Глава 1. Общая психотерапия.


. . .

Краткий исторический очерк.

Психотерапия, как и любая другая отрасль медицины, имеет свою историю - как науки и практики врачевания.

Развитие науки, в том числе и психотерапии, - не линейный, а сложный, многогранный процесс развития с зигзагами, возвратами к уже пройденным этапам. История науки воспроизводит этот путь, прослеживает процесс накопления знаний, эволюцию идей, смену теорий, эскалацию мощи методов и полученных результатов. Она пользуется различными "измерениями", рассматривая их в контексте времени. Имея в поле своего зрения весь спектр "измерений", история науки делает акцент на главном - на развитии содержательной стороны, которая представляет для нее доминирующий интерес.

При рассмотрении накопления психотерапевтических знаний в хронологической последовательности их появления, при постоянном внимании к оценке достижений и неудач на каждом временном этапе открывается неисчерпаемый резервуар "материалов" для новых направлений, теорий, концепций этой молодой и, одновременно, старой отрасли медицинской науки.

В истории психотерапии можно выделить два больших (основных) периода. Первый, донаучный, охватывающий тысячелетия, и второй - всего два столетия, XIX-XX века - научный период психотерапии. История отечественной психотерапевтической мысли включена составляющей частью в развитие мировой психотерапии. Описание истории психотерапии опирается на два основных критерия - внутреннюю логику развития самой науки и влияние внешних социально-экономических, культурных факторов (так называемый исторический фон) на развитие психотерапии, как аспекта психиатрии, а в широком смысле и медицины, психологии, педагогики, социологии, философии.

Важной закономерностью развития психотерапии как науки, вышедшей из врачевания, опирающейся на философию, находящейся на стыке физиологии, психологии, педагогики и социологии, является ее направленность на выработку единой теории. Психоанализ, бихевиоризм, экзистенциализм и др. претендовали именно на такую теорию, однако ни одно из этих направлений на современном этапе не удовлетворяет требованиям единственной теории.

В рамках данного издания нет необходимости в детальном рассмотрении донаучного периода психотерапии. Он пронизан магическими практиками, опирающимися на мифологию древних культур, теологическими толкованиями, мистериями, "тонким чувствованием" и тайными интуитивными знаниями адептов, верой в существование сверхъестественных сил. Именно эти мистические стремления нашли свое выражение в многоликих и причудливых обрядах - от невзыскательно-простых до весьма сложных, но всегда окруженных ореолом таинственности. При всем многообразии мистических подходов, будь то гулкие удары гонга в египетских храмах, неистовый ритм бубна шамана, хоровые пения и танцы африканских колдунов, запах и дым благовонных курений в индийских монастырях, бесконечный речитатив молитв, мерцание свечей и блеск церковного убранства, результаты этих приемов и средств очень похожи. За всей их таинственностью зачастую стояло внушение и самовнушение, развивающееся на фоне наведенного транса или гипнотического состояния. Столетиями мистика была властительницей в толковании подобных феноменов, да и душевных болезней в целом.

Теологическая медицина сменилась медициной метафизической, в которой время от времени возникали научно-реалистические подходы. Заболевания, в том числе и психические, начали рассматриваться как явления естественного порядка и появились попытки соответствующего их лечения. Так, например, в сочинениях Сорана, жившего в Риме в царствование Адриана (II век н. э.), описаны следующие терапевтические приемы: "Следует внимательно изучать содержание неправильных мыслей больного, в соответствии с чем пользоваться полезным действием тех или иных внешних впечатлений, занятных рассказов и новостей; в период выздоровления надо уметь уговорить больного пойти на прогулку, заняться гимнастикой, упражнять свой голос, заставляя читать вслух. Целесообразно при этом подбирать текст, содержащий ошибки, чтобы таким образом вновь пробудить критическую способность... В дальнейшем можно пользоваться и театральными представлениями, способными рассеять печаль, разогнать нелепые страхи".

Впоследствии, в Средние века, научная мысль вообще и медицинская в частности вновь оказывается во власти мистики и схоластики. Особенно ярко это отмечалось в раннем Ренессансе с его процессами ведьм и казнями психически и нервнобольных. Существовали детально разработанные пособия по диагностике ведовства и одержимости демонами (достаточно вспомнить "Молот ведьм", опубликованный в 1487 г. доминиканскими монахами Шпренгером и Иститориусом). По всей Европе на протяжении столетий пылали костры инквизиции, на которых сжигали депрессивных больных с идеями самообвинения, истерическими расстройствами в сумеречном состоянии, параноиков с бредом преследования, с индуцированным помешательством, охватывавшими иногда целые деревни (последняя "колдунья" погибла в 1782 г.!).

И лишь в XVIII веке, во времена Великой французской революции, стимулировавшей коренные изменения всей структуры Средней Европы и одновременно с этим прогресс целого ряда наук, в том числе и медицины, был нанесен удар по вековым суевериям, сопряженным с психическими заболеваниями. Именно в этот период, в эпоху Пинеля (1745-1826), закладываются истинно научные предпосылки дальнейшего развития психиатрии и психотерапии. По разрешению Центрального Бюро Коммуны Пинель снимает цепи с душевнобольных в Бисетре в 1793 г., что явилось переломным моментом в психиатрии - к лицам с психическими расстройствами стали относиться как к обыкновенным больным, которые нуждаются в хорошем обращении и лечении. Пинель заложил основы лечебного режима пребывания и условий содержания душевно больных, что в дальнейшем, через полтора столетия послужило основными предпосылками возникновения научно обоснованной социотерапии, коллективной психотерапии.

