Часть 3. Методы терапии


...

Глава девятая. Психоаналитическое лечение

1. Что такое психоанализ?

Во-первых, психоанализ — это метод лечения душевных болезней, и каждый психоаналитик — это прежде всего врач. Он пытается облегчить страдания пациента, а также избавляет его он ненужных сомнений, необоснованного чувства вины, внутренних терзаний, ошибочных суждений и неразумных порывов. Психоанализ ставит перед собой цель переформировать личность пациента, а не просто утешить его. Но аналитик играет лишь роль руководителя и советника, так что основная ответственность за конечный итог лечения ложится на пациента, или «анализанда», как еще называют человека, подвергаемого психоанализу.

Во-вторых, психоанализ — это метод научного наблюдения за личностью и ее изучения, особенно в области, которая касается желаний, импульсов и мотивов.

В-третьих, это система научной психологии То есть наблюдения и идеи, получаемые путем психоанализа, могут использоваться в попытке предсказать человеческое поведение и исход межличностных отношений, таких как отношения между супругами, родителями и детьми.

Та система идей, которая излагалась нами до сих пор, получена преимущественно путем психоаналитических наблюдений. А сейчас мы займемся рассмотрением психоанализа как метода лечения.

2. Как проводится психоанализ

Процесс психоанализа состоит в изучении и реорганизации личности с тем, чтобы индивид мог сдерживать свои напряжения с большим благоразумием и с меньшими затруднениями, а также свободно, без сомнений и чувства вины и в соответствии с Принципом Реальности снимать те напряжения, избавление от которых дозволяется или требуется ситуацией. Например, психоанализ помогает человеку скрывать раздражение, когда это разумно, и открыто проявлять свой гнев, когда ему стоит дать волю.

Психоанализ пытается достичь этого, изучая напряжения Ид пациента, отыскивая пути снятия напряжений, когда это осуществимо, и устанавливая над ними сознательный контроль. Полная реализация этого плана требует от трех до шести часовых сеансов в неделю на протяжении по меньшей мере года. Если исследование длится менее года или реже трех раз в неделю, довести его до логического завершения практически невозможно. Полный психоанализ — процесс всегда длительный и напряженный. Иначе это будет только видимость психоанализа.

Чтобы сделать бессознательное сознательным, а наблюдение за неудовлетворенными напряжениями Ид, накопившимися с раннего детства, — возможным, пациент обычно ложится на кушетку, в изголовье которой садится аналитик, так чтобы пациент его не видел и не отвлекался на мимические реакции врача, если они появляются. Таким образом, ничто не мешает свободному течению мыслей больного, поскольку есть вероятность, что пациент, заметивший на лице аналитика признаки одобрения или неодобрения своих слов, может начать вносить нежелательные поправки в свои слова, чтобы «угодить» врачу. То, что пациент не видит врача, позволяет и доктору отвлечься от своих реакций и сосредоточить все внимание на словах пациента.

Во время психоаналитического сеанса применяется метод «свободных ассоциаций». Это значит, что ничто не мешает свободному изложению мыслей, не подвергаемых обычной цензуре со стороны сознательного Идеала Эго (вежливость, стыд, самоуважение), сознательной совести (религия, воспитание и другие принципы) и сознательного Эго (упорядоченность мыслей, проверка реалистичности, сознательное стремление к выгоде). Дело в том, что для анализа важнее всего как раз те мысли, о которых пациент зачастую предпочел бы не говорить. И сами его колебания иногда подчеркивают важность высказываемой идеи. Именно те вещи, которые кажутся пациенту неприличными, грубыми, несущественными, скучными, тривиальными или нелепыми, зачастую привлекают особое внимание аналитика.

В этом состоянии психика пациента часто переполняется желаниями, чувствами, упреками, воспоминаниями, фантазиями, суждениями и новыми точками зрения. И однако вопреки кажущейся путанице и бессвязности, каждое высказывание и каждый жест имеют свой смысл в связи с каким-нибудь неудовлетворенным напряжением Ид. Стечением времени из кажущейся путаницы мыслей начинают вырисовываться значения и связи. Если анализ проводится достаточно долго, могут постепенно выявиться центральные темы, относящиеся к неудовлетворенным детским напряжениям, давно похороненным в бессознательном и представляющим собой основу строения личности пациента и источник всех его симптомов и ассоциаций. Пациенту во время анализа может казаться, что он бессистемно и беспричинно перескакивает с одного предмета на другой, и часто ему трудно или невозможно увидеть что-то общее между ними. Вот где на передний план выходят навыки психоаналитика, который должен выявить подспудные напряжения, из которых рождаются и которыми связываются внешне разрозненные ассоциации.

Аналитик сохраняет строго нейтральное отношение к своим пациентам, даже если видится с ними изо дня в день на протяжении нескольких лет и переживает вместе с ними в мельчайших деталях их прошлую и нынешнюю жизнь.

Поскольку работа аналитика в каком-то смысле заключается преимущественно в том, чтобы указывать пациенту на его заблуждения, врач должен следить за собой, не позволяя пациенту обманывать не только себя самого, но и его — из симпатии или антипатии. Эмоциональный настрой врача по отношению к пациенту называют контрпереносом. Аналитик должен уметь так же искусно обнаруживать и корректировать свои чувства по отношению к пациенту, как он это делает с чувствами пациента, которые принимают форму переноса по отношению к самому себе.

В этом одна из главных причин, почему ортодоксальный психоаналитик (то есть член Международной ассоциации психоаналитиков или одной из организаций, признаваемых этой ассоциацией) должен сам подвергнуться психоанализу, прежде чем начинать работать с пациентами; ведь если он не изучит со всей основательностью свои собственные бессознательные напряжения, есть возможность, что на его суждения повлияет контрперенос или сиюминутные чувства и настроения, а это может негативно отразиться на качестве лечения. Цель анализа не в том, чтобы пациент наслаждался обществом врача, но в том, чтобы после окончания лечения он умел разбираться со своими проблемами без участия психоаналитика. Одно неудачно сказанное слово может пробудить в пациенте вредную жалость к себе или позволить ему оправдать свои ошибочные суждения, или, наоборот, усилить и без того существующее невротическое чувство вины, хотя цель терапии как раз в том и состоит, чтобы помочь пациенту этого избежать. Это не значит, что аналитик не должен проявлять человеческих чувств или сопереживать пациенту. Но он должен ясно сознавать свои чувства, чтобы исключить предвзятое отношение к словам пациента. Больной приходит к аналитику за разъяснением, а не за моральным вердиктом. Врач сохраняет нейтралитет не потому, что ему все равно, а во имя блага пациента.

Анализ не делает индивида зависимым от врача. Наоборот, аналитик всячески старается этого избежать, анализируя и тщательно нейтрализуя эту связь между врачом и пациентом, чтобы пациент стал свободной личностью, способной твердо стоять на ногах, даже если это болезненно воспринимается самим пациентом. Это и является целью анализа.

Теперь читатель должен понимать, что, когда салонный психолог или даже профессиональный психиатр, прищурившись на кого-то, говорит: «Ба, да вы же интроверт!» — это, вопреки распространенному представлению, не психоанализ. Психоанализ — это совершенно особый и весьма специфический метод наблюдения и психотерапии, требующий очень и очень много времени.

3. Что происходит в процессе анализа?

В процессе анализа образ аналитика в мозгу пациента постепенно заряжается всей энергией неудовлетворенных желаний Ид, накопленной пациентом с младенческих лет. Когда эта энергия сосредоточена на одном образе, ее можно изучать и перенаправлять, так что в процессе анализа образа аналитика отчасти облегчаются напряжения пациента. На обычном языке это означает, что у пациента достаточно быстро может сложиться очень эмоциональное отношение к врачу. Поскольку в действительности больной знает о нем очень мало, его чувства и поступки в отношении аналитика полностью соответствуют тому образу, который он сам придумал. Врач в течение всего процесса лечения остается нейтральным невидимкой, являясь пациенту не более чем в форме направляющего беседу голоса. Поскольку нет никаких резонных оснований любить или ненавидеть нейтральную личность, чувства, сопряженные с образом аналитика, рождаются не в сознании пациента — они когда-то были навязаны ему другими, и пациент использует аналитика с его согласия — и зачастую побуждаемый им к этому — в качестве «козла отпущения» тех напряжений, которые не может направить на их подлинные объекты. Он переносит свое либидо и мортидо с этих объектов на образ аналитика. По этой причине эмоциональное отношение пациента к аналитику называют переносом.

Можно сказать об этом по-другому: в ходе анализа пациент пытается, образно говоря, закончить неоконченные дела своего детства, решить оставшиеся нерешенными проблемы, используя аналитика в качестве заместителя своих родителей, чтобы затем иметь возможность окончательно про них забыть и заняться делами взрослой жизни.

Конечно, попытка эта никогда не бывает до конца успешной. Пациент должен сломать защитные редуты, которые он столько лет и с такими муками строил, чтобы с открытым забралом встретить неприятные и неприемлемые импульсы Ид и одолеть их в борьбе. Он готов пойти на это ради того, чтобы выздороветь, чтобы оправдать те деньги, которые он платит аналитику, и чтобы заслужить одобрение врача. Это порой неприятный, тяжелый, болезненный опыт, и аналитику приходится положить все свои силы на то, чтобы побудить пациента вступить в эту борьбу за выздоровление. В противном случае пациент может попытаться и дальше оставаться под уютным покровительством врача. Это ощущение комфорта, в сочетании с бессознательным нежеланием лишиться защиты в форме симптомов болезни, лишиться внимания врача и того удовольствия, которое он получает, жалея себя, грозит затянуть лечение до бесконечности.

Анализ призван изменить эмоции, а не просто назвать их поименно. Процесс лечения принимает форму разговора, но лишь потому, что слова являются наилучшим способом для пациента выразить свои чувства. Важны именно чувства и их трансформация, а не научные термины, используемые для их описания.

Представление, будто цель анализа — найти эпитеты, которыми можно описать личность пациента, является в корне ошибочным. Эпитетами неврозы не лечатся. Если про кого-то скажут, что он тимергастический экстравертированный пикнофильный эндоморф с комплексом неполноценности и дисгармоничными ваготоническими борборигмами, это может показаться интересным и даже вызвать уважение, но этим пациента не вылечишь.

Лавиния Эрис во время первого же лечебного сеанса спросила доктора Триса:

— Скажите, доктор, к концу лечения вы дадите мне какую-нибудь диаграмму моей души с подробным описанием личности?

На что доктор Трис ответил:

— Мадам, если к концу лечения у вас останется желание иметь письменную характеристику вашей личности, придется признать, что лечение прошло впустую!

Мы должны усвоить самое главное: счастье зависит от очень подвижных и динамичных влечений и чувств человеческого духа, а не от статичной группы раз и навсегда установленных параметров, которые нужно только подрегулировать, чтобы все в жизни шло как по маслу. К сожалению, не только популярные журналы, но даже многие дипломированные психологи подобную «анкетную» теорию личности поддерживают и всячески совершенствуют. Психоаналитики предоставляют другим отвечать на вопросы типа «Какой у вас интеллект?», «Каков ваш коэффициент шарма?» или «Вы типичная жена?».

