4

ЭТИОЛОГИЯ

Психиатры сталкиваются с этиологией в двух областях своей деятельности. Во-первых, в повседневной клинической практике они ставят перед собой задачу выявить причины психического расстройства у конкретного больного и работают над ее решением. Во-вторых, они, стремясь углубить свое понимание исследуемых психиатрией явлений, интересуются данными об этиологии, полученными в результате клинических или лабораторных исследований, а также при обследовании групп населения. Соответственно в первой части этой главы рассматриваются некоторые общие связанные с этиологией вопросы, которые могут возникать при оценке каждого отдельного больного, тогда как во второй части речь вдет о различных научных дисциплинах, используемых при изучении этиологии.

Оценивая конкретный случай, клиницист черпает информацию из общего кладезя знаний по этиологии, созданного на основе изучения групп больных со сходными явлениями. Но для того, чтобы по-настоящему понять данного пациента, одних только этих сведений недостаточно. Здесь врачу следует также применить обычно присущую ему способность проникновения в человеческую натуру. Например, оценивая больного, находящегося в состоянии депрессии, психиатр, безусловно, должен быть знаком с данными современных научных исследований о психологических и нейрохимических изменениях, сопровождающих депрессивные расстройства, а также об этиологической роли стрессовых событий и генетической предрасположенности. В то же время интуиция поможет ему уяснить, что у данного конкретного больного депрессия вызвана реакцией на известие о том, что у его жены обнаружен рак.

Подобные соображения, подсказанные здравым смыслом, почти всегда являются важной частью этиологического заключения в психиатрии, но при использовании их нужно быть осмотрительным, дабы избежать поверхностного объяснения. Составить этиологическое заключение надлежащим образом можно лишь при четком понимании определенных концептуальных проблем. Проиллюстрируем это на примере истории болезни.

Размышляя о причинах симптомов этого человека, клиницист должен в первую очередь привлечь сведения по этиологии, в основе которых лежат научные данные. Как показывают генетические исследования, если кто-либо из родителей страдает манией одновременно с депрессивным расстройством, то весьма вероятно, что детям передастся предрасположенность к депрессивному расстройству. Таким образом, возможно, что данный больной унаследовал предрасположенность от матери. В результате клинических исследований накоплена также определенная информация относительно воздействия, которое оказывает на ребенка разлучение с матерью. В настоящем случае эта информация бесполезна, так как относится к тем, кто был разлучен с матерью в более раннем возрасте, чем данный больной. Научные данные не дают особых оснований для концентрации внимания на уходе матери больного; но интуиция подсказывает, что событие это сыграло важную роль. Из повседневного жизненного опыта понятно, что если жена оставляет человека, он впадает в уныние, и тем более будет страдать, если это событие повторяет аналогичный мучительный опыт из его собственного детства. Поэтому, несмотря на недостаточные научные данные, клиницист интуитивно поймет, что депрессия пациента скорее всего связана с реакцией на уход его супруги.

Интуиция подобного рода позволяет предположить, что больной должен выздороветь, когда его жена вернется. В данном случае этого не произошло. И хотя описанные симптомы представлялись понятными, пока супруга отсутствовала, после ее возвращения они уже такими не кажутся.

Эта простая история болезни указывает на следующие этиологические вопросы: комплексность причин в психиатрии; классификация причин; понятие стресса; понятие психологической реакции; роль интуиции и научного знания в понимании этиологии. Перечисленные проблемы будут рассмотрены в свою очередь.

КОМПЛЕКСНОСТЬ ПРИЧИН В ПСИХИАТРИИ

В психиатрии изучение причинности осложняется двумя проблемами. Обе они встречаются и в других областях медицины, но в меньшей степени.

Первая проблема заключается в том, что причины часто отдалены по времени от обусловленных ими следствий. Например, широко распространено мнение, что переживания детского возраста частично определяют возникновение неврозов во взрослом периоде жизни. Проверить это сложно, поскольку собрать необходимую информацию можно лишь одним из двух следующих способов: либо изучая детей и наблюдая за ними на протяжении многих лет, что затруднительно; либо расспрашивая взрослых об их детских переживаниях, что не обеспечивает достоверности получаемых сведений.