В это же время, в 1776 г. была предпринята первая, весьма наивная попытка научного объяснения лечебного влияния внушения в виде теории "животного магнетизма" Месмера (1734-1815). Еще за несколько веков до этого философы, алхимики и врачи уделяли большое внимание таинственной силе магнита, притягивающего или отталкивающего железо. Так, Парацельс (1493-1541), который впервые употребил термин "магнетизм", прикладывал магнит к телу больного, считая, что он притягивает к себе болезнь. Иногда во время лечения магнитом у некоторых пациентов возникало мгновенное излечение. После смерти Парацельса теорию магнетизма развивал Ван Гельмонт (1577-1644), считая посредником притяжения и отталкивания эфироподобный дух, который пронизывает все мировые тела и приводит их в движение. Мессмер в основу своего учения положил магнитно-флюидную теорию Ван Гельмонта и полагал, что магнетическая сила находится в природе повсюду и обусловливает взаимодействие небесных сил, земли и одушевленных существ. В 1766 г. он защитил диссертацию "О влиянии планет...", где обобщил свои умозаключения. Лишь через восемь лет после этого Месмер начинает заниматься лечением магнитом. Вскоре он замечает, что излечение может наступать и при обычном прикосновении или проведении ладоней над телом больного (так называемые "пассы"), и приходит к выводу, что магнит является лишь передатчиком особого флюида, исходящего от человека. Будучи широко образованным человеком и пытливым экспериментатором, Месмер пытается привлечь к обсуждению полученных результатов венскую научную элиту, однако наталкивается на стену полного неприятия и переезжает в Париж, куда уже докатилась молва о его чудодейственном методе. Вообще, в конце XVIII века всякое начинание, чтобы иметь шансы на успех и сделаться активным фактором в историческом смысле, должно было пройти через мировой центр - Париж. Здесь Месмер обретает популярность, проводит коллективные сеансы магнетической терапии при помощи изобретенного им магнетического чана, пользуется покровительством королевы Марии Антуанетты. В 1774 г. Французская академия назначает комиссию для проверки магнетической теории. В комиссию входили крупнейшие ученые авторитеты того времени - Лавуазье, Франклин, Байли и др. После тщательного изучения вопроса и проверки данных комиссия приходит к выводу, что магнетического флюида не существует и все, что связывали с действием последнего, может быть отнесено лишь к влиянию воображения. А ведь именно в нем и заключалась действительная основа терапевтического воздействия месмеровских сеансов, которая в дальнейшем наукой была облечена в термины "внушение" и "самовнушение". Месмер умер в 1815 г. почти в полной безвестности. У него были как свои сторонники и последователи, так и противники. Но несмотря ни на что, надо признать, что он первый предпринял экспериментальное изучение психотерапевтических отношений, до тех пор использовавшихся только в магических опытах. В практике Месмера существовал раппорт (словесный или невербальный контакт гипнотизирующего и гипнотизируемого), однако он не придавал этому большого значения. Когда его ученик и последователь маркиз де Пюсегюр в 1784 г. сообщил о своем открытии сомнамбулизма (наиболее глубокая степень гипнотического состояния) и возможности войти в словесную связь с магнетизируемым, Месмер уже сталкивался с этим явлением и отмахнулся от этого факта, как от малозначащего. Он интересовался исключительно физиологией. Вот почему Месмера можно считать инициатором физиологического течения в объяснении гипноза.

Опыты магнетизеров будоражили умы конца XVIII - начала XIX столетий. По всей Европе проходили выступления магнетизеров, создавались магнетические общества, публиковались головокружительные результаты носителей магнетической силы. Широкое увлечение магнетизмом невольно приковывало внимание научно мыслящих людей. Большинство из них считало, что магнетизм - это обман со стороны магнетизеров и притворство магнетизируемых. К числу таких скептиков относился и английский врач Брэд. В 1841 г. он присутствовал на выступлении магнетизера Лафонтена с целью разоблачить мошенничество месмериста, однако увиденное им заставило Брэда повторно посещать эти сеансы и приступить к самостоятельным опытам. Посредством фиксации взгляда Брэд довольно быстро усыпил своего знакомого и тщательно описал происходящие изменения с испытуемым. (Будет несправедливым не отметить, что фиксация взгляда была впервые применена португальским аббатом Фариа, который описал ее как метод фасцинации еще в 1813 г. Состояние, вызываемое фасцинацией, он называл "люцидным сном").

Круг испытуемых у Брэда ширился, все более уточнялись детали и способы усыпления. Брэд считал, что вызываемое им состояние - это искусственный нервный сон, возникающий вследствие концентрации внимания и утомления взора. Это состояние он определил специальным термином - гипноз, что, собственно, по гречески и означает сон. Всю свою дальнейшую жизнь Брэд посвятил изучению гипноза. Свой опыт он обобщил в монографии "Неврогипнология" (1843), в которой детально и подробно описано многое из того, что в дальнейшем переоткрывалось вторично из-за незнания трудов Брэда. Брэд решительно опровергал флюидные представления о гипнозе и излагал нейрофизиологическую его теорию, согласно которой гипнотическое состояние возникает при зрительной фиксации. В последние годы жизни Брэд допускал развитие гипнотического состояния и при словесном внушении. Умер он в 1860 г. В этом же году во Франции вышло несколько книг, где в общих чертах был описан метод вызывания искусственного сна и его лечебного применения.

