Глава 1. Общая психотерапия.


. . .

Интердисциплинарный характер психотерапии и ее основы.

Психотерапия как система, использующая для лечебного воздействия психологические средства, является точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Интердисциплинарность как понятие получила особое распространение в связи с научно-техническим прогрессом, когда стали возникать быстро развивавшиеся пограничные дисциплины и одновременно происходила дифференциация областей науки, опиравшихся на различные традиционные дисциплины (их способы подхода к проблеме и методы), например социальной антропологии, молекулярной биологии и др. Специфика психотерапии заключается в том, что ее объектом и одновременно инструментом служит одно из наиболее сложных образований - человеческая психика. В связи со сложностью объекта психотерапии возникает необходимость включения и использования достижений, методов и способов работы из других областей науки.

Несмотря на очевидный интердисциплинарный характер психотерапии, она, конечно, остается лечебной медицинской специальностью, а учет и разработка ее клинических основ имеют сегодня по-прежнему первостепенное значение (Карвасарский). И как лечебный метод психотерапия так или иначе тесно связана со всеми другими клиническими дисциплинами. Современное понимание болезни как биопсихосоциального явления ведет к признанию наличия психотерапевтических задач практически во всех клинических дисциплинах.

Интердисциплинарный характер психотерапии определяется широким использованием ее прежде всего при психогенных расстройствах, в патогенезе которых сложнейшим образом сочетаются в качестве ведущих психосоциальные факторы и в различной степени выраженности факторы биологической природы. При соматических заболеваниях применение психотерапии предполагает знание соответствующих разделов внутренних болезней, психосоматических соотношений.

Интердисциплинарный характер психотерапии проявляется также в лечебно-реабилитационном процессе при широком круге заболеваний, особенно при хроническом их течении (Кабанов). В ходе реабилитации с каждым этапом возрастает необходимость все более интенсивного включения больного в социальную жизнь (вначале в терапевтической, а затем и во внетерапевтической среде), поэтому психотерапевтические мероприятия приобретают важную роль. Поле действия психотерапии достаточно широкое, и при соответствующих модификациях психотерапевтические методы могут быть использованы также для решения психогигиенических, психопрофилактических и иных задач.

Психотерапия тесно связана также с общей и медицинской психологией, социологией, социальной психологией В психотерапевтической работе с группами пациентов особое значение имеют феномены и закономерности социальных интеракций, коммуникации, групповой динамики. Этим обусловлено тесное сотрудничество в лечебной практике врача-психотерапевта и психолога. В свою очередь, психотерапия способствует развитию социальных наук благодаря исследованиям, опирающимся на специфический научный подход. Ввиду включения в психотерапию все большего числа специальных конкретных приемов расширяются ее связи с искусством, музыкой, лингвистикой и с другими областями знаний с учетом значения их достижений для психотерапевтического процесса.

Интердисциплинарный характер психотерапии отражается также в организации психотерапевтической службы и образования в области психотерапии. Расширяется сеть психотерапевтических кабинетов поликлиник и стационаров, психотерапия включается в территориальные программы обязательного медицинского страхования, увеличивается количество кабинетов психологической коррекции на промышленных предприятиях, служб психологического консультирования. Интеграция психотерапии в медицину осуществляется и через семейных врачей, врачей разных специальностей - невропатологов, кардиологов, онкологов и др.

Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места среди других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и профессионализма предполагают создание комплекса преемственных и взаимосвязанных программ, которые позволят осуществить более качественную подготовку психотерапевтов и других специалистов, использующих в своей работе психотерапию.

Интердисциплинарный характер психотерапии можно рассматривать как этап развития психотерапии: научные направления, которые прошли уже фазу интердисциплинарности, становятся самостоятельными, в полной мере независимыми от тех дисциплин, на основе которых они формировались. Рассматривая перспективы развития психотерапии, можно полагать, что включение во всю медицинскую деятельность - диагностическую, терапевтическую, реабилитационную, профилактическую - элементов психотерапии способствовало бы более полной реализации интердисциплинарного характера психотерапии.

