Глава 3. Специальная психотерапия.

Другие направления в психотерапии.


. . .

Психотерапия в наркологии.

Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом. Значителен вклад в лечение алкоголизма с помощью психотерапии отечественных ученых прошлого - Токарского, Вяземского и особенно Бехтерева, развившего предложенный Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголиков. В лечебную триаду Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента.

Традиционным для лечения хронического алкоголизма является применение различных вариантов психотерапии, в основе которых находится суггестивная психотерапия Как правило, суггестивные методы воздействия применяются в сочетании с элементами рациональной психотерапии, трудотерапии, методиками поведенческой психотерапии и рядом вспомогательных методов (библиотерапия, арттерапия и др.)

Гипносуггестивные программы в нашей стране активно применялись известными психиатрами и психотерапевтами (Бехтерев, Либих, Буль, Рожнов, Макаров, Валентик).

Однако в связи с прогрессом в психотерапии и существенным влиянием социокультурных факторов значимость психотерапевтических программ, в основе которых находится гипнотерапия, стала снижаться. Современным развитием суггестивных подходов является нейролингвистическое программирование, эриксоновский гипноз, "кодирование", "программирование".

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголиков в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания (Филатов).

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной), используются методы поведенческой терапии - систематическая десенсибилизация и др. При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой психотерапии. К ним относится, в частности, тренировка самоконтроля. В качестве такой методики можно рассматривать применявшуюся в 50-х годах прошлого века попытку обучения пациентов контролируемому употреблению алкоголя. Пациент обучался определять уровень алкоголя в крови по появляющимся у него на лице пятнам или чувству оцепенения. У него была возможность сравнивать свое самочувствие с записанной на видеомагнитофоне реакцией. Применялся также электрошок, когда пациент пил чересчур большими глотками, большими порциями или когда содержание алкоголя в крови превышало определенный уровень. Другие поведенческие методы, состоящие в обучении альтернативному поведению (работа над снижением позитивной ценности пития и тренировка супружеской пары), находят применение в большинстве терапевтических программ.

Из различных вариантов коллективной психотерапии алкоголиков, широко использовавшейся Бехтеревым, наибольшее признание получил метод Рожнова, разработанный на основе концепции эмоционально-стрессовой психотерапии. Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных - не менее 1-1,5 часа - сеансов гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя.

В основе многих методик лежит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже его словесному обозначению. Обычная цель аверсивной терапии алкоголизма - добиться полного отказа от алкоголя посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него путем приема его в сочетании с фармакологическими препаратами, вызывающими рвотную реакцию (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.), с препаратами, приводящими к задержке дыхания или в сочетании с болезненной электростимуляцией. Еще в 1915 г. Бехтерев предлагал примешивать к алкогольным напиткам вещества, вызывающие отвращение, подчеркивая условно-рефлекторную сущность методики. В 1933 г. на основе этой идеи Случевским и Фрикеном была предложена методика, в которой прием алкоголя сочетался с подкожными инъекциями апоморфина. Предлагались и другие методы, основанные на выработке условной тошнотно-рвотной реакции в ответ на запах и вкус алкоголя. В методике Канторовича прием алкоголя сочетался с болевым воздействием электрокожных раздражителей. Существуют и другие методы аверсивной терапии, используемые при лечении алкоголизма, - вербальная аверсивная терапия, которая заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного внушения сопровождается рвотной реакцией, аверсивная терапия по Буренкову - сочетание приема алкоголя со смесью масел, обладающих выраженным рвотным действием, или пероральным применением эметина.

Большая часть методов терапии больных алкоголизмом (гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) применяется в группах, что способствует повышению эффективности лечебного воздействия.

Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на современном этапе, как отмечают Гузиков, Ерышев, является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений, имеющему своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого - отказ его от употребления алкоголя. Учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации алкоголизма, важнейшее место в его комплексном лечении следует отвести групповой психотерапии. Нежелание человека, страдающего алкоголизмом, признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о себе рассматриваются в качестве основных объектов воздействия групповой психотерапии при алкоголизме.

В исследованиях отечественных авторов, как и во многих зарубежных работах, подчеркивается, что групповая психотерапия при алкоголизме обычно включена в более широкую программу лечебно-восстановительных воздействий: купирование похмельного синдрома и последствий интоксикации путем использования медикаментозных и общеукрепляющих средств, индивидуальная психотерапия (рациональная, гипноз и др.), поддерживающая психотерапия, трудотерапия, культурно-развлекательные мероприятия и т. п. Что касается форм групповой психотерапии, то при алкоголизме основу ее составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.).