Вторая проблема связана с тем, что одна причина может приводить к нескольким следствиям. Например, лишение родительской любви в детском возрасте, как принято считать, создает предрасположение к асоциальному поведению, самоубийству, к депрессивному и некоторым другим расстройствам. Иногда, наоборот, единое следствие оказывается результатом действия нескольких причин. Последнее можно проиллюстрировать либо различными причинами, вызывающими у разных людей аналогичные явления, либо наличием множественных причин, обусловливающих развитие некоего явления у одного человека. Например, психический дефект (единый результат) может возникнуть у нескольких детей, но причиной могут быть генетические нарушения, различные в каждом случае. С другой стороны, депрессивное расстройство (единый результат) может возникнуть у одного человека вследствие комбинации нескольких причин, таких как генетические факторы, неблагоприятные переживания в детском возрасте и стрессовые события во взрослой жизни.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН

Как только что объяснялось, одно психическое расстройство может явиться результатом нескольких причин. Поэтому необходима система классификации причин. Целесообразно разделить причины в хронологическом порядке на предрасполагающие, преципитирующие («проявляющие») и сохраняющие (поддерживающие).

Предрасполагающие факторы

Существуют факторы (многие из них действуют с раннего периода жизни), определяющие степень уязвимости данного лица к влиянию причин, действие которых непосредственно предшествовало моменту заболевания. Они включают генетический вклад и среду in utero, а также физические, психологические и социальные факторы в младенчестве и раннем детском возрасте. Термин конституция часто используют для описания психического и физического строения человека в любой момент его жизни. Строение это изменяется по мере продолжения жизни под влиянием дальнейших физических, психологических и социальных воздействий. Некоторые авторы ограничивают содержание термина «конституция» только строением, существующим в начале жизни, в то время как другие включают в него и характеристики, приобретенные позднее (именно в этом втором значении термин употребляется в данной книге). Концепция конституции несет в себе идею о том, что у человека может присутствовать предрасположенность к развитию расстройства (такого как шизофрения), даже если оно никогда не проявится. С точки зрения психиатрической этиологии одним из важных элементов конституции является личность.

При установлении этиологии в каждом конкретном случае существенную роль всегда играет личность больного. Поэтому клиницист должен быть готов затратить значительное время на беседы с пациентом и со знающими его людьми, чтобы сформировать ясное представление о его личности. Такая оценка часто помогает объяснить, почему больной реагировал на определенные стрессовые события и почему его реакция проявилась именно таким образом. Очевидное значение особенностей личности отдельного больного контрастирует с тем обстоятельством, что до сих пор мы располагаем крайне малым количеством научной информации по этому вопросу. Поэтому для компетентного проведения оценки личности особенно важно овладеть в процессе практической деятельности прочными клиническими навыками опроса больных.

Преципитируюшие («проявляющие») факторы

Под преципитирующими факторами подразумевают события, которые происходят незадолго до начала расстройства и, по-видимому, вызывают его. Они могут быть физическими, психологическими или же социальными. Вызывают ли они вообще расстройство и какого именно типа, зависит отчасти от конституциональных факторов (как было отмечено выше). Физические преципитирующие факторы включают, например, опухоли мозга или употребление наркотиков, психологические и социальные — личные невзгоды, такие как потеря работы, изменение привычного образа жизни (допустим, в связи с переездом). Иногда один и тот же фактор воздействует на человека не одним, а несколькими путями: например, травма головы может вызвать психическое расстройство либо вследствие физических повреждений головного мозга, либо вследствие ее стрессового значения для больного.

Продлевающие (поддерживающие) факторы

Поддерживающие факторы продлевают течение расстройства после его возникновения. При планировании лечения особенно важно уделить им должное внимание. Если первоначальные предрасполагающие и преципитирующие факторы, вполне вероятно, уже прекратили свое действие ко времени обследования больного, то поддерживающие факторы могут еще поддаваться коррекции. Например, на ранних стадиях многие психические расстройства приводят ко вторичной деморализации и отказу от социальной активности, что, в свою очередь, продлевает первоначальное расстройство. Как правило, целесообразно принимать меры для коррекции этих вторичных факторов независимо от того, проводится ли какая-либо специфическая терапия.

ПОНЯТИЕ СТРЕССА

Дискуссии по поводу стресса часто приводят к путанице, так как этот термин употребляется в двух значениях. Во-первых, его используют по отношению к событиям или ситуациям (таким, например, как подготовка к экзаменам), которые могут оказать на кого-либо неблагоприятное воздействие. Во-вторых, его применяют к вызванным таким неблагоприятным воздействием результатам, которые могут проявляться в виде физиологических или психологических изменений. При рассмотрении вопросов этиологии рекомендуется разделять эти компоненты.

Факторы первой группы называют стрессорами (стресс-факторами). Сюда относят большое количество физических, психологических и социальных факторов окружающей среды, которые способны оказывать неблагоприятное воздействие. Иногда указанный термин толкуют расширительно, распространяя его и на события, которые в данное время не воспринимаются как неблагоприятные, но при этом могут дать в дальнейшем долгосрочный отрицательный эффект. Например, связанные с интенсивной нагрузкой состязания непосредственно в момент участия в них часто вызывают у спортсмена лишь чувство приятного напряжения, однако случается, что позже проявляются обусловленные ими долгосрочные негативные последствия.