Продолжателем дела Брэда стал врач Льебо (Нанси, Франция), которому в 1860 г. попалась книга с описанием нового метода лечения больных, разработанного Брэдом. Льебо, испытав несколько вариантов усыпления больных, предложил вызывать гипнотический сон, внушая пациенту представления о засыпании неторопливым тихим голосом. Гипнотический сон Льебо разделил на несколько степеней и тщательно описал характерные признаки каждой из них. Заслуга Льебо заключается в том, что он первый систематически использовал словесное внушение в терапевтических целях, уделяя основное внимание психологическим аспектам гипноза. Так с 1860 по 1885 годы к Льебо обратилось 7500 пациентов, причем многим из них он проводил десятки сеансов. В 1866 г. он подытожил свои наблюдения в книге "Сон и подобные ему состояния...", где отстаивал естественно-научный взгляд на природу гипноза. Медицинское сообщество встретило этот труд глухим молчанием. И лишь в 1882 г. главный терапевт медицинского факультета в Нанси Дюмон решил использовать словесное внушение в гипнотическом состоянии для лечения больных в психиатрическом приюте Марвиль. Он приглашает к сотрудничеству Льебо, который охотно делится своим опытом. Вскоре эта работа привлекла внимание профессора терапевтической клиники Бернгейма. Он применяет гипноз в своей клинике и настолько широко вводит его в практику, что лечение словесным внушением используется на равных правах с другими лечебными методами. Бернгейм и до этого практиковал гипноз, опираясь на технику Шарко, но случаи гипнотизации удавались редко, а используя технические приемы Льебо, Бернгейм вызывал гипнотическое состояние у 90 % пациентов. Вокруг Льебо, Бернгейма, Дюмона и тогда еще молодого исследователя Бонн формируется круг нансийских ученых, интересовавшихся проблемами внушения и гипноза, и считавших, что гипноз - это психологически нормальный феномен, вызываемый внушением. Круг исследователей возрос, появлялись новые факты. Так возникла Нансийская школа гипноза, или школа Бернгейма.

Чуть раньше в Париже, в госпитале Сальпетриер знаменитый невропатолог того времени Шарко изучал явления гипнотизма в связи с проверкой теории и метода металлотерапии. Но особенно интенсивно Шарко начинает изучать гипноз и в клинических наблюдениях, и в специальных экспериментах после посещения выступлений магнетизера Донато. Шарко приходит к выводу, что гипноз является патологическим состоянием - искусственным истерическим неврозом. Слушать лекции известного Шарко с яркими показательными демонстрациями съезжались врачи со всех концов Европы. Вокруг Шарко сосредотачиваются многие видные ученые Парижа - Рише, Жане, де ля Туретт, Фере, Бине, Бабинский. Они вели свои исследования в том же русле, разделяя в общем предложенную Шарко точку зрения. Так возникла Сальпетриерская школа, или школа Шарко.

Между двумя научными школами шла ожесточенная многолетняя борьба, развернувшаяся на страницах медицинской печати и конгрессах. По характеру взглядов Сальпетриерская школа во главе с Шарко считалась физиологической, а Нансийская, возглавляемая Бернгеймом - психологической

Сальпетриерская школа рассматривала гипнотическое состояние как экспериментально вызванное невротическое расстройство или искусственный невроз, разнообразные проявления которого зависели от воли экспериментатора. Способы вызывания гипнотического состояния могли быть как физическими, так и психическими. Согласно взглядам Нансийской школы гипноз - это особое психическое состояние или сон, вызванный непосредственно внушением. Состояние гипноза можно вызвать у совершенно здоровых людей, и это состояние ничего болезненного собой не представляет, а, напротив, благодаря повышению восприимчивости человека к внушениям во время гипнотического состояния, последнее является важным и действенным методом лечения различных расстройств. В конечном итоге взгляды Нансийской школы были поддержаны большинством исследователей в области гипноза.

В России изучением гипноза занимались многие видные ученые своего времени: Данилевский, Токарский, Бехтерев, Янушкевич, Тарханов.

Данилевским в 1878 г. на заседании Харьковского медицинского общества было сделано официальное сообщение о результатах наблюдения гипноза у лягушки. В своем докладе он высказывал идею о родстве гипноза у животных и человека. В начале 80-х годов XIX века Токарский впервые начал читать курс гипнологии в Московском университете. Молодой Бехтерев в 1884 г. находился на стажировке в Сальпетриере у профессора Шарко и по возвращении в Россию много времени уделял изучению гипноза и его лечебного воздействия.

Изучение гипноза в России имело свои препятствия, возникшие из-за одного казуистического случая. В 70-х годах XIX века по Европе гастролировал известный магнетизер Ганзен. Во время выступления в одном, близком к высшим медицинским сферам того времени, доме Санкт-Петербурга, куда были приглашены видные психиатры во главе с профессором Мержеевским, Ганзен безуспешно пытался магнетизировать двух молодых людей, у которых практически все его действия вызывали насмешку. Сеанс провалился, Ганзен с позором уехал, а профессор Мержеевский с негодованием по поводу такого шарлатанства обратился в Медицинский Совет. Медицинским Советом были запрещены публичные сеансы гипнотизма и наложены ограничения на применение гипноза и врачами (сеансы гипнотизации необходимо было проводить в присутствии третьего лица, обязательно врача). Серьезные врачи отказались от применения гипноза в своей практике, чтобы не рисковать своим именем и положением, а это привело к тому, что гипноз как лечебное средство начали использовать профессиональные гипнотизеры-шарлатаны. Потребовались годы, чтобы добиться отмены ограничений на использование гипноза в медицинских целях. Будучи уже профессором, Бехтерев докладывал Медицинскому Совету о необходимости снятия запрета, что и было сделано соответствующим постановлением.

Таким образом, к 80-м годам XIX века относится усиленная научная разработка гипноза как лечебного метода, что оказало в свою очередь доминирующее влияние на выяснение этиологической роли психогенных факторов в развитии неврозов. Гипноз стал началом всей научной психотерапии, во всем многообразии ее методов.

Вообще, вторая половина XIX века характеризовалась небывалым интересом к естественно-научным проблемам. Успехи физики и химии дали значительный толчок развитию физиологии. Работы Мюллера, Холла, Брока определили экспериментальные подходы к изучению мозга. Патологическая анатомия и гистология достигли необычайного рассвета в трудах Вирхова. В 1859 г. мир узнал эволюционную теорию Дарвина. В 1866 г. в России были отпечатаны "Рефлексы головного мозга" Сеченова и в этом же году книга была запрещена властями, в Лейпциге Вундтом была открыта первая лаборатория экспериментальной психологии, Тьюк в 1872 г. впервые ввел в научный обиход термин "психотерапия".