Мы часто слышим, как люди говорят: «Я мог бы сделать это, если бы захотел!» Единственный разумный ответ: «Конечно, могли бы!» Любой человек может сделать почти все что угодно, если только достаточно сильно этого хочет. Пример тому — одноногий мужчина, научившийся мастерски танцевать буги-вуги. Вопрос не в том, «мог бы» или «не мог бы». Вопрос вот в чем: «Хотите ли вы этого так сильно, как думаете, а если нет, то почему?» Аналитик интересуется преимущественно желаниями пациентами, а способности пациента имеют для него второстепенное значение. Наверное, вопрос, который аналитик безмолвно задает пациенту, наилучшим образом можно было бы сформулировать так: «Чем вы готовы поступиться, чтобы стать счастливым?» Мы увидим, как мало это связано с интеллектом, шармом или статистикой.

4. Кого можно и нужно «анализировать»?

Первоначально психоанализ разрабатывался преимущественно для лечения неврозов. Со временем обнаружилось, что пользу от него могут получать не только явные невротики, но и многие другие люди. Психоанализ оказывается особенно полезен при истерии и неврозах тревоги. Часто он становится действенным при неврозах характера и может сослужить службу при неврозах навязчивых состояний; отчасти успех лечения зависит от того, насколько в нем заинтересован сам пациент. В случае ипохондрии психоанализ является самым лучшим из известных методов, но, по уже отмечавшимся причинам, лечение должно быть долгим.

Психоаналитические методы все шире применяются также в лечении психозов, особенно для профилактики рецидивов. Использование этих методов в отношении психотиков требует от аналитика специальной подготовки, таланта и больших усилий, поэтому врачи, вполне компетентные в лечении психозов психоаналитическими методами, встречаются достаточно редко.

Что касается анализа «нормальных» людей, это повсеместная практика. Многие профессиональные психиатры подвергались и подвергаются анализу с целью учебы и тренировки. Анализ проходят также многие социальные работники и психологи, чтобы научиться лучше понимать людей и сотрудничать с психоаналитиками в лечении пациентов. Несмотря на большие расходы и трудности, связанные с прохождением психоанализа, молодые люди с ограниченным доходом идут на это, поскольку большинство этих «нормальных» людей рассматривают анализ как наилучшее капиталовложение, какое только возможно, потому что в результате они становятся счастливее, мудрее и успешнее в своей работе и в жизни. У каждого человека есть оставшиеся с детства неудовлетворенные напряжения, и независимо от того, выражаются эти напряжения открыто невротическим образом или нет, всегда полезно реорганизовать и хотя бы частично облегчить неудовлетворенную энергию Ид.

Часто возникает вопрос, может ли психоанализ навредить? Автор лично не знает ни одного случая, когда анализ невротика или так называемого «нормального» индивида, проведенный хорошо подготовленным психоаналитиком-фрейдистом и выполненный удовлетворительно с точки зрения самого аналитика, принес бы пациенту что-нибудь, кроме пользы. Самый большой риск возникает, когда пациент находится на грани психоза, а аналитик этого не замечает. Вот почему в наши дни от аналитика требуется основательная подготовка в области медицинской психиатрии, прежде чем его примут в Американскую ассоциацию психоаналитиков. Однако и непрофессиональный аналитик, если он достаточно квалифицирован, может быть достаточно подготовлен для того, чтобы принять во внимание указанную опасность.

Еще одна опасность исходит от людей, которые, вопреки советам врача, прерывают процесс лечения на полпути, а потом начинают рассказывать всем, что их анализировал такой-то, а им стало только хуже. Подобные обвинения совершенно несправедливы, поскольку анализ не был проведен до конца. Это как если бы пациент посреди хирургической операции встал со стола, а потом утверждал, что хирург его только порезал. Психоаналитики зачастую не берутся за лечение, если подозревают, что индивид не вылечиться хочет, а устроить подобную провокацию.

5. Кем был Фрейд?

Как и все великие врачи, Зигмунд Фрейд, открывший психоанализ, стремился в первую очередь исцелить больных, а во вторую — выяснить, отчего они болеют, чтобы предотвращать возникновение схожих болезней у людей здоровых. Этому он посвятил всю свою жизнь, пытаясь помогать больным, как это делали великий врач Уильям Ослер и великий нейрохирург Харви Кашинг, и одновременно стараясь найти средства, которые дали бы такую возможность другим врачам, как это делали Александр Флеминг, открывший пенициллин, и Пауль Эрлих, открывший сальварсан. Как почти все великие врачи, Фрейд был достойным джентльменом, которого не интересовали ни слава, ни богатство, ни порнография. Однако в связи с тем, что одним из его важнейших открытий была роль сексуальных напряжений в возникновении невроза, и ему хватило мужества опубликовать свои наблюдения, громкая слава пришла к нему несмотря на то, что сам он старался спокойно жить и работать, о чем мечтают все, посвятившие себя науке.

Обычно о Фрейде говорят так, словно он был первооткрывателем секса, и второсортные писатели стали склонять его имя как синоним всего сексуального. Надо уточнить поэтому, что сексуальные мысли не являются «фрейдовскими»; они существуют в головах тех, кто их так называет, пытаясь сделать Фрейда ответственным за собственные мысли, которых почему-то — совершенно безосновательно — стыдятся.

Даже если бы Фрейд не был основателем психоанализа, его все равно следовало бы назвать великим за другие его научные открытия. Он первым предложил разумную и четкую схему классификации неврозов, сделав примерно то же, что великий доктор Крепелин сделал в отношении психозов. Стало быть, каждый врач, который ставит диагноз «невроз тревоги», является последователем Фрейда, как бы ни ужасала его эта мысль (некоторых врачей она до сих пор ужасает).

Еще одно открытие Фрейда касалось одной из форм спастического паралича у детей, называемой «болезнью Литла». Фрейд открыл вероятный путь развития этой болезни.

Но, пожалуй, его величайшим вкладом в медицинскую науку, помимо психоанализа, было участие в открытии местной анестезии. Можно утверждать, что развитие средств местной анестезии, без которых немыслима современная хирургия, в большой мере началось с экспериментов Фрейда с кокаином. Глазной врач по фамилии Коллер, которому обычно приписывается честь открытия местной анестезии, в ходе своей первой безболезненной операции использовал раствор кокаина, который приготовил и передал ему в бутылке его друг Фрейд. Следовательно, Фрейду обязаны в равной степени как пациенты психиатров, так и пациенты дантистов.

Таким образом, Фрейд занял выдающееся положение в медицине и психиатрии еще до того, как полностью разработал теорию и практику психоанализа. Некоторые из критикующих его врачей не знают о других его достижениях; они сами никогда не подвергались настоящему психоанализу и не подвергали тщательному анализу по его методу достаточное число пациентов. Многие из них, говоря, что анализировали пациентов, признают, что не вполне следовали методу Фрейда, но при этом винят его в том, что лечение не удалось. Это как если бы критик Томаса Эдисона построил модель одной из его машин, отбросив при этом некоторые из его идей и заменив их своими собственными, а потом обвинял его в том, что машина не работает!

Открытия Фрейда в сфере психологии стоят в одном ряду с открытиями Дарвина в области биологии и, возможно, даже сильнее изменили взгляды и образ мышления людей во всем мире. Если обратить внимание, какие замечательные люди следуют идеям Фрейда и тщательно, методично и искренне применяют их, это будет лучшим свидетельством их ценности. Когорта старейших и самых уважаемых последователей Фрейда состоит из людей высочайшей культуры, ума и мудрости. Идеи Фрейда притягивают внимание также и многих молодых людей, начинающих изучать медицину и выделяющихся острым умом и тонким пониманием человеческой природы.

6. Фрейд и его последователи

Зигмунд Фрейд родился в 1856 году на территории нынешней Чехословакии, умер в Англии в 1939 году. Большую часть жизни он провел в Вене, где собрал блестящую группу последователей, веривших, что с помощью его идей они смогут принести невротикам больше пользы, чем любыми другими методами. Эти люди распространили его идеи по всей Европе и Америке. Со временем некоторые из них порвали с первоначальным Психоаналитическим обществом и основали собственные школы. Среди этих диссидентов наиболее известны Альфред Адлер и Карл Юнг.

Примерно в 1910 году Альфред Адлер начал обращать внимание на некоторые сознательные факторы личности и постепенно отошел от базовых идей Фрейда, а именно от идей о важности младенческого либидо и о движущей силе бессознательного Ид. В скором времени Адлер сам осознал, что его идеи все дальше отходят от фрейдова психоанализа, поэтому он отказался от этого термина и назвал свою систему «индивидуальной психологией».

Его наиболее известной теорией является идея о «комплексе неполноценности». Под этим он понимает чувства, концентрирующиеся вокруг явного физического или психического недостатка, например хромоты, низкого роста, заикания. «Неполноценность» вызывает сильное желание чем-то ее компенсировать — властью и славой, например. Иногда эта цель достигается путем развития другого органа «в противовес» увечному, но чаще путем усиленной разработки «неполноценной» функции, что зачастую позволяет индивиду занять высокое положение в обществе. Так, хромой Байрон стал знаменитым пловцом, а заикавшийся Демосфен — блестящим оратором. Низкорослый Наполеон «сверхкомпенсировал» свою физическую «незначительность», став могущественным полководцем.

Реакции, вызванные комплексом неполноценности, усиливают «волю к власти», выражающуюся в сильном «маскулинном (мужском) протесте», то есть в попытке доказать превосходную степень своей маскулинности (мужественности). Согласно Адлеру, это стремление к власти вызывает симптомы невроза. Иногда маскулинный протест позволяет человеку выработать исключительные способности, как это было с Байроном и Наполеоном, но часто у индивида нет возможности доказать свое превосходство в мире жестокой конкуренции, и тогда он выражает протест способом, бесплодно расточающим время и энергию — его собственные и окружающих людей. Поскольку, согласно Адлеру, женщинам труднее утвердить свою маскулинную волю к власти, они чаще страдают неврозами.

Как полагают психоаналитики, проповедуемые Адлером методы терапии, которые основываются главным образом на попытках урезонить пациента, недостаточно глубоки, чтобы вызвать стойкие изменения в том, как индивид расходует свою энергию, а потому полезны скорее для того, чтобы наставить пациента на путь истинный, нежели для настоящего лечения.

Ранние книги Карла Юнга, особенно те, что посвящены психологии шизофрении и словесным ассоциациям, высоко ценятся психиатрами. В 1912 году, однако, он опубликовал книгу по психологии бессознательного, из которой стало ясно, что идеи Юнга разошлись с идеями психоанализа. Чтобы отличать свою теорию от психоанализа, он стал называть ее «аналитической психологией». Совершив путешествия по Индии и Африке, Юнг проникся большим интересом к мистическим аспектам психики. Стечением времени его идеи все больше расходились с идеями его учителя, ион начал делать особый упор на некоторые учения, «привезенные» им с Востока и имеющие мало общего с западным пониманием психологии. Кроме того, Юнг придает меньше значения взаимосвязи разума и тела, чем психоаналитики, так что его идеям трудно найти место в рамках современной медицины.