Научные основы психотерапии.

Психотерапия имеет многовековую историю. Еще Гиппократ представил типологию темперамента и считал слово одним из лечебных средств, а понятие "сократовский диалог" используется и в современной психотерапии. Но теоретико-методологические обоснования, позволяющие рассматривать психотерапию в качестве научной дисциплины, стали накапливаться лишь с середины XX в. Значительный прогресс отмечается в психотерапии в последние десятилетия, когда новые разработки и исследования позволили увидеть в психотерапии именно научную дисциплину, а не просто собрание методов, основанных на личных свидетельствах, или системе убеждений, принадлежащей той или иной "школе". Последняя часто имеет больше общего с религиозными представлениями, чем с открытым научным подходом.

Любые представления о мире связаны с идеологией и мифологией, бытовыми или научными знаниями. Основные различия между ними представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнение различных представлений о мире

Методологический процесс
Идеология и мифология
Бытовые знания
Научные знания
Развитие и использование концепций
Зависят от представлений их создателей
Зависят от психологических законов
Зависят от методологических норм
Гипотезы
Нечувствительны к бытовому или научному опыту
Связаны с бытовым опытом
Связаны с научным экспериментом
Проверка гипотез
Связаны с верой и собственными убеждениями
Следуют психологическим законам наивного восприятия и процессов информации
Следуют методологическим нормам и логике эксперимента
Методические нормы
Нечувствительны к оценке
Связаны с бытовой оценкой
Связаны с научной оценкой
Оценка методических норм
Посредством убеждений и внушений
Посредством бытового опыта
Посредством научной оценки, связанной с методологическими нормами

Вопрос о том, в какой степени метод психотерапии является научным или ненаучным, часто остается открытым, поскольку, несмотря на получение новых, более точных результатов, еще многие задачи в одном из наиболее сложных подходов к человеку - психотерапии - остаются нерешенными. Не следует также упрощать проблему научности в психотерапии до положения, что занятия дипломированного специалиста врача или психолога являются научно обоснованными, а других лиц - ненаучными. В качестве общей предпосылки научного и ненаучного обоснования психотерапии может выступать следующее: у ненаучно работающего психотерапевта познавательные структуры опираются на личный опыт, тогда как применение научно обоснованной психотерапии базируется на использовании современных теоретико-методологических научных знаний. Известно, что многие психотерапевтические методы возникли без влияния психологических теорий, а явились производными от личной интуиции и опыта. Во многих подобных случаях научное обоснование отсутствует.

В обосновании научных основ психотерапии определяющую роль играет методология. Методология - это система принципов, способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет ряд уровней: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно. Система методологии предполагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его результатов. Методология собственно психотерапии определяется конкретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследователя или психотерапевта (например, ориентированной на биологическое, динамическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое и др. понимание личности, поведения, психопатологии).

Конкретно-научный уровень методологии включает приемы исследования: наблюдение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах - методиках получения научных данных. Являясь преимущественно психологической и медицинской дисциплиной, психотерапия опирается на методологию и методы общей психологии и биологии.

Под психотерапией обычно понимают или ряд методов, которые включают психологические средства для лечения психических расстройств, или практическую работу тех, кто использует эти методы. Такая дифференциация соответствует различиям между методологическими нормами и психотерапевтической практикой. Психотерапевтические методы могут интерпретироваться как методологические нормы, если их описание содержит информацию об инициирующей ситуации и содержании проблемы, терапевтических целях, предлагаемых психотерапевтических действиях. Различные личностные характеристики, условия окружения, которые важны для данного типа лечения, также могут быть частью первичной ситуации или понимания проблемы. Психотерапевтические методы представлены простыми или сложными вмешательствами в виде психотерапевтических техник, таких, например, как фокусирование, интерпретация или конфронтация. Необходимо знать о действиях, которые могут быть реализованы и при каких условиях (в пределах психотерапевтического процесса), а также - с какой целью. Определение показаний к применению тех или иных методов является общим правилом, указывающим, какие меры являются оптимальными в данных условиях, и включает прогноз успеха в отношении конкретного случая психотерапии.

