Глава 2. Основные направления и методы психотерапии.

Основные направления в психотерапии.

Динамическое направление в психотерапии.

Основой динамической психотерапии является достижение понимания динамики психической жизни индивида, основанное на концепции бессознательного. Динамическая (психодинамическая) психотерапия известна также под названием психоаналитической психотерапии, ориентированной на инсайт-терапии, эксплоративной психотерапии. В ней акцентируется внимание на воздействии прошлого опыта на формирование определенного стиля поведения - через особые когнитивные способы (защиты), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (перенос), - которому пациент следует в течение жизни и который таким образом влияет на его здоровье.

Динамическая психотерапия берет начало от классического психоанализа Фрейда. Согласно динамической психотерапии, определяющим в понимании природы человека и его болезней является то, что все психические феномены - это результат взаимодействия и борьбы интрапсихических сил. В соответствии с теорией конфликта инстинктов Фрейд описал основные силы в этой борьбе, которые участвуют в происхождении неврозов: "Человек заболевает в результате интрапсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлением им". Этиологию неврозов он считал сексуальной по природе. Психоаналитический подход включает пять фундаментальных принципов: динамический, экономический, структурный, принцип развития, принцип адаптации. На этих принципах основывается психоаналитическое наследие, для которого наиболее существенными являются следующие положения: 1) главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация и, что наиболее важно, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств или переживаний неприятных мыслей, желаний и воздействия сознания; 2) вера, что такое подавление является, по существу, сексуальным, что причиной расстройства является неправильное либидинозное, или психосексуальное, развитие; 3) идея, что корни неправильного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах, особенно это касается родительского эдипова комплекса, выраженного в классическом желании противоположного по полу родителя; 4) уверенность в сопротивлении выявлению эдипова комплекса, его быстром восстановлении; 5) мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами - Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго - в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго); 6) приверженность концепции психического детерминизма, или причинности, согласно которой психические феномены, так же как и поведение, бесспорно, не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения.

Терапевтические изменения и лечебный процесс в динамической психотерапии своей конечной целью имеют осознание бессознательного (если сформулировать эту задачу в возможно более краткой форме). Это означает, что психотерапевт вызывает изменения, которые облегчают проявление и понимание пациентом бессознательного, в основном либидинозного содержания. Динамический психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента преимущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому, чего он добивается путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе. Понятно, что поэтому динамическая цель иногда значительно удалена. В лучшем случае данная концепция лечения означает возможность полной реорганизации личности при окончательном разрешении невротического конфликта. Наиболее важным проявлением этого служит разрешение эдипова комплекса, что традиционно считается необходимым для здоровой личности. Окончательная интеграция личности означает власть Эго над импульсами Ид, или, как следует из классики, "где было Ид, там будет Эго". Центральным в природе терапевтического взаимодействия в динамической психотерапии является постоянное осторожное внимание к особым отношениям между психотерапевтом и пациентом, что касается как субъекта, так и объекта анализа. Исторически были описаны две роли, или позиции, психотерапевта: первичная - с принятием во внимание явлений переноса, и более поздняя, вторичная, - с осуществлением рабочего, или терапевтического, союза. Первичная позиция базируется на рекомендациях Фрейда: 1) аналитик подобен зеркалу по отношению к пациенту, отражая только то, что дает пациент, и не внося собственные чувства (отношения, ценности, личную жизнь); 2) аналитик следует позиции отсутствующего, или роли воздерживающегося, то есть технические установки должны объединяться с этическими, для того чтобы предотвратить предложение психотерапевтом любви пациенту, которой тот страстно желает. Сравнительно недавно возникшая концепция рабочего, или терапевтического, союза отражает альтернативные, нерегрессивные, рациональные отношения между пациентом и психотерапевтом. В этом случае психотерапевт стремится к формированию реального и зрелого союза с сознательным, зрелым Эго пациента и поощряет его быть партнером в выявлении его трудностей.

Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления. Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией, прояснением (кларификацией), интерпретацией и прорабатыванием. Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с "бесцензурным" содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления "сырого" материала, на котором базируется анализ. Анализ включает также освещение сновидений, которые Фрейд считал "королевской дорогой к бессознательному". Конфронтация обращена к распознаванию пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию; прояснение предполагает помещение явлений в "резкий фокус", чтобы отделить важные аспекты от незначительных; интерпретация следует за полученным материалом, определяя (в вопросительной форме) основной смысл или причину события; прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательно разработанному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента. Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прорабатывание - самой длительной частью психотерапии. Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу пациента вне психотерапевтических часов.

Динамическая психотерапия представлена многочисленными зарубежными и реже - отечественными вариантами этого направления.

За рубежом прототипом психодинамического направления является классический психоанализ, а варианты динамической психотерапии на практике представлены явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов Фрейда. Они включают попытки: частичного или полного смещения биологического фокуса в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (индивидуальная психология Адлера, характерологический анализ Хорни, интерперсональная психотерапия Салливана, гуманистический психоанализ Фромма, интенсивная психотерапия Фромм-Райхманн, биодинамическая концепция Массермана); расширения или усиления Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Эго-анализ Кляйн); ориентировки во времени посредством сосредоточения внимания на первобытном прошлом человека (аналитическая психология Юнга), на его настоящем и/или будущем (индивидуальная психология Адлера, активная аналитическая терапия Штекеля); расширения лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (волевая терапия Ранка, Чикагская школа Александера, секторная терапия Дойча); развития принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (краткосрочная динамическая психотерапия Сифнеоса, Малана); пересмотра роли личности психотерапевта и отношения к пациенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и/или активного участника психотерапевтического процесса (Адлер, Салливан, Ранк, Штекель, Александер); восстановления психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организациии (биодинамическая концепция Массермана, психобиологическая терапия Майера) и/или замены традиционного вида лечения, ориентированного на характер инсайта, на такой, который возвращает к катарсису раннего периода путем телесного освобождения от конфликтогенного напряжения (характерологический анализ Райха) и др.

Таким образом, основные категории динамической психотерапии (по Карасу) кратко могут быть сформулированы в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны; здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, то есть через усиление Эго; желательные изменения - это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания); временной подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом; лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики пациента, ее исторического, скрытого значения; психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений; лечебная модель является медицинской и авторитарной: врач - пациент или родитель - ребенок (то есть терапевтический союз); психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.

Из отечественных видов психотерапии к динамическому направлению могут быть отнесены патогенетическая психотерапия Мясищева и личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

Ниже будет раскрыто содержание основных концепций динамической психотерапии.

Классический психоанализ. Этим термином обозначается: 1) направление глубинной психологии, рассматривающее бессознательное в качестве детерминанты развития и функционирования личности; 2) психотерапевтическая система, в основе которой лежит выявление особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами.

Зигмунд Фрейд

В работе "Эго и Ид" Фрейд писал: "Психоанализ - инструмент, дающий возможность Эго достичь победы над Ид". Он считал, что в психоанализе основные усилия направлены на то, чтобы "усилить Эго, сделать его более независимым от Супер-Эго, расширить сферу действия перцепции и укрепить его организацию...". Цель психоанализа Фрейд видел в том, чтобы сделать бессознательное сознательным; он утверждал, что "дело анализа - обеспечить, насколько это возможно, хорошие условия для функционирования Эго".

Ключевыми, определяющими понятиями психоанализа являются: свободные ассоциации, перенос и интерпретация.

Классическая аналитическая техника включает ежедневные (5 раз в неделю) встречи с пациентом, укладывание его на кушетку, избегание всяческих советов, прописывания лекарств, воздержание от управления его жизнью, ограничение высказываний интерпретациями и инструктирование по выполнению основного правила свободных ассоциаций. Психоанализ можно охарактеризовать как долгосрочную, интенсивную, интерпретативную психотерапию.

Техника свободного ассоциирования основана на трех предположениях: все мысли направлены к тому, что является значимым; потребность пациента в психотерапии и значение того, что его лечат, поведут его ассоциации в направлении значимого, за исключением того случая, когда действует сопротивление, сопротивление проявляет себя во время сеансов в невозможности свободно ассоциировать. В соответствии с инструкцией психоаналитика пациент должен выполнять "основное правило" , то есть сообщать свои мысли безоговорочно и не делать попыток сосредоточиваться во время этого.

Вторым ключевым понятием анализа является перенос, процесс, посредством которого пациент перемещает на психоаналитика чувства, мысли, фантазии и пр., вызванные ранее действовавшими в жизни пациента фигурами. Благодаря переносу больной наделяет психоаналитика значимостью другого, обычно ранее существовавшего объекта. Первое описание и обсуждение роли переноса дано Фрейдом в работе об истерии. Перенос является переживанием чувств, побуждений, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которая не является подходящей для этого, но это есть повторение реакций, образованных по отношению к значимым фигурам раннего детства. Основная важность реакций переноса вытекает из того факта, что пациент испытывает в ситуации лечения и в отношении к психоаналитику все значимые человеческие чувства своего прошлого. Перенос - это особый вид отношений, главной характеристикой которого является переживание некоторых чувств, действительно обращенных к другой личности. На личность в настоящем пациент реагирует, как будто это личность из прошлого. Перенос есть повторение, новое "издание" старых объектных отношений. Это анахронизм, временная погрешность; имеет место перемещение: импульсы чувства и защиты по отношению к личности в прошлом перемещаются на личность в настоящем. Поскольку это бессознательное явление, человек, реагирующий чувствами переноса, большей частью не осознает искажения. Определение переноса включает 4 основных утверждения: перенос является разновидностью объектных отношений; явления переноса повторяют прошлое отношение к объекту; механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; перенос является регрессивным феноменом.

Существует много способов классификации различных клинических форм реакции переноса. В соответствии с объектом переноса и повторяемой стадией развития сексуальности перенос может быть отцовским, материнским, эдиповым, доэдиповым. Перенос может быть объектным или нарциссическим в соответствии с тем, представляет ли пациент своего психоаналитика как внешнюю персону, от которой он зависит, которую он любит или ненавидит, или как часть самого себя. Перенос может быть положительным или отрицательным в зависимости от того, расценивает ли пациент психоаналитика как доброжелательную фигуру или недоброжелательную.

В работе "Воспоминание, повторение и тщательная проработка" Фрейд описал невроз переноса, когда во время психоанализа пациент замещает свой обычный невроз этим неврозом, вовлекая психоаналитика. Автор использовал это понятие, чтобы обозначить совокупность реакций переноса, в котором анализ и психоаналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента, а невротический конфликт больного вновь оживает в аналитической ситуации. Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса.

Контрперенос описан Фрейдом в работе "Рекомендации врачам, практикующим психоанализ", где подчеркивается необходимость для психоаналитика "психоаналитического очищения". Для того чтобы разрешить перенос, психоаналитику необходимо соблюдать анонимность: "Врачу следует быть непроницаемым для своих пациентов, и, как зеркало, он не должен показывать им ничего, кроме того, что показывают ему". Автор видел в переносе существенную часть терапевтического процесса: "В конечном счете каждый конфликт должен быть переведен в сферу переноса".