Многие идеи Юнга поражают воображение и заставляют задуматься, особенно его подход к вопросу психических образов, но то, как он использует эти идеи на практике, у многих вызывает сомнения.

Еще одним видным членом «фрейдовского семейства», отколовшимся от него, является Карен Хорни. Адлер, Юнг и Хорни (а также Ранк и Штекель) принадлежат или принадлежали к числу многоопытных и вдумчивых психиатров, и к их идеям следует относиться весьма серьезно и внимательно, прежде чем выносить суждения об их ценности и полезности. Никто не может отрицать их опыта, и они имеют право на собственные интерпретации того, что происходит с их пациентами. Единственная проблема заключается в том, насколько оправданно они переносят основной упор с неудовлетворенных бессознательных напряжений Ид, остающихся с раннего детства, на различные другие факторы, которые выходят у них на передний план. Ортодоксальные психоаналитики-фрейдисты считают такой перенос неоправданным и в подтверждение своей позиции указывают на собственные наблюдения и практические результаты своих методов терапии.

Хорни склонна придавать повышенное значение конфликтам индивида с его окружением в настоящем времени, а не напряжениям, оставшимся с раннего детства. Ортодоксальные аналитики считают, что в этом она ошибается и что лечение, направленное преимущественно на разрешение текущих, сиюминутных конфликтов, не может принести таких же долговременных результатов, какие достигаются путем снятия ранних напряжений. Тем не менее они не упускают из внимания тот факт, что Хорни, как и Адлер, внесла очень ценный вклад в исследование некоторых аспектов личности.

Хорни пыталась ввести в психоанализ новые методики, одна из главных — самоанализ. Психоанализ — длительная и дорогостоящая процедура, недоступная многим, так что любой метод, сокращающий сроки лечения и расходы, был бы важным вкладом в психиатрию. Доктор Хорни полагает, что в некоторых случаях пациент способен продолжать анализ без непосредственного руководства со стороны врача, если он уже усвоил методику. Она утверждает, что некоторые люди могут достичь ясного понимания своих подсознательных напряжений без помощи профессионального аналитика. И она предоставляет доказательства своей позиции. Рекомендуя этот метод для широкого использования, сама доктор Хорни, однако, выдвинула некоторые весьма существенные оговорки. Судя по ее сочинениям, чтобы пациент мог успешно анализировать себя сам, он должен соответствовать следующим требованиям: иметь высшее образование, быть полностью свободным от обычных нравственных предрассудков и обладать крайне высокой степенью «психологической интуиции». Кажется правильным сравнить человека, занимающегося самоанализом, как она описывает его, с человеком, который стрижет себя сам, вместо того чтобы пойти в парикмахерскую.

Психоаналитики из Чикагского института психоанализа под руководством доктора Франца Александера в течение последних нескольких лет проводили эксперименты, пытаясь сократить время, необходимое для проведения «психоанализа», вплоть до нескольких сеансов в течение недели или двух. Используя психоаналитические принципы, они могли в некоторых случаях избавить пациента от одного или нескольких симптомов за весьма короткое время. Большинство ортодоксальных психоаналитиков, однако, изучив результаты работы чикагской группы, считают, что те практикуют модифицированную форму психиатрии (описанную в предыдущей главе), а не психоанализ. Они согласны, что чикагским аналитикам удается добиться некоторых перемен в личности своих пациентов, но эти перемены недостаточно глубоки и долговечны.

Модифицированный анализ любого рода находится все еще в стадии эксперимента и обречен оставаться в ней, пока его не удастся проверить на достаточно большом числе пациентов (как они после подобного лечения перенесут самые критические моменты своей жизни, такие как менопауза). Тем, кто хочет или вынужден прибегать к модифицированным формам психоанализа, нет причин терять надежду, но большинство психиатров пока сдержанно относятся к перспективам таких форм лечения.

7. Групповая терапия

Хотя в психиатрии обычно, но не всегда, предпочтение отдается индивидуальному лечению, оно не всем может быть по карману. Полный курс психоанализа может стоить как новый автомобиль (но меньше, чем учеба в колледже, хотя не менее полезен). За один визит к психиатру с пациента могут взять от 5 до 50 долларов. Это не так уж много для психиатра, если сравнить почасовую оплату его услуг с оплатой труда хирурга и принять во внимание тот факт, что зарабатывать «по-настоящему» он начнет лишь на четвертом десятке. И все равно такие почасовые тарифы являются неподъемными для многих людей, поскольку пациенту может потребоваться очень много сеансов психоанализа. Психиатры хорошо понимают, что возможные финансовые тяготы могут лишь усугубить положение пациента, у которого и без того масса проблем, раз он обращается к психиатру. Таким образом, будущее психиатрии в значительной мере пролегает через групповую терапию, где плата за сеанс может быть не выше доллара или двух с пациента.

Существуют разные формы групповой терапии, каждая из которых по-своему полезна для пациента. Простейший вид — лекции и ободряющие беседы. Дальше, в порядке сложности и ценности, идет «разрешительная» терапия, входе которой индивид учится свободно выражать свои мысли и чувства, не боясь их и не борясь с ними, и заодно освобождается от бремени накопившихся сознательных напряжений. Психодрама, еще более сложный метод, заключается в том, что индивид разыгрывает на сцене свои внутренние конфликты при помощи других пациентов или членов медперсонала, которые исполняют в этом спектакле разные роли. Пациенты, не занятые в спектакле, становятся зрителями. Отбор актеров происходит очень тщательный, поскольку перед психодрамой ставится цель принести пользу максимальному числу пациентов одновременно. В самом простом случае человек, обиженный на своего отца, может быть отобран на роль отца обиженного мальчика: это должно помочь ему понять отцовскую точку зрения в подобном конфликте. Молодой человек, в реальной жизни вытесняющий свое мортидо, может играть роль взбунтовавшегося сына: так он учится самовыражаться и узнает, сколько агрессии, о которой он даже не подозревал, скопилось в нем. На сцене можно заново разыграть ранее пережитые эмоциональные стрессы, чтобы пациент целиком и полностью выразил себя и избавился от накопившихся страхов и чувства вины, как это сделал Сай Сейфус, но в рамках индивидуальной психотерапии. Некоторые психиатры добиваются с помощью психодрамы замечательных терапевтических результатов. Но те, кто пробует психодраму только для «разнообразия» и не обладает хорошим чутьем в отношении «кастинга», решительного успеха, как правило, не добиваются.

Самым сложным и самым полезным методом групповой терапии, по мнению психиатров, которые пользуются им наряду с другими способами, является модифицированная форма группового психоанализа. Он наиболее эффективен в применении к пациентам, имеющим уровень интеллекта выше среднего и страдающим продолжительными неврозами умеренной тяжести. Во время сеансов используются свободные ассоциации, толкование снов и свободное выражение мыслей и чувств. При этом делается попытка исследовать бессознательные и сознательные образы и чувства, а также основательно реорганизовать эмоциональные влечения индивида. В Америке групповой психоанализ применяется пока довольно редко, методика намного лучше изучена и разработана в Англии. Это сравнительно новая форма терапии, находящаяся еще в стадии эксперимента, но ее результаты порой просто поразительны.

При такой форме терапии численный состав группы должен колебаться в пределах от шести до пятнадцати пациентов. Обычно первые две недели посвящаются знакомству и изучению азов психоанализа: как устроен человек, каковы цели терапии. Прежде чем пациента включают в группу, он проходит полное медицинское освидетельствование и индивидуальное собеседование с психиатром. Если в занятиях группы принимают участие психолог или социальный работник, они беседуют с каждым новым пациентом. Лучше всего, если группа собирается каждый день в одно и то же время, но иногда приходится ограничиваться одним сеансом в неделю. Естественно, чем чаще проводятся сеансы, тем большего успеха можно достичь за один и тот же период времени. Иногда время начала сеансов меняется, потому что психиатру, чтобы лучше узнать своих пациентов, полезно наблюдать за ними в разное время суток. Для психиатра важно как можно скорее разобраться, с какими личностными типами он имеет дело, и поскольку врач не может уделять много времени каждому пациенту в отдельности, он иногда тестирует подопечных.

Члены группы отбираются очень тщательно, с расчетом, чтобы каждый как можно благотворнее влиял на других, содействовал личностному развитию товарища и поощрял как можно более свободное и внятное выражение мыслей и чувств.

Групповая терапия состоит из нескольких стадий: стадия знакомства (формирование переносов на психиатра и друг на друга); стадия коллективного чувства, когда члены группы начинают ощущать, что между ними есть что-то общее; стадия реальной работы, когда они яснее видят свои проблемы в отношениях друг с другом и с самими собой; стадия регулировки, когда больные начинают понимать, как жить в ладу с людьми; и стадия индивидуальной динамики, когда они начинают постигать свои и чужие влечения Ид.

Психиатр принимает все меры к тому, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно в группе, и особенно следит за тем, чтобы к словам каждого пациента остальные относились с вниманием и уважением. Чрезвычайно важно, чтобы члены группы доверяли друг другу и не боялись говорить то, что им хочется сказать.

В групповой терапии важно то, что, если группа, к примеру, состоит из десяти человек, психиатр может сделать для каждого из них не одну десятую часть того, что мог бы успеть за то же время в рамках индивидуальной терапии, а намного больше. Если бы это было не так, в существовании групповой терапии не было бы никакого смысла. Как это часто бывает и в случае индивидуальной терапии, в промежутки времени между сеансами и после завершения лечения состояние пациентов продолжает улучшаться как бы по инерции.

При самом хорошем раскладе кроме психиатра в курсе групповой терапии принимают участие еще два человека: социальный работник женского пола и социальный работник или психолог мужского пола. Все трое, если им позволяет время, готовы для индивидуальных собеседований. Каждый пациент сам волен выбирать, с кем из троих он хочет побеседовать. Если все три руководителя прошли курс психоанализа, ситуацию вообще можно назвать почти идеальной, но абсолютной необходимости в этом нет. Впрочем, групповая терапия может быть вполне успешной, даже если сеансы проводит только один психиатр, а индивидуальные собеседования не практикуются.

Благодаря этому методу вредные болезненные симптомы устраняются на время или навсегда, и в некоторых случаях в сознании пациента происходят реальные перемены. В любом случае то, что пациент узнает о себе самом и о том, как жить в ладу с людьми, остается при нем на всю оставшуюся жизнь.

Понятно, что раз на раз не приходится, каждый случай индивидуален, но в общем и целом можно сказать, что если пациент ограничен в средствах, от групповой терапии он за те же деньги может получить примерно втрое больше, чем от индивидуальной.

С точки зрения общества групповая терапия даже более желательна, чем с точки зрения ограниченного в средствах индивида. В Америке проживают миллионы невротиков, у которых есть или еще будут дети. Каждый родитель-невротик с большой вероятностью воспитывает ребенка-невротика, и даже по одной этой причине число невротиков в мире растет в геометрической прогрессии. Каждый случай, когда невротик излечивается или хотя бы осознает свою болезнь, несет в себе благо следующим поколениям.