Для факторов второй группы целесообразно использовать термин стрессовая реакция (стресс-реакция), чтобы отличить результат воздействия от провоцирующих событий. Это понятие включает в себя реакции вегетативной нервной системы (повышение кровяного давления и т. п.), эндокринные сдвиги (такие как секреция адреналина и норадреналина), а также психологические реакции (например, ощущение возбуждения).

ПОНЯТИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ

Как уже упоминалось, широкое признание получило положение о том, что психологический дистресс может возникнуть как реакция на неприятные события. Иногда связь между событием и дистрессом очевидна; например, когда человек впадает в состояние депрессии после смерти своей жены. Однако во многих случаях далеко не ясно, действительно ли психологическое расстройство представляет собой реакцию на некое событие или же это случайное совпадение; так, трудно сделать определенные выводы на этот счет, если подавленное настроение овладевает человеком после смерти его дальнего родственника. Ясперс предложил три критерия для решения вопроса о том, является ли психологическое состояние реакцией на определенные события (Jaspers 1963, с. 392). Во-первых, такие события должны быть адекватны данному психологическому состоянию по степени тяжести и тесно связаны по времени с его началом. Во-вторых, должна прослеживаться несомненная связь между характером событий и содержанием психологического расстройства (так, в только что приведенном примере человек должен быть поглощен мыслями об умершем дальнем родственнике). В-третьих, психологическое состояние должно исчезать по мере прекращения событий (если только, конечно, невозможно доказать действие продлевающих факторов, направленное на его сохранение). Эти три критерия достаточно полезны в клинической практике, хотя во многих случаях их применение связано с определенными трудностями (что особенно относится ко второму критерию).

ПОНИМАНИЕ И ОБЪЯСНЕНИЕ

Утверждения относительно этиологии в каждом конкретном случае должны (как уже было отмечено ранее) сочетать в себе знания, накопленные на базе исследования групп больных, и интуицию, основанную на повседневном опыте. Для этих двух подходов к осмыслению психических расстройств Ясперс использовал термины Erklären и Verstehen, что в бытовом немецком языке означает соответственно «объяснение» и «понимание» и обычно именно так и передается в английских переводах трудов этого автора (Jaspers 1963, с. 302). Однако Ясперс вкладывал в данные понятия особый смысл. Он употреблял термин Erklären по отношению к типу каузального суждения, являющегося результатом поиска в естественных науках. Это поясняется на примере утверждения, что агрессивное поведение больного является следствием опухоли мозга. Термин Verstehen применялся в работах Ясперса по отношению к психологическому пониманию, или интуитивному схватыванию естественной связи между событиями в жизни больного и его психическим состоянием. В разговорном английском языке для выражения аналогичного понятия имеется фразеологизм «putting oneself in another person’s shoes» («влезть в чужую шкуру»). Иллюстрируется это таким заявлением: «Я могу понять, почему больной рассердился, когда сосед оскорбил его жену».

Описанные различия достаточно ясно видны, когда рассматривается отдельный пациент. Путаница иногда возникает, когда делаются попытки обобщить то, что удалось постигнуть в единичном случае, до уровня принципов, применимых к широкому кругу явлений. При этом понимание может быть ошибочно принято за объяснение. Ясперс предположил, что некоторые психоаналитические идеи принадлежат к особому виду интуитивного понимания, выведенного из детального изучения индивидуумов, а затем примененного в обобщенном виде. Они не являются объяснениями, которые можно проверить научным способом, а скорее сродни проявлениям той способности проникать в человеческую душу, какую можно приобрести, читая великие произведения художественной литературы. Подобное свойство представляет собой большую ценность в отношениях между людьми. Было бы ошибкой пренебрегать им в психиатрии, но в равной степени неверно и смешивать мнение, вынесенное благодаря реализации этой способности, с научно обоснованными утверждениями.

ЭТИОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНОГО СЛУЧАЯ

Методика составления этиологической части заключения выписного эпикриза была вкратце изложена в гл. 2. Приводился также пример такого заключения (на материалах конкретного случая больной в возрасте 31 года, страдавшей постоянно нарастающим подавленным настроением), где было показано, как можно сгруппировать этиологические факторы под рубриками предрасполагающих, преципитирующих («проявляющих») и продлевающих (поддерживающих) факторов. Демонстрировался также рациональный подход к комбинированию информации, полученной в результате научных исследований (в данном случае генетических), и выводов, сделанных на основании интуитивного понимания личности пациентки и вероятного воздействия семейных проблем на ее состояние. Для читателя может оказаться полезным перечитать образец заключения перед тем как продолжить чтение этой главы.