяти наблюдаются почти у всех пациентов, получающих ЭСТ, и исчезают в течение нескольких недель после окончания лечения.

Многие больные боятся, что нарушения памяти окажутся длительными, некоторые жалуются на подобные нарушения. Однако специальные исследования не обнаружили отклонений в выполнении тестов на запоминание и уровни памяти до ЭСТ и через несколько недель после ее проведения (Cronholm, Molander 1964). Точно так же в ряде исследований не было обнаружено серьезных отличий в выполнении тестов на запоминание между леченными ЭСТ пациентами и контрольной группой больных, не получавших ЭСТ (Weeks et al. 1980; Johnstone et al. 1980). Но при исследовании давно леченных пациентов, которые заявляют, что страдают стойкими нарушениями памяти после проводившейся в прошлом ЭСТ, Freeman et al. (1980) обнаружили, что эти пациенты хуже выполняли некоторые задания из набора тестов на запоминание, чем в контрольной группе. У них наблюдались также отдельные остаточные депрессивные симптомы, и вполне возможно, что проблемы с памятью были обусловлены продолжающимся депрессивным расстройством. Представляется обоснованным вывод, что при обычных методах проведения ЭСТ не возникает стойких нарушений памяти, за исключением, возможно, очень незначительного количества случаев (и даже в этой группе нет уверенности в том, что нарушения связаны с последствиями ЭСТ, а не с остаточными явлениями исходного депрессивного состояния).

СМЕРТНОСТЬ ПРИ ЭСТ

Частота летальных исходов при ЭСТ составляла 3–4 случая на 100 тыс. случаев терапии (Barker, Barker 1959). Обзор всех случаев применения ЭСТ (с использованием анестезии) в Дании привел к аналогичным показателям: один случай на 22 210, т. е. 4–5 на 100 тыс. случаев применения ЭСТ (Heshe, Roeder 1976). Риск в основном связан с анестезией и наиболее высок у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В случае летального исхода смерть обычно наступает вследствие фибрилляции желудочков или инфаркта миокарда.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаниями к применению ЭСТ являются все заболевания, недопустимо повышающие риск при проведении анестезии, например респираторные инфекции, серьезные заболевания сердца, заболевания с резким повышением температуры. Другими противопоказаниями являются заболевания, которые могут обостриться в связи с изменениями кровяного давления или нарушениями ритма сердца, возникающими даже при хорошо модифицируемых припадках. Сюда относятся серьезные заболевания сердца, недавний коронарный тромбоз, аневризмы сосудов мозга или аорты и повышенное внутричерепное давление. Пациенты африканского происхождения, имеющие признаки серповидно-клеточной анемии, требуют добавочных мер для предупреждения падения парциального давления кислорода. Особое внимание следует обращать на пациентов, больных диабетом и принимающих инсулин. Что касается пожилых пациентов, то хотя с возрастом риск, сопряженный с ЭСТ, несколько возрастает, но также увеличивается риск при нелеченной депрессии и при терапии антидепрессантами.

ЭСТ не следует назначать больным, принимающим резерпин (Crammer et al. 1982, с. 233), но она не противопоказана при любом ином лечении психотропными средствами. Если пациент принимает ингибитор моноаминоксидазы или литий, анестезиолог должен об этом знать. Конечно, желательно сообщать анестезиологу обо всех лекарственных средствах, принимаемых пациентом, которого ему предстоит анестезировать.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭСТ

В этой части будет описана техника проведения ЭСТ. Хотя врачу должна быть известна соответствующая информация, следует помнить, что ЭСТ — практическая процедура, которой необходимо овладеть на практике под руководством опытного специалиста, наряду с этим изучая теоретическую литературу. (Много полезной информации содержит доклад Pippard и Ellam в Королевском колледже психиатров в 1981 году.)

ЭСТ следует проводить в комфортных, обеспечивающих полную безопасность условиях. Пациенты не должны ожидать в помещениях, где они могут видеть или слышать то, что происходит при лечении других больных. Необходимы также помещение для восстановления и отдыха больного после ЭСТ, отдельное от помещения, где проводилось лечение, и адекватное оборудование для оказания экстренной помощи (отсасывающий аппарат, эндотрахеальные трубки, достаточные запасы кислорода и в идеале — дефибриллятор). Обслуживающий и врачебный персонал, проводящий ЭСТ, должен пройти специальную подготовку.