Дифференцируя цели групповой психотерапии при алкоголизме на задачи первого (изменение отношения к болезни, преодоление алкогольной анозогнозии) и второго этапов (коррекция интрапсихических и межличностных проблем), для их решения привлекают различные методики. Вначале это дискуссионные формы психотерапии (в том числе биографически-ориентированные занятия), лекции и др., затем наряду с дискуссией используются проективный рисунок, разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведенческие приемы. Сочетание последних является более адекватным для воздействия на механизмы психологической защиты, анализ истинных мотивов поведения, идентификацию больными своих эмоциональных состояний, выделение способов межличностного поведения, повышение адекватности представления о себе.

Особенностью групповой психотерапии при алкоголизме является наличие в ней выраженного компонента рациональной психотерапии.

Направляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в группе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, создает наиболее благоприятные условия для обсуждения истории жизни пациентов, нахождения путей разрешения конфликтных ситуаций как связанных, так и не связанных с алкоголизмом. Важным элементом психотерапевтической тематики является формирование соответствующего реагирования пациента на возможные рецидивы болезни, то есть готовности быстрого установления контакта с лечебными учреждениями. При необходимости на последних занятиях обсуждаются перспективы дальнейшего общения больных друг с другом, их встречи в клубе пациентов, лечившихся от алкоголизма, в летнем лагере и т. д. Сеансы групповой психотерапии проводятся 2-4 раза в неделю по 1,5-2 часа в группах по 7-9 человек. Некоторые авторы считают предпочтительными закрытые группы, включающие пациентов с разными клиническими проявлениями алкоголизма, отличающихся по возрасту, профессии, образовательному уровню, с различными сроками алкогольной зависимости. Работа в гомогенных группах - рабочих, лиц с техническим или гуманитарным образованием, людей, близких по возрасту, - менее эффективна. Занятия проводятся одним или двумя психотерапевтами (в качестве котерапевта может выступать врач-нарколог или психолог). Важным показателем к групповой психотерапии является наличие у пациентов мотивации к выздоровлению и особенно к участию в работе группы. Основными противопоказаниями могут быть явно негативное отношение больного к групповой психотерапии, выраженные симптомы деградации личности.

Эффективность групповой психотерапии при алкоголизме тесно связана с семейной психотерапией, выступающей в качестве важного дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.). При этом задача семейной психотерапии - выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость. При исследовании жен алкоголиков с целью выяснения их роли в выработке положительной мотивации к лечению у их мужей установлена статистически значимая зависимость между степенью активности отношения жен к лечению и терапевтическим эффектом при алкоголизме. Одновременно оказалось, что в тех семьях, где жены привлекались к психотерапии, в особенности групповой, отношения значительно улучшились.

Опыт работы с супружескими парами, проводимой врачом и психологом, обобщен Зобневым и Рыбаковой. Супружеская психотерапия начиналась после завершения стационарной групповой психотерапии пациентов и выписки их из клиники. В качестве основы для создания групп поддерживающей психотерапии рассматривалось желание супружеской пары сохранить семью и участвовать в лечении. Занятия проводились 1 раз в неделю в первые 3 месяца, далее 2 раза в месяц в 1-й год работы и 1 раз в месяц на 2-м году психотерапии. Каждое занятие продолжалось 3-4 часа; психотерапия с группами дополнялась клубными формами работы.

Преемственность между групповой и семейной психотерапией, добровольность участия в рамках различных организационных форм (в амбулаторных, полустационарных и стационарных условиях), адекватность целей, задач и видов психотерапии этапам лечения - важные предпосылки эффективности всей системы лечебно-восстановительных воздействий при алкоголизме.

Опубликованные работы по психотерапии при алкоголизме отражают ее особенности для различных категорий пациентов. В случае групповой психотерапии пожилых алкоголиков отмечается менее интенсивная групповая динамика, пациенты более зависимы от активности психотерапевта, положительные терапевтические результаты наблюдаются на более поздних стадиях лечения, для включения группы в активную деятельность требуется гораздо больше времени. Установлено, что терапевтически эффективнее группы, составленные из пациентов, начавших злоупотреблять алкоголем под влиянием психотравмирующих обстоятельств в зрелом возрасте. При групповой психотерапии женщин, страдающих алкоголизмом, прежде всего приходится учитывать заинтересованность пациенток в разрешении таких проблем, как социально-психологическая изолированность, нарушения женской роли, трудности в общении с противоположным полом, в воспитании детей и др. При этом вопросы, связанные с преодолением алкогольной анозогнозии, сохраняя свое значение, отступают на второй план. Подчеркивается специфика отношений между психотерапевтом и группой пациенток: особое значение здесь приобретает наличие у психотерапевта достаточно выраженной эмпатии, отказ от осуждающих моральных оценок и пр.

Большое влияние на формирование ремиссии оказывает участие в движении самопомощи, религиозное мировоззрение. Часть исследователей подчеркивает тесную связь между прекращением потребления алкоголя и участием в собраниях групп Анонимных Алкоголиков.

