Глава 4. Организация психотерапевтической помощи.


. . .

Обучение в области психотерапии.

С развитием организационных основ психотерапевтической помощи все большую актуальность приобретает разработка основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии. Важнейшей задачей является создание и реализация последовательной системы, преемственных и взаимосвязанных учебных программ, позволяющих осуществлять додипломную и последипломную подготовку психотерапевтов. Программы непрерывного обучения и примерные тематические учебные планы подготовки по специальности "психотерапия" представлены в Приложении 14 к приказу Минздрава России от 30.10.95 г. № 294 "О психиатрической и психотерапевтической помощи".

В период додипломной подготовки студенты младших курсов проходят обучение по общей, социальной и медицинской психологии с элементами психотерапии и психиатрии, что формирует базу для последующей подготовки по психотерапии. Студенты старших курсов (5 курс) на цикле "Основы психотерапии" получают представления о современной психотерапии, ее основных направлениях, осваивают коммуникативную сторону лечебного процесса, знакомятся с принципами оказания психотерапевтической помощи.

Начало последипломной подготовки осуществляется в ходе первичной специализации по специальности "психиатрия" (интернатура). Дальнейшее усовершенствование по психотерапии проводится в виде участия в тематических циклах в учреждениях последипломного образования. Высшей формой подготовки высококвалифицированных специалистов в области психотерапии являются клиническая ординатура и аспирантура. Для получения сертификата врача-психотерапевта необходимо выполнение определенных требований, изложенных в образовательном стандарте по психотерапии (обязательный минимум), которые предполагают не только наличие определенного психиатрического и психотерапевтического стажа работы, но и обучение продолжительностью не менее 700 учебных часов.

Актуальными в настоящее время являются: повышение знаний в области психотерапии всех врачей; тематическое усовершенствование врачей ряда специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комплексном лечении больных; профильное обучение врачей, для которых психотерапия предполагается в качестве основной специальности.

Многие организаторы здравоохранения считают необходимым безотлагательное повышение уровня подготовки врачей общей практики в области психотерапии как важнейшую задачу развития здравоохранения. При перечислении основных предпосылок к обучению основам психотерапии всех врачей на первое место обычно ставят наличие достаточно четких теоретических представлений о клинике и природе неврозов и других пограничных психических расстройств, надежность диагностических и терапевтических методов, которыми мог бы овладеть врач и которые он смог бы применить в пределах возможных для него затрат времени. Подчеркивается также необходимость интереса, установки на овладение методами психотерапии у широкого круга врачей, и при этом признается, что профессионализм в данной области знаний требует соответствующего изменения взгляда врача на пациентов, страдающих психогенными заболеваниями, а также на методы их лечения. Без достаточной численности хорошо подготовленных специалистов психотерапевтов-преподавателей не может быть осуществлено качественное повышение знаний в области психотерапии основной массы врачей.

Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии позволит не только приблизиться к решению наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохранения (с учетом числа таких больных и в целом верного замечания Гауснера о том, что "толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациента"), но обеспечит своевременную диагностику неврозов и близких к ним пограничных психических расстройств. Оперативное направление больных к врачу психотерапевту, лечение неосложненных форм психогенных расстройств - все это требует от каждого врача владения некоторыми методиками с широким спектром действия: методы релаксации; приемы поведенческой, когнитивной, позитивной психотерапии и, возможно, гипноза.

Кафедры психотерапии в большой степени могут способствовать решению еще одной задачи - тематическому усовершенствованию врачей различных специальностей. Не изменяя своей профессии, они получают знания в области психотерапии, ее теории и методологии для последующего использования в комплексном лечении пациентов применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет за врачами их клиническую профилизацию и при овладении психотерапевтическими методами обеспечивает квалифицированное их применение в своей области.

Что касается последипломной подготовки врачей-психотерапевтов и преподавателей, то основой ее является 3-4-месячная специализация и общее усовершенствование на кафедрах психотерапии. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ психотерапии, овладение психотерапевтическими методами и навыками их использования в практической работе с больными. Основными принятыми формами обучения на факультетах последипломного усовершенствования врачей являются лекции, практические занятия, семинары, научно-практические конференции и др. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают в основном психиатры. Однако, поскольку в реальных условиях на обучение направляются также врачи других специальностей (неврологи, интернисты, дерматологи и др.), в программе значительное место занимают вопросы из области психиатрии (общая психопатология и основные формы психических заболеваний). Для многих врачей это дополнительная возможность возвращения к предмету психиатрии в своем последипломном образовании. Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базисной специальности должен "вырастать" психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания по психиатрии, в особенно в той ее области, которую принято обозначать "малой психиатрией", где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в области "большой психиатрии", учитывая общий патоморфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их сложной дифференциальной диагностикой и повышенной в связи с этим суицидальной опасностью.