В Европе золотой век гипноза подходил к концу. Апогеем стал Первый Интернациональный конгресс "Гипнотизм экспериментальный и лечебный", проходивший в Париже в августе 1889 г. под почетным председательством Шарко. В конгрессе участвовали Ломброзо, Льебо, Бернгейм, Дежерин, Жане, Бабинский, Форель, Маньян, Фрейд, Джеймс, Бехтерев и многие другие известные ученые, что подтверждало большой интерес и официальное признание этого вида психотерапии.

Школа Нанси стала приписывать большее значение внушению, чем самому гипнозу. Фармацевт Куэ в 1910 г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. В создание метода лечебного самовнушения внесли вклад Тарханов, Бехтерев, Боткин, разработав собственные оригинальные приемы. Скромная по содержанию формула самовнушения Куэ легла в основу таких методов, как аутогенная тренировка, биологическая обратная связь, медитация, релаксация и др.

С конца 90-х годов XIX века, как реакция на чрезмерную экспансию гипноза, стали разрабатываться принципиально иные методы психотерапевтических воздействий. Говоря о стыке веков, нельзя не вспомнить о том, что это было переходное время от постклассицизма к модерну в литературе и искусстве, математика окончательно уступает "пальму первенства" физике, стремительно развивается психология Это переходное время в России получает поэтическое название "серебряный век".

В Швейцарии увлеченно занимается психотерапией невропатолог Дюбуа, он был знаком с работами Шарко и Льебо, посещал Бернгейма в Нанси, одно время был увлечен гипнозом, но по мере накопления наблюдений полностью отошел от гипноза и внушения, разработал метод рациональной психотерапии, который противопоставил гипнозу и описал в книге "Психоневрозы и их психическое лечение". Рациональная психотерапия, опираясь, по словам Дюбуа, на "убедительную диалектику" и "силлогистические доказательства" , рассеивает ошибки в суждениях больного о характере и природе его заболевания. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, касающихся его болезни - таковы основные звенья воздействия рациональной психотерапии. Направление психотерапии, заложенное Дюбуа, несомненно явилось принципиально новым и не утратило своего значения и в настоящее время. Рациональная психотерапия входит практически во все виды психотерапии. Взгляды Дюбуа критиковались, в первую очередь, из-за отсутствия эмоциональной поддержки пациента. В 1910 г. французский невропатолог Дежерин, критикуя прямое внушение, с одной стороны, и рациональную психотерапию - с другой, предложил метод психотерапии посредством убеждения, основанный на безусловном эмоциональном доверии пациента к врачу. "Между рассуждением и принятием его данным лицом существует... элемент чрезвычайной важности, это - чувство. И одно только чувство создает эту атмосферу доверия, без которого не может быть психотерапии...". Оригинальный психотерапевтический метод - "арететерапия" был предложен в 1908 г. русским врачом-терапевтом Яроцким, профессором медицинского факультета Юрьевского университета. Греческое слово arete включает такие понятия, как доблесть и добродетель, стремление к осуществлению высоких идеалов и нравственному совершенствованию. Психотерапевтическое воздействие опиралось на высшие проявления духовной жизни, а именно на нравственные стороны человеческой личности. В своей работе "Идеализм как физиологический фактор", вышедшей в свет в 1908 г., Яроцкий обосновывал положение о важнейшей роли нравственной стороны духовной жизни человека в развитии и течении его болезни. Этические (идеалистические) стороны личности не только обусловливают поведение человека и его жизненный путь, но являются также важными факторами, влияющими на особенности протекания физиологических процессов в организме. Истинная причина заболевания, по убеждению Яроцкого, находится в глубоких пластах духовной жизни, с чем он и связывал роль предложенного им метода в сохранении и восстановлении здоровья человека.

Своеобразный метод психотерапии был предложен немецким врачом Марциновским в 1909 г. - лечение идеалами (психотерапия миросозерцанием), суть которого заключалась в формировании у пациентов целительного духовного миросозерцания: пациент поднимается над своей страдающей, обремененной проблемами личностью и начинает видеть себя частицей человечества в целом и вообще всей Природы. Возвращая личность страдающего пациента в лоно общечеловеческих и духовных ценностей через осознание своей индивидуальности и самоценности собственного существования, достигаются изменения болезненных представлений, снижение и исчезновение нервности и тревожности. Психотерапия идеалами проходит в теплой и открытой атмосфере, располагающей пациента к доверительному общению с врачом.

Сравнивая методы психотерапии Дежерина и Марциновского с некоторыми современными подходами, можно увидеть нечто общее и с гуманистической школой, и с экзистенциальным направлением в психотерапии.

В 1895 г. Брейер и Фрейд публикуют совместную работу "Исследования по истерии", где описан психокатарсический метод лечения истерических расстройств. Для достижения лечебного эффекта, находящемуся в гипнотическом сне пациенту предлагалось вспомнить о событиях, которые предположительно вызывали тот или иной симптом. Феномен избавления от симптома при воспоминаниях в состоянии гипнотического сна о психотравмирующей ситуации Брейер и называл "катарсисом". Фрейд считал, что метод катарсического отреагирования Брейера дал ему ключ к пониманию истерии. В этом же году Фрейд отказывается от использования гипноза и начинает развивать психотерапевтическую систему, основанную на выявлении особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами - психоанализ. Фрейд тщательно занимался самоанализом и многие его теоретические рассуждения основывались на собственных невротических расстройствах. Основным средством самоанализа Фрейд считал анализ сновидений и в 1900 г. обобщил свой опыт в книге "Толкование сновидений", которая и сегодня считается одной из главных его работ. В 1901 г. Фрейд опубликовал книгу "Психопатология обыденной жизни", где высказал и обосновал предположение о том, что бессознательные идеи, конкурируя между собой за прорыв в сознание, оказывают существенное влияние на мысли, поступки и действия человека, изменяя их. Оговорка или простая забывчивость на самом деле отражают реальные, но еще не осознанные мотивы. Идеи Фрейда обрели популярность в среде студентов, практикующих врачей, художников и писателей, образованных людей того времени. Его теоретические представления о доминировании сексуального в жизни человека вызвали жесткую критику со стороны ученых мира. В 1902 г. к Фрейду обратилась группа студентов, в том числе Адлер и Юнг, с просьбой руководить еженедельным семинаром по проблемам психоанализа. Так возникла психоаналитическая школа Фрейда, которая создала основные теоретические предпосылки для формирования одного из трех доминирующих направлений современной психотерапии - динамического направления, объединяющего в себе большое число видов психотерапии, опирающихся на концепцию бессознательного. В 1905 г. Фрейд издал "Три очерка по теории сексуальности", где описал психосексуальные стадии развития ребенка, когда его психика концентрируется вокруг определенных эрогенных зон, и считал, что истоки невротических расстройств следует искать в детских переживаниях пациентов, бессознательном влечении ребенка к родителю противоположного пола и желании заменить собой или устранить родителя своего пола - эдипов комплекс. Фрейд стал первым теоретиком, указавшим на важность исследования детства для понимания природы психики человека. В период с 1900 по 1910 г. профессиональное положение Фрейда значительно упрочилось, частная практика процветала, пришло международное признание, ширились ряды последователей.