Сравнение видов и методов лечения демонстрирует лишь несущественные различия в их результативности. По мнению большинства специалистов, наибольший эффект достигается, когда терапия учитывает индивидуальные качества и потребности пациента, а также сопровождается поддержкой после лечения. Немалое значение имеет интенсивность и качество терапевтических сеансов.

Осмысление разнообразных концепций о причинах возникновения зависимости от алкоголя показывает, что для лечения, и прежде всего "упорядочения" отдельных плоскостей, участвующих в формировании болезни, необходим многопрофильный коллектив профессионалов. В нем, наряду с врачом, должны быть представлены психологи или соответственно подготовленные специалисты в области педагогики, ресоциализации, социологии, семейных отношений, отдыха и здорового образа жизни, социальные работники, духовные лица. Особая роль отводится инструкторам, которыми становятся чаще всего люди, не пьющие несколько лет, в прошлом страдавшие алкоголизмом. Пройдя соответствующую подготовку, благодаря личному опыту они являются наиболее полезными особенно на первом этапе лечения, когда преодолевается алкогольная анозогнозия. Благодаря им процесс выработки реалистического взгляда на болезнь происходит быстрее и эффективнее. Будучи ярким примером выздоровления от алкоголизма, они вселяют в больных и коллег по коллективу надежду на успех.

Программа выздоровления рассчитана на несколько месяцев и даже лет. Ее началом являются интенсивные, структурированные, проводимые в стационарных условиях в течение нескольких недель занятия. Стационарное лечение зависимых от алкоголя лиц, в отличие от госпитального лечения других заболеваний, не рассчитано только на тяжелых, так называемых безнадежных больных. Стационарные условия позволяют повысить интенсивность занятий и в короткое время добиться того, на что в амбулаторных условиях требуются многие месяцы. Второй этап - это поддерживающая терапия, осуществляемая в амбулаторных условиях. В диспансерах, располагающих только амбулаторными программами терапии, процесс выздоровления проходит гораздо медленнее из-за низкой интенсивности занятий. Очень ценным дополнением ко всем формам терапии является участие в собраниях групп Анонимных Алкоголиков, членов их семей в собраниях Аль-Анон (для лиц, связанных эмоционально с алкоголиками) и Аль-Атин (для детей алкоголиков). Для части пациентов полезны контакты с Клубом абстинентов, располагающим квалифицированной терапевтической помощью.

Кроме указанных методов лечения зависимых от алкоголя лиц, существуют программы, направленные на воспитание, образование, просвещение окружающей пациента среды, на выработку более рационального поведения в случаях рецидива болезни и быстрое обращение за помощью.

Следует отметить получивший широкое распространение в нашей стране метод стрессопсихотерапии алкоголизма ("кодирование") по Довженко, его развитие в виде эмоционально-эстетической психотерапии алкоголизма по Григорьеву, а также метод аффективной контратрибуции по Гриненко и Крупицкому.

В середине 80-х годов XX века в наркологии появился общий термин для целой группы болезней - "зависимость от химически активных соединений" или, для краткости, "химическая зависимость". Углубленное изучение ее причин показало, что зависимость от героина, эфедрина, седуксена, никотина и любого другого психоактивного вещества - это одна и та же болезнь. Каждое из этих веществ, воздействуя на психику человека, перестраивает биохимию организма, заставляет его требовать все новых и новых доз, повреждает органы и ткани.

Основные проявления химической зависимости в сфере психики - это, во-первых, подчиненность сознания предмету зависимости, во-вторых - утрата самоконтроля, в третьих - отрицание самого факта зависимости.

Психотерапия зависимых от запрещенных психоактивных веществ (наркотиков). Основные принципы психотерапии наркомании рассматриваются в единстве с современными концепциями лечения и включают добровольность, индивидуальность, комплексность и отказ от употребления наркотиков (Иванец). Эффективные психотерапевтические программы предполагают использование комплекса психотерапевтических подходов, использующих различные методы и формы психотерапии, которые применяются бригадой специалистов наряду с психофармакотерапией и немедикоментозными методами лечения.

Лечебная тактика строится с учетом патогенетических механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ. В отличие от клинических аспектов наркомании, изучение которых началось еще в начале XIX века, патогенетические звенья формирования зависимости от психоактивных веществ во всем мире начали исследоваться сравнительно недавно. Долгое время преобладал социально-психологический взгляд на эту проблему, и лишь данные, полученные в последние два десятилетия, позволили прийти к единому мнению, что зависимость от психоактивных веществ биологически детерминирована.

В клинической картине всех вариантов наркомании прослеживаются определенные периоды: интоксикация, острая абстиненция, период постабстинентных расстройств, этап формирования терапевтической ремиссии. Психотерапия должна учитывать период заболевания.

Период интоксикации лечения практически не требует, если нет признаков передозировки. При передозировке проводится дезинтоксикационная, симптоматическая и антидотная терапия, но это в большей степени относится к области токсикологии.