В последние десятилетия все больше внимания обращается на необходимость расширения выбора методов обучения психотерапии с тем, чтобы они были направлены главным образом на освоение психотерапевтических техник, необходимость использования таких форм подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие чувствительности психотерапевта к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентом, на развитие умения использовать обратную связь с пациентом, увеличение гибкости и эффективности общения, осознание влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения. В разной степени этим целям соответствуют формы обучения в тренинговых психотерапевтических группах. Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделять на следующие виды: методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие.

Методические тренинговые группы имеют своей целью и задачами ознакомление и овладение отдельными методами и приемами психотерапии. Кроме основных задач можно также отметить развитие у психотерапевта психологических знаний, формирование представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и возможностях их использования при работе с различными контингентами больных. Оптимальная численность методических тренинговых групп - 10-15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода.

Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (динамические тренинговые группы), заключаются в ознакомлении участников с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к групповым процессам, развитии навыков распознавания и анализа групповых феноменов и использовании групповой динамики в психотерапевтических целях. Оптимальная численность динамических тренинговых групп - 10-12 человек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах - не менее 24 ч, оптимальная продолжительность - 40 ч.

Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные тренинговые группы), имеют различные названия: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, является непременным условием профессионального совершенствования психотерапевта. Основной задачей групп личностного роста является развитие самопознания - познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношения к себе и развитие саморегуляции. Оптимальная численность групп личностного тренинга - 10-12 человек. Продолжительность занятий - не менее 30 ч (оптимально - 60 ч). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы является марафон (несколько дней подряд по 8-10 ч).

Как эффективная форма подготовки психотерапевтов получают значительное распространение группы Балинта. Занятия проводятся в малых группах (до 12 человек). Каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на занятиях представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).

Важнейшим элементом подготовки в области психотерапии является супервизия - наиболее быстрый и надежный способ вхождения в профессию психотерапевта. Рассмотрим этот вопрос на модели последипломной подготовки врача по психотерапии, во время которой супервизия представляет собой важную часть учебного процесса. В зависимости от этапа обучения или предпочтений преподавателя и врача могут использоваться различные соотношения таких технических подходов, как дидактический, или когнитивный, поведенческий, гуманистический, динамический, или личностный. Дидактический подход позволяет заполнить пробел в знаниях и опыте врача при их прямой передаче или с помощью активного совместного обсуждения проблем. Подвергаемый супервизии получает рекомендации и указания по проведению клинической работы, диагностике личности, определению и выбору психотерапевтических "мишеней" и методов. В центре такой ориентации на обучение главным объектом анализа становится пациент. Это обычная учебная ситуация. Преобладание данного подхода к супервизии может сопровождаться недостаточным развитием инициативы и самостоятельности ординатора. Поведенческий подход позволяет обучающемуся перенимать конструктивные способы мышления и поведения преподавателя, который на основе моделирования и положительного подкрепления ускоряет освоение врачом нового опыта. Однако и в этом подходе супервизор занимает лидирующую, директивную позицию, что ограничивает развитие индивидуального психотерапевтического стиля врача. Динамический, или личностный, подход наполнен обсуждениями с супервизором незамеченных обучающимся и обнаруженных супервизором мешающих психотерапии установок, эмоциональных реакций, стереотипов поведения как пациента, так и врача. Следует подчеркнуть, что речь идет лишь о выявлении у обучающегося врача "слепых пятен", а не об анализе и интерпретации его неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций. Некоторые врачи периодически высказывают потребность в обсуждении своих личных проблем и анализе их происхождения. Однако в данном типе обучения супервизия понимается, прежде всего, как обучающая, педагогическая, а не как психотерапевтическая консультация. Необходимым элементом является также гуманистический подход, позволяющий супервизору создать доверительную атмосферу отношений с обучающимся, учебный союз по типу сотрудничества, совместного исследования психотерапевтического процесса с использованием при необходимости эмоциональной поддержки и эмпатической проработки переживаний врача. В ряде случаев полезным оказывается использование аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет прояснить некоторые стороны психотерапевтического процесса. Важной формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, является групповая супервизия по типу балинтовских групп.