Методы научно не обоснованной психотерапии обычно не имеют точных показаний, их цели недостаточно ясны (поэтому вопрос об эффективности не может ставиться), часто бывает трудно понять терапевтическую стратегию действий и предположить их результат. Это означает, что такая психотерапия не может быть реконструирована в виде методологически обоснованного воздействия.

При лечении психических расстройств психотерапевт может иметь дело не с точно определенными феноменами и методами психотерапевтического вмешательства, которые являются методологическими нормами, а лишь с мерами, имеющими эвристичный характер. Но эвристичность может быть и системой методологически обоснованных норм. Она, например, включает направления действий при определенных начальных условиях для достижения определенных целей. Одной из особенностей начальных условий может быть то, что проблема не вполне ясна. В этом случае направление действий должно начинаться не с психотерапии, а с анализа проблемы.

Согласно Перре, искусство применения норм научно обоснованной психотерапевтической практики проявляется в способности творчески настроенного психотерапевта сознательно и планомерно применять доказанные, узаконенные знания, оцененные нормы и эвристичность.

Активный психотерапевт заполняет разрыв между имеющейся научно обоснованной базой знаний и той, которая необходима в действительности, с помощью собственного знания, сформированного на основе личного опыта. Такие лично созданные представления и эвристичность, использующиеся для объяснения эффектов действия, могут быть ложными. Но часто психотерапевт оказывается терапевтически успешным лишь на основе личных знаний.

Способность к решению проблем у психотерапевта увеличивается при условии усвоения им новых научных знаний. Однако это может не проходить в том случае, если психотерапевт приобрел опыт в принятии ложных объяснений причинности и остается успешным в индивидуальных случаях психотерапии. Такие "природные таланты", сформированные личным опытом, представляют опасность создания психотерапевтических школ, базирующихся на их ложных представлениях, особенно, если они обладают определенной харизмой и их "особые методы" отвечают интересам и потребностям текущей моды. Привлекательность таких концепций, созданных одним человеком, обычно является результатом их теоретической простоты, прямой вероятности и универсальности применения, то есть соответствует человеческой потребности в ясности и простоте, неоспоримости утверждений. В противовес этому основа поведения психотерапевта, применяющего научный подход, - это комплексность, открытость для пересмотра и дальнейшего развития.

Для практической психотерапевтической деятельности недостаточно теоретико-методологических и методических знаний. Эффективное решение поведенческих, психологических проблем пациента основывается не только на знаниях, но также на понимании условий их формирования и динамики.

Понимание степени научной обоснованности психотерапии зависит и от социально-исторических условий. До настоящего времени мы встречаемся с представлениями о происхождении и лечении психических расстройств, которые связаны с определенными культурными особенностями, уходящими корнями в далекое прошлое. Причины отличия научного знания от бытового находятся вне личного опыта. Научность зависит, в частности, от обоснованности опытом, полученным в соответствии с нормами научной методологии своего времени. То, что научное сообщество определенной эпохи выделяет как достойное включения в структуру науки, определяется не только социологическими феноменами, но и точными, доступными исследованию результатами, достигнутыми при прогрессе знания. Так, после работ Павлова по условным рефлексам в науке иначе рассматривается ряд психологических феноменов. Таким образом, обоснование "технологий" в психотерапии зависит от прогресса знаний. В этом смысле степень научного обоснования психотерапии является отражением своего времени.

На основании представлений Бунге и Перре в качестве общих критериев научной обоснованности психотерапии Абабков предложил:

1. Доказательства эффективности психотерапии. Эффективность психотерапии не может оцениваться субъективно, на мнении психотерапевта или пациента. Требуются сложные, многофакторные научные исследования.