Лечение наркомании начинается с купирования острых абстинентных расстройств. Зарубежные и отечественные подходы кардинально различаются. За рубежом в качестве заместительной терапии на длительный срок назначают опиатные агонисты с пролонгированным действием - метадон или лево-альфа-ацетилметадол (альтернатива метадону). Последний оказывает более длительное действие по сравнению с метадоном и обладает менее выраженными эйфоризирующими свойствами. По существу практикуется постепенное, литическое отнятие наркотика.

Однако эти методы оказываются недостаточно эффективными в случае тяжело протекающего абстинентного синдрома при длительном злоупотреблении наркотиками в высоких дозах, резистентности к проводимой терапии в виде некупирующегося болевого и других синдромов. Кроме того, часто встречающаяся у больных наркоманией патология печени (токсический гепатит, последствия перенесенного вирусного гепатита) не позволяет назначать им медикаментозную терапию в полном объеме. Для лечения таких больных разработаны комплексные терапевтические программы с применением различных приемов детоксикации. Не останавливаясь подробно на широко известных методах, отметим, что оптимальным для наркологии сегодня следует считать плазмафорез. От трудоемких, дорогих, не всегда эффективных и высокотравматичных сорбционных методов его отличают достаточная эффективность, относительная безопасность и экономическая доступность.

На этом этапе психотерапия направлена на повышение мотивации больного с целью преодоления явлений абстиненции. Кроме того, в некоторых случаях она позволяет снизить болезненные проявления абстиненции. Для потенцирования фармакотерапии (после установления психотерапевтического контакта) возможно применение различных вариантов суггестивной психотерапии и внушения.

Период после купирования острых абстинентных расстройств изучен значительно меньше, отсутствует даже его общепринятое наименование. В специальной литературе его называют периодом протрагированных абстинентных расстройств, постабстинентным периодом, отставленными проявлениями абстинентного периода и даже началом формирования терапевтической ремиссии. Он имеет определенную структуру, в его течении наблюдается закономерная смена отдельных синдромов и симптомов, прежде всего психопатологических нарушений: депрессия различной глубины и структуры, влечение к психоактивным веществам, астенические состояния и инсомнические расстройства, нередко служащие причиной рецидивов. Процессы, происходящие в так называемом псевдоабстинентном периоде, также сравнительно мало изучены. Клинически он характеризуется внезапным возобновлением расстройств, характерных для абстинентного периода, но отличающихся меньшей выраженностью соматических и вегетативных нарушений и преобладанием психопатологических расстройств. Для этого периода характерна актуализация влечения (которое не всегда осознается больным) к психоактивным веществам на обсессивном или компульсивном уровне. Аффективные нарушения в этом периоде представлены депрессией с тревогой, раздражительностью, тоскливостью или снижением настроения.

Психотерапевтическая программа включает сочетания симтомоцентрированных методов психотерапии различной ориентации, ведущее место среди которых занимают когнитивно-поведенческая психотерапия, собственно поведенческие методы, арттерапия. В случае выраженных депрессивных и астенических расстройств может применяться психотерапия по Клерману и Вейссман в сочетании с антидепрессантами.

Активно изучаются возможности внедрения в наркологическую практику таких немедикаментозных методов лечения, как транскраниальная электростимуляция, рефлексотерапия, разрабатываются психотерапевтические и реабилитационные программы, включающие методики стрессовой психотерапии, с использованием медикаментозного подкрепления кратковременного действия и др.

В практике наркологических учреждений после купирования явлений абстиненции терапевтические программы часто завершаются, в то время как для предотвращения повторных эпизодов употребления психоактивных веществ необходим комплекс психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий. На этом этапе важное значение имеют личностно-ориентированные методы психотерапии, направленные на психологические и психосоциальные факторы стремления к употреблению наркотиков.

Континуальная психотерапия алкоголизма и наркомании Валентика является интегративной и включает применение разнообразных психотерапевтических (манипулятивных и развивающих) методов и приемов, имеющих взаимодополняющие мишени воздействия. Структура лечебного воздействия захватывает явления по вектору прошлое-настоящее-будущее. В континуальной психотерапии выделяются 4 фазы: 1) инициального контакта, диагностики и присоединения; 2) воздействия на патологические процессы; 3) воздействия на нормативно-компенсаторные процессы; 4) реинтеграции и реабилитации.

В континуальной психотерапии важен принцип непрерывности и этапности психотерапевтических воздействий, который подчеркивает необходимость постоянной погруженности больного в процесс терапевтических изменений. Непрерывность достигается путем комбинации различных форм психотерапии (индивидуальная работа, работа в группе, самостоятельные занятия, режим отделения, атмосфера терапевтического сообщества). Осуществление континуума терапевтических изменений имеет строго последовательный характер: при этом фазы континуальной психотерапии соотносятся с этапами процесса лечения, заключающимися в переходе от болезненного способа существования через терапевтические изменения к существованию, свободному от болезни. Перерывы и аритмичность сводят на нет всю предшествующую психотерапевтическую работу.