Следующим ключевым понятием психоанализа является интерпретация. В своих заявлениях психоаналитик приписывает сновидениям, симптомам и цепочке свободных ассоциаций пациента некоторое дополнительное значение по сравнению с тем, как расценивает эти феномены сам пациент. Интерпретация переноса устанавливает связь между поведением и ассоциациями пациента и его отношением к психоаналитику. Интерпретация содержания относится к бессознательным импульсам и фантазиям и не касается тех защитных процессов, которые поддерживают их в качестве бессознательных. Прямые интерпретации основываются только на знании психоаналитиком символики, безотносительно к ассоциации пациента. Корректные интерпретации адекватно объясняют интерпретируемый материал, формулируются таким образом и сообщаются в такое время, что обладают актуальностью для пациента.

Интерпретация является наиболее важной аналитической процедурой. Процесс анализирования включает конфронтацию, когда явление должно стать очевидным для сознательного Эго пациента. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Следующий шаг при анализировании - интерпретация, которая в психоанализе является окончательным и решающим действием. Интерпретировать - значит делать неосознанные феномены осознанными. Функция интерпретации направлена на увеличение самосознания, способствует интеграции благодаря осознаванию пациентом внутренних процессов. Последний шаг в анализировании - тщательная проработка. Этот термин относится к комплексу процедур и процессов, которые наблюдаются после инсайта.

Классическим примером интерпретации служит толкование сновидений. Психоанализ основан на убеждении, что сновидения имеют психологическое значение, подойти к которому можно через интерпретацию. Фрейд считал, что сновидения имеют первоначальный текст, оглашение которого наталкивается на цензуру, так что сновидение приходится переписывать в форме, непонятной цензору. Первоначальный набросок - это скрытое содержание, его переписывание составляет работу сновидений, а конечный, оглашаемый вариант есть видимое содержание. Автор утверждал, что сновидения выражают желания как исполненные: "Мысль, выраженная в желательном наклонении, заместилась представлением в настоящем времени".

Важным понятием в психоанализе является сопротивление, которое означает противодействие в ходе анализа превращению бессознательных процессов в сознательные. В состоянии сопротивления пациент отклоняет интерпретации психоаналитика. Термин "сопротивление" относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции к процедурам и процессам психоаналитической работы. Сопротивление является повторением тех защитных операций, которые пациент использовал в своей обычной прошлой жизни. Все варианты психических явлений могут быть использованы для целей сопротивления, но, вне зависимости от того, что служит его источником, сопротивление действует через Эго пациента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной. Фрейд писал: "Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие личности при лечении включают сопротивление и представляют собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому".

Открытие сопротивления относится к периоду написания работы об истерии. Автор впервые употребил термин "сопротивление" в описании случая с Элизабет фон Р. Он пришел к заключению, что сила, сопротивляющаяся лечению, это та же самая сила, которая охраняет патогенные мысли пациентки. Цель одна - защита. "Незнание истерического пациента есть фактически нежелание знать".

В "Толковании сновидений" Фрейд часто ссылался на концепцию сопротивления. По его мнению, концепции сопротивления и цензуры тесно связаны друг с другом: "Цензура для сновидения то же, что сопротивление для свободной ассоциации... То, что прерывает прогресс аналитической работы, есть сопротивление".

В психоаналитической ситуации механизмы защиты проявляются как сопротивление. Автор употреблял эти термины как синонимы в большинстве своих работ. В течение курса психоанализа силы сопротивления используют все механизмы, формы, способы, методы и защиты, которые Эго применяет во внешней жизни пациента.

Анализ сопротивления включает несколько основных процедур. Психоаналитик должен: осознать сопротивление, продемонстрировать его пациенту, прояснить мотивы и форму сопротивления (какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; какую конкретную форму и метод пациент использует для выражения своего сопротивления); интерпретировать сопротивление (выявить, какие фантазии или воспоминания являются причиной "аффектов и побуждений, которые стоят за сопротивлением; заниматься историей и бессознательными объектами данных аффектов и побуждений или событий во время анализа, вне анализа и в прошлом); интерпретировать форму сопротивления, для чего заниматься анализом этой и сходных форм деятельности во время и вне анализа; проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента. Последняя процедура - тщательная проработка.

Тесно связано с сопротивлением понятие защиты - "общее название для всех специальных приемов, которые Эго использует в конфликтах, могущих привести к неврозу". Предназначение защиты в том, чтобы не допустить осознания импульсов, воспоминаний, предохранить Эго. Механизмы защиты могут побуждаться тревогой, обусловленной увеличением инстинктивного напряжения, угрозами Супер-Эго или реальной опасностью. Поскольку психический фактор, приводящий в действие защиту, должен воспринять угрожающий перцепт до того, как он становится доступным сознанию, Фрейд заменил понятие "сознание" на Эго, так как Эго является частично бессознательным и способно к автоматическим, бессознательным реакциям на изменения внутреннего напряжения. По мнению автора, неврозы обусловлены нарушениями в работе механизмов защиты.

Техника психоанализа связана с разработанными Фрейдом теорией общего психического развития, включающей понятия психического аппарата и стадий развития детской сексуальности, и теорией психологического происхождения неврозов.

Психический аппарат - центральное понятие метапсихологии автора психоанализа: "Мы предполагаем, что психическая жизнь есть функция аппарата, которому мы приписываем характеристики пространственной протяженности и составленности из нескольких частей, а именно Ид, Эго и Супер-Эго". Формулировки, в которых психическая деятельность помещается в ту или иную часть аппарата, называются топографическими; определения психической активности в терминах взаимодействия частей психического аппарата или изменений в его профиле называют структурными; формулировки, в которых постулируется движение энергии внутри психического аппарата, являются экономическими, включают понятия инстинкта, энергии, либидо.

В соответствии с психоаналитической теорией психическая активность бывает двух видов: сознательной и бессознательной. Первый вид активности представляет собой "непосредственно данное", которое "невозможно более полно объяснить никаким описанием". Предсознательное означает мысли, которые являются бессознательными в определенный момент времени, однако не подавлены и поэтому способны стать сознательными. Бессознательное - это часть души, в которой психические процессы являются бессознательными по функционированию, то есть воспоминания, фантазии, желания и т. д., существование которых можно только подразумевать или которые становятся сознательными только после преодоления сопротивления. В 20-х годах Фрейд переименовал бессознательное в Ид, сознательное - в Эго. Бессознательное - это структура со специфическими свойствами: "Освобождение от взаимного противоречия, первичный процесс, вневременность и замещение внешней действительности психической - все это характерные черты, которые мы надеемся обнаружить у процессов, принадлежащих Системе Бессознательного".

Исторически понятие Ид возникает из понятия бессознательного. В ходе развития Ид предшествует Эго, то есть психический аппарат начинает свое существование как недифференцированное Ид, часть которого затем развивается в структурированное Эго. Ид содержит в себе все, что имеется в наличии с рождения, главным образом то, что заложено в конституции, следовательно, и инстинкты, которые порождаются соматической организацией и которые находят свое первое психическое выражение здесь, в Ид. По определению Фрейда, "Ид - темная, недоступная часть нашей личности. Мы приближаемся к пониманию Ид при помощи сравнения, называя его хаосом, котлом, полным бурлящих побуждений. Мы представляем себе, что у своего предела Ид открыто соматическому, вбирая оттуда в себя инстинктивные потребности, которые находят в нем свое психическое выражение. Благодаря влечениям Ид наполняется энергией, но не имеет организации...".

Эго - это структурное и топографическое понятие, относящееся к организованным частям психического аппарата, противопоставляемое неорганизованному Ид. "Эго - это часть Ид, которое было видоизменено под непосредственным влиянием внешнего мира... Эго репрезентирует то, что можно назвать разумом или здравым смыслом в противоположность Ид, которое заключает в себе страсти. В своем отношении к Ид Эго подобно всаднику, который должен сдерживать превосходящую силу лошади, с той разницей, что наездник старается сделать это при помощи своей собственной силы, тогда как Эго использует для этого позаимствованные силы". Развитие Эго подразумевает рост и приобретение функций, которые дают возможность индивиду все в большей степени подчинять себе свои импульсы, действовать независимо от родительских фигур и контролировать среду.

Супер-Эго - это та часть Эго, в которой развиваются самонаблюдение, самокритика и другие рефлексивные деятельности, где локализуются родительские интроекты. Супер-Эго включает бессознательные элементы, а исходящие от него предписания и торможения берут начало в прошлом субъекта и могут находиться в конфликте с его настоящими ценностями. "Супер-Эго ребенка строится собственно не по примеру родителей, а по родительскому Супер-Эго; оно наполняется тем же содержанием, становится носителем традиции, всех тех сохранившихся во времени ценностей, которые продолжают существовать на этом пути через поколения".

Фрейд делает вывод, что "значительные части Эго и Супер-Эго могут оставаться бессознательными, обычно являются бессознательными. Это значит, что личность ничего не знает об их содержании и ей требуется усилие, чтобы сделать их для себя сознательными".

Фрейд выделял два типа психологического функционирования. Первичный процесс мышления является характеристикой бессознательной психической активности. Он проявляется в конденсации и смещении, то есть образы имеют тенденцию сплавляться друг с другом и могут легко замещать или символизировать друг друга, используя свободную энергию, игнорируя категории пространства и времени, и направляются принципом удовольствия. Вторичный процесс мышления подчиняется заколам грамматики и формальной логики, то есть уменьшает неудовольствие от инстинктивного напряжения посредством адаптивного поведения. Фрейд считал первичные процессы мышления онтогенетически и филогенетически более ранними, рассматривал их как врожденно-неадаптивные, а все развитие Эго - как вторичное, служащее для их подавления. Примером первичных процессов служит сновидение, вторичных - мышление. Другими словами, в первичном процессе мышления, например в сновидении, идеи и образы относительно взаимозаменяемы, так что одна идея или образ легко символизирует другую идею или образ, тогда как во вторичном - сознательная, рациональная мысль, образ, представления и слова имеют относительно постоянную ценность и значение.

Фрейд пытался определить мышление в терминах перемещений энергии. В "Проекте научной психологии" он ввел понятие "катексисы", то есть кванты энергии, вложенные в отдельные умственные образы. В результате эти представления описываются как "заряженные". Связанная энергия относительно неподвижна и характерна для структурированных частей психического аппарата, то есть для Эго и вторичных процессов, тогда как вложения свободной, или подвижной, энергии служит отличительным признаком неструктурированных частей психического аппарата, то есть Ид и первичных процессов.

В работе "Три очерка по теории сексуальности" Фрейд дал определение понятию "либидо" как "меняющейся количественно силы, которой можно измерять все процессы и превращения в области сексуального возбуждения". Он считал, что либидо имеет источник - тело, или Ид, существует в различных формах, связанных со специфическими эрогенными зонами, и подразделяется на оральное, анальное, генитальное либидо; распределяется между различными структурами, или процессами, которые насыщают либидо.

Классический психоанализ утверждает, что взрослое поведение можно интерпретировать как совершенствование, или эволюцию, детского поведения. Процесс развития в целом представляет собой результирующую двух факторов: эволюции врожденных процессов и воздействия на эти процессы опыта. Классическая психоаналитическая теория выделяет две параллельные формы развития: развитие Эго, заключающееся в приобретении Эго-функций, которые увеличивают автономию, и сексуальное развитие, состоящее в преобразовании прегенитальных сексуальных и агрессивных побуждений во взрослую сексуальную и сублимированную деятельность.