2. Теоретико-методологическое обоснование психотерапии, которое не противоречит современным научным данным. Этот критерий предполагает использование научных знаний не только в области психотерапии, но также в теориях личности и психопатологии.

3. Применение теорий психотерапии, научно объясняющих эффективность психотерапевтического метода. Такое объяснение касается, прежде всего, методологии психотерапии.

4. Законность психотерапевтических целей, с помощью которых предполагается достижение успеха. Определение цели психотерапии зависит от возможностей психотерапевта, особенностей пациента и условий проведения психотерапии. Выбор наиболее этичной, может быть более сложной или менее финансируемой, цели психотерапии, определяется признанием психотерапевтом данного критерия. Следует учитывать возможность использования психотерапии с политическими или идеологическими целями.

5. Приемлемость психотерапевтического метода. Важность соблюдения этого критерия особенно актуальна в настоящее время в условиях систематической рекламы и применения разнообразных нетрадиционных экстрасенсорных, магических и пр. (по сути психологических) "лечебных" методов воздействия на человека. Экзотические и малоэффективные виды психотерапии остаются в арсенале и дипломированных специалистов.

6. Затраты на метод, необходимые для достижения успеха. В настоящее время здравоохранение даже экономически наиболее развитых стран не может полностью оплачивать порой необходимую долговременную психотерапию. Проблемой является выбор длительности психотерапии в зависимости от ее эффективности, что часто связано с экономическими возможностями. Финансовая сторона психотерапии может рассматриваться и с этических позиций.

7. Вероятность и характер ожидаемых побочных эффектов. Данный критерий особенно важен для клинической психотерапии. Научно обоснованная психотерапия, ясно представляющая механизмы влияния, его цели, задачи и возможности, должна учитывать результаты воздействия и избегать нежелательных или вредных последствий, которые еще не являются редкостью в психотерапевтической практике.

В последний период уточнялись и активно апробировались теоретико-методологические позиции психотерапии как научной дисциплины. Развитие смежных с психотерапией научных областей позволило усовершенствовать и ускорить компьютерные и математико-статистические способы обработки теоретического и практического материала. Это привело к созданию научных работ обобщающего характера, которые ранее были невозможны. К ним относится исследование Ламберта и Бергина, в котором среди общих научных достижений современной психотерапии указаны следующие:

1. Превышение общего эффекта психотерапии над эффектом спонтанных ремиссий.

2. Позитивный характер общего эффекта психотерапии.

3. Превышение эффекта психотерапии над эффектом плацебо-контроля.

4. Определенный разброс результатов даже при гомогенных исследованиях, что рассматривается как следствие влияния факторов, связанных с психотерапевтом, а не с психотерапевтической техникой.

5. Относительная эквивалентность результатов при большом числе использованных методов психотерапии, терапевтических переменных и временных условий.

6. Уникальная эффективность немногих форм психотерапии при специфических нарушениях.

7. Интерактивная и синергическая роль медикаментов при проведении психотерапии.

8. Особая важность взаимоотношений психотерапевт - пациент для предсказания результата и достижения возможных позитивных личностных изменений пациента.

9. Учет негативных эффектов при психотерапии и изучение процессов, которые приводят к ухудшению состояния пациентов.

Бесспорные научные достижения современной психотерапии, дальнейшее ее развитие на основе прогресса в смежных областях являются условием превращения психотерапии в подлинно научную дисциплину.

Контрольные вопросы

1. Для научных знаний (и, следовательно, для научной психотерапии) характерно все указанное, кроме:

1) связи с научным экспериментом;

2) зависимости от методологических норм;

3) оценки посредством бытового знания;

4) следования логике эксперимента.

2. Для научно не обоснованной психотерапии характерно следующее, кроме:

1) недостаточной ясности цели психотерапии;

2) опоры на личный опыт;

3) учета современных теоретико-методологических знаний;

4) отсутствие точных показаний к психотерапии.