Принцип континуального подхода заключается в системности, многоуровневости и полимодальности воздействий. Континуальная психотерапия стремится преобразовать патологические процессы на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования. Если патология на каком-либо уровне не попадает в поле действия терапевтических изменений, то это становится основой последующего запуска и ассоциативного восстановления патологических процессов на других уровнях. Неизбежным в связи с этим становится регулярный мониторинг процессуального статуса пациента. Игнорирование психотерапевтом сохранных патологических процессов на каком-либо уровне функционирования пациента можно рассматривать как терапевтическую ошибку.

В лечении больных с зависимостью от психоактивных веществ могут использоваться различные модели семейной психотерапии, направленные на создание микросоциальной среды, которая способствовала бы активации механизмов выздоровления и адаптации больных, а также преодоления частых семейных кризисов, сопутствующих этим расстройствам.

Групповые методы - это групповые модели жизни, обеспечивающие получение непосредственного жизненного опыта и позитивного развития наркологических пациентов (Цетлин, Петлис). Они направлены на раскрытие и мобилизацию ресурсов личности пациентов, решение их личных, семейных и социальных проблем, формирование навыков психической (психофизиологической) саморегуляции и адекватного поведения в различных проблемных ситуациях, в том числе - в ситуациях повышенного риска вовлечения в наркотизацию. В ходе целевых занятий закрепляются навыки эффективной коммуникации - адекватного межличностного общения, конструктивного, содержательного, - а также распознавания, объективной оценки и регуляции своих чувств. Происходит идентификация пациентами себя как наркологических больных, у них формируются адекватные представления о механизмах развития наркологических заболеваний, их последствий и осложнений. Закрепляется активная роль пациента в процессе реабилитации, обеспечивается принятие им личной ответственности за ее эффективность, а также индивидуальная готовность пациентов к ведению жизни без наркотиков.

Так же как при хроническом алкоголизме, одной из эффективных форм реабилитации больных с наркоманией является привлечение их к участию в группах "анонимных наркоманов".

Психотерапия злоупотребляющих лекарственными препаратами имеет сходство с психотерапией зависимых от запрещенных психоактивных веществ (наркотиков). Это прежде всего апелляция к личности больного и определенная последовательность терапевтических воздействий (детоксикация, общеукрепляющее лечение, поддерживающая психотерапия). Отличительной особенностью является то, что злоупотребляющие легальными лекарственными препаратами, как правило, не совершают антиобщественных действий и уголовных преступлений; употребление ими лекарственных средств связано с самолечением или неправильным назначением фармакологических средств. Они консультируются у врачей, знакомятся с действием лекарственных препаратов по аннотациям, справочникам и учебникам.

Чрезвычайно широк спектр нервно-психических и соматических расстройств, при которых пациенты ищут препараты, способные нормализовать их состояние. Если используемый лекарственный препарат хотя бы в какой-то степени оправдывает ожидания и на какое-то время нормализует состояние, больной переходит от эпизодического к систематическому приему лекарства. При этом быстрое симптоматическое улучшение для пациента очевидно, а побочные токсические последствия самолечения обычно полностью игнорируются и отсрочены.

Когда привычное лекарственное средство не оказывает желаемого эффекта, то ему ищут замену или обращаются за помощью в медицинское учреждение. В начале лечения необходимо учитывать основные мотивы больного, заставившие его обратиться за медицинской помощью. В дальнейшем следует укреплять установку на отказ от употребления привычных лекарственных препаратов. При этом основной акцент делают не столько на вреде приема лекарств без назначения врача, сколько на необходимости квалифицированного лечения заболевания.

Если пациент реально ощущает возможность нормализации своего состояния без употребления привычных лекарственных препаратов и понимает вред злоупотребления ими, индивидуальная психотерапия, как правило, бывает успешной. При отсутствии благоприятного прогноза исхода лечения больного, злоупотребляющего лекарственными препаратами, следует госпитализировать в психотерапевтическое отделение, проконсультировать у психиатра-нарколога для уточнения диагноза, обеспечить усиленный контроль со стороны медицинского персонала и вовлечь больного в интенсивные психотерапевтические программы, в том числе и в групповые их формы. В случае продолжения злоупотребления лекарственными препаратами пациент может быть госпитализирован в специализированное наркологическое отделение.

Лечение табачной зависимости. В большинстве стран Европы свыше 50 % мужчин выкуривают в среднем по 15 сигарет в день. Число курящих женщин колеблется от 10 до 50 %, превышая во многих странах 30 %. По данным, полученным в 80-е годы прошлого века, в СССР курили около 75 % мужчин и 20 % женщин. Абсолютное их число продолжает расти. Ежегодно во всем мире от болезней, связанных с курением, умирает 3 млн человек. В США потери, связанные с курением, составляют почти 26 млрд долларов в год, то есть 11,3 % от урона, наносимого всеми заболеваниями.