Вопрос о том, что обсуждается на консультациях с супервизором, может иметь отношение к специфике применяемого метода психотерапии, например, семейной психотерапии. В данном случае речь идет о супервизии в психотерапевтической подготовке врачей, в которой решающую роль играет интегративный подход в системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, как в индивидуальной, так и групповой её формах. Основными аспектами содержания консультаций с супервизором являются: 1) систематизация знаний применительно к конкретному клиническому материалу, формирование клинического мышления; 2) когнитивный стиль, способы мышления, особенно творческого и независимого, поиск нового взгляда при подходе к решению проблем терапии; 3) взаимоотношения психотерапевт-пациент, способы установления и использования психотерапевтического контакта, освобождение от мешающих стереотипов, обнаруживаемых при общении ординатора с разными типами больных; 4) навыки владения методиками психотерапии, периодическое сосредоточение внимания на теоретических и практических сторонах той или иной методики, например, гипнотерапии, применяемой врачом в отношении конкретного пациента; 5) осознание проблем личности обучающегося, создающих помехи в ходе психотерапии; 6) осознание проблем личности врача, создающих трудности в процессе супервизии (здесь следует подчеркнуть важную роль самонаблюдения супервизора, иногда своими позициями и поведением вносящего свой вклад в трудный процесс супервизии).

Супервизия в ходе психотерапевтической подготовки врачей осуществляется в три этапа, и в соответствии с образовательным стандартом (приказ Минздрава России от 30.10.95 г. № 294), ей отводится не менее 50 ч. На первом, "вводном" этапе (не менее 12 ч) супервизия проводится в рамках балинтовских групп. На втором, "базисном" этапе (не менее 12 ч) проводится индивидуальная форма супервизорских консультаций, в ходе которых супервизор активен, прибегает иногда к встречам с пациентом для уточнения и прояснения клинической или психотерапевтической ситуации, осуществляет корректирующий консультативный диалог с врачом. На третьем, "продвинутом" этапе (не менее 26 ч) супервизор предоставляет инициативу в обсуждении процесса психотерапии врачу, способствует развитию у него творческого подхода к терапии, поддерживает более свободное поведение в диалоге с супервизором, материалом для обсуждения и анализа являются записи врачом о своих встречах с пациентом, обычно в письменном виде. Результаты супервизии отражаются в совместной оценке преподавателя и врача и касаются достигнутого относительно изложенных выше аспектов содержания консультаций с супервизором.

По мере проявления все большей тенденции интеграции психотерапии с лечебной, психопрофилактической и психогигиенической практикой возникают новые задачи в области психотерапевтического образования. Проводится подготовка по психотерапии спортивных, школьных врачей, врачей медико-санитарных частей промышленных предприятий и др. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапевтах. Все большее признание получает деятельность консультаций "брак и семья", работа кризисных центров и др., что приводит к росту потребности в квалифицированных специалистах по семейной психотерапии и необходимости планирования и осуществления их подготовки.

Заслуживают внимания вопросы обучения элементам психотерапии медицинских сестер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сестры, которым под контролем врача поручается проведение поведенческой, двигательной терапии, арттерапии и некоторых других психотерапевтических, обычно групповых занятий. В связи с отсутствием специальных учреждений для указанной подготовки она обычно осуществляется на базе крупных научно-исследовательских и учебных центров, разрабатывающих теоретические и практические аспекты психотерапии. Обучение проводится врачами и медицинскими (клиническими) психологами, предпочтение отдается лабораторному тренингу.

Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования видеотехники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизведению занятий терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.

Последипломное обучение и повышение квалификации клинических психологов в области психотерапии осуществляется в институтах усовершенствования врачей на кафедрах психотерапии и клинической психологии, на факультетах клинической психологии медицинских вузов.

Контрольные вопросы

1. Для работы балинтовских групп характерны следующие особенности, кроме:

1) обсуждения записи психотерапевтического случая;

2) обсуждения коммуникации психотерапевт-пациент в конкретном случае;

3) эмоциональной поддержки ведущим "докладчика";

4) осознание "слепых пятен" в межличностных отношениях и самовосприятии.

2. Необходимыми элементами в работе балинтовской группы являются следующие, кроме:

1) недирективного стиля ведущего;

2) создания атмосферы безопасности и доверия в группе;

3) клинического анализа обсуждаемого случая;

4) обратной связи.

3. Супервизия является одной из следующих форм обучения, кроме:

1) передачи теоретических знаний супервизируемому;

2) клинической консультации;

3) обсуждения процесса конкретного курса психотерапии;

4) ролевой игры.

4. Основным содержанием консультаций с супервизором является следующее, кроме:

1) взаимоотношения психотерапевт - пациент;

2) интерпретации неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций супервизора;

3) трудностей и ошибок в проведении психотерапевтического процесса;

4) навыков владения методиками психотерапии.