Поскольку квалифицированных психиатров в Америке не так уж много, а квалифицированных психоаналитиков и того меньше, вылечить миллионы невротиков индивидуально им не под силу. Групповая терапия позволяет каждому психиатру лечить в пять или десять раз больше пациентов, чем это возможно, занимаясь с каждым индивидуально. Хоть он и не может дать каждому пациенту то, что мог бы дать при индивидуальном подходе, он, по крайней мере, может помочь своим пациентам больше узнать о себе самих и о человеческой психике в целом, благодаря чему те смогут лучше исполнять свои родительские обязанности. Сточки зрения будущего нации стать при помощи психиатра хорошим родителем важнее, чем вылечиться самому. И в этом главная ценность групповой терапии.

8. Психоанализ в деле

Мы не будем пытаться здесь описывать ортодоксальную процедуру психоанализа, потому что это слишком сложно. Мы лишь попытаемся показать, как правильно настроенный психиатр судит о проблемах пациента. Работая с Рексом Бигфутом, доктор Трис говорил и внушал больше, чем практиковал это обычно, и мы выбрали для иллюстрации именно этот случай, потому что комментарии доктора помогают проследить ход его мыслей.

Жизнь была для Рекса Бигфута настоящей головоломкой. Несмотря на свою необычную фамилию16, Рекс не имел индейской крови. Родина его предков находилась где-то к западу от Омска и к востоку от Сан-Франциско, некоторые из них были великими людьми. В детстве Рекс жил нормальной жизнью, дружил с такими же сорванцами, развлекаясь тем, что поднимал соседские молотилки на крышу сарая и взрывал динамитом отхожие места.


16 «Бигфут» значит «большая нога». — Прим. перев.


Женившись на Гале Эрис, девушке, которую он видел в своих самых сладких снах, он некоторое время думал, что распрощался со своим одиночеством. Но вскоре проблемы возобновились с еще большей силой, чем это было после смерти отца. Впрочем, это был не его отец, но он всегда думал об умершем как о своем отце. Это была одна из первых головоломок его жизни17.


17 Дети, в очень юном возрасте пережившие развод родителей, если только этот развод не осуществлен с крайней деликатностью, часто, даже став взрослыми, находят жизнь очень сложной.


Одним январским днем в больничной столовой доктор Пелл, дерматолог, рассказал о Рексе доктору Трису. Доктор Пелл полагал, что психиатрия могла бы помочь Рексу, хотя некоторые врачи не были с ним согласны18. Доктор Трис сказал, что возьмется за это дело, хотя и не был уверен, что ему удастся добиться сколько-нибудь большого успеха.


18 Дерматологи — это одна из групп врачей, которые особенно интересуются возможностями психиатрического лечения. Они по своему опыту знают, насколько сильно эмоции могут влиять на физические симптомы болезни.


На следующий день доктор Пелл отправил Рекса к доктору Трису. Рекс вошел в его кабинет не без опаски. Это был крупный, плотного телосложения мужчина, но слишком робкий и пугливый для своих внушительных габаритов. Раньше ему удавалось кое-как справляться со своими страхами, держась тише воды, ниже травы19. Но с течением времени ему становилось все труднее, потому что окружающие смеялись над ним, когда он снимал шляпу, и смеялись, если он ее не снимал. Доктор Трис не стал просить его снять шляпу20, и очень скоро Рекс рассказал ему всю историю своей жизни, включая тайны, которыми он никогда ни с кем не делился.


19 Рекс был физически сильным мужчиной, и ему не было причин бояться кого бы то ни было. На самом деле он боялся проявлений своих собственных либидо и мортидо в отношении других. Он решал эту проблему, подавляя инстинкты Ид и избегая контактов с людьми, которые могли активизировать эти подавленные влечения.

20 Психиатры обычно позволяют пациентам делать все, что им заблагорассудится, особенно в начале процесса лечения. Работа психиатра — наблюдать, что пациент делает, и помочь ему понять, почему он делает это, а вовсе не учить его правилам поведения.


Рексу в докторе Трисе понравилось то, что он его почти не перебивал. У Рекса было много мыслей, которые ему не терпелось высказать человеку, который был умнее его самого, но все врачи, с которыми он сталкивался до сих пор, не давали ему сказать и слова, лишь задавали вопросы. Это сбивало его с толку и вызывало ощущение, будто то заветное, что ему хотелось поведать им, большого смысла не имеет и лишь отнимет у врачей их драгоценное время. Доктор Трис предоставил ему говорить обо всем, что Рекс сочтет нужным21.


21 Психиатр хочет знать, что беспокоит пациента. А некоторые горе-врачи любят порассказать пациенту, что, по их мнению, его должно беспокоить.


«Мой отец умер, когда мне было пятнадцать. Мне всегда было трудно с ним. Он не раз выгонял меня из дома, даже когда мне было десять-одиннадцать лет. Мне приходилось жить у моего дяди, преподобного Фолька, которого я не любил. Когда отец умер, меня не было дома, и я очень переживал по этому поводу. Наверное, у меня был нервный срыв22. Моя мать снова вышла замуж семь лет спустя, когда мне было двадцать, за семидесятилетнего старика. Его я тоже не любил. Он был уродлив и лыс.


22 Этим иллюстрируются двойственные чувства, которые невротик-отец вызывает у ребенка. Рекс хотел только любить своего отца, а тот ему этого не позволял. Он вынуждал Рекса ненавидеть. Нервный срыв Рекса имел две главные причины: во-первых, потеря любимого человека, а во-вторых, чувство вины, растущее из бессознательного желания отцу смерти. Точно такой же механизм мы наблюдали на примере Уэнделла Мелеагра после смерти его дяди.


Я чувствую себя ужасно усталым. Иногда даже плачу от усталости. Утром я просыпаюсь совсем разбитым23. Аппетит плохой, и сексуального желания почти нет. Это тревожит меня. И все началось в сентябре, когда я потерял прежнюю работу.


23 Рекс не чувствовал себя отдохнувшим после ночного сна, потому что по ночам ему приходилось заниматься тяжелой работой — удерживать под контролем напряжения Ид.


Сейчас я расскажу вам о своих настоящих бедах, о которых никогда еще никому не говорил. Когда я родился, моей матери было всего шестнадцать. Она развелась с моим настоящим отцом сразу после моего рождения, и я никогда его не видел. Я был все равно что незаконнорожденный. Наверное, она была беременна, когда выходила замуж. Человек, которого я всю жизнь называл отцом, любил повторять: „Ты не мой ребенок!“ Я не знал, что он имеет в виду. Мальчишки на улице обзывали меня разными словами, но и этих слов я не понимал. Вскоре после папиной смерти мой кузен Гораций Фольк сообщил, что этот человек не был моим настоящим отцом. Он слышал это от своего отца. Я не поверил. Когда же и мать призналась в этом, я понял, что это правда, но мне все равно как-то не верилось. Я был так протрясен, что на несколько дней сбежал из дома. Мать сказала, что была уже на седьмой неделе беременности, когда они с моим настоящим отцом поженились24. Наверное, я так и не смог ей этого простить. Во-первых, ей не следовало попадать в эту переделку, а во-вторых, раз уж так получилось, она должна была сразу же уезжать из Олимпии, где все об этом знали и сделали меня объектом насмешек. Простите, что плачу, рассказывая вам все это25. Никто от меня этого никогда раньше не слышал.


24 О некоторых вещах лучше бы не говорить.

25 Такие слезы, дающие выход долго копившейся печали и злости, полезны и целебны. Они помогают облегчить напряжения Ид и перенаправить их в более здоровое русло.


В августе я начал лысеть. До того у меня была густая черная шевелюра. И вот волосы начали выпадать. Конечно, это меня обеспокоило. У меня произошла стычка с боссом, и он сказал, что с первого числа увольняет меня. Мы с ним никогда не ладили, так что я понимал, что рано или поздно нам придется распрощаться, но произошедшее все-таки меня огорчило. Работа эта мне нравилась — на свежем воздухе и вдали от людей. Я знал, что, если потеряю работу, мне придется идти на завод, где надо будет работать в духоте, в окружении толпы людей26 и кучи начальников и проверяющих27. Работа, где за тобой все время присматривают, мне никогда не нравилась.


26 Что подвергало дополнительному давлению и без того растревоженные напряжения Ид.

27 Учитывая, как повлияли на его напряжения Ид отношения с отцом, немудрено, что Рекс не умел ладить с начальством.


Вот так все и случилось. Мне пришлось пойти на консервный завод к мистеру Кингу. Я работал там четвертый день, когда, принимая душ, заметил, что волосы лезут из меня клочьями. И теперь волос у меня не осталось, даже на теле. Мне больше не нужно бриться, и я всегда стыжусь снимать шляпу, потому что голова моя голая, как дыня, а кожа гладкая, как у женщины. И в душе я боюсь раздеваться перед другими мужчинами»28.


28 Это заболевание не такая уж редкость, как можно подумать. Оно называется общей алопецией.


Рекс рассказывал все это около часа, и, когда время визита подошло к концу, доктор Трис, попрощавшись с пациентом, начал изучать записи, присланные ему доктором Пеллом. Рекс прошел полное медицинское обследование, сдал все возможные анализы, но ничто из полученных данных не указывало на причины его заболевания. Волосы выпали полностью: голова, лицо, подмышки, лобок, руки, ноги — все было голо. Рекс сменил кучу врачей, перепробовал всевозможные лосьоны, мази, массаж, витамины, гормоны, солнечные лампы, инфракрасные лампы и прочие физиопроцедуры, какие только можно придумать. Ничего не помогало: те редкие волосы, что еще оставались, продолжали выпадать. К тому времени, как Рекс обратился доктору Трису, врачи уже опустили руки и отказались от дальнейшего лечения.

Назавтра Рекс снова пришел к нему в кабинет и рассказал сон, который приснился ему минувшей ночью.

«Мне приснился сон, о котором я хочу вам рассказать. Он не был похож на все другие сны. Мне вообще сны редко снятся. Последние четыре месяца не было ни одного. Но этот отличался от всех виденных мною снов. Он был про вас29.


29 Это означает, что бессознательное Рекса приступило к формированию образа врача. Это был хороший знак, потому что именно этому образу суждено было сыграть важнейшую роль в излечении Рекса. Чем быстрее формируются такие образы, тем лучше. Вспомните историю Горация Фолька, кузена Рекса. В трудных случаях для проявления образа могут потребоваться месяцы.


Я был в каком-то саду, окруженном забором. И вы были там со мной30. И тут я увидел, что на нас надвигаются шесть воронок, наверное, смерчи, и сказал: „Это конец света, это конец времен“31. И тогда я проснулся. Этот сон меня сильно напугал».


30 Это был особенно хороший знак. Это значило, что Рекс уже готов признать врача доверенным хранителем своей внутренней эмоциональной жизни.

31 Даже такой простой и малообразованный человек, как Рекс, может быть поэтом во сне. Есть некая схожесть между сновидением Рекса и сновидениями фараона, описанными в главе 4 Бытия.


Поскольку Рекс не имел опыта в толковании снов, доктор Трис попытался помочь ему. Он спросил у Рекса, о чем ему напоминает этот сон.