Несмотря на важность обсуждаемой проблемы, изучена она далеко не достаточно. Слабо разработанными остаются многие вопросы клиники и лечения табачной зависимости. Отчасти это может быть связано с отношением общества к курению как к социально приемлемой привычке. Вместе с тем большинство специалистов считают, что никотинизм является вариантом токсикомании, причем упорным и трудно поддающимся лечению. Так же как и большинство других токсикоманий, никотинизм проходит через фазы психологической и физической зависимости с формированием на заключительной стадии абстинентного синдрома, характеризующегося появлением ряда соматических и психических неприятных ощущений при прекращении курения.

Роль психологических факторов в становлении никотинизма, по-видимому, выше, чем при любой другой токсикоманий. До сих пор неясно, каким образом никотин может оказывать эйфоризирующее действие. В некоторых работах доказывается, что, хотя никотин и играет определенную роль в формировании табачной зависимости, она весьма мала по сравнению со значением психологических факторов.

Отсюда вытекает ведущая роль методов психологического воздействия в лечении никотинизма. Терапия этого состояния - весьма сложная, комплексная задача, в основном разрабатываемая психиатрами и психотерапевтами. Вместе с тем несомненно, что в российских условиях далеко не каждый больной может обратиться к психиатру с просьбой избавить его от пристрастия к курению. Поэтому действия врача общей практики, а также узких специалистов соматической медицины в отношении этой категории пациентов также имеют немаловажное значение.

В системе психотерапии табачной зависимости Анискиным выделяются следующие компоненты.

1. Врачебные рекомендации и рациональная психотерапия. Даже такая простейшая мера, как совет врача прекратить курение, оказывается достаточно действенной: в 9,7 % случаев больные бросают курить.

2. Прием психотерапии табачной зависимости, названный автором "парадоксальной стратегией". Начиная с третьего-четвертого сеанса психотерапии на фоне дискомфорта, вызванного частичным прекращением курения, врач начинает отговаривать больного от борьбы с курением и предлагает отказаться от дальнейших усилий. Очевидно, что такой прием пригоден для работы лишь с некоторыми курильщиками, а именно с теми, в характере которых прослеживаются черты ригидности, упорства, настойчивости. Парадоксальный совет врача возбуждает в людях такого типа внутренне свойственный им дух противоречия, что ведет к формированию твердой установки на прерывание курения. При этом важно, чтобы врач, во-первых, правильно подобрал больных, а во-вторых, чтобы он не переусердствовал в своем мнимом стремлении отговорить пациента от дальнейших усилий. И то, и другое требует определенного мастерства и психотерапевтического опыта.

3. Заместительная терапия. В случае, если пациент принял решение бросить курить, следует предложить ему по возможности безвредную и физиологичную замену тому допингу, которого он лишается. Здесь первостепенную роль играет обучение больного приемам аутогенной тренировки.

4. Элементы аверсивной терапии. Подобных методов достаточно много, однако наибольшей популярностью пользуются приемы с использованием инъекций апоморфина, "быстрого курения" и гипноза. Метод с использованием апоморфина заключается в том, что больному подкожно вводят 0,1-0,3 мл 1 %-ного водного раствора апоморфина, после чего предлагают выкурить две-три сигареты. Затем, на фоне возникающих под действием апоморфина неприятных ощущений, проводят императивное внушение отвращения к курению.

Психотерапия больных с нехимической зависимостью и аддиктивиыми расстройствами. Новой проблемой современной теории и практики зависимостей стали так называемые "нехимические зависимости", которые в современной науке рассматриваются как варианты аддиктивного поведения.

Нездоровый образ жизни, алкоголизация и никотинизация населения, все более распространяющееся употребление наркотиков и токсических веществ, делинквентное поведение, включая сексуальные девиации, уход от социально конструктивной деятельности, праздное времяпрепровождение - все это дает основания для формирования концепции саморазрушающего поведения как проявления дисфункционального состояния личности (Попов). В основе саморазрушающего поведения лежит стремление к уходу от жизненных проблем. Алкоголизация и наркотизация, хотя и считаются универсальными средствами ухода от действительности, не являются единственными. Не только наркотическая, но и любая другая прогрессирующая зависимость (в принципе, от чего угодно, в том числе, от игральных автоматов, от компьютеров и т. д.) приводит к постепенному отстранению от других видов деятельности и развлечений, сужает круг увлечений и интересов и в то же время способствует поддержанию интенсивных эмоций.

Наиболее частыми вариантами нехимической зависимости являются интернет-зависимость, гемблинг - патологическая склонность к азартным играм, компульсивная потребность быть занятым ("работоголики"), патологическая сексуальная зависимость - чрезмерная потребность в сексуальных контактах.