В 1911 г. из-за теоретических расхождений от Фрейда отошел Адлер - основатель индивидуальной психологии, идеи которого стали распространяться по всей Европе. Адлер утверждал, что цели и ожидания человека больше влияют на поведение, чем прошлый опыт, а основным побудительным мотивом является достижение превосходства и адаптация к среде. Он подчеркивал значительное влияние социума на каждого человека и большую важность социальных интересов - чувство общности, кооперации и альтруизма. Адлер отвергал антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Одним из первых он привлек внимание к роли неправильного семейного воспитания (эмоционального отвержения и попустительства) в возникновении неврозов. В 1914 г. от Фрейда отошел и швейцарский психиатр Юнг, которого он считал своим духовным сыном и наследником психоаналитической школы. Юнг разработал собственную аналитическую психологию, в которой интерпретировал либидо не как сексуальную энергию, а как жизненную энергию вообще, где секс присутствует как один из компонентов. Он ввел понятие коллективного бессознательного как наиболее глубокого уровня психической деятельности, содержащего в себе архетипы (врожденный опыт прошлых поколений). В дальнейшем Юнг выделяет психологические типы, определяет понятия интроверсии и экстраверсии, так широко известные в настоящее время.

В 1914 г. мир всколыхнула Первая мировая война, в которую были вовлечены не только страны Европы, но и Соединенные Штаты Америки. Наблюдая эту кровавую бойню, Фрейд развивает тезис, что агрессия является такой же побудительной силой, как и секс. Это стало еще одним поворотным пунктом в системе психоанализа и дополнило теорию Фрейда об общем психическом развитии человека. Психоанализ приобрел статус законченной и целостной теоретической системы, включавшей в себя теории развития человека, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии. В дальнейшем последователи психоанализа разрабатывали собственные теории, опираясь на эти три прочные основы. Помимо индивидуальной психологии Адлера и аналитической психологии Юнга психоанализ Фрейда явился основой активной аналитической терапии Штекеля, волевой теории Ранка, интерперсональной психотерапии Салливана, характерологического анализа Райха, интенсивной психотерапии Фромм-Райхманн, Эго-анализа Кляйн, характерологического анализа Хорни, гуманистического психоанализа Фромма и многих других. Период создания этих теорий охватывает десятилетия как до Второй мировой войны, так и после нее. В последние годы жизни Фрейд в своих работах все больше уделял внимание психоаналитическому толкованию развития общества. Психоанализ проник не только в психиатрию и психологию, но и в литературу и искусство, культурологию, антропологию и социологию. Не случайно Фрейда причисляют к выдающимся ученым XX века. После того, как к власти в Германии пришли фашисты, официальная их позиция в отношении к психоанализу нашла свое отражение в публичном сожжении книг Фрейда в мае 1933 г. Многие евреи, ученики Фрейда - психологи и психоаналитики, эмигрировали в другие страны, в основном в США, начиная уже с 1934 г. Фрейд оставался в Вене до 1938 г., а когда германские войска вошли в Австрию - выехал в Англию, где и умер в 1939 г. С тех пор мировым центром психоанализа стали Соединенные Штаты Америки.

В России интерес к психоанализу опосредовался клинической проверкой гипотез Фрейда и имел как своих сторонников, так и противников. Российские ученые встретили идеи Фрейда о ведущем значении в происхождении неврозов сексуальных переживаний со спокойным интересом.

К этому времени в России уже были известны сенсационная "Сексуальная психопатология" Крафт-Эбинга, работы Молля, посвященные проблемам детской сексуальности, исследования Бине о сексуальных извращениях. Критические замечания в адрес психоанализа касались лишь односторонности взглядов Фрейда, игнорирования им других факторов в происхождении неврозов, помимо сексуальности. Практически каждая публикация Фрейда отражалась в реферативных обзорах на страницах "Журнала невропатологии и психиатрии". Большинство крупных работ было переведено на русский язык и издано отдельными книгами. С 1910 по 1914 г. регулярно выходил журнал "Психотерапия. Обозрение вопросов психического лечения и прикладной психологии", где публиковались статьи русских последователей Фрейда, обзоры зарубежных публикаций. Вопросам психоанализа особое внимание уделяли такие русские врачи и ученые, как Осипов, Вырубов, Асатиани, Вульф, Розенталь, Лурия, Лившиц и др. После Октябрьской революции 1917 г. и гражданской войны в Советской России еще продолжалось изучение психоанализа. Были наивные попытки объединения психоанализа с марксизмом, носивших общее название фрейдомарксизма (Лурия, Фридман). После того как марксизм-ленинизм в СССР стал единственной теорией, фрейдизм, как и бихевиоризм и другие психологические концепции, были подвергнуты жесткой критике и запрещены, как пропаганда буржуазной идеологии. В январе 1930 г. прошел Первый Всесоюзный съезд по изучению поведения человека, а вслед за ним реактологическая дискуссия 1930-1931 гг., которые определили "единственно верный" методологический фундамент советской психологии на основе ленинской теории отражения. "Самокритика" не обошла таких выдающихся психологов того времени, как Выготский, Корнилов, Добрынин и др. Развитие прикладной психологии у нас в стране было приостановлено на многие годы после Постановления ЦК ВКП(б) в июле 1936 г. "О педологических извращениях в системе наркомпросов". Идеологизация психологии и психотерапии, длительная изоляция от ведущих направлений этих наук в других странах, тенденция к биологизации медицины в целом явились причиной задержки развития психотерапии при формальном признании значимости ее роли в медицине. В эти особенно сложные для научной и практической психологии и психотерапии годы, продлившиеся вплоть до 60-х, Выготский, Лурия, Мясищев, Лебединский, Зейгарник и сравнительно небольшое число других исследователей своими трудами поддерживали развитие психотерапии и психологии в медицине в нашей стране.