Психоанализ постулирует ряд стадий развития детской сексуальности, через которые индивид проходит от младенчества до достижения латентного периода и которые синхронны с рядом стадий развития Эго: оральная, анальная, фаллическая и эдипова стадии; три первые вместе составляют доэдипову стадию. Они названы так потому, что рот, анус и пенис соответственно являются на протяжении этих стадий главными источниками сексуального наслаждения. В оральной стадии рот является главным источником удовольствия и, следовательно, центром познания, она начинается с момента рождения. Фиксированные на оральном уровне склонны сохранять рот в качестве главной эрогенной зоны и фиксироваться на матери (груди); для них характерны глубокие колебания настроения. В анальной стадии анус и дефекация являются главными источниками чувственного наслаждения. Овладение своим телом, особенно его сфинктерами, и социализация импульсов являются главными занятиями младенца. Когда мальчики проходят через фаллическую стадию, они поглощены не только своим пенисом, но также идеей потентности, половой зрелости, мужественности и силы. Эдипова стадия развития сексуальности и Эго находится между 3 и 5 годами. Комплекс Эдипа - группа в значительной степени бессознательных представлений и чувств, концентрирующихся вокруг желания обладать родителем противоположного пола. Согласно Фрейду, комплекс Эдипа - это универсальный феномен, заложенный в филогенезе и ответственный за бессознательное чувство вины. Разрешение комплекса Эдипа достигается обычно идентификацией с родителем того же пола и временным отречением от родителя противоположного пола, который "заново открывается во взрослом сексуальном объекте". Эдипово соперничество с отцом является причиной страха кастрации. Фрейд впервые упоминает о комплексе Эдипа в письме к своему другу в 1897 г., это представление возникло из самоанализа, который автор провел после смерти отца. Первая публикация, где описывается комплекс Эдипа, - "Толкование сновидений". Эдипов комплекс и комплекс кастрации являются единственными комплексами в классическом психоанализе.

Фрейд интерпретировал определенные черты характера как дериваты стадий развития сексуальности и развития Эго или как аналоги симптомов, то есть защитные процедуры. Он использовал две системы классификации - генетическую и клиническую. Генетические типы характера соотносятся с той или иной стадией развития сексуальности, от которой определенные черты характера и получают свое название; это оральный, анальный, фаллический, генитальный характеры. Клинические типы характера соотносятся с тем или иным психопатологическим состоянием, с которым они аналогичны или имеют максимальное сходство; отсюда истерический, обсессивный, фобический, шизоидный, депрессивный, маниакальный характеры. Оральный характер проявляется у лиц с фиксацией на оральной стадии. Типичными чертами его являются оптимизм и пессимизм, щедрость, легкая смена настроений, болтливость, жадность и склонность заниматься желанными размышлениями. Термин "анальный характер" используется для ссылки на реактивные образования, на анальный эротизм, компульсивные упрямство, аккуратность, скупость, но может относиться и к противоположным им чертам. Индивид с фаллическим характером понимает сексуальное поведение как проявление силы. Генитальный характер проявляется у личности, прошедшей полный анализ, которая разрешила свой комплекс Эдипа, "пробила себе дорогу" через прегенитальную амбивалентность и достигла генитального уровня психосексуального развития. Человек с генитальным характером полностью свободен от инфантильной зависимости.

В теорию развития сексуальности входит описание механизмов регрессии и сублимации. Регрессия - это защитный процесс, посредством которого субъект избегает тревоги через возвращение к более ранней стадии развития сексуальности и Эго; стадия, в которой происходит регрессия, детерминирована существованием точек фиксации. Теория регрессии предполагает, что более ранние модели поведения остаются в распоряжении субъекта как альтернативные способы действия. Поскольку регрессия не является эффективным защитным механизмом, она обычно сопровождается дополнительными процессами, предназначенными для предохранения Эго от ее последствий. Фрейд писал: "Сновидения в целом представляют собой пример регрессии к наиболее ранним формам существования спящего, это возврат в детство, к тем инстинктам и тем способам их выражения, которые доступны в этот ранний период". К регрессивным формам психической жизни он относит также невротические состояния. Сублимация - это связанный с развитием процесс, посредством которого инстинктивная энергия разряжается в неоинстинктивных формах поведения. Он включает перемещение энергии с объектов биологической значимости на объекты меньшей инстинктивной важности, освобождение деятельности от веления инстинктивного напряжения. Концепция сублимации объясняет эволюцию "высших функций" из низших. Все сублимации зависят от символизации, а все развитие Эго зависит от сублимации.

Классический психоанализ включает теорию психологического происхождения неврозов. В классической теории различаются следующие типы неврозов.

1. Психоневроз, который обусловлен причинами, относящимися к прошлому и объясним только в терминах личности и истории жизни. Существует 3 типа психоневрозов - истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид.

2. Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуальных привычек пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд разграничил две формы: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия облегчения от полового возбуждения.

3. Нарциссический невроз, при котором пациент не способен к образованию переноса.

4. Невроз характера - в этом случае симптомы являются чертами характера.

5. Травматический невроз, который вызывается потрясением.

6. При неврозе переноса, который развивается в ходе психоанализа, пациент проявляет навязчивый интерес к психоаналитику.

Психоанализ утверждает, что психоневрозы обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательным конфликтом между побуждением Ид, стремящегося к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна сторона бессознательна и/или если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Психоанализ рассматривает симптом как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую Фрейд характеризовал как "древний, но вышедший из употребления способ выражения". Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптомы психоневроза. Сознательно она ощущается весьма болезненно. Таким образом, все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома.

Фрейд Зигмунд родился в 1856 г. в Моравии. С 4-летнего возраста почти 30 лет прожил в Вене. В 1873 г. поступил на медицинский факультет Венского университета и через 8 лет получил медицинскую ученую степень.

С 1885 г. преподавал в Венском университете. При поддержке своего первого научного руководителя Брюкке прошел стажировку у Шарко во Франции. В сотрудничестве с Брейером описал катарсический метод лечения истерии. В 1886 г. впервые использовал термин "психоанализ" и с этого времени посвятил всю свою жизнь развитию этого учения. Его учениками были такие известные ученые, как Адлер, Юнг, Ференци, Ранк, Абрахам, Джонс и др. Фрейд явился отцом психоанализа, основателем психодинамической теории личности, его работы стали отправной точкой развития крупного направления - глубинной психологии.

Основные труды: "Толкование сновидений" (1900), "Психопатология обыденной жизни" (1901), "Общие вводные лекции по психоанализу" (1917), "Очерк психоанализа", издана посмертно в 1940 г.

Фрейд умер в Англии в 1939 г.

Аналитическая психология. Одно из направлений психоанализа, автором которого является швейцарский психолог, психиатр и культуролог, теоретик и практик глубинной психологии Юнг. Основные понятия и методы аналитической психологии, сформулированы автором в тавистокских лекциях (Лондон, 1935). Структура психического бытия человека, по Юнгу, включает две фундаментальные сферы - сознание и психическое бессознательное. Психология - в первую очередь и по преимуществу наука о сознании. Она же и наука о содержании и механизмах бессознательного. Так как пока не представляется возможным непосредственное изучение бессознательного, поскольку неизвестна его природа, то выражается оно сознанием и в терминах сознания. Сознание - в значительной мере продукт восприятия и ориентации во внешнем мире, однако, по словам Юнга, оно не состоит целиком из чувственных данных, как утверждают психологи прошлых столетий. Автор оспаривал также позицию Фрейда, выводящего бессознательное из сознания. Он ставил вопрос противоположным образом: все, что возникает в сознании, вначале с очевидностью не осознается, и осознание вытекает из неосознанного состояния.

В сознании Юнг различал эктопсихические и эндопсихические функции ориентации. К эктопсихическим функциям сознания автор относил систему ориентации, имеющую дело с внешними факторами, получаемыми посредством органов чувств; к эндопсихическим - систему связей между содержанием сознания и процессами в бессознательном. В эктопсихические функции входят: 1) ощущение, 2) мышление, 3) чувство, 4) интуиция. Если ощущение говорит, что нечто есть, то мышление определяет, что есть эта вещь, то есть вводит понятие; чувство информирует о ценности этой вещи. Однако этими знаниями информация о вещи не исчерпывается, так как не учитывает категорию времени. Вещь имеет свое прошлое и будущее. Ориентация относительно этой категории и осуществляется интуицией, предчувствием. Там, где бессильны понятия и оценки, мы целиком зависим от дара интуиции. Перечисленные функции представлены в каждом индивиде с различной степенью выраженности. Доминирующая функция определяет психологический тип. Юнг выводил закономерность соподчиненности эктопсихических функций: при доминировании мыслительной функции подчиненной является функция чувства, при доминировании ощущения в подчинении оказывается интуиция, и наоборот. Доминирующие функции всегда дифференцированны, мы в них "цивилизованны" и предположительно обладаем свободой выбора. Подчиненные функции, напротив, ассоциируются с архаичностью в личности, бесконтрольностью.

Эктопсихическими функциями не исчерпывается сознательная сфера психического; ее эндопсихическая сторона включает: 1) память, 2) субъективные компоненты сознательных функций; 3) аффекты, 4) инвазии, или вторжения. Память позволяет репродуцировать бессознательное, осуществлять связи с тем, что стало подсознательным - подавленным или отброшенным. Субъективные компоненты, аффекты, вторжения еще в большей степени играют роль, отведенную эндопсихическим функциям, - являются тем самым средством, благодаря которому бессознательное содержание достигает поверхности сознания.

Центром сознания, по Юнгу, является Эго-комплекс психических факторов, сконструированный из информации о собственном теле, существовании и из определенных наборов (серий) памяти. Эго обладает огромной энергией притяжения - оно притягивает как содержание бессознательного, так и впечатления извне. Осознается только то, что входит в связь с Эго. Эго-комплекс проявляет себя в волевом усилии. Если эктопсихические функции сознания контролируются Эго-комплексом, то в эндопсихической системе лишь память, и то до определенной степени, контролируема волей. Еще в меньшей степени контролируются субъективные компоненты функций. Аффекты и вторжения и вовсе контролируются "одной лишь силой". Чем ближе к бессознательному, тем менее Эго-комплекс осуществляет контроль над психической функцией, другими словами, мы можем приблизиться к бессознательному только благодаря свойству эндопсихических функций не контролироваться волей. То, что достигло эндопсихической сферы, становится осознанным, определяет наше представление о себе. Но человек не статичная структура, он постоянно изменяется. Часть нашей личности, пребывающая в тени, пока неосознанная, находится в стадии становления. Таким образом, потенциалы, заложенные в личности, содержатся в теневой, неосознанной стороне.

Бессознательная сфера психического, не поддающаяся прямому наблюдению, проявляется в своих продуктах, переходящих порог сознания, которые Юнг делит на 2 класса. Первый содержит познаваемый материал сугубо личностного происхождения. Этот класс содержаний Юнг назвал подсознательным разумом, или личностным бессознательным, состоящим из элементов, организующих человеческую личность как целое. Другой класс содержаний, не имеющих индивидуального происхождения, автор определил как коллективное бессознательное. Содержания эти принадлежат типу, воплощающему свойства не отдельного психического бытия, а всего человечества как некоего общего целого, и, таким образом, являются коллективными по природе. Эти коллективные паттерны, или типы, или образцы, Юнг назвал архетипами.