Развиваемая Короленко концепция аддиктивного поведения исходит из положения о наличии общих механизмов, свойственных различным формам аддикции. Основным мотивом поведения становится активное стремление к изменению неудовлетворяющего психического состояния, которое представляется скучным, однообразным и монотонным. Окружающие события не вызывают интереса и не являются источником приятных эмоциональных переживаний. Анализируя психологические механизмы, лежащие в основе различных аддикции, Короленко приходит к заключению, что начало формирования аддиктивного процесса происходит всегда на эмоциональном уровне. Существует эмоциональное состояние, объединяющее различные аддикции. В основе его находится свойственное человеку стремление к психологическому комфорту. В нормальных условиях психологический комфорт достигается различными путями: преодолением препятствий, достижением значимых целей, удовлетворением любопытства, реализацией исследовательского интереса, проявлением симпатии к другим людям, оказанием им помощи и поддержки, следованием религиозному опыту и переживаниям, занятиям спортом, психологическими упражнениями, уходом в мир воображения и фантазий и др. В случаях формирования аддикции этот множественный выбор резко сужается: происходит фиксация на каком-нибудь одном способе достижения комфорта, все другие - исключаются или отодвигаются на второй план и используются все реже. Этот процесс называется конвергенцией эмоционального комфорта, с резким ограничением используемых способов его достижения, способов выбора.

Интернет-зависимость пока не включена в классификацию психических расстройств.

Как показали последние исследования, некоторые люди проводят в киберпространстве столько времени, что это идет в ущерб их личной и/или профессиональной жизни. Проблема зависимости от киберпространства (в англоязычной литературе ее часто называют Internet Addiction Disorder, IAD) является сейчас наиболее важной из всех психологических аспектов взаимодействия человека и компьютера. Признанный авторитет в этой области Янг выделяет пять основных категорий этой зависимости. 1. Киберсексуальная. Зависимость от интерактивных комнат общения для "взрослых" или от киберпорнографии. 2. Киберотношения. Пристрастие к дружеским виртуальным отношениям, интерактивным играм и конференциям, которые заменяют реальных друзей и семью. 3. Чрезмерная сетевая вовлеченность. Включает в себя вовлечение в азартные сетевые игры, зависимость от интерактивных аукционов. 4. Информационная перегрузка. Чрезмерная вовлеченность в посещение вебсайтов и поиск по базам данных. 5. Компьютерная зависимость. Навязчивая вовлеченность в компьютерные игры или в программирование (в основном среди детей и подростков).

Психотерапия и киберпространство. Бурное развитие новых технологий и вовлечение в них все большего количества людей требуют от психотерапевтов изменить традиционные способы проведения терапии и использовать новые развивающиеся технологии для оказания психологической помощи пациентам. Распространение Интернета, обладающего специфическими свойствами (легким доступом к нему из любой точки мира и анонимностью реципиента) привело к тому, что все большее количество психотерапевтов открывает в нем киберклиники: консультационной и психологической помощи, включая индивидуальную и групповую терапии. Используя в своей работе электронную почту, комнаты общения, Web-сайты и новые аудио-видеотехнологии, психотерапевты приближают возможность сделать психологическую помощь более доступной, чем традиционные методы, основанные на встрече с пациентом в офисе или клинике.

Кибертерапия (online therapy) - очень широкое понятие, охватывающее различные типы психотерапевтического вмешательства с использованием Интернета. Не следует думать, что любой тип традиционной психотерапии может быть перенесен и использован в киберклиниках. Трудно представить, что кто-то решится проводить классический психоанализ по электронной почте.

Такой способ, по-видимому, скорее подходит для оказания психологической поддержки в кризисной ситуации или терапии посредством информации и обучения.

Несмотря на ограниченные возможности современной кибертерапии и отсутствие юридического статуса у подобной деятельности, она развивается и имеет все шансы стать полноправным членом в ряду психотерапевтических услуг. В нашей стране в русскоязычном сегменте Интернета (Рунете) на начало 2001 г. психологическое консультирование проводилось на 12 сайтах, в том числе Кузнецовым был реализован проект "Mail-терапия" - психотерапия по электронной почте на основе развивающейся теории и практики ценностно-адаптивного подхода.

Игровая зависимость. В отечественной психиатрии, в отличие от зарубежной, за редким исключением (Зайцев, Короленко, Дмитриева Н. В.), практически нет специальных научных исследований и публикаций на тему психотерапии игровой зависимости. В то же время легализация и практически бесконтрольное развитие игорного бизнеса в нашей стране не могли не способствовать появлению и распространению патологической склонности к азартным играм. Так, если в 1996 г. в отделение внебольничной психиатрии Института им. В. М. Бехтерева в связи с патологическим пристрастием к азартным играм обратилось только 3 пациента, то в 1997-1999 гг. - уже 34 пациента, причем характер расстройств б из них потребовал терапии в условиях стационара.

Когнитивная теория связывает патологическую игру с когнитивными ошибками, иррациональными убеждениями и так называемой "иллюзией контроля". Типичны следующие когнитивные ошибки игроков: персонификация игрового автомата ("игровой автомат похож на меня") или типичного объяснения проигрыша ("я проиграл, потому что был невнимателен"). К иррациональным характеристикам относятся четыре стержневые характеристики: нетерпеливость и неспособность к длительным усилиям; низкая фрустрационная толерантность, искажения самооценки, преувеличение. "Иллюзия контроля" предполагает, что игрок верит в возможность контролировать случайные события посредством различных способов ритуального поведения, например, скоростным нажатием кнопки игрового автомата.

Психодинамические психотерапевты объясняют компульсивное поведение игрока доминирующими психологическими защитами, присущими обсессивно-компульсивной личности, которые в условиях стресса и повышенной нагрузки преобразуются в симптоматическое поведение, приобретающее характер ритуала и компульсии.

Большинство специалистов, работающих с патологическими игроками, используют главным образом когнитивно-поведенческие методы психотерапии. Эффективным способом помощи и реабилитации игроков считается привлечение их к деятельности обществ "Анонимных Игроков", создаваемых по типу обществ Анонимных Алкоголиков.

Кастер первоначально проводит с игроками интенсивный курс поддерживающей психотерапии с целью преодоления фазы разочарования. После 2-3 нед занятий с пациентом обычно заключается терапевтический контракт, согласно которому он обязуется сделать все, что возможно в его силах, чтобы избежать очередного срыва. К заключению такого контракта обычно привлекаются члены семьи. Большое значение уделяется групповой психотерапии, поскольку хроническое манипулятивное и нечестное поведение лучше всего осознается в групповой ситуации. В дальнейшем пациент привлекается к деятельности общества "Анонимных Игроков" и постепенно начинает разрешать проблемы, которые он создал в финансовой, личной и семейной сферах. При таком подходе к терапии стойкое улучшение достигается приблизительно в 50 % случаев.

Программа стационарного лечения (Табер) предполагает добровольную, минимум 28-дневную, госпитализацию в специализированный лечебный центр. Программа ставит своей задачей достижение двух психотерапевтических целей: а) воздержание от игры; б) изменение образа жизни, характерного для патологических игроков. Наибольшее внимание уделяется дисциплине, так как для большинства игроков характерно отсутствие способности к самоограничению и порядку. Кроме того, пациенты обязательно посещают образовательные занятия, обучаются релаксации и занимаются в психотерапевтических группах. Постепенно игроки привлекаются к работе общества "Анонимных Игроков". Такая система психотерапии позволяет достигнуть полной стойкой ремиссии в течение года у 54 % пациентов.

Зайцев предложил психотерапевтическую программу, основанную на одновременном анализе стадий игровой зависимости, выделенных Кастер, и фаз игрового цикла, описанных им. Принципиально важно различать, с одной стороны, фазы игрового цикла, отражающие положение игрока в конкретный период времени в континууме сознательного контроля над своим поведением, а с другой - фазы игровой зависимости, отражающие степень личной и социальной дезадаптации пациента в процессе развития болезни. Это позволяет создавать структурированный план психотерапевтических и реабилитационных мероприятий в работе с патологическими игроками, ориентированный как на обучение пациентов способам контроля над поведением, так и на восстановление личностного и социального статуса.

В процессе предложенной Зайцевым поэтапной психотерапевтической программы решаются следующие задачи: а) диагностическая; б) психообразование; в) создание стратегии контроля над импульсом к игре; г) создание поддерживающей семейной среды; д) решение социальных проблем, возникших в результате игровой зависимости. В среднем весь цикл психотерапии занимает от 16 до 20 сессий.

Контрольные вопросы

1. При алкоголизме более устойчивого эффекта можно ожидать от психотерапии:

1) аверсивной;

2) поведенческой;

3) личностно-ориентированной (групповой и семейной);

4) стрессопсихотерапии ("кодирование");

2. К числу основных принципов лечения наркомании относятся все указанные, кроме:

1) добровольности и отказа от употребления наркотиков;

2) индивидуальности;

3) краткосрочности;

4) комплексности.

3. Континуальная психотерапия алкоголизма и наркоманий, разработанная Валентиком, включает следующие фазы, кроме:

1) инициального контакта;

2) реинтеграции и реабилитации;

3) уменьшения уровня алекситимии;

4) воздействия на патологические и нормативно-компенсаторные процессы.

4. В системе лечения табачной зависимости существенны следующие элементы, кроме:

1) экзистенциальной психотерапии;

2) заместительной терапии;

3) рациональной психотерапии;

4) аверсивной терапии.

5. Среди видов психотерапии пациентов с нехимической зависимостью наиболее эфективна:

1) суггестивная;

2) интерперсональная;

3) когнитивно-поведенческая;

4) кризисная.