Вначале перед проведением ЭСТ необходимо успокоить больного и установить его личность. Необходимо ознакомиться с его историей болезни, чтобы убедиться в наличии специальной формы, подтверждающей согласие больного на ЭСТ и его способность дать такое согласие. Следует просмотреть также листок назначений, с тем чтобы установить, не получает ли больной такие лекарства, как ИМАО, которые могут быть несовместимы с анестезией. Важно также выяснить, не было ли у него лекарственной аллергии или неадекватных реакций при общей анестезии в прошлом. Список лекарств должен быть представлен анестезиологу. Если пациент недостаточно знаком врачу и анестезиологу, которые проводят ЭСТ, то хотя бы один из них должен обследовать больного в целях выявления признаков соматических заболеваний, особенно недавних заболеваний сердца. Далее следует удостовериться в том, что в течение последних пяти часов больной не ел и не принимал лекарств per os; затем анестезиолог должен проверить, все ли зубные протезы удалены изо рта и нет ли больных и сломанных зубов. Наконец, необходимо выяснить, как больной переносил предыдущие сеансы ЭСТ, если они были, и не было ли затяжного эффекта при применении релаксантов (зависящего от недостаточной активности псевдохолинэстеразы) или других осложнений.

Кроме исключительных случаев, при проведении ЭСТ должен присутствовать анестезиолог. Отсасывающие аппараты, достаточное снабжение кислородом и препараты для оказания неотложной помощи должны быть под рукой. При возможности в помещении или рядом с ним должен быть телефон. Сердечный дефибриллятор также желателен, хотя необходимость в нем возникает весьма редко (Pippard, Ellam 1981); анестезиолог должен сообщить свое мнение о том, что именно может потребоваться в данном случае. Помимо врача и анестезиолога должна присутствовать хотя бы одна медицинская сестра.

Обычно применяется премедикация атропином для уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез и снижения риска аритмии и перевозбуждения вагуса. Часто атропин вводят внутривенно в дозе 0,3–0,6 мг во время анестезии. Иногда его вводят подкожно заранее. Решение о применении атропина, способе его введения, времени применения и дозе должен принимать анестезиолог. (Американская психиатрическая ассоциация рекомендует применять при ЭСТ метоскополамин вместо атропина, поскольку метоскополамин не проникает через гематоэнцефалический барьер. В то же время данные о том, что атропин увеличивает спутанность после ЭСТ, не подтверждены достаточно убедительно.) Затем анестезиолог вводит ультракраткодействующий анестетик (часто метогекситон), сразу после этого — миорелаксант (часто — солянокислый суксаметоний) (вводить отдельным шприцем, хотя игла может использоваться та же). Анестезиолог отвечает за выбор лекарств. Именно он, прежде чем ввести роторасширитель, должен убедиться в том, что кислородное снабжение легких достаточное.

Пока проводится анестезия, психиатр решает, применить ли унилатеральное или билатеральное наложение электродов. Для уточнения доминантного полушария следует выяснить, не левша ли больной, по его ответу на вопрос, какой рукой он бросает или ловит предметы, с какой ноги начинает ходьбу. У правши почти всегда доминантным является левое полушарие, у левши любое полушарие может быть доминантным. Поэтому если есть уверенность в том, что больной не правша, лучше применять билатеральное наложение электродов. Во всех случаях за больным следует установить строгое наблюдение после первого сеанса ЭСТ. Выраженная спутанность, особенно с дисфазией, сохраняющаяся более пяти минут после восстановления сознания, свидетельствует о том, что доминантность определена неправильно. В таких случаях в следующий раз необходимо производить стимуляцию с другой стороны либо применять билатеральную ЭСТ. Если есть какие-то сомнения относительно выбора стороны, следует проводить билатеральную стимуляцию.

Кожу в соответствующих местах очищают, а электроды смачивают перед наложением на кожу (чтобы обеспечить хороший электрический контакт, необходимо сбрить волосы в соответствующих местах; это должен сделать вспомогательный персонал до направления больного на ЭСТ). В то время как сухие электроды могут привести к ожогам, чрезмерно смоченные электроды могут стать причиной короткого замыкания или предотвратить судороги. (Это более вероятно при унилатеральном расположении электродов, поскольку в этом случае они расположены близко один от другого.) Хотя достаточное введение миорелаксантов, как правило, приводит к минимальному развитию судорог, медицинская сестра или другой помощник должны быть наготове, чтобы при необходимости осторожно ограничивать больного.

Теперь необходимо надежно укрепить электроды. При унилатеральной ЭСТ первый электрод размещают на субдоминантной стороне на 4 см выше средней точки прямой, соединяющей наружный угол глаза и отверстие наружного слухового прохода. Второй прикрепляют на расстоянии 10 см от первого вертикально над входом в наружный слуховой проход с той же стороны (рис. 17.2). При билатеральной ЭСТ электроды размещают на противоположных сторонах головы, каждый на 4 см выше средней точки прямой, соединяющей наружный угол глаза и отверстие наружного слухового прохода (обычно как раз над линией волосяного покрова). Теперь можно производить шок.

Рис. 17.2. Унилатеральная ЭСТ. Электроды располагаются: А — на 4 см выше средней точки линии, соединяющей отверстие слухового прохода и угол глаза; В — на расстоянии 10 см от точки А над ухом (см.: Crammer, I., Barraclough, В., Heine, В. 1982. The use of drugs in psychiatry. Gaskell, London)

Существуют различные типы аппаратов для ЭСТ. Некоторые из них дают переменный синусоидальный или модифицированный синусоидальный ток, другие — стимул с постоянным током. В Великобритании сейчас в основном используются аппараты последнего типа. В настоящее время нет достаточных оснований для того, чтобы установить преимущество одного из этих типов, ибо неясно, что важнее — количество электричества (заряд), энергия или амплитуда тока. (Полезная информация по этим вопросам приводится в прил. 6 к монографии Pippard и Ellam 1981.) Следует изучить инструкции производителя для каждого аппарата и придерживаться их, чтобы обеспечить безопасную и правильную эксплуатацию аппарата. Важно также иметь современный запасной аппарат.

Электроды либо укрепляют вместе в одном наголовнике, либо их держит оператор в каждой руке по одному. Последний способ более удобен для достижения хорошего контакта в обоих электродах.

Необходимо внимательно наблюдать за проявлениями припадка. Если была достигнута достаточная мышечная релаксация, должна наблюдаться следующая картина. Вначале появляются подергивания мышц лица и открывается рот; затем верхние веки и большие пальцы на руках и ногах ритмически подергиваются в течение примерно полуминуты. Важно не спутать эти судорожные движения с мышечными подергиваниями, вызванными суксаметонием. Были попытки использовать ЭЭГ-мониторинг для контроля наступления припадка, но данные ЭЭГ часто трудно интерпретировать, поскольку могут наблюдаться в качестве артефакта мышечные сокращения, вызванные непосредственным стимулированием фронтальных мышц. Альтернативным методом может быть изолирование одного из предплечий от воздействия мышечного релаксанта, что обеспечивается наложением манжеты аппарата для измерения кровяного давления на плечо и надуванием ее до уровня выше систолического давления перед введением миорелаксанта. Это давление сохраняется в течение всего периода, когда должен быть припадок, а затем снимается. При этом судорожная активность может наблюдаться в мышцах изолированной части руки. Определяя необходимое давление в манжете, следует иметь в виду, что во время припадка систолическое давление повышается, и если оно в это время превысит уровень давления в манжете, то релаксант попадет в предплечье.

После припадка необходимо подать в легкие достаточно кислорода по заранее введенной дыхательной трубке. Пациент остается под наблюдением анестезиолога и обслуживающего персонала до восстановления дыхания и сознания. В период восстановления пациента поворачивают на бок и проводят все те мероприятия, которые применяются после анестезии при малых хирургических операциях. Квалифицированная медицинская сестра должна наблюдать за больным и организовать его обслуживание. В это время психиатр делает записи, в которых указывает дату и время, принцип расположения электродов, применявшиеся лекарства, дозировку тока, а также дает краткое описание припадка и всех проблем, которые при этом возникали. Когда пациент проснется и у него восстановится ориентировка, он должен в течение часа или около того отдыхать в кровати или кресле.

Если ЭСТ проводится амбулаторно, следует убедиться в том, что больной до прибытия на процедуру не ел и не пил. После ЭСТ он должен отдыхать в течение нескольких часов, не покидая больницы, пока не будет точно установлено, что произошло полное восстановление. Пациент может отправиться домой только в сопровождении ответственного взрослого, желательно сотрудника больницы, естественно, не на велосипеде и не за рулем автомобиля. Авторы этой книги считают, что для проведения ЭСТ пациента лучше помещать в больницу.

Наиболее важной проблемой (помимо связанных с процедурами анестезии) является отсутствие клонических судорог (тонические мышечные сокращения, вызванные током, не должны ошибочно приниматься за судорожный припадок). Если уже ясно, что не возникло судорожного припадка, следует проверить аппарат, электроды, их контакт с кожей. Нужно также учесть возможность короткого замыкания вследствие повышенной влажности кожи. Если перечисленных нарушений не обнаружено, следует считать, что у пациента либо повышенное сопротивление экстракраниальных тканей и кости, либо высокая устойчивость к судорогам. Тогда проблему можно решить повышением энергии на 5 Дж и провести еще одно включение (не следует «для верности» применять такой подход ко всем больным, поскольку это может привести к более серьезным нарушениям памяти после ЭСТ).

ЧАСТОТА И КОЛИЧЕСТВО СЕАНСОВ ЭСТ

В Великобритании билатеральная ЭСТ обычно применяется один раз в неделю, хотя в экстренных случаях в первую неделю можно проводить до трех сеансов. Если и в последующие недели есть необходимость проводить по три сеанса, то преимущество должно быть отдано унилатеральной ЭСТ, поскольку она вызывает менее выраженные нарушения памяти.

Решение о продолжительности курса ЭСТ зависит от клинического опыта, поскольку нет надежной соответствующей информации, основанной на клинических испытаниях. Обычно курс ЭСТ составляет в общем от шести до 12 сеансов. Улучшение следует оценивать не реже чем раз в неделю; обычно некоторое улучшение наблюдается после двух-трех сеансов, далее оно быстро нарастает. Если улучшение развивается быстрее, то проводится меньше сеансов. Если эффекта не наблюдается после шести-восьми сеансов, то курс ЭСТ следует прекратить, поскольку надежды на эффективность процедуры уже нет.

У некоторых пациентов после курса ЭСТ может развиться рецидив, поэтому следует назначить антидепрессанты уже в конце курса ЭСТ, чтобы уменьшить риск возобновления заболевания. В прошлом назначались поддерживающие сеансы ЭСТ каждые 2–4 недели после окончания основного курса для предотвращения рецидива. Не доказано, что такой подход эффективнее, чем применение антидепрессантов, поэтому к нему прибегают исключительно в случаях тяжелой депрессии, не реагирующей на достаточные дозы антидепрессантов (применяемых по отдельности и в комбинации).

МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭСТ

До того как пациенту будет предложено дать согласие на проведение ЭСТ, важно объяснить ему характер процедуры, указав на ожидаемый успех и возможный риск (особенно воздействие на память). Важность этого шага подтверждается наблюдениями Freeman, Kendell (1980): при опросе только одна пятая больных, получающих ЭСТ, сообщили, что им были даны адекватные разъяснения. Многие пациенты ожидают развития тяжелых и постоянных расстройств памяти, а некоторые — даже немодифицированных судорожных припадков. Когда врач уверен, что пациент понимает, о чем ему говорят, последнему дают на подпись стандартную форму для изъявления согласия. Больной должен осознать, что данное им согласие относится ко всему курсу лечения ЭСТ, а не только к одному сеансу (хотя пациент, конечно, может отказаться от данного им согласия в любое время). Вся эта разъяснительная работа входит в обязанности врача, и ее не следует передоверять другим сотрудникам из числа медицинского персонала.

Если пациент отказывается дать согласие либо не может его дать, поскольку находится в состоянии ступора или по другим причинам, и все же эта процедура необходима, то в Соединенном Королевстве должны быть рассмотрены такие дальнейшие шаги. В первую очередь нужно решить, нет ли оснований для применения соответствующего раздела Закона о психическом здоровье (Mental Health Act). Согласно этому разделу, никто не имеет права дать согласие от имени пациента, однако может быть официально установлено, что тот психически болен и нуждается в лечении. В Англии и Уэльсе требуется мнение и второго независимого консультанта (согласно Закону о психическом здоровье 1983 г.). Те кто работает в других странах, должны согласовать свои действия с требованиями местных законов. Если решение о лечении принято на основании закона, то после его проведения и выздоровления больного у последнего редко возникают сомнения в необходимости проведенного лечения.