Внутренняя логика развития отечественной психотерапии соответствовала теоретическим исследованиям таких ведущих ученых с мировым именем, как академики Бехтерев и Павлов (лауреат Нобелевской премии 1904 г.), которые были воспитаны на учении о нервизме, разработанном плеядой выдающихся русских врачей конца XVIII-XIX века - Зыбелиным, Мудровым, Дядьковским, Захарьиным, Манассеиным, Боткиным. Экспериментальное изучение высшей нервной деятельности в лабораториях Павлова, выделение типов нервной деятельности (физиологический эквивалент темперамента) , взаимосвязей между первой и второй сигнальными системами привело к теоретическому обоснованию экспериментальных неврозов, которое Павлов перенес в клинику нервных болезней. Таким образом был заложен методологический фундамент патофизиологической теории неврозов и их психотерапии. Это направление получило название - павловская психотерапия, использовавшая на практике экспериментальные данные о возникновении и угашении условных рефлексов, понятия о торможении, иррадиации, индукции, фазовых состояниях. Этими терминами описывался и сам психотерапевтический процесс. Павловская психотерапия привлекла внимание многих врачей и исследователей, которые в теории и на практике развивали и дополняли ее новыми данными. Бирман разработал в 30-е годы глубокую аналитически-диалектическую психотерапию, отводя ведущую роль исправлению извращенной целевой социо-рефлекторной установки невротической личности посредством социо-рефлексотерапии. Платонов в систематических экспериментальных исследованиях изучал гипноз и его использование в терапевтических целях, опираясь на физиологическое воздействие вербальных стимулов на кору головного мозга. Объяснение, убеждение и суггестивное влияние, воздействуя на динамику корковых процессов, изменяют в желаемом направлении сознание пациента, его эмоциональную сферу, эндокринно-вегетативные и другие физиологические процессы. Значительный вклад в развитие павловской школы в психотерапии внесли также Майоров, Буль, Лебединский, Вольперт, Слободяник, Свядощ, Рожнов и многие другие.

Большим авторитетом в психиатрических кругах Москвы пользовался известный психотерапевт Консторум (1890-1950). Он разработал оригинальный подход, названный им активирующей психотерапией, которая имела своей целью перестройку неадекватно переживающей и реагирующей психики не только и не столько путем словесного обращения к интеллекту и эмоциям больного, к его мироощущению и мировоззрению, сколько через изменение и корригирование его мироотношения. Активирующая психотерапия Консторума включала разъяснение роли целенаправленности и воли пациента к здоровью, обратимости имеющихся расстройств в сочетании с суггестивной психотерапией. Результаты научной и практической деятельности Консторума были опубликованы в книге "Опыт практической психотерапии" в 1959 г. уже после его смерти.

В 30-40-е годы в Ленинграде была разработана патогенетическая психотерапия, теоретическую основу которой составила психология отношений Мясищева (1893-1973). Ученик Бехтерева, Лазурского, Басова, Мясищев развил теоретические построения о взаимоотношениях личности и среды своих учителей и развил концепцию психологии личности как системы отношений индивида к окружающей действительности, в отличие от обычного понимания, рассматривающего личность как систему функций. На основании психологии отношений Мясищев в 1939 г. сформулировал клинико-патогенетическую концепцию неврозов, согласно которой основным патогенным звеном в возникновении невротических расстройств выступают противоречия в тенденциях и возможностях личности с требованиями и возможностями, предоставляемыми средой и воспринимаемые личностью как неразрешимые. Теоретические положения Мясищева были развиты его соратниками, учениками и последователями: Авербухом, Яковлевой, Плотниковой, Хвиливицким, Зачепицким, Страумитом. Таковы были истоки Ленинградской (Санкт-Петербургской) личностно-ориентированной школы психотерапии.

Вернемся вновь к началу XX века. В 1913 г. в США журнал "Психологическое обозрение" публикует статью Уотсона, молодого профессора университета Хопкинса, в которой он критиковал структурную и функциональную психологию, доминировавшую в то время. Уотсон призывал рассматривать психологию как объективную экспериментальную область естественных наук, основной теоретической задачей которой должно быть прогнозирование поведения человека и управление поведением. С этого момента начинает свое развитие бихевиоризм, как отдельное направление в психологии, антагонистичное психоаналитической системе и определившее теоретические основы поведенческой психотерапии. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали условно-рефлекторная теория Павлова и теория сочетательных рефлексов Бехтерева. Павлов продемонстрировал в своих экспериментах, что высшая нервная деятельность может описываться в терминах физиологии, на подопытных животных и без привлечения понятия сознания. Работы Павлова позволили изучать сложное и многогранное поведение человека в лабораторных условиях. Уотсон воспользовался этой идеей и сделал ее основой своей программы. Павлов с удовлетворением отмечал, что работы Уотсона и дальнейшее развитие бихевиоризма в США являются убедительным подтверждением его идей и методов. Бехтерев опубликовал свои представления о сочетательных рефлексах в семитомнике "Основы учения о функциях мозга" (1903-1907). Он полагал, что поведение высшего уровня можно объяснить как сочетание или накопление моторных рефлексов более низкого уровня. Процессам мышления присущ аналогичный характер в том смысле, что они зависят от внутренних действий речевой мускулатуры. Это положение и было развито позднее Уотсоном. "Основы учения о функциях мозга" были переведены на немецкий и французский языки в 1913 г., именно тогда эту книгу и прочитал Уотсон. Бихевиоризм Уотсона представлял собой попытку построить науку, свободную от менталистических понятий и субъективных методов, науку столь же объективную и здравомыслящую, как и физика. Это означало, что все сферы поведения должны были рассматриваться в объективных терминах "стимул-реакция". Эксперименты Уотсона с условными рефлексами привели его к заключению, что эмоциональные расстройства невозможно свести только к сексуальным факторам, как утверждал Фрейд. Уотсон считал, что проблемы взрослого человека связаны с обусловленными реакциями, сформированными в детстве или подростковом возрасте. А если они являются следствием неправильного воспитания в детстве, то соответствующим воспитанием можно предотвратить появление расстройств в более зрелом возрасте. Он разработал программу оздоровления общества - экспериментальную этику, основанную на принципах бихевиоризма. Несмотря на то, что эта программа так и не достигла поставленных целей, сам Уотсон получил широкое признание.

К 1930 г. бихевиоризм представлял собой уже крупную научную школу и в дальнейшем продолжил свое развитие в работах необихевиористов Толмена, Халла и Скиннера, опиравшихся на принципы операционизма Бриджмена. Толмен в 1932 г. описал собственную систему целенаправленного бихевиоризма, определяющую целенаправленность поведения, ввел важное для бихевиоризма понятие промежуточной переменной и латентного научения, чем оказал большое влияние на дальнейшее развитие теории научения. Халл дополнил теорию научения законом о первичном и вторичном подкреплении, ввел в науку гипотетико-дедуктивный метод, который он считал единственно адекватным методом бихевиоризма. Самой влиятельной фигурой необихевиоризма на протяжении нескольких десятилетий был Скиннер (всеобщее признание его пришлось на послевоенные годы). Он выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции, благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. Речь человека Скиннер считал вербальным поведением, подлежащим подкреплению, прогнозированию и управлению. Взгляды на природу процесса научения вышли за пределы лабораторий и воплотились в концепции программированного обучения. Начиная с 50-х годов, методы оперантного бихевиоризма распространились на психотерапевтическую практику и воплотились в поведенческой психотерапии, главной целью которой стали формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль. 1950-1960-е годы - период становления поведенческой психотерапии как самостоятельного направления. Работы Вольпе и Лазаруса в ЮАР, Шапиро и Айзенка в Англии, Азрина и Айллона в США привели к растущей популярности поведенческой психотерапии в 60-70-е годы, когда она стала одним из ведущих психотерапевтических направлений мировой психотерапии. Мощным толчком для дальнейшего развития бихевиоризма и поведенческой психотерапии явилась социальная когнитивная теория Бандуры, определившая социально-бихевиористский подход в психологии. Социальное научение, согласно теории Бандуры, формируется через наблюдение. Одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.

Последующий отход от первоначальной парадигмы поведенческой психотерапии (стимул-реакция), рассматривающий когниции как промежуточные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов, отражают теории Эллиса и Бека. В рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса главной промежуточной переменной, делающей понятной связь между стимулом и поведением, являются рациональные и иррациональные когниции. В когнитивной психотерапии Бека определяющей переменной являются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. И Элис, и Бек признают связь когнитивных и поведенческих переменных при доминирующем значении первых. С их точки зрения центром воздействия психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные.

Попытка интеграции когнитивного и поведенческого подходов связана с именем Мейхенбаума. Его работы можно рассматривать как дальнейшее развитие идей Лурия и Выготского о внутренней речи. Разработанные им методика самоинструктирования, прививка против стресса представляют собой способы овладения внутренней речью в виде самовербализации.

Таково же направление работ Махони, рассматривающего когнитивные переменные и их модификации как главный объект и цель когнитивно-поведенческой психотерапии.

Таким образом, поведенческая психотерапия сегодня - это развивающееся направление в психотерапии. Начав с теорий научения, построенных по схеме "стимул-реакция", она использовала далее когнитивные и социальные теории научения, а в последние годы пытается опереться на теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем.

Во второй половине XX века, после Второй мировой войны 1941-1945 гг., два ведущих направления - психоанализ и бихевиоризм - претерпевают изменения и существенно преобразуются. В философии, психологии и психотерапии, вначале в Европе, а затем и в США начинает активно развиваться экзистенциализм, который зародился в недрах французского сопротивления немецкой оккупации. Первыми представителями этого течения, сплотившего вокруг себя интеллектуалов того времени, считаются философ Сартр и романист Камю, лауреаты Нобелевской премии по литературе. Идеи экзистенциализма в религиозной философии кристаллизовались благодаря работам Бубера и Тиллиха. На развитие этого учения в психологии значительно повлияли труды Хайдеггера. Его центральной идеей является понимание человеческого существования через "бытие-в-мире". Швейцарские психиатры Бинсвангер и Босс перенесли онтологию абстрактного Бытия на проблемы изучения бытия индивидуального и, на основе богатейшего клинического материала, разработали так называемый бытийный (дазайн) анализ, направленный на реконструкцию внутреннего мира опыта. Наряду с ними Ясперс и Франкл предпринимали небезуспешные попытки внедрить положения экзистенциальной психологии в клиническую психотерапию. В США крупнейшим представителем экзистенциализма в психологии и психотерапии считается Мэй, идеи которого способствовали значительной популяризации экзистенциальной психотерапии среди специалистов. Экзистенциализм становится основанием для развития гуманистически ориентированной психологии.

В 60-е годы XX века в американской психологии возникает новое направление, получившее название гуманистической психологии. Это направление возникло как противовес дилемме бихевиоризм - психоанализ и открыло новый взгляд на природу психики человека. Основные принципы гуманистического направления заключаются в признании ведущей роли сознательного опыта и целостном характере природы человека с акцентом на свободе воли, спонтанности и творческой силе индивида. Основоположниками гуманистического направления считаются Маслоу (1908-1970) и Роджерс (1902-1987). Стремление личности к самоактуализации по Маслоу является высшей человеческой потребностью, которая достигается удовлетворением всей иерархии нижележащих потребностей человека от физиологических до потребности в уважении и самоуважении. Патология же - это ослабление человека, потеря или неосуществленность человеческих возможностей. В отличии от Маслоу, Роджерс пришел к концепции о стремлении человека к самоактуализации через осмысление опыта занятий с эмоционально неуравновешенными детьми в годы работы в консультационном кабинете "Общества по предотвращению насилия над людьми". Роджерс известен, прежде всего, своей клиент-центрированной психотерапией, которую он разработал в 40-50-х годах. Основу клиент-центрированной психотерапии составляет позитивная вера во врожденную тенденцию человека к развитию своих оптимальных способностей. Психотерапевтические встречи действуют через сам факт их новизны. Во время их проведения психотерапевт служит катализатором, с помощью которого пациент реализует свои латентные и лучшие способности для саморазвития. Бурный рост интереса к гуманистической психотерапии приходится на 60-70-е годы, когда миллионы людей записывались в группы встреч, сеансы развития способности чувствовать, на курсы раскрытия потенциала человека и т. д. Само гуманистическое направление, как третья сила в психотерапии, является наименее однородной и объединяет такие разнообразные методы, как гештальт-терапию Перлса, экзистенциальный анализ Сартра, дазайнанализ Бинсвангера, логотерапию Франкла, психоимажинативную терапию Шорра, эмпирическую психотерапию Витакера, первичную терапию Янова, биоэнергетический анализ Лоуэна, структурную интеграцию Рольф, трансцендентальную медитацию, дзен-психотерапию, психоделическую психотерапию и ряд других методов.

После Второй мировой войны наша страна пережила вторую волну государственно-идеологического прессинга. Не обошел он науку и медицину.

Объединенная павловская сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР 1950 г. и научная дискуссия в 1951 г. на объединенном заседании расширенного президиума Академии медицинских наук и пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров, вскрыв "идеологические извращения и ошибки", привели к снижению роли психологии и прикладных ее отраслей, подмене ее физиологическим учением о высшей нервной деятельности академика Павлова, умершего еще в 1936 г. На самом высоком уровне проводились инструктивные "совещания" с целью новой перестройки психологии, перевода ее на малопродуктивную для этой науки физиологическую почву. И только после 1953 г., во время "хрущевской оттепели", началось возрождение научной психологии и психотерапии в нашей стране. В частности, начал издаваться журнал "Вопросы психологии", где ведущие ученые страны выступили с программными статьями. В 1956 г. Мясищев опубликовал в этом журнале работу "О значении психологии для медицины". Можно сказать, что физиологический редукционизм относительно психологии в медицине был преодолен лишь после "Совещания по методам исследования в патофизиологии высшей нервной деятельности человека и медицинской психологии" в октябре 1962 г. Сложились более благоприятные условия для развития медицинской психологии и психотерапии. При АМН СССР в 1962 г. была создана проблемная комиссия "Медицинская психология", которую возглавил Мясищев. Тогда же стали появляться монографические работы крупных отечественных психологов. Появились условия для дальнейшего развития личностно-ориентированной школы психотерапии. Вокруг Мясищева сплотился круг перспективных ученых, которые развили концепцию патогенетической психотерапии своего учителя: Карвасарский, Мягер, Либих, Тупицын и др. Разрыв в уровне развития отечественной и зарубежной психотерапии стал сокращаться в конце 60-х - начале 70-х годов, особенно после введения в университетах специализации по медицинской психологии. Большое влияние на дальнейшее развитие психотерапии в нашей стране оказало активное межинститутское научное сотрудничество с польскими, чешскими и немецкими психотерапевтами. Начало тесным контактам с психотерапевтами социалистических стран было положено рабочей группой по психотерапии, созданной на Первом международном симпозиуме социалистических стран по психотерапии, который состоялся в Праге в 1959 г.

В медицинских институтах для усовершенствования врачей в Харькове (1962), Москве (1966) и Ленинграде (1982) были открыты кафедры психотерапии. В создании отечественной психотерапии в ее современном виде важную роль сыграли ученые Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и исторически связанный с ним коллектив кафедры психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. В этих учреждениях на базе патогенетической психотерапии Мясищева была разработана личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, являющаяся пока единственной отечественной системой динамической психотерапии. Московскими учеными была создана эмоционально-стрессовая психотерапия. Харьковские специалисты, развивая наследие Платонова, внесли значительный вклад в гипнотерапию, аутогенную тренировку и другие методы суггестивной психотерапии.

В последнее десятилетие интерес к психотерапии в нашей стране резко возрос, открылись возможности изучения всего спектра ее теорий и методов, повысилось качество подготовки специалистов, совершенствуются организационные модели психотерапевтической службы. В медицинских институтах начато преподавание основ психотерапии для ориентировки начинающих врачей в этой сложной и многогранной области медицинских знаний.

Контрольные вопросы

1. Термин "гипноз" ввел в медицинскую практику:

1) Льебо;

2) Месмер;

3) Брэд;

4) Шарко.

2. Методику самовнушения впервые предложил:

1) Тарханов;

2) Бернгейм;

3) Бехтерев;

4) Куэ.

3. Автором "патогенетической психотерапии" является:

1) Консторум;

2) Бирман;

3) Мясищев;

4) Рожнов.

4. Основоположником гуманистического направления в психологии является:

1) Айзенк;

2) Маслоу;

3) Лазарус;

4) Адлер.