— Давайте начнем с забора, например. О чем он вам напоминает?

— Ни о чем, — сказал Рекс, с минуту подумав. — Таких заборов я никогда раньше не видел!

— А как насчет шести смерчей?

— Они тоже ни о чем мне не говорят. У меня шесть братьев, если это имеет какое-то отношение к делу.

— Очень хорошо! — воскликнул доктор Трис, и разговор переключился на братьев. Рекс сказал, что ему всегда казалось, будто его братья ближе к отцу и матери, чем он сам, потому что пасынок. Они перешли к обсуждению вопроса, как важно ребенку, чтобы вырасти счастливым человеком, чувствовать, что его любят и что ему позволено любить. И вдруг Рекс сказал:

— Наверное, забор отгораживает меня от окружающих людей, оберегая меня от покушений на мою личную жизнь с их стороны. Но вы же были внутри вместе со мной!

— Ничего удивительного, — ответил доктор. — Шесть братьев угрожали вашей безопасности подобно шести смерчам, а благодаря мне вы начинаете чувствовать себя спокойнее. Вы вынуждены отгораживать свои личные чувства от посягательств со стороны внешнего мира, потому что встревожены своим происхождением. Люди могли бы узнать слишком много, если бы вы не таили свои мысли от них. Но вы готовы признать меня своим другом, человеком, который постарается помочь, а не навредить, если вы допустите его в сад своих чувств. Понимаете, что я имею в виду?

— Верно, — сказал Рекс. — Мне не нравится, когда люди слишком близки со мной, даже жена. Я как будто стыжусь себя.

— Этот сон означает: «Я чувствую себя в безопасности в своем убежище, но это долго не продлится, потому что слишком много угроз повсюду».

— Интуиция подсказывает мне, что чувства по отношению к матери беспокоят вас больше, чем вы думаете32. Вы, должно быть, сильно любите ее, но вас оскорбило то, как она забеременела вами. В этом одна из причин, почему ваши чувства так перепутаны. Думаю, есть еще что-то, связанное с ней, о чем вы позабыли, но это продолжает терзать вас.


32 Большинство психиатров, и особенно психоаналитики, используют интуицию в своей работе, и при наличии достаточного опыта и осторожности она редко их подводит. Доктор Трис не объяснил, почему ему так казалось, это было всего лишь «предчувствие», впоследствии оказавшееся правильным. Аналогичным образом, услышав о шести смерчах, он догадался, что они олицетворяли собой братьев Рекса, и был уверен в том, что у него шесть братьев, еще до того, как Рекс сам об этом сказал.


— Наверное, я сильно стыжусь ее.

— Видите ли, выясняется, что физические симптомы болезни на фоне беспокойства зачастую в каком-то смысле отвечают интересам пациента33. Например, мне кажется, что ваше облысение, которое, конечно, тревожит вас, позволяет вам избегать общества, служит оправданием этому. Нельзя ли предположить, что вы так стыдитесь себя и своей матери, что прячетесь от людей?


33 Это можно назвать «вторичной выгодой» болезни. Недуг почти всегда помогает индивиду удовлетворить некоторые из инфантильных напряжений Ид — вроде желания быть в центре внимания, желания доминировать в семье, желания наказать себя и других и т. д. Бессознательное, если его не держать в узде, использует болезни так же, как использует все остальное — для достижения своих эгоистических целей.


— Это верно. Мне нравится быть одному. Я всегда нахожу причины, чтобы не ходить с женой туда, куда ей хочется пойти со мной, в церковь например. Она меня уговаривает, обрабатывает, но в последний момент я все-таки отказываюсь. Иногда мне очень стыдно за такое свое поведение, но находиться в людных местах выше моих сил.

— Теперь вы видите, что облысение дает вам хороший повод никуда не ходить, не испытывая по этому поводу чувства вины. Получается, что быть лысым не так уж плохо, а?

— Наверное, в каком-то смысле вы правы. Во всяком случае, я понимаю вас.

Когда Рекс ушел, доктор Трис немало воодушевился. Он, как обычно, записывал все, что говорил Рекс, чтобы использовать полученную информацию в дальнейших беседах с Рексом и на будущее, если столкнется с похожим случаем и захочет узнать, что кроется за физическим симптомом. По итогам последней беседы он сделал запись:

«Не думаю, что волосы у него в ближайшее время начнут отрастать, несмотря на сложившиеся хорошие отношения с врачом, чего в некоторых случаях достаточно, чтобы началось излечение симптома. Он все еще боится, что „смерчи“ поглотят его, если облысение прекратится. Думаю, волосы начнут отрастать только тогда, когда в снах Рекса проявится его полное доверие ко мне»34.


34 Сознательной веры недостаточно. Чтобы воздействовать на невротические симптомы, не поддающиеся сознательному контролю, «вера» должна проникнуть на бессознательный уровень. Сновидения открывают истинное отношение бессознательного к врачу, которое может кардинально отличаться от сознательного отношения пациента.


Во время третьей беседы доктор Трис разъяснил Рексу сущность приема «свободных ассоциаций». Он предложил Рексу лечь на кушетку, сам сел в удобное кресло в изголовье, вне поля зрения Рекса. Но комфортное положение не очень помогло. Рекс довольно долго лежал в полном безмолвии. Наконец доктор Трис решил нарушить затянувшееся молчание и пояснить, что он хочет услышать от пациента.

— У каждого свой собственный ход мыслей, — сказал он. — Я не могу рассчитывать, что ваш поток сознания совпадает с моим, но хочу на своем примере показать, что я понимаю под «свободными ассоциациями». Начать можно с любой мелочи, например с цвета, который вы видите, закрыв глаза. С этого я и начну.

Закрыв глаза, я вижу красный цвет. Он напоминает мне красный флаг, который наводит на мысль о России и коммунистах, которые вызывают в памяти образ одной моей знакомой девушки, она какое-то время была коммунисткой, но потом она ударилась в религию. И это напоминает мне о другой религиозной девочке, которую я знал в детстве. При этом вспоминается, как напугал нас ее старший брат, когда застукал нас в момент поцелуя. В то время нам было где-то по пять лет. Я так испугался, что перестал с ней общаться. Больше я ее не видел, но слышал, что, повзрослев, она стала очень толстой. Это напоминает мне, что я никогда не любил сало, если оно не было прожарено до хруста, почти горелое.

В этот момент доктор открыл глаза и произнес:

— Как видите, я начал с красного цвета и дошел до религии, от нее — до своей подруги детства, а потом и до жареного сала. Я мог бы двигаться и дальше, причем в разных направлениях. Должен сказать, что о некоторых вещах я умолчал, потому что вам нежелательно много знать о моей личной жизни35, но вы от меня ничего скрывать не должны.


35 Как мы уже знаем, образ врача, формирующийся в психике пациента, играет весьма важную роль в процессе лечения. И чем меньше объективной информации для формирования такого образа, чем больше этот образ черпает из собственного бессознательного пациента, тем быстрее больной пойдет на поправку. Главным источником исцеления являются бессознательные чувства пациента, поэтому чем меньше объективная реальность вмешивается в этот процесс, тем лучше. Это значит, что чем меньше пациент знает о личной жизни врача, тем это полезнее. Некоторые люди ощущают это инстинктивно, и в этом одна из причин, почему больные, живущие в Сан-Франциско, порой вызывают врача из Нью-Йорка, а нью-йоркские больные звонят сан-францисским специалистам. Образ врача играет важную роль в лечении любых болезней, как «физических», так и «психических». Этим объясняются случаи исцеления, достигнутые некоторыми шарлатанами, и этим же отчасти объясняется старое утверждение о том, что «нет пророка в своем отечестве».


Рекс попробовал снова, но мысли, которых ждал от него доктор, по-прежнему не шли на ум. Доктор Трис нетерпения не проявлял36. По истечении отведенного на визит времени он пожал Рексу руку и сказал: — Не переживайте, спешить нам некуда. Я знаю, как это трудно в первый раз.


36 Для психиатра подобное молчание является весьма красноречивым и многозначительным. В данном случае оно отражало боязнь Рекса проявить инстинкты своего Ид в каких бы то ни было действиях.


Когда Рекс пришел на следующий день, доктор сразу же предложил ему лечь и повторил инструкции насчет свободных ассоциаций. Рексу они по-прежнему не давались. После долгих периодов молчания доктор спрашивал: «Ну, и о чем вы думаете?» — на что Рекс отвечал: «Ни о чем. Абсолютно ничего в голову не приходит. Это выше моих сил».

Но вот наконец Рексу вспомнилась одна знакомая девушка, которая забеременела от его старшего брата и сразу бросила его, и он поведал об этом врачу. Подбадриваемый доктором, Рекс вспомнил дополнительные детали той истории. Начало было положено, мысли и слова потекли свободнее. Однако через некоторое время опять наступила продолжительная пауза, и когда доктор снова спросил Рекса, о чем он думает, тот медленно заговорил:

— Сейчас я расскажу вам то, о чем никогда никому не говорил. Всех деталей я не помню, и иногда даже сомневаюсь, происходило ли это на самом деле. Впрочем, в другие моменты я бываю абсолютно уверен, что так все и было37. Наверное, все-таки было. Мысли какие-то смутные и спутанные.


37 Последующие беседы показали, что это действительно имело место. В любом случае в таких ситуациях обычно можно быть уверенным лишь в том, что что-то похожее было. С другой стороны, в большинстве случаев совершенно неважно, происходило событие в действительности или нет. Важно то, что у пациента сформировалось определенное представление, сыгравшее важную роль в развитии невроза. Были ли реальные основания для такого представления или нет, вопрос второстепенный. Неврозы вызывают именно представления о реалиях, а не сами реалии.


Помнится, мы гуляли с матерью по проселочной дороге среди пшеничных полей, и она встретила какого-то мужчину, и они занялись любовью прямо там, в поле, у меня на глазах. Кажется, мне тогда было года три. Мне все это не понравилось, но я не понимал, что именно здесь не так. У меня было чувство, что я не должен там находиться. Казалось, передо мной разворачивается нечто грязное. По-моему, больше всего меня занимало чувство, что все это некрасиво по отношению к моему отцу.

Не знаю, кем был этот человек. Не думаю, что я встречал его раньше. Это был мужчина крепкого телосложения. Ничего другого вспомнить не могу, только то, что он был лысым.

Я никому об этом раньше не рассказывал. Моей матери в то время было лет девятнадцать, насколько я могу судить. Тогда меня это сильно взволновало, но думаю, что я простил ее за это.

А сейчас я думаю о проделках, которыми мы забавлялись мальчишками. Помнится, одной лунной ночью мы проползли на животах целую милю по полю, чтобы украсть несколько дынь, а потом оказалось, что они еще зеленые. Интересно, лечение таким же долгим будет? Это меня нервирует. Думаю, вы хороший человек, но у меня постоянно возникает ощущение, что вы вот-вот разозлитесь и назовете меня ублюдком38.


38 Рекс не отдавал себе отчета, что сказанные им слова фактически подразумевали следующее: «Всякий раз, когда я раскрываю душу, я нервничаю. Я боюсь, что, если я привлеку к себе внимание, люди узнают тайну моего рождения, и тогда даже самые милые и добрые из них будут без колебаний называть меня ублюдком, даже несмотря на то, что на самом деле я законнорожденный».


Рекс рассказал и о некоторых других своих воспоминаниях. Врач слушал внимательно и, когда время сеанса почти подошло к концу, остановил Рекса и прокомментировал сказанное им. Он указал на то, что почти все воспоминания Рекса связаны с «запретным плодом». Рекс не понял этого выражения, и доктор Трис пояснил, что имеет в виду те вещи, которые делать не принято, но в которых люди находят удовольствие. Кроме того, все воспоминания были связаны с разочарованиями. Его брата разочаровала подружка, самого Рекса разочаровала мать, а мальчишек разочаровали дыни. В воспоминаниях Рекса все люди, которые делали то, что делать не полагалось, не извлекали из этого никакой пользы для себя. Этот опыт сдерживал Рекса, не позволяя ему делать многое из того, что большинство других людей совершили бы без колебаний, и этим отчасти объяснялись его осторожность и боязливость.

Рекс не сознавал, что во всех его воспоминаниях было нечто общее. Он считал свои истории не связанными между собой и немало удивился, когда доктор Трис указал, что их объединяет.

Записав беседу, доктор Трис сделал также несколько замечаний, о которых Рексу ничего не сказал, поскольку считал, что Рекс к этому еще не готов.

«Рекс никак не прокомментировал тот факт, что его отчим и тот мужчина, с которым его мать занималась любовью, были лысыми, как и он сам сейчас, и, рассказывая историю о мальчишках, воровавших дыни, не вспомнил о том, что ранее называл себя „лысым, как дыня“».

Примерно через неделю Рексу приснился другой сон.

— Мне приснилось, что в одной комнате со мной были моя жена и вы. Мы собрались по какому-то очень радостному поводу. Там был инструмент, на котором никто не умел играть. Орган. У меня никогда не получалось играть на нем, хотя всегда хотелось.

Доктор Трис решил, что этот сон, особенно та его часть, о которой Рекс сказал «у меня никогда не получалось играть на нем», должен был символизировать какие-то проблемы в сексуальной жизни Рекса. Пациент ответил на его умозаключение так:

— Что касается секса, то в большинстве случаев у меня не получается довести дело до конца. Даже после долгих попыток приходится сдаваться: ничего не выходит. Начать мне нетрудно, но вот кончить не могу.

Гала Эрис была для меня всего лишь одной из многих знакомых девушек, не более того. Я с кем-то встречался, пока однажды ночью мне не приснился чудесный сон о Гале и ее старшей сестре Лавинии. Но во сне случилось то же, что происходило и наяву — ничего не получилось. Гала лежала в прозрачном платье, а я просто стоял и смотрел на нее. Мне хотелось коснуться ее тела, но я не сделал этого39. Она казалась такой прекрасной, и я чувствовал себя настолько превосходно, что, в следующий раз столкнувшись с ней наяву, я пригляделся к ней внимательнее. Затем я начал за ней ухаживать. С того дня я со своей прежней подружкой не встречался40.


39 Рекс так сильно подавлял свои инстинкты Ид, что даже во сне боялся дать им волю.

40 Впоследствии оказалось, что Гала вовсе не была «одной из многих». Она взволновала Рекса с первой встречи, но из вечного страха перед своими собственными эмоциями он подавил свои чувства к ней. Поэтому на уровне сознания она была для него «одной из многих», но сильное чувство продолжало жить на бессознательном уровне, вследствие чего и возник тот чудесный образ Галы, привидевшийся Рексу во сне. Его сознательное отношение к другой девушке, с которой он встречался, не могло противостоять бессознательной любви к Гале, на которой он впоследствии и женился. Вполне вероятно, что, если бы он женился не на ней, а на другой, их брак не был бы счастливым, потому что образ Галы продолжал бы жить своей жизнью в бессознательном, внося путаницу и элемент измены в его чувства по отношению к жене. Брак вследствие «чудесного сна» — ситуация отнюдь не уникальная. Схожий случай описывается в интереснейшей автобиографии Джероламо Кардано, знаменитого физика и астролога XVI века.


Когда время сеанса приблизилось к концу, доктор Трис перебил Рекса:

— Вы сами видите, что в своем нынешнем состоянии всегда что-то собираетесь сделать, но б последний момент не решаетесь. Вы намереваетесь пойти в церковь, дойти до оргазма, но в итоге не делаете ни того, ни другого. Это в реальной жизни. И во сне то же самое. Вы хотите и готовы играть на органе, но не играете. Вам снится ваша будущая жена, вы восхищены ею, но, как и в реальной жизни, ничего не происходит.

Рексу слова врача показались интересными, он сказал, что на это можно взглянуть и под другим углом.

— То же самое происходит, когда я пытаюсь на что-нибудь решиться. Мне никогда не удается принять твердое намерение. Например, меня хотела усыновить богатая семья. Я так и не решился поселиться у них. Это были Фарбанти, они купались в деньгах. Уж не знаю, почему они хотели взять меня к себе. То же самое и с работой. Иногда мне предлагают место получше того, что я занимаю, но я долго колеблюсь и в конце концов свой шанс упускаю. Наверное, такая нерешительность сыграла большую роль в моей жизни.

За последние два дня ситуация с волосами несколько улучшилась. Они выпадают уже не так быстро. Знаете, я верю в сновидения. Несколько дней назад мне впервые в жизни приснилось, что я застрелил кого-то (двоих мужчин).

— Вы хотите сказать, — произнес доктор Трис, — что наконец-то смогли позволить себе ненавидеть кого-то хотя бы во сне и что-то предпринять по этому поводу, а не просто терзаться ненавистью?41


41 Это был уже настоящий прогресс. Рекс наконец позволил своим чувствам выразиться открыто, пусть даже во сне. Интересно отметить, что как раз в тот момент, когда это случилось, волосы начали понемногу отрастать.


— Наверное, так, — согласился Рекс.

На следующей неделе Рекс поведал историю, которая произвела на доктора Триса большое впечатление. В раннем детстве он играл со своими кузинами в «дом»: Мэри Фольк изображала мать семейства, а он — отца. Когда они сняли с себя одежду, «как делают папа и мама», их за этим занятием застукали, и Рексу сильно влетело.

— Мне одно непонятно, — сказал Рекс. — Откуда я знал обо всех этих вещах в то время? Мне было лет шесть, и я абсолютно уверен, что к тому моменту ни разу не видел, чтобы кто-то занимался любовью, но я будто твердо знал, как это делается.

— Но ведь вы в три года видели, как занимались этим ваша мать и незнакомый мужчина, — напомнил врач.

— Какой мужчина? — удивился Рекс.

— Тот лысый мужчина, который занимался любовью с вашей матерью в поле, — ответил врач, ничуть не удивленный тем, что Рекс забыл об инциденте, о котором сам же и рассказывал.

Рекс рывком поднялся с кушетки.

— Верно, — сказал он в возбуждении. — Так и было. Откуда вы об этом знаете? Разве я вам говорил?42


42 Рассказав ту историю о своей матери, Рекс впервые проявил решительность и «совершил поступок». Это так его напугало, что он тут же забыл о содеянном.


Здесь, в конце третьей недели лечения, мы оставим Рекса и доктора Триса. Волосы у Рекса отрастали все быстрее по мере того, как он все откровеннее выражал свои чувства вместо того, чтобы сдерживать их (и волосы), как часовую пружину. Примерно шесть недель спустя голова Рекса была уже полностью покрыта волосами, поначалу совершенно белыми, но постепенно восстановившими свой прежний темный цвет.

Хотя восстановление волосяного покрова было большим делом для Рекса, это составляло лишь первый этап лечения. По мере отрастания волос и продолжения курса лечения у Рекса появились сердцебиения, а сам он становился все мрачнее. Доктор Трис предвидел это: как и в случае с кузеном Рекса Горацием Фольком, излеченный симптом сменился другими. Все неудовлетворенные напряжения либидо и мортидо постепенно сконцентрировались в новом наборе симптомов, которые проявлялись сильными сердцебиениями и приливом крови к лицу всякий раз, когда Рекс входил в кабинет врача. На избавление от этого нового, «искусственного» симптома, невроза переноса43, потребовался почти год, и к концу этого срока Рекс был уже совсем другим человеком. Он стал гораздо более общительным и разговорчивым, быстро принимал решения, его сексуальная жизнь нормализовалась, и он отлично справлялся со своей новой должностью начальника участка на консервном заводе, не впадая в панику всякий раз, когда ему приходилось что-то от кого-то требовать. Счастье вернулось в семью, и жена, и дети, прежде жившие в гнетущей атмосфере депрессии и болезни, вздохнули с облегчением.


43 Это значит, что образ врача теперь стал мощной движущей силой в сознании и подсознании Рекса. Рекс перенес на этот образ многие из своих аномальных чувств, оставшихся с раннего детства. С новым образом врачу справиться было намного легче, чем с детскими образами, лежавшими в основе первоначальных симптомов.


Мы не коснулись здесь более глубоких стадий лечения, когда Рекс начал понимать, что даже в трехлетнем возрасте он был сексуально взволнован прелюбодеянием матери, и испытывал поэтому такое чувство вины, что уже в зрелом возрасте не мог жить нормальной сексуальной жизнью «из страха, что лысый мужчина может отрезать Рексу пенис, как только он кончит» (это приснилось ему однажды ночью). Мы не вдавались в рассмотрение его облысения как средства самонаказания, как метода привлечения внимания и как способа сказать своей матери: «Смотри, ты любила лысого мужчину, а теперь я тоже лысый!»44


44 В связи с некоторой критикой, раздающейся в адрес психоанализа, следует отметить, что воспоминания Рекса о сексуальном инциденте с его матерью, не были бессознательными, что вполне сознательными были и некоторые его реакции на этот инцидент. Однако были еще и бессознательные реакции, и именно они в наибольшей мере отразились на его супружеской жизни и вообще на его отношении к жизни (а значит, и на счастье его жены и детей).


Лечение, описанное нами, отнюдь не применимо ко всем лысым мужчинам. Оно может помочь (и, возможно, лишь в редких случаях) только тем, у кого волосы начинают выпадать внезапно, оставляя голые «проталины» по всему телу. И надо помнить, что когда «волосяной» невроз закончился, его тут же сменил невроз тревоги. Поэтому механизм, благодаря которому волосы начали отрастать, не являл собой излечение, а был лишь сменой одного симптома другим, причем второй симптом, будучи неврозом переноса, был привнесен «искусственно» как часть лечения. И только когда пациента удалось вылечить от второго невроза, его можно было считать здоровым.

9. Как выбрать врача

Человеческой психикой занимаются специалисты стольких профессий, что обычному человеку трудно отличить их друг от друга. Но представители этих профессий — люди обидчивые, им не нравится, когда их путают. Особенно важно отличать друг от друга разные специальности, если вы намерены обратиться к кому-нибудь за советом или лечением.

Термин психиатр первоначально означал врача, специализировавшегося на лечении психических болезней. В наши дни психиатром называют специалиста, который не только лечит неврозы, психозы и эмоциональные расстройства, но и пытается их предупреждать. Он старается помочь людям более здраво смотреть на вещи и давать им советы, основываясь на своем опыте работы с другими людьми, знании их чувств по отношению к самим себе, к миру и к людям, их окружающим. Психиатр должен иметь диплом доктора медицины.

Окончив медицинский вуз, будущий психиатр проходит обязательную последипломную практику в статусе интерна, в течение которой он может принимать роды, удалять миндалины и аппендиксы и производить вскрытия и т. д.

По окончании интернатуры он проходит специализированную подготовку в больнице точно так же, как его коллеги, желающие стать хирургами, кардиологами и т. д. После завершения этого подготовительного периода он может заняться частной практикой. Однако если он хочет иметь как психиатр общенациональное признание, его специализированная подготовка должна продолжаться не менее пяти лет после завершения интернатуры. После этого он сдает устный, письменный и практический экзамены и становится «дипломантом Американской коллегии психиатров и неврологов». Есть, правда, небольшое число высококвалифицированных психиатров, которые подобных экзаменов не сдавали, но если вы человек непосвященный, то единственная возможность быть уверенным, что вы попали к врачу, хорошо знающему свое дело (если только его не рекомендовал вам другой врач, которому вы полностью доверяете), — убедиться, что у него есть диплом Американской коллегии психиатров и неврологов. Нет законов, которые запрещали бы врачу именоваться психиатром, если он того захочет, но лучший способ убедить в своей квалификации медицинское сообщество — сдать соответствующие экзамены.

Невролог тоже должен быть дипломированным врачом. Если психиатр призван помогать людям здраво мыслить и сохранять эмоциональное равновесие, то невролог специализируется на заболеваниях головного мозга, спинного мозга и нервов. Многие психиатры являются одновременно и квалифицированными неврологами, и наоборот. Между этими двумя специальностями существует тесная связь, как о том свидетельствует само название коллегии, которая подтверждает квалификацию тех и других специалистов. Иногда врачей, практикующих в обеих областях, называют нейропсихиатрами.

Некоторые психиатры, впрочем, считают, что психика больше связана с деятельностью эндокринных желез, нежели мозга, во всяком случае, с точки зрения практической медицины, и потому выбирают в качестве второй специальности не неврологию, а эндокринологию.

Психоаналитик, как уже было сказано, — это психиатр, специализирующийся в особой форме терапии, известной как психоанализ. Чтобы стать психоаналитиком, психиатр после нескольких лет подготовки должен пройти дополнительную специализированную подготовку в одном из признанных «психоаналитических институтов», где он учится под началом группы опытных аналитиков. Чтобы получить профессиональное признание, каждый аналитик сначала должен сам подвергнуться психоанализу. Таким образом, прежде чем врач будет считаться готовым практиковать психоанализ, он должен проучиться еще шесть-восемь лет после окончания обычной для всех врачей интернатуры.

Есть небольшая группа психоаналитиков, составляющая исключение из этого правила, и многие из них очень опытны и квалифицированны. Их называют «непрофессиональными аналитиками». У них нет врачебных дипломов. Они были допущены к учебе в «психоаналитических институтах» после тщательной проверки их умственных способностей, искренности, честности, образованности, эмоциональной устойчивости и понимания человеческой природы. Впрочем, в большинстве своем непрофессиональные аналитики принадлежат к прошлой эпохе, потому что с некоторых пор американские институты принимают для подготовки только дипломированных врачей. Разумеется, в этих институтах подготовку проходят также многие социальные работники, медсестры, психологи, учителя, юристы, священники и другие люди, которые по роду службы сталкиваются с людскими проблемами и поэтому хотят больше знать о человеческой природе. Однако даже после специального обучения этим непрофессионалам не разрешается заниматься практическим психоанализом.

В 1929 году Британская медицинская ассоциация провела исследование, касающееся употребления термина «психоаналитик», и ее официальное заключение было таким:

«Как в медицинской, так и в непрофессиональной среде наблюдается тенденция применять термин „психоанализ“ в очень вольном и широком смысле. Этот термин правомерно употреблять лишь в отношении метода, разработанного Фрейдом, и теорий, возникших из применения этого метода. Следовательно, психоаналитик — это лицо, применяющее технику Фрейда, и тот, кто этой техникой не пользуется, не должен называться психоаналитиком, какие бы другие методы он ни применял. В соответствии с этим определением и во избежание недоразумений термин „психоаналитик“ следует зарезервировать лишь за членами Международной психоаналитической ассоциации…»

Стоит также сказать, что ни одна из «отколовшихся» школ (то есть школ Юнга, Адлера, Ранка, Штекеля и др.), за исключением разве что группы Хорни, не требует от своих последователей столь продолжительной, тщательной и полной самопожертвования подготовки, какая требуется от тех, кто хочет влиться в ряды ортодоксальных психоаналитиков-фрейдистов, да и возможностей для такой подготовки они не имеют.

В то время как психиатры и психоаналитики интересуются тем, как личность человека предопределяет его жизнь, психологи интересуются преимущественно отдельными аспектами человеческой личности, работая в различных специализированных ситуациях45. Психиатра можно уподобить человеку, который интересуется содержанием поэмы, а психолога — человеку, который изучает ее грамматический строй. Психометрист — это психолог, специализирующийся на измерении умственных способностей. Большинство психометристов занимаются тестированием интеллекта и способности сознавать и решать проблемы. Психолог-физиолог интересуется связями между психикой и различными органами, обслуживающими ее, такими как мозг, органы слуха и зрения.


45 Такое операционное разграничение между психиатрами и психологами не защищено от критики, но это лучшее, что я могу предложить после долгих обсуждений этого вопроса с многими психологами.


После окончания колледжа и получения степени бакалавра психолог выбирает для себя специализацию, в рамках которой он продолжает учебу до получения диплома магистра гуманитарных наук или доктора философии. За редким исключением, психологи не имеют степени доктора медицины. Большинство психологов, являющихся дипломированными врачами, относятся к сфере физиологической психологии, поскольку она тесно связана с неврологией и требует значительных медицинских знаний. В прошлом некоторые психологи допускались на учебу в психоаналитические институты и становились квалифицированными психоаналитиками, но теперь это невозможно, во всяком случае, они не могут стать аналитиками, признанными Американской психоаналитической ассоциацией. Некоторые психологи, не являющиеся врачами, практикуют клиническую психологию и психотерапию. Большинство признанных психологов являются членами Американской психологической ассоциации.

Всякий, кто нуждается в психотерапии или в психиатрической консультации, должен быть уверен, что обращается к квалифицированному специалисту. В некоторых штатах любой человек может повесить у себя на двери табличку «Психиатр» или «Психоаналитик», поскольку слова эти никаким копирайтом не защищены. Это таит в себе опасность для тех, кто нуждается в квалифицированной помощи, поскольку «лечение» у шарлатанов может только усугубить положение, да еще и опустошить их кошельки настолько, что лечение у настоящих профессионалов станет непозволительной роскошью. Есть несколько способов проверить истинную квалификацию человека, который именует себя психиатром или психоаналитиком.

В справочнике Американской медицинской ассоциации, который можно найти в большинстве публичных библиотек, содержатся имена всех врачей, имеющих лицензию для работы в США и Канаде, с указанием вуза, который они закончили, и специальности. Там также указано, является ли данный врач дипломантом соответствующей специализированной коллегии.

Официальный перечень членов Американской психиатрической ассоциации содержит имена всех врачей, которые принадлежат к этой организации, то есть почти всех американских врачей, прошедших специальную подготовку (имеющих и не имеющих диплом Американской коллегии психиатров и неврологов). Ассоциация публикует также биографический справочник, где описывается жизненный путь каждого члена ассоциации, чтобы читатель сам мог судить о его компетентности.

Справочник медиков-специалистов содержит имена дипломантов всех американских специализированных коллегий, включая хирургов, акушеров, психиатров и т. д. Там перечислены все психиатры, успешно проэкзаменованные Американской коллегией психиатров и неврологов, указаны различные профессиональные общества, в которых они состоят. Имя психиатра в этом справочнике является гарантией его компетентности. Те же, кто в этот список не попадает, могут быть компетентными, но могут таковыми и не быть. Многие пожилые психиатры не сдавали экзаменов перед Коллегией, и потому в справочнике их имена не названы.

В Америке почти все квалифицированные психоаналитики являются членами Американской психоаналитической ассоциации. Исключение составляют психоаналитики Нью-Йорка, которые создали для себя новые организации. Члены этих новых организаций могут быть вполне квалифицированными специалистами, прошедшими в прошлом полный курс подготовки, но они более не признаются в качестве ортодоксальных психоаналитиков, почему им и пришлось сформировать свои собственные группы. В большинстве крупных городов есть также группы психоаналитиков-учеников, которые не являются членами общенациональной Ассоциации, но поддерживают связь с местными психоаналитическими институтами, признанными Ассоциацией. Членство в Американской психоаналитической ассоциации служит гарантией компетентности в этой области. Те же, кто не состоит в Ассоциации, заслуживают доверия, если связаны с местным Институтом. Если человек, называющий себя психоаналитиком, не принадлежит ни к местному Институту, ни к общенациональной Ассоциации, это означает, что он либо порвал с ортодоксальными аналитиками, либо не имеет надлежащей (с ортодоксальной точки зрения) психоаналитической подготовки.

Число квалифицированных психоаналитиков невелико (вероятно, менее 300 во всей Америке), и почти все они сосредоточены в крупных городах (Бостон, Чикаго, Детройт, Лос-Анджелес, Нью-Йорк, Филадельфия, Сан-Франциско, Топика и Вашингтон). Поэтому человеку, желающему пройти сеансы психоанализа, придется ехать в ближайший крупный город, где есть психоаналитический институт или психоаналитическое общество.

Искать психиатра или психоаналитика, листая желтые страницы телефонной книги, — дело ненадежное. Многие высококвалифицированные специалисты нарочно не оставляют свои координаты на этих страницах, потому что не хотят оказаться в одном списке с неквалифицированными людьми, а зачастую просто мошенниками, которые рекламируют свои услуги под рубрикой «Психиатр» или «Психоаналитик». Если психиатр или психоаналитик заявляет о своем существовании аршинными неоновыми вывесками, это не настоящий специалист. Подлинные мастера психоанализа — люди высокой морали и подобной саморекламой не занимаются.

Следуя этим указаниям, каждый нуждающийся в квалифицированной помощи сможет найти компетентного специалиста. Если вам повезло с семейным врачом, который искренне заботится о вашем психическом здоровье, его советами пренебрегать не следует. Во многих городах есть также признанные психиатрические клиники, куда можно обратиться за психиатрической помощью и советом. В любой подобной клинике вам охотно назовут имена частных психиатров, если вы чувствуете, что нуждаетесь в более интенсивном лечении, чем то, которое может обеспечить клиника. При этом следует помнить о разнице между психиатрической и психоаналитической терапией, чтобы быть уверенным, что вам рекомендуют именно того врача, который вам нужен.

В больших городах, где работает много квалифицированных врачей, не так уж важно, к кому из них обратиться. И вообще, если вы хотите подвергнуться психоанализу, весьма неразумно переходить от врача к врачу, повинуясь первому капризу. Вы должны принять четкое решение и претворить его в жизнь. Если вы нашли квалифицированного аналитика и он вам чем-то не нравится, пусть лучше ваше критическое отношение к нему станет проблемой анализа, чем оправданием для отсрочек или для отказа от принятого решения.

Примечания для философов

1. Что такое психоанализ?

Если кто-то предпочитает определять науку таким образом, который исключает психоанализ из перечня научных дисциплин, это их право. Однако их прокрустовы попытки подвести «психологию», как они ее понимают, под какое-то искусственное определение науки только мешает их усилиям, направленным на познание человеческой природы. Иногда создается впечатление, что если законы природы не согласуются с книжными, то, по их мнению, это ошибка природы, а не книг. Психоаналитики же готовы менять книги, включая и словари, если последние не согласуются с естественными законами.

Одна из лучших книг, раскрывающих вопросы, обсуждавшиеся в этом разделе:

Ives Hendrick, Facts and Theories of Psychoanalysis.

См. также: сборник «Psychoanalysis Today», edited by A. Sandor Lorand.

2 и 3. Процесс анализа

Тем, кто особенно заинтересовался предметами, которые обсуждались в этой главе, включая вопросы о том, что такое психоанализ и чем он не является, кто является настоящим психоаналитиком, а кто нет, настоятельно рекомендуется почитать следующую работу:

Lawrence S. Kubie, Practical Aspects of Psychoanalysis: A Handbook for Prospective Patients and Their Advisors.

4. Кому следует подвергнуться психоанализу?

Конечно, судьям и государственным чиновникам. Мы считаем себя умными людьми, но при этом допускаем, что наша судьба и судьбы всего мира отчасти зависят от прихотей Ид избираемых нами официальных лиц. Мы видим сплошь и рядом, как эмоции людей искажают их представления о реальности, но есть люди, чьи представления о реальности должны всегда оставаться четкими и верными, если мы хотим, чтобы в нашей жизни царили справедливость, мир и человечность. В существующих условиях судьба преступника, которому по тяжести его преступлений предусмотрен срок от десяти до двадцати лет, в значительной мере зависит от того, как складывались отношения судьи со своими родителями в детстве, и даже от того, что он съел накануне на ужин. Сколько преступник получит, десять или двадцать? Это должно зависеть не от состояния напряжений судейского Ид, но от того, что лучше для общества и для самого преступника. Еще в большей степени это применимо к тем, кто занимает высшие посты в эшелоне государственной власти. Судьба народа может колебаться в зависимости от распределения психической энергии в головах руководителей, а не от того, что лучше послужит общественному благу в долгосрочной перспективе. Важна не атомная бомба сама по себе, а то, что решат с ней делать несколько конкретных лиц, возглавляющих государство. Печально, что те, в чьих руках судьба всего человечества, даже не думают о том, чтобы подвергнуться психоанализу, прежде чем брать на себя такую огромную ответственность, а ведь это позволило бы вершителям судеб, по крайней мере, узнавать моменты, когда они находятся под воздействием вытесняемых напряжений.

5. Фрейд

См.: Harms Sachs, Freud, Master and Friend.

См. также: A. A. Brill, Freud's Contribution to Psychiatry.

6. Диссиденты

См.: Alfred Adler, Understanding Human Nature. Сжатое изложение теорий Юнга можно найти в работе

Jolan Jacobi, The Psychology of Jung.

В 1945 году в сентябрьском номере официального органа Американской психиатрической ассоциации «The American Journal of Psychiatry» была напечатана статья С. С. Фельдмана под заголовком «Доктор Юнг и национал-социализм» (S. S. Feldman, «Dr. С. G. Jung and National Socialism»). В этой статье утверждалось, что Юнг активно сотрудничал с нацистами еще в 1934 году. Это подтверждается документальным отчетом о деятельности Юнга в период возвышения нацистов и выдержками из его сочинений той поры. Попытка отмести эти обвинения и защитить Юнга была сделана в журнале «The Psychiatric Quarterly», где в апреле 1946 года была напечатана статья Эрнеста Хармса «Карл Густав Юнг — защитник Фрейда и евреев» (Ernest Harms, «Carl Gustav Jung — Defender of Freud and the Jews»). Вопрос не в том, одобряют ли последователи Юнга его частную жизнь, но в том, не повлияли ли его личные предрассудки на объективность его психологических наблюдений.

Самое полное и удобочитаемое изложение взглядов Хорни можно найти в сборнике «Are You Considering Psychoanalysis?», редактором которого выступила она сама.

Трудно удержаться от искушения возразить на некоторые утверждения, содержащиеся в этой книге. Например, там сказано, что, согласно фрейдистским концепциям, стремление к росту является «свидетельством какой-то болезни». Это неверно. Среди ортодоксальных последователей Фрейда стремление пациента к росту считается важным указанием его перспективности. По некоторым причинам идеи Хорни находят особенно живой отклик в определенных политических кругах, считающих выводы ортодоксальных фрейдистов совершенно неприемлемыми. Но политическая привлекательность, какое бы значение она ни имела, не является сколько-нибудь надежным критерием научной правоты или терапевтической эффективности этих идей. С точки зрения популярности в обществе ортодоксальные фрейдовские теории, строящиеся на понимании семьи как базовой ячейки общества, должны иметь наибольшую привлекательность в глазах тех, кто смотрит на семью с тех же позиций, в то время как теории Хорни должны привлекать и привлекают большей частью тех, кто мыслит более широкими общественными категориями.

Отчет об экспериментах чикагской группы с укороченной формой «психоанализа» см. В работе

Franz Alexander et al., Psychoanalytic Therapy.

Сравнивая результаты модифицированных форм аналитической терапии с результатами ортодоксального психоанализа и решая, заслуживают ли такие методы право называться «психоанализом», можно поставить перед собой следующие вопросы:

1. Какие энергетические процессы и эмоциональные переживания имеют место во время психоанализа?

2. Каковы желательные результаты сеансов психоанализа?

3. От каких процессов и переживаний можно отказаться, не снизив при этом качество желаемого результата?

4. Как можно сократить продолжительность остающихся процессов и переживаний, не снижая планку желаемых результатов?

Если держать эти вопросы в уме, становится понятно, почему многие ортодоксальные, но отнюдь не зашоренные аналитики считают, что до сих пор нет модифицированных или сокращенных форм психоанализа, с помощью которых можно было бы достичь тех же результатов, какие достигаются путем традиционного фрейдовского анализа и которые имели бы полное право именоваться «психоанализом». Нет сомнений в том, что любая форма психотерапии в руках мудрого и опытного человека способна принести людям какую-то пользу, но чтобы называть какую-либо форму психотерапии «психоанализом», она должна отвечать определенным условиям: сам метод, переживания пациентов и достигнутые результаты должны быть достаточно близки к условиям, которые предполагает процесс психоанализа.

Читателю может быть любопытно, почему одни врачи становятся «фрейдистами», другие «юнгианцами», третьи — «хорнистами» и т. д. Каждый может и должен отвечать за себя, я лишь могу объяснить, почему я сам отдаю предпочтению фрейдовскому подходу.

Большинство людей согласятся с тем, что задача врача — назначать каждому конкретному пациенту такую форму лечения, которая в долгосрочной перспективе окажется наиболее благотворной. Например, с точки зрения долгосрочной перспективы пациенту с грыжей зачастую полезнее или безопаснее перенести операцию, чем носить бандаж, хотя бандаж приносит определенное облегчение, а операция на несколько дней свалит его с ног. Пациенты, страдающие грыжей, могут сидеть и неделями обсуждать, что они прочитали насчет сравнительных преимуществ бандажа и хирургического вмешательства, но решение приходится принимать хирургу, и именно в его руках будущее пациента. Если он человек добросовестный, то его умозаключение может подкрепляться только его собственным опытом и опытом других хирургов, мнение которых он уважает.

Точно так же и дилетанты от психоанализа могут обсуждать то, что они прочитали о Фрейде, Юнге, Хорни и т. д. Но врач, отвечающий за здоровье своих пациентов-невротиков, должен принять для себя четкое решение, как он намерен лечить каждого конкретного пациента, чтобы принести ему максимум пользы. Психиатр принимает это решение точно так жех как хирург, основываясь на своем опыте и опыте коллег, которых он высоко ценит. Ответственность практикующего психиатра весьма отличается от ответственности тех, кто занимается отвлеченными академическими спорами.

Мое предпочтение теории Фрейда основывается на чисто эмпирических соображениях. В период учебы, который длился десять лет, я старался сохранять максимально объективное отношение к разным формам психиатрии и оставаться свободным от теоретических предрассудков. Моя цель была найти наилучший метод лечения душевнобольных, а не оправдать или опровергнуть чьи-то теории. Я пытался разработать свои теории, основываясь на собственных наблюдениях за больными и методами работы моих учителей, каждый из которых имел свой взгляд на вещи. Я не раз перечитывал работы Фрейда, Юнга, Адлера, Кана, Майера и других. Их труды каждый раз открывались мне по-новому, освещаемые моим личным опытом. В плане психодинамики идеи Фрейда в общем и целом наилучшим образом согласовывались с результатами клинических наблюдений. Теории Юнга, Адлера и Хорни по своей сути не отвечали моему личному опыту клинической работы, хотя некоторые из высказываемых ими идей подтвердились. Сточки зрения лечения неврозов ортодоксальный фрейдовский подход казался более многообещающим, чем остальные, обеспечивая пациенту максимум отдачи. Психиатру совсем необязательно «становиться фрейдистом» или «примыкать» к фрейдовской школе. Он лишь должен решить для себя, что его собственные наблюдения точнее согласуются с наблюдениями Фрейда и его ортодоксальных последователей, чем с чьими-то еще.

7. Групповая терапия

Как уже было сказано, большая часть материала этого раздела основывается на личном опыте автора. Среди американцев главным разработчиком психодрамы был Дж. Л. Морено (J. L. Moreno). Двумя выдающимися пионерами групповой терапии в Америке являются Трайгент Берроу и Поль Шильдер. Ими написана книга, где подробно разобраны различные аспекты групповой терапии, включая лекции, аналитические методы, а также методы музыкальной, танцевальной и кинематографической терапии. Методы и опыт этих авторов отличаются от моих.

8. Рекс Бигфут

Этот раздел представляет собой вымышленную композицию ситуаций, схожих с теми, что наблюдались в начальных стадиях лечения нескольких мужчин, страдавших общей алопецией.

9. Выбор врача

См.: Lee R. Steiner, Where Do People Take Their Troubles?

Заинтересованным в получении психоаналитической терапии стоит почитать уже упоминавшуюся книгу Lawrence S. Kubie, Practical Aspects of Psychoanalysis.

В этой же книге можно найти обсуждение вопроса о правильном определении «психоанализа» согласно исследованию Британской медицинской ассоциации, соответствующий отчет которой опубликован в номере «British Medical Journal» от 29 июня 1929 г.