Архетип - определенное образование архаического характера, включающее равно как по форме, так и по содержанию мифологические мотивы. Мифологические мотивы выражают психологический механизм интроверсии сознательного разума в глубинные пласты бессознательной психики. Сфера архетипического разума - ядро бессознательного. Содержания коллективного бессознательного не контролируются волей; они не только универсальны, но и автономны. Юнг предлагает 3 метода для достижения сферы бессознательного: метод словесных ассоциаций, анализ сновидений и метод активного воображения. Тест словесных ассоциаций, принесший Юнгу широкую известность, заключается в том, чтобы испытуемый как можно более быстро ответил на слово-стимул первым пришедшим ему в голову словом-ответом. Время каждой реакции фиксируется. Эксперимент после первого чтения повторяется снова. Юнг описал 12 различных типов нарушения реакции: увеличение времени реакции; реакция более чем одним словом; реакция, выраженная не словесно, а мимикой; неправильное воспроизведение и т. д. Нарушенные реакции рассматриваются как "индикатор комплекса". Под комплексом понимается сочетание ассоциаций, нечто вроде слепка более или менее сложной психологической природы - иногда травматического, иногда просто болезненного, аффектированного характера. Комплекс, связанный с физиологическими реакциями и обладающий собственной энергией, имеет тенденцию "образовывать как бы отдельную маленькую личность". Бессознательное, таким образом, состоит из неопределенного (неизвестного) числа комплексов, или фрагментарных личностей, персонификация которых может стать патологическим условием. В том случае, когда цель исследователя не выявление комплексов, а выяснение, "что бессознательное делает с комплексами", автор применял метод анализа сновидений.

Отдавая дань заслуге Фрейда, поставившего проблему сновидений в изучении бессознательного, Юнг в толковании снов занимал принципиально отличную от него позицию. Если, по Фрейду, сон есть "искажение, которое маскирует оригинал" и преодоление которого ведет к комплексам, согласно Юнгу, сон ничего не скрывает, он сам по себе закончен и целостен. Сон выполняет компенсаторную функцию, являясь "естественной реакцией саморегуляции психической системы". Юнг видел в сновидении сигнал бессознательного о том, что индивид "отклонился от собственного пути". Задача исследователя - понять этот сигнал, опираясь на чувства сновидца по поводу тех или иных образов сновидения, так как сны всегда являются реакцией на сознательную установку и ключ к их пониманию поэтому находится у самого сновидца. Появление в снах мифологических, архетипических образов свидетельствует о движении к целостности, индивидуальной завершенности. Другими словами, погружение в глубины бессознательного приносит исцеление. В связи с этим важное место в интерпретации сновидений Юнг отводил архетипическим, мифологическим образам. Процесс излечения является процессом идентификации с целостной личностью, с "самостью" - ключевым архетипом в аналитической психологии.

Важное место в психотерапии пациента - на пути к его целостности - Юнг отводил осознанию переноса. Психологический процесс переноса он рассматривал как частную форму более общего психологического механизма проекции, возникающей между двумя людьми. Перенос, по Юнгу, в отличие от фрейдовского понимания, несет не только эротическое, но и все активные содержания бессознательного. Эмоции спроектированных содержаний всегда образуют некое динамическое соотношение между субъектом и объектом - это и есть перенос, который по своему характеру может быть положительным и отрицательным. Перенос, возникающий в процессе анализа, часто свидетельствует о трудностях установления эмоционального контакта между врачом и пациентом - дистанцию между ними бессознательное пациента пытается "покрыть" и возводит компенсаторный мост. Интенсивность переноса пропорциональна важности проектируемого содержания, значительности его для пациента. Чем дольше практикуется содержание, тем больше аналитик заключает в себе эти "ценности" пациента. Задача психотерапевта - "вернуть" их пациенту, иначе анализ не будет завершен. Для снятия переноса необходимо добиться от пациента осознания субъективной ценности личностного и безличностного содержаний его переноса. Юнг выделял 4 стадии терапии переноса. На первой стадии пациент осознает факт проекции личностного бессознательного и вырабатывает субъективную оценку тех содержаний, которые создают проблему. Он должен ассимилировать эти образы со своим собственным психическим бытием, понять, что приписываемые объекту оценки являются его собственными качествами. Лечение невроза, означающее требование стать целостной личностью, предполагает "узнавание и ответственность за свое целостное бытие, за его хорошие и плохие стороны, возвышенные и низменные функции". Если снятие проекции личностных образов состоялось, но тем не менее перенос имеет место, наступает вторая стадия лечения - разделение личностных и безличностных содержаний. Проекция безличностных образов сама по себе носит опосредованный характер, поэтому аннулировать здесь можно лишь сам акт проекции, но никак не ее содержание. На третьей стадии терапии переноса происходит отделение личного отношения к психотерапевту от безличностных образов. Это существенная часть процесса, понимаемого Юнгом как "путь к себе", или "самореализация" , целью которой является осознание пациентом некоего центра внутри его психического бытия (но не внутри его Эго), позволяющее ему не связывать более свое будущее счастье, а иногда и жизнь с некими внешними посредниками, будь то люди, идеи, обстоятельства.

Значительную известность в психологии получило выделение Юнгом экстравертированного и интровертированного типов личности. Экстраверты весь свой интерес направляют на окружающий мир; объект действует на них, по выражению Юнга, как магнит, и как бы отчуждает субъекта от самого себя. У интровертов же вся жизненная энергия направлена на себя, на свое психическое бытие. В основе различий этих типов Юнг видит состояние аффективного напряжения. Высокое напряжение эмоций интроверта обусловливает длительность и яркость полученных им впечатлений; эмоциональная же насыщенность внешних впечатлений экстраверта быстро падает, не оставляя значительного следа, и лишь новизна объекта может вызвать быстро гаснущую эмоциональную вспышку. Слабая обращенность экстравертов на свой внутренний мир обусловливает, согласно Юнгу, инфантильность и архаичность сферы их бессознательной психики, проявляющиеся в эгоцентризме, эгоизме и тщеславии. Обращенность вовне выражается и в стремлении экстравертов произвести впечатление на окружающих. Прямо противоположным является психический облик интроверта. Предложенная Юнгом типология личности и в настоящее время используется в психоаналитической практике.

Юнг Карл Густав родился в 1875 г. в Швейцарии. Закончил медицинский факультет Базельского университета. В 1900 г. стал ассистентом, в дальнейшем близким сотрудником известного психиатра Е. Блейлера. Стажировался у Жане в Париже. В 1905 г. познакомился с научными трудами Фрейда и начал активное сотрудничество с ним. Фрейд считал Юнга своим научным преемником. В 1914 г. из-за теоретических разногласий прервал взаимоотношения с Фрейдом. Работал над созданием собственной теории, получившей название "аналитическая психология".

Основные труды: "Метаморфозы и символы либидо" (1913), "Психологические типы" (1921), "Воспоминания, сны, размышления" (1961).

Юнг умер в 1961 г. в Цюрихе в возрасте 85 лет.

Индивидуальная психология. Созданная Адлером, индивидуальная психология явилась крупным шагом вперед в понимании человека, неповторимости его уникального жизненного пути. Именно индивидуальная психология предвосхитила многие положения гуманистической психологии, экзистенциализма, гештальт-терапии и др.

Индивидуальная психология включает в себя такие понятия, как: жизненные цели, стиль жизни, схема апперцепции, чувство общественного и связанная с ним потребность в социальной кооперации, самость. Адлер полагал, что жизненные цели, мотивирующие поведение человека в настоящем, ориентирующие его на развитие и достижение исполнения желаний в будущем, коренятся в его прошлом опыте, а в настоящем поддерживаются актуализацией чувства опасности, незащищенности. Жизненная цель каждого индивидуума складывается из его личного опыта, ценностей, отношений, особенностей самой личности. Многие жизненные цели сформировались еще в раннем детстве и остаются до поры до времени неосознанными. Сам Адлер считал, что на его выбор профессии врача повлияли частые болезни в детстве и связанный с ними страх смерти.

Жизненные цели служат индивидууму для защиты против чувства беспомощности, средством соединения совершенного и могущественного будущего с тревожным и неопределенным настоящим. При выраженности чувства неполноценности, столь характерного для больных неврозами в понимании Адлера, жизненные цели могут приобретать преувеличенный, нереалистический характер (автором открыты механизмы компенсации и гиперкомпенсации). У больного неврозом часто наблюдается весьма значительное расхождение между сознательными и неосознаваемыми целями, в результате чего он игнорирует возможность реальных достижений и предпочитает фантазии на тему личного превосходства.

Стиль жизни - это тот уникальный способ, который выбирает человек для реализации своих жизненных целей. Это интегрированный стиль приспособления к жизни и взаимодействия с ней. Симптом болезни или черта личности могут быть поняты лишь в контексте стиля жизни, как своеобразное его выражение. Поэтому так актуальны сейчас слова Адлера: "Индивидуум как целостное существо не может быть изъят из своих связей с жизнью... По этой причине экспериментальные тесты, которые имеют дело в лучшем случае с частными аспектами жизни индивидуума, мало что могут сказать нам о его характере..."

В рамках своего стиля жизни каждый человек создает субъективное представление о себе и мире, которое Адлер называл схемой апперцепции и которое детерминирует его поведение. Схема апперцепции, как правило, обладает способностью самоподтверждения, или самоусиления. Например, изначальное переживание человеком страха приведет его к тому, что окружающая ситуация, с которой он вступит в контакт, будет восприниматься им как еще более угрожающая.

Под чувством общественного Адлер понимал "чувство человеческой солидарности, связи человека с человеком... расширение ощущения товарищества в человеческом обществе". В определенном смысле все человеческое поведение социально, поскольку, говорил он, мы развиваемся в социальном окружении и наши личности формируются социально. Чувство общественного включает ощущение родства со всем человечеством и связанность с жизненным целым.

Адлер полагал, что способность и потребность кооперироваться являются одной из важнейших форм приспособления людей к среде. Только кооперация людей, согласованность их поведения предоставляет им шанс преодоления действительной неполноценности или ощущения ее. Заблокированная потребность в социальной кооперации и сопутствующее ей чувство неадекватности лежат в основе неприспособленности к жизни и невротического поведения.

Афористично звучат слова Адлера: "Если человек сотрудничает с людьми, он никогда не станет невротиком".

Понятие самости, как и многие категории психоанализа, автор не относит к операциональным. Самость в его понимании тождественна творческой силе, с помощью которой человек направляет свои потребности, придает им форму и значимую цель. Формирование жизненной цели, стиля жизни, схемы апперцепции - акты творчества. Самость руководит и управляет индивидуальным реагированием на окружающее. По мнению Адлера, основным недостатком в понимании Фрейдом личности и сущности психотерапевтического процесса была недооценка уникальности человеческой судьбы. Самость - форма реализации этой уникальности, она активно формирует стиль жизни, отвергая одни переживания и избирательно принимая другие.

В концепции психотерапии Адлер выделял 3 аспекта: понимание и принятие пациентом индивидуального стиля жизни; помощь пациенту в понимании себя; тренировка и усиление социального интереса, потребности в социальной кооперации.

Как правило, сеанс психотерапии начинается с анализа индивидуального стиля жизни пациента, то есть поиска тех проблем, которые отражаются в поведении его на разных этапах онтогенеза. Этому помогает анализ самых ранних воспоминаний или наиболее значимых событий детства. Воспоминания, которые первыми придут на ум, по мнению Адлера, далеко не случайны, а соответствуют тем психологическим проблемам, которые пациент самостоятельно решить не мог как в прошлом, так и в настоящем. В рассказе пациента найдут отражение негативные обстоятельства, повлиявшие на его личностный рост, а именно - органическая неполноценность, эмоциональное отвержение или избыточное потворство со стороны родителей. Важно также обращать внимание на невербальные сообщения пациента - мимику, жесты, интонацию голоса, а также ключевые слова (глаголы), которыми он выражает прошлые действия (прообраз практики нейролингвистического программирования).

Сама психотерапия представляет собой процедуру, отличную от психоанализа Фрейда. В беседах с пациентом психотерапевт создает атмосферу безопасности, доброжелательности, сочувствия и поддержки. Он собирает материал, интегрирует те части прошлого и настоящего опыта больного, которые ускользали от его осознания. А затем возникшая вновь целостность "с улыбкой возвращается психотерапевтом пациенту". Непременными условиями психотерапии является установление визуального контакта и эмпатического раппорта.

Следующий шаг в психотерапии Адлера - оказание помощи пациенту в понимании себя. Что в прошлом опыте переживалось и переживается как слабость, недостаточность, некомпетентность? Какие цели ставит перед собой пациент, чтобы достигнуть невротических атрибутов превосходства? Если когнитивное осознание этих реалий пациентом достигнуто, то он оказывается готовым воспринять этот опыт и эмоционально, а в дальнейшем через выполнение конкретных заданий психотерапевта реализовать его в поведении. Наконец, сотрудничество психотерапевта и пациента становится предметом их совместного обсуждения. Что испытывает пациент по отношению к психотерапевту? Какие переживания из его раннего опыта он проецирует на психотерапевта? Пациент, удовлетворив свою потребность быть услышанным, понятым, принятым, становится способным открыться альтруистическому опыту и осознать собственную противоречивость. Своим новым поведением, интересом к проблемам ближних он инициирует изменения в социальном контексте, от которого, в свою очередь, сам зависит.

Таким образом, схема развития психотерапевтического процесса в индивидуальной психологии выглядит следующим образом: 1) вхождение психотерапевта в контакт с пациентом с помощью эмпатии, доброты, поддержки; 2) формирование ответственности пациента за успех лечения (сигналом о готовности его к сотрудничеству с психотерапевтом служит, в частности, желание вспомнить собственное прошлое); 3) когнитивное осознание пациентом жизненного стиля и проблем самости; 4) эмоциональное отреагирование и соприкосновение с ранее неосознаваемым чувственным опытом; 5) проверка в реальности нового опыта.

Адлер Альфред родился в Австрии в пригороде Вены в 1870 г. В детстве перенес несколько тяжелых заболеваний и упорно боролся со своей физической слабостью. В 18 лет поступил в Венский университет и получил медицинскую степень в 1895 г. С 1901 г. был активным участником дискуссионной группы по психоанализу, куда вошел по приглашению Фрейда. В 1911 г. из-за идейных разногласий прервал сотрудничество с Фрейдом и создал собственную теоретическую концепцию под названием "индивидуальная психология". В 1935 г. переехал в США, где преподавал психологию и продолжал работать психиатром.

Основные труды: "Практика и теория индивидуальной психологии" (1927), "Наука жизни" (1929), "Образ жизни" (1930), "Смысл жизни" (1931).

Умер в 1937 г. в Арбердине (Шотландия) во время поездки с циклом лекций.

Дальнейшее развитие психоанализа осуществлялось в рамках неопсихоанализа. Особую роль в нем сыграло направление, придающее большее, чем классический психоанализ, значение социокультурным факторам в развитии невроза, учитывающее влияние общества на выбор и формирование невротических симптомов. Оно получило название культурного психоанализа. Наиболее видными его представителями являются Хорни, Фромм, Райх, Салливан.

Характерологический анализ Хорни. Будучи одним из наиболее ярких представителей неопсихоанализа, Хорни формировалась в традициях учения Фрейда. Как и Фрейд, она подчеркивала важную роль бессознательных конфликтов. Вместе с тем концепция Хорни отличалась от ортодоксального психоанализа, который она нередко критиковала по нескольким направлениям, в частности в связи с обсуждением вопросов, касающихся женской сексуальности. Одно из принципиальных отличий концепции Хорни заключалось в уменьшении значения либидо, другое - в отрицании представления о том, что люди мотивированы преимущественно врожденными и запретными инстинктами, которые в конечном итоге сводятся к инцесту и глобальной деструкции. От Фрейда Хорни отличает также акцент на социальные, а не биологические детерминанты формирования здоровой и невротической личности.

Каждый человек, с точки зрения Хорни, обладает собственным личностным потенциалом развития, конструктивная реализация которого позволяет индивиду достигать цели, добиваться успехов, преодолевать трудности и постепенно становиться тем, кем он может и хочет стать. Психопатологические расстройства возникают только в том случае, если силы, способствующие позитивному росту и развитию, блокируются внешними социальными факторами. В ребенке, растущем в здоровой социальной среде, развивается чувство принадлежности к безопасному и обучающему окружению. Ребенок, родители или воспитатели которого не способны проявлять любовь, заботу и уважение к его индивидуальности, становится человеком, постоянно испытывающим чувство тревоги, воспринимающим мир как недружественный и враждебный. В этом случае здоровое стремление к самоактуализации замещается всепоглощающим стремлением к безопасности - основной невротической потребности. Хорни особо подчеркивала важность выделения концепции базисной тревоги. Это чувство тревоги, беззащитности ребенка, рождающееся из состояния изоляции и беспомощности в потенциально враждебном ему мире. Базисную тревогу нельзя считать наследственной, генетически обусловленной, она всегда представляет собой продукт культуры и воспитания. Тревога такого рода становится основой для возникновения более поздних личностных нарушений. Невротическое стремление к безопасности достигается гипертрофией одного из трех типов защитных реакций: беспомощности, агрессивности и отгороженности. Если человек предпочтительно использует один из типов защиты, почти полностью игнорируя остальные, то формируется один из трех типов характера: ищущий любви, доверия, расположения других людей (движение к людям); агрессивный, враждебный (направление потребности - движение против людей); обособленный, независимый (направление потребности - движение от людей).

Невротический защитный механизм беспомощности выражается в слишком сильном стремлении к протекции, поддержке, защите и в преувеличенном, можно сказать, притворном стремлении соглашаться с желаниями других (ориентация взаимодействия в обществе - движение к людям). Невротический защитный механизм враждебности основан на убеждении, что в жизни действует закон джунглей, где выживает сильнейший. Тот, кто подчеркивает в своем поведении такую жизненную ориентацию, считает других враждебными и лицемерными, отрицает теплые, спонтанные отношения между людьми, предпочитая различного рода манипулирование ими. Он убежден, что настоящих привязанностей не существует (ориентация в обществе - движение против людей). Защитный механизм ухода, отгораживания выражается в отказе от интимных, дружеских и просто бытовых контактов с другими (ориентация в обществе - движение от людей), в то время как здоровый человек предпочитает свободно общаться, сближаться с окружающими, лишь иногда идти против них или уходить от контактов с ними в зависимости от обстоятельств, невротик решает проблему общения всегда негибким способом. Он выбирает один из типов коммуникации, тогда как в действительности они не исключают друг друга. В ситуации, когда значение двух возможных, но не реализуемых ориентации на взаимодействие преуменьшается или полностью игнорируется, создаются условия для вытеснения их на бессознательный уровень, где и разворачивается конфликт между ними и доминирующей ориентацией.

Другой тип невротического внутриличностного конфликта, особо выделяемый Хорни, касается сферы идеализированного образа собственного Я. Люди, страдающие под гнетом собственной невротической структуры личности, не только подавляют свои проблемы, конфликты потребностей, но и не осознают свои недостатки и слабости, которые, возможно, смутно чувствуют (предчувствуют) и даже презирают. Обычно у них формируется сознательный образ самих себя, в котором все позитивные, социально одобряемые черты представлены в сильно преувеличенном виде. Это, в свою очередь, усиливает доминирующее невротическое решение проблемы. Идеализированный образ самого себя заставляет человека ставить перед собой практически недостижимые цели и задачи, предопределяющие неизбежное поражение, которое, в свою очередь, усиливает недовольство собой, может вызвать даже презрение к себе, увеличивая конфликт между реальным Я и мощным и грозным идеализированным его образом. Создается замкнутый круг, в котором постоянно циркулирует стремление соответствовать, поддерживать этот "славный" образ путем достижения нереалистичных, а значит, и недостижимых целей.

Безжалостные внутренние требования, терзающие невротика, Хорни называет "тиранией долга". Такой человек искренне считает, что он должен быть головокружительно успешным, невероятно точным, всегда и только любящим, абсолютно неэгоистичным, должен иметь особую работу, необыкновенного партнера, самых лучших детей и т. д. Системы таких императивов настолько доминируют в сознании невротика, что заслоняют или даже стирают настоящие и здоровые желания до такой степени, что несчастный не различает, в чем он в действительности нуждается и что он просто должен делать в жизни.

По мнению Хорни, только психоанализ, возможно в форме самоанализа, может помочь человеку преодолеть сильное и болезненное стремление к недостижимым целям и заменить их деятельностью, приносящей удовлетворение и радость самореализации.

Цель психотерапии Хорни видит в необходимости помочь больному неврозом осознать свой "идеализированный образ" и его функции, тем самым показав, что подобные попытки разрешения конфликта не приводят к желаемому результату. В процессе аналитической работы она стремится путем раскрытия Идеализированного Я помочь пациенту в его подлинно человеческом развитии и развертывании его тенденций к самореализации, к переориентации мыслей, чувств и жизненных планов. Осознание больным различных факторов своего существования должно быть действительным знанием, что достигается посредством эмоционального переживания. Аналитическую работу Хорни дополняет психосинтезом, пробуждением у пациента конструктивных сил, стремления к саморазвитию. Самореализация означает готовность к глубокому переживанию своих желаний и чувств, к выявлению своего предназначения в жизни и принятию ответственности как за себя, так и за других людей, к установлению дружеских, эмоционально окрашенных межличностных связей. В целом психотерапия служит устранению разрыва между Реальным Я человека и его Идеализированным Я, образующимся в процессе невротического развития личности. Цель психотерапии по Хорни можно выразить, перефразируя слова Фрейда: "Там, где было Идеализированное Я, должно быть Реальное Я".

Хорни Карен родилась в Гамбурге в 1885 г. Училась на медицинском факультете Берлинского университета, который закончила в 1932 г. С 1920 г. сотрудничала с Берлинским психоаналитическим институтом. Проходила анализ у Абрахама и Сакса, выдающихся психоаналитиков того времени. В 1932 г. по приглашению Александера переехала в США. Разочаровавшись в ортодоксальном психоанализе, основала "Ассоциацию за прогресс психоанализа" и в 1941 г. - Американский институт психоанализа, который возглавляла всю свою жизнь. Разработала собственную психоаналитическую концепцию с акцентом на социальные факторы под названием "характерологический психоанализ".

Основные труды: "Невротическая личность нашего времени" (1937), "Самоанализ" (1942), "Неврозы и развитие человека" (1950).

Хорни умерла в 1952 г. в возрасте 67 лет.

Гуманистический психоанализ. Исследуя природу и общественную сущность человека, характер "болезни" современного капиталистического общества, идеал "здорового" общества и подлинной человеческой жизни, сочетая различные учения о человеке, главным образом психоанализ, экзистенциализм и философскую антропологию, Фромм стремился создать "диалектически- и гуманистически-ориентированный психоанализ", синтезирующий марксистские и психоаналитические теории личности, общества и культуры. В основе гуманистического психоанализа лежит идея об общественной обусловленности психики, о понимании человека в контексте социальных условий его существования. Цель данного вида психоанализа - познание человеком своей внутренней природы, способствование раскрытию потребностей, смысла жизни и ценностных аспектов человеческого бытия.

В концепции сущности человека Фромма центральной проблемой является внутренне присущее человеческому существованию противоречие между бытием индивидуума в природе, бытием "брошенного в мир не по своей воле" и тем, что он выходит за пределы природы благодаря "способности осознания себя, других, прошлого и настоящего". Исторический процесс развития цивилизации ведет к формированию двух основных тенденций человека - стремление к свободе и отчуждению. По мнению Фромма, свобода человека объединяет негативную "свободу от" и позитивную "свободу для". Развитие человечества идет по пути увеличения "свободы от", что ведет к отчуждению, которое становится всеобъемлющим фактором человеческого существования, в результате он "утрачивает свою самость", обретает свободу, но лишается социальной защищенности. Так возникает механизм "бегства от свободы". Автор концепции выделил три бессознательных психологических механизма, регулирующих отношения человека и общества: 1 ) мазохистические и садистические тенденции, доминирование которых ведет к формированию авторитарного характера, проявляющегося в позиции: жизнь определяется силами, находящимися вне человека; 2) деструктивизм - стремление человека разрушить мир, чтобы он не разрушил его самого; 3) автоматический конформизм, который заключается в идентификации потребностей, норм индивидуума с социально одобряемыми ценностями, В результате противоречия между Я и миром исчезают, а вместе с тем и сознательный страх одиночества и бессилия. Однако цена, которую платит человек, велика - это потеря самого себя.

Оторванному от природы и лишенному естественных связей человеку угрожает одиночество, поэтому он стремится восстановить единство с миром. Но в современном технократическом обществе преобладают "непродуктивные", неподлинные формы межличностных коммуникаций. Одна из них получила название "симбиотическое отношение". Избежать одиночества человек может через подчинение себя группе, Богу, другому человеку. Индивидуум идентифицирует себя с целым, с той силой, которой он подчинен. В противоположном случае он преодолевает одиночество на пути к господству, стремится к соединению с миром через завоевание власти, делая других частью самого себя. Однако в обоих случаях теряется свобода и нарушается целостность человеческой личности. Этим позициям Фромм противопоставил любовь как "продуктивную ориентацию", когда человек соединяется с самим собой, другими людьми благодаря активности и творчеству.

Противоречивость человеческого существования автор раскрывал через две формы дихотомий - "экзистенциальную" и "историческую". Наиболее существенной "экзистенциальной дихотомией" является дихотомия между жизнью и смертью. Из-за неспособности человека сделать выбор возникает тревога и беспокойство, что создает еще одну, "экзистенциальную дихотомию", поскольку "цена, которую человек платит за сознание, - неуверенность". Стремление личности к сохранению своей уникальности и установление отношений с другими людьми, где человек идентифицирует себя с миром, также вызывает "экзистенциальную дихотомию". К "историческим дихотомиям" Фромм относил противоречия, создающиеся и разрешающиеся в процессе исторического развития; он считал, что "человек может реагировать на исторические противоречия, аннулируя их посредством своей собственной деятельности, но он не может аннулировать "экзистенциальные" дихотомии, несмотря на то что может реагировать на них различными способами". Устранение "исторических дихотомий", которые зависят от существующих социальных условий, может произойти при построении "гуманистического общества". Поскольку "экзистенциальные дихотомии" заложены в самой человеческой природе, они могут быть разрешены путем раскрытия готовности человека к любви, вере и размышлению. Способом восстановления гармонии между человеком и обществом является гуманистический психоанализ, способствующий пробуждению критических элементов в сознании личности.

Фромм считал, что человек должен осознать неподлинность своего существования в современном обществе, чтобы затем реализовать заложенные в его существе возможности. "Хотя и имеются некоторые потребности, общие для всех людей, такие как голод, жажда, секс, но те потребности, которые создают различия в характере человека, - любовь и ненависть, вожделение власти и стремление подчиняться, наслаждение чувственными удовольствиями и страх перед ними - все это продукты социального процесса. Наиболее прекрасные и самые безобразные склонности человека представляют собой не компоненты фиксированной и биологически заданной человеческой природы, а результаты социального процесса, который творит людей". В книге "Революция надежды" автор изложил программу преобразования буржуазных социальных структур в направлении гуманизации человека и общества. Необходимо создание таких ценностей, при наличии которых человек мог бы отказаться от социальной маски и обнажить свои подлинные потребности. Эти ценности должны способствовать его развитию. В поиске новых "психодуховных ориентации" человека Фромм обратился к философии любви, которая способствует устранению оторванности людей друг от друга, преодолению дихотомий человеческого существования, восстановлению гармонии человека и общества. Любовь, по мнению автора, дает единственно верный и "удовлетворительный ответ на проблему человеческого существования" и является высшей гуманистической ценностью.

Фромм Эрих родился в 1900 г. в Германии во Франкфурте-на-Майне. Изучал пихологию, философию и социологию в Университете Гейдельберга. С 1925 по 1930 гг. осваивал психоанализ в Мюнхене и Берлинском институте психоанализа. В 1930 г. организовал Южно-германский институт психоанализа во Франкфурте. В 1933 г. переехал в США, где преподавал и занимался в Нью-Йорке частной практикой. Испытывал влияние трудов Маркса, Фрейда, Баховена, а также ортодоксального иудаизма. Разработал собственную теоретическую концепцию - гуманистический психоанализ.

Основные труды: "Бегство от свободы" (1941), "Человек для самого себя" (1947), "Психоанализ и религия" (1950), "Анатомия человеческой деструктивности" (1973), "Иметь или быть?" (1976).

В 1974 г. Фромм переехал в Швейцарию, где умер в 1980 г.

Интерперсональная психотерапия Салливана. Психиатрический и психотерапевтический подход, разработанный Салливаном, основан на представлении о ведущем значении межличностных отношений между людьми в норме и патологии.

Развитие концепции в известной мере определялось конфронтацией с психоанализом. Суть интерперсональной психотерапии Салливана состоит в признании важности межличностного взаимодействия как основы формирования нормы и патологии. Согласно Салливану, человека характеризуют две ведущие потребности, одна из которых имеет биологическую природу (потребность в нежности, ласке), а вторая (потребность в безопасности) связана с межличностными отношениями. Психологический смысл первой потребности - ослабление силы физиологических потребностей (голод, жажда, половое влечение). Этот уровень функционирования присущ и животным. Вторая ведущая потребность имеет уже чисто человеческую природу и направлена на снижение тревоги и неуверенности. Удовлетворение второй потребности ложными способами приводит к психическим заболеваниям, которых, по мнению Салливана, у животных нет.

Отдельно Салливан акцентирует внимание на важной роли тревоги в патологии (дезорганизации жизни) и вообще в жизни. Нарушения поведения являются реакцией на усиление тревоги. Большое значение имеет и конфликт тенденций: стремление удовлетворить физиологические потребности может привести к утрате чувства безопасности. Одним из путей, которым индивид может избавиться от тревоги, является механизм "избирательного внимания", отсеивающий информацию, несущую тревогу.

Способы ослабления тревоги закрепляются в опыте. Важнейший период в этом смысле - детство. Причина, по которой именно в детстве происходит формирование наибольшего числа искаженных форм поведения, - неполноценный опыт. Неполноценность опыта на этом этапе развития обусловлена так называемой прототаксической - поверхностной, "до целенаправленной" - формой его приобретения. Сам опыт проживается на этом этапе развития в виде моментальных состояний, причем отсутствует понимание связи между прошлым, настоящим и будущим. При таком опыте окружение отождествляется с собственными эмоциями ребенка. Например, материнская грудь воспринимается по-разному. Если молоко идет легко и в достаточном количестве, что приводит к удовлетворению биологической потребности, то сама грудь закрепляется в сознании как хорошая. Если молока мало, то грудь закрепляется в сознании как плохая.

Следующий период развития - паратаксический - характеризуется тем, что индивид осознает определенные связи между явлениями, но эти связи могут носить поверхностный, случайный и внешний характер. Например, при совпадении событий во времени. Паратаксический период развития имеет важное значение в возникновении патологии, и искажение понятий и опыта сходно с фрейдовским пониманием "переноса". У пациента происходит генерализация отрицательного опыта в межличностных отношениях, главным образом с раннего детства и до отношений с психотерапевтом.

В процессе психотерапии регрессивный, паратаксический способ корригируется анализом отношений пациента в детстве, и одновременно в межличностных отношениях с психотерапевтом больной учится получать удовлетворение от общения с людьми, избавляется от тревоги, приобретает чувство безопасности, налаживает адекватные отношения с собой и окружающими людьми. При этом происходит перестройка личности, которая приводит к тому, что пациент начинает явно видеть пути выхода из ситуаций, ранее представлявшихся неразрешимыми.

По своему характеру метод Салливана приближается к современным вариантам краткосрочной психотерапии. В нем четко прослеживается, наряду с аналитической ориентацией, элемент поведенческой психотерапии.

Салливан Гарри Стек родился в 1892 г. в США, в окрестностях Норича, штат Нью-Йорк. Образование получил в Чикагском медицинском колледже, который закончил в 1917 г. С 1922 г. начал работать психиатром и к 30 годам заслужил репутацию блестящего клинициста. Начиная с 1929 г. разрабатывал основные положения своей теории межличностных отношений, которая в конечном итоге получила название интерперсональной теории. С 1936 г. занял пост директора Вашингтонской школы психиатрии.

Единственным прижизненным опубликованным трудом явилась "Концепция современной психиатрии" (1947). Лекции и рукописи Салливана были опубликованы во многих руководствах и сборниках.

Умер Салливан в 1949 г. в Париже по пути домой с собрания Исполнительного совета Всемирной федерации психического здоровья.

Психоаналитическая психотерапия. Среди других направлений неопсихоанализа значительным влиянием пользуется Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии Гилла, Стоуна, Бибринга и концепции объектных отношений Кляйн, Кернберга. Указанные авторы способствовали созданию психоаналитической психотерапии ("психодинамической психотерапии", "инсайт-ориентированной психотерапии", "эксплоративной психотерапии").

Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (1991), придерживаются мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от психоаналитической психотерапии, кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые одновременно и вызывают, и являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.

Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели - повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4 - 5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.

Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы - перенос и сопротивление, анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.

Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом - это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.

Проводя различие между психоанализом и психоаналитической психотерапией, следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.

Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос - все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Фрейд имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.

Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознания на глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления. Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлективному методу анализа.

Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет психоаналитическая психотерапия. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.

Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.

Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример психоаналитической психотерапии.

Первая пациентка - обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, - несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.

Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.

В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще не доступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.

Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.

Такая разительная перемена - от смелой обольстительницы до испуганной девственницы - была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, то есть как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.

Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться "от пациента к пациенту". У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудносдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное - "то оно есть, то нет его" - переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выраженно проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.

В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ "испуганной газели" и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.

С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развития ее невроза. Например, она признала, что переживаемое ею тревожное чувство во время аналитической сессии было идентично чувству страха в детстве, возникшему у нее вскоре после того, как она несколько раз была свидетельницей сексуального контакта родителей. Сперва это выражалось в том, что она начала бояться отца, стала убегать от него в тревоге и волнении, когда он возвращался домой, что заставляло его гнаться за ней. Это - хороший пример формирования компромисса в форме симптоматического действия: ее тревожное бегство провоцировало отца на погоню за ней. Интересно, что старания пациентки найти более удобное разрешение своего конфликта по поводу мазохистических ошибочных концепций о сексуальной роли женщины приняли не просто невротическую, но более сублимированную форму. Будучи ребенком и испытывая чувство страха и изоляции, она часто предавалась романтическим фантазиям и разыгрывала роль героини знакомых сказок и историй. В юношеском возрасте она поборола в себе застенчивость и тревожность и участвовала в школьных спектаклях, что привело ее на эстраду. Сценическая деятельность все более удовлетворяла и поглощала ее. Сперва она избавилась от тревожных чувств, а позже у нее выработалась защита от страха - переход, сделавший игру на сцене более переносимой. Однако одновременно с этими переменами у нее развилась контрфобическая сексуальная неразборчивость, что и привело ее к психоанализу.

Это сжатое изложение пятилетнего анализа может послужить парадигмой ряда дополнительных трансферентных тем, которые были разработаны и исследованы: соперничество со старшим братом; ненависть к отцу, недостаточно любившему ее; идентификация с матерью-жертвой, которая в ответ на мучения могла садистски властвовать над мужчинами, - все это было проработано и соотнесено с ее потребностью соблазнять мужчин. Связи с мужчинами, углублявшие ее тревожную депрессию, не могли поддерживаться долго; и только на позднем этапе анализа, после достаточной проработки переноса, у нее начались отношения, которые в итоге привели к замужеству. Этот период был особенно плодотворным аналитически, поскольку требовалось тщательное изучение ее чувств в переносе в сопоставлении с растущей способностью понять и следовать до конца своим зрелым сексуальным целям, которые теперь обретали свободу.

Важным признаком этой краткой и сжатой истории болезни является выбор пациента с различимым интрапсихическим конфликтом в сочетании со структурой личности с хорошими адаптивными способностями, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее пациенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.

В качестве противопоставления Куртис приводит пример психоаналитической терапии с использованием отдельных аспектов психоанализа, но со значительными отличиями.

Некоторые пациенты по причинам, обусловленным реальной действительностью и психопатологией, не соответствуют показаниям для психоанализа. Это может потребовать творческой комбинации техник, которая обеспечивала бы поддержку и какой-то новый интерперсональный опыт, благодаря чему могли бы быть повышены самооценка и инсайт. Не создавая доступа к бессознательным динамическим и генетическим факторам, работа в течение длительного времени с производными этих обусловливающих элементов способствует личностному росту и пониманию себя.

Одним из таких пациентов был 28-летний стажер университета, трудности которого заключались в социальной тревоге, пренебрежительном отношении к учебе и приступах депрессии. Его работа над диссертацией задерживалась этими симптомами, и несколько раз он был на грани отчисления. У него были приятели-мужчины, разделявшие его интеллектуальные и музыкальные интересы; вел он довольно изолированный образ жизни. Его сексуальная жизнь ограничивалась связями с четырьмя или пятью женщинами, с которыми ему удавалось устанавливать не более чем удовлетворительные сексуальные отношения, без настоящей близости. Он потерял надежду найти женщину, которая захотела бы выйти за него замуж, так как сознавал, что его тревога и недоверчивость могут вызывать отчуждение.

Как и следовало ожидать, ему стоило большого труда прийти на лечение. Его тревога, имевшая оттенок настороженности и недоверия, являлась непосредственным препятствием для психотерапии, а также главной, давней проблемой. Иногда он мрачно шутил по ее поводу, и это убедило психоаналитика в том, что эта его черта не достигла степени параноидальных расстройств. Учитывая сенситивность и сдержанность пациента, психоаналитик пришел к выводу, что наибольшую пользу ему принесет интенсивная, долговременная психотерапия, которая даст ему возможность понять и преодолеть свой страх, что его поймают в ловушку или унизят. Психоаналитик предложил, кроме того, испытательный срок, по истечении которого пациент, если увидит, что не доверяет врачу, вправе прекратить лечение. Этот "запасной выход" создавал у пациента некоторое ощущение безопасности, тогда как рекомендация психоаналитика относительно интенсивной психотерапии убедила его в том, что он нуждается в помощи.

Работа началась по расписанию. Два раза в неделю пациент и психоаналитик сидели лицом к лицу, исследуя как ежедневные переживания больного, так и его реакции на психоаналитика и психотерапию. Первые несколько месяцев были явно испытательным периодом, в течение которого пациент искал, а иногда и находил подтверждение своим сомнениям относительно намерений психоаналитика или способности помочь ему; врач же особенно старался следить за своими внутренними ощущениями и реакциями, сознавая чувствительность пациента. Ошибки психоаналитика и неверное понимание подвергались честному обсуждению не только для того, чтобы прояснить их, но и для того, чтобы понять их восприятие пациентом. Психоаналитик отвечал на вопросы пациента о своем отпуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но если считал вопросы слишком личными или если ответ на них мог бы помешать психотерапии, то говорил пациенту об этом. Тот обычно улыбался и соглашался.

Эффект после первых шести месяцев такой работы выразился в постепенном ослаблении настороженности пациента. Он чувствовал большую уверенность в том, что психоаналитик не позволит себе выпадов против него, не попытается использовать его слова против него и доминировать над ним. Теперь он мог раскрывать перед психоаналитиком некоторые свои секреты, фантазии и болезненные воспоминания детства. Возросшее доверие к психоаналитику, основанное на опыте отношений с ним в процессе открытого исследования и понимания происходящих в рамках этого опыта событий, еще больше усилилось благодаря тому, что теперь пациент связывал свою недоверчивость с травмами и обидами, которые он вспомнил. Поскольку психотерапевтический подход не продуцировал материала, который выявил бы проекции и трансформации его травматических переживаний, психоаналитик довольствовался созданием связной картины его жизни вплоть до настоящего времени. Симптоматическое улучшение, возросшая уверенность в своих силах - все это дало возможность пациенту завершить диссертацию. Его отношения с женщинами стали свободнее и более близкими, и он, по всей видимости, намеревался жениться, когда психоаналитик говорил с ним в последний раз.

Эта терапия продолжалась три года и состояла из двух главных элементов. Первый - это то, что Бибринг называл "эмпирической манипуляцией", при которой пациенту предоставляется возможность в рамках лечения и вне его получить новый опыт, способный оказать мутационный эффект. Это осуществимо при разрешающей, поощряющей атмосфере терапии и с помощью переноса. В данном случае перенос не анализировался, как при психоанализе, хотя опыт переноса обсуждался и использовался для того, чтобы прояснить способы, с помощью которых пациент может строить свои отношения с психотерапевтом и другими людьми.

Второй технически важный элемент - выяснение стереотипов поведения пациента и их происхождения от прошлых влияний, обусловленных развитием. Такая реконструкция отличается от проводимой при психоанализе тем, что в ней отсутствует параметр бессознательного конфликта и фантазии, явно интегрированной в этот конфликт. Тем не менее реконструкция может обеспечить ощущение постоянства и устойчивости и понимание себя, что оказывает стабилизирующий эффект.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для психоаналитической психотерапии: 1) определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий; 2) не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме; 3) фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности; 4) поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента; 5) создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения; 6) поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.

На этапе, когда пациент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание больного прекратить лечение обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.

Из отечественных концепций психотерапии к динамическому направлению можно отнести систему патогенетической психотерапии Мясищева и ее развитие в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

Патогенетическая психотерапия Мясищева. На становление психотерапии в нашей стране существенное влияние оказала концепция патогенетической психотерапии. Основные положения ее как системы личностно-ориентированной психотерапии были сформулированы на основе "психологии отношений" Мясищева еще в 30-40-х годах прошлого столетия. Одним из фундаментальных положений последней явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой. Начало исследования личности как системы отношений связано с именами основателей русской медицинской психологии Бехтерева и Лазурского. В дальнейшем эти исследования были продолжены и развиты их учеником Мясищевым, которому и принадлежит более детальная разработка указанной концепции личности как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины и в особенности - к учению о неврозах и психотерапии.

В. Н. Мясищев

Подход к проблеме личности неразрывно связан с вопросом о соотношении биологического и социального в человеке. Задавая себе вопрос, является ли личность биосоциальным или социальным образованием, Мясищев отвечает на него так: "Считая, что личность представляет собой высшее психическое образование, обусловленное общественным опытом человека, подчеркивая необходимость разграничения понятий "условия личности" и "сама личность", я полагал, что в понимании личности биологически-органическое неразрывно связано с социальным, но не является ни личностью, ни ее частью, а только условием личности".

Главная характеристика личности, по Мясищеву, - система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях на базе физиологической деятельности мозга. Эти отношения представляют преимущественно сознательную, основанную на опыте избирательную психологическую связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в его действиях, реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, интенсивность эмоций, желания и потребности, поэтому они и являются движущей силой личности. Выступающим в качестве важнейшего структурообразующего компонента во взаимосвязи с другими психическими явлениями - психическими процессами, свойствами и состояниями - отношениям личности присущи следующие особенности: уровень активности, соотношение рационального и иррационального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного, устойчивость или неустойчивость, широта или узость, рациональная или эмоциональная обусловленность и др. Личность проявляется в разных областях, и прежде всего в социальных отношениях и взаимоотношениях, отношениях в семье, на производстве, к труду и др. В структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе - один из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность. В условиях, когда отношения личности приобретают особую устойчивость, они становятся типичными для личности и в этом смысле превращаются в черты характера, оставаясь отношениями.

Особое значение категории отношения ("психологического отношения") для разработки проблемы личности в отечественной, в том числе в медицинской, психологии, отмечали Ананьев, Ломов и др.

Психология отношений, являясь специфической концепцией личности, имеет существенное значение при исследовании проблем нормального и патологического формирования личности, происхождения болезней и механизмов их развития, особенностей их клинических проявлений, лечения и предупреждения.

Патогенной основой различных форм неврозов, согласно представлениям Мясищева, являются противоречия в тенденциях и возможностях личности, с одной стороны, в требованиях и возможностях, которые ей предъявляет действительность, - с другой. Невротические расстройства могут возникать в тех случаях, когда жизненные обстоятельства затрагивают обобщенные, особо значимые, эмоционально насыщенные отношения личности, занимающие центральное место в системе ее отношений к действительности. Индивидуальные особенности таких отношений обусловливают ее невыносливость в той или иной ситуации. Мясищевым были уточнены типичные черты личности, предрасполагающие к различным формам неврозов: почвой для истерии служит столкновение стремлений эгоцентрической личности с требованиями действительности; неврастения развивается при непосильных требованиях личности к себе, не противоречащих общественным нормам; невроз навязчивых состояний возникает у личности, неспособной разрешить свои внутренние противоречия, обычно в ситуации, требующей выбора в вопросах этики. В каждом конкретном случае патогенное противоречие имеет индивидуальное, конкретное содержание, выявление которого очень важно для психотерапии.

В соответствии с концепцией неврозов Мясищева была разработана их патогенетическая психотерапия. Основной задачей системы патогенетической психотерапии Мясищева является выяснение жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно переработать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности.

Важнейшее значение для успеха патогенетической психотерапии имеют взаимоотношения врача и больного, но не в смысле фрейдовского переноса. Основную положительную роль играют авторитет врача, его социальная направленность, широта кругозора, знание жизни, такт, умение слушать пациента, сочувственно-благожелательное к нему отношение, не исключающее в необходимых случаях противодействия социально-неприемлемым тенденциям больного. Роль врача в психотерапевтическом процессе не пассивная. Психотерапия - эмоционально насыщенное воздействие психотерапевта, в котором участвуют, наряду с его словом, и выразительность его мимики, и манера обращения с больным, и влияние всего режима лечебного учреждения.

Хотя в общении с врачом система жизненных отношений больного и находит известное отражение, но далеко не полное. Их выяснение происходит в процессе умело проводимых психотерапевтических бесед. Патогенетическая психотерапии предполагает уточнение особенностей жизненного опыта больного в различные возрастные периоды, отношения его к себе и окружающим, его тягостных и радостных переживаний, интересов, системы оценок, мотивации своего поведения, понимания жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий и антипатий - всего того, что образует внутренний мир человека, - и сопоставление этих данных с реальными условиями его жизни в настоящем и прошлом. Внимание пациента привлекается не только к его субъективным тенденциям и тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в противоречие. Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной неврозом уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни - все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал. Уяснение их является переломным моментом в терапии, но достигается оно не сразу. При успешном продвижении в этом направлении больной становится менее напряженным, более откровенным, постепенно начинает критически переосмысливать свои прежние жизненные позиции, иначе оценивать свою ситуацию. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии перестройка нарушенных отношений больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, если изменятся в широком плане его жизненные позиции и установки.

Психотерапевт осуществляет "дело перестройки личности и отношений больного", опираясь на такие капитальные ее свойства, как сознательность (способность человека давать отчет о событиях не только настоящего, но и прошедшего и будущего), социальность (способность подчинять собственные интересы общим), самостоятельность (способность управлять своим поведением согласно общественно-социальным требованиям). "Эти сугубо личностные черты, недостатки их развития, - пишет Мясищев, - в той или иной из многочисленных комбинаций являются причинами невроза в трудных, вызывающих перенапряжение социальных условиях". И далее: "Именно в этом смысле и применительно к такому пониманию неврозов и их лечения может быть с правом применено понятие психотерапии отношений, использовавшееся ранее преимущественно по отношению к детям и в плане психоаналитического их лечения".

В психотерапевтических беседах применяются различные подходы и приемы: ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение, разъяснение сущности невроза и его симптомов. В дополнение к беседам, в зависимости от симптоматики невроза и его течения, оказываются полезными и другие психотерапевтические методы: внушение наяву и в гипнотическом состоянии, наркогипнотерапия, аутогенная тренировка и др. Эти методы могут выдвигаться на первый план при легких невротических расстройствах или при острых, относительно изолированных невротических моносимптомах. Психотерапия может сочетаться с применением медикаментозных средств и физиотерапии, способствующих нормализации нервных процессов и создающих фон, облегчающий контакт врача с больным. Однако эти средства имеют вспомогательное значение. В систему психотерапии входит и возможное содействие врача в нормализации, где это требуется, производственной или семейно-бытовой ситуации.

Патогенетическая психотерапии Мясищева создавалась в трудные для нашей страны 30-50-е годы. В работах самого Мясищева и его учеников, посвященных патогенетическому пониманию неврозов и их психотерапии, не могло не отразиться общественное сознание того времени с подчеркнутой идеологизацией психотерапии. Отсюда чрезмерно частые в этих работах ссылки на марксистско-ленинскую методологию и учение о высшей нервной деятельности и критика психоанализа.

На последней странице рукописи, подготовленной Мясищевым для 2-го издания монографии "Личность и неврозы", не вышедшего в свет по чисто техническим причинам, автор будущее социальное здоровье нашего общества рассматривал в качестве основного условия эффективной психотерапии неврозов и их профилактики: "Тогда свершится программа формирования совершенной личности в совершенном обществе". Он не знал, сколь длителен, труден, а порой и трагичен будет путь достижения этой цели нашим народом.

Мясищев Владимир Николаевич родился в 1892 г. в семье мирового судьи. В 1919 г. закончил медицинский факультет Психоневрологического института в Петрограде и до последнего дня жизни его деятельность была связана с этим учреждением. На научные взгляды Мясищева значительное влияние оказали Бехтерев и Лазурский, учеником которых он являлся. Мясищевым были разработаны психология отношений, клинико-патогенетическая концепция неврозов и патогенетическая психотерапия. С 1945 г., не покидая пост директора Института им. В. М. Бехтерева, он стал профессором Ленинградского государственного университета, где в дальнейшем заведовал кафедрой психологии, принимал активное участие в создании Факультета психологии ЛГУ, открытого в 1966 г. Мясищев стал первым председателем Проблемной комиссии по медицинской психологии Академии медицинских наук СССР.

Основные труды: "Психические свойства человека", совместно с Ковалевым (1957, 1960), "Личность и неврозы" (1960), "Введение в медицинскую психологию", совместно с Лебединским (1966).

Умер Мясищев в 1973 г., будучи научным консультантом Института им. В. М. Бехтерева и профессором ЛГУ.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Психотерапевтическое направление, представляющее собой дальнейшее развитие учения Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основным своим теоретическим положениям личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии. Разрабатывается в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Становление личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 70-х годов и включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений; 3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности. Теория личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии содержит представления о ее целях и задачах, механизмах лечебного действия, специфике и этапах психотерапевтического процесса, особенностях взаимодействия пациента, психотерапевта и группы, методических подходах и технических приемах и пр.

Первоначально цели и задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формулировались следующим образом: 1) глубокое и всестороннее изучение личности больного: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики; 3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом; 5) при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.

Дальнейшее развитие личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которое во многом связано с широким использованием групповой психотерапии, позволило на основе анализа опыта практической работы и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевтической системы в целом применительно и к индивидуальной, и к групповой ее формам, и прежде всего ее цели и задачи, а также представления о механизмах лечебного действия.

Сформулированные вначале задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии по сути дела отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса - от изучения личности пациента и пациентом, через осознание, к коррекции нарушенных отношений личности - и фокусируют психотерапевтический процесс преимущественно на когнитивных аспектах. Однако личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) - сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.

Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств.

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом.

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать:

- связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;

- какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики ;

- связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;

- особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;

- как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;

- существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием себя другими;

- собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

- характерные защитные психологические механизмы;

- внутренние психологические проблемы и конфликты;

- более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;

- собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.

В целом задачи интеллектуального осознания в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к трем аспектам: осознание связей "личность - ситуация - болезнь", осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как "ситуация - личность - болезнь", не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

2. Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

- получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;

- пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

- пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

- научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;

- стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

- научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;

- раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);

- модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;

- произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

В целом задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в эмоциональной сфере охватывают 4 основных аспекта: точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

3. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

- увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

- приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;

- преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с боязнью субъективно сложных ситуаций;

- развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;

- закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

- выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.

В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания - на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях - когнитивной, эмоциональной и поведенческой - и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса. В ходе индивидуальной психотерапии "инструментом" обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколько отражает различные аспекты психологической реальности пациента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях. Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, так как осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Каждый участник за счет обратной связи получает разнообразную информацию о самом себе: как он воспринимается другими, какие эмоциональные реакции вызывает его поведение у окружающих, насколько адекватно его понимание различных межличностных ситуаций, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует или препятствует достижению этих целей и насколько они реалистичны, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь между его прошлым опытом и актуальным поведением видят другие и пр. Обратная связь дает участнику группы возможность осмыслить и оценить значение собственного Я в типичных для него межличностных ситуациях и, соотнося прошлое и настоящее, понять собственные проблемы и особенности своих отношений. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтической группы. Конфронтация пациента с отраженным образом Я, во многом не согласующимся с существующим представлением о себе, способствует осознанию новых аспектов собственной личности и интеграции полученной информации, что приводит к расширению образа Я и его большей адекватности. Однако материал осознания, хотя и относится прежде всего к личности пациента, включает и иные аспекты, связанные с более адекватным пониманием других людей, особенностей их переживаний и поведения, а также определенных общих аспектов функционирования человеческой психики, взаимоотношений и взаимосвязи психических и соматических процессов, межличностного взаимодействия, иными словами, всего того, что можно обозначить как развитие психологической культуры в широком смысле. Очевидно, что групповая психотерапия создает более благоприятные условия для такого осознания, поскольку являет собой реальное эмоциональное взаимодействие, в котором во всей полноте раскрываются психологические особенности каждого участника группы, и представляет более широкие возможности для сопоставления собственных отношений, установок и позиций с отношениями, установками и позициями других людей. Такое сопоставление способствует не только более глубокому пониманию самого себя, но и повышению чувствительности к другим, принятию и уважению ценности и значимости других людей, несмотря на существующие личностные различия, а это, в свою очередь, ведет к улучшению межличностного взаимодействия, снижает напряжение и уменьшает сложности во взаимоотношениях .

Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное переживание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой - в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Аналогом принятия в индивидуальной психотерапии является групповая сплоченность в групповом психотерапевтическом процессе, которая обеспечивает еще более высокий и многоплановый уровень эмоциональной поддержки. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в родительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической ситуации позволяет пациенту в значительной степени переработать эмоциональные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.

Научение в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение и позитивно воспринимаются другими. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений и на другие ситуации, в реальной жизни.

В системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая - на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.

Условно можно выделить определенную последовательность в поведении врача в процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению "внутренней картины болезни", к вербализации пациентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет больному соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуационно-личностные позиции или отношения - потребности или мотивы - невротический конфликт - симптоматика). Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются 2 взаимосвязанных психологических процесса - осознание и реконструкция отношений личности. 1-й процесс - осознание, инсайт - заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств; 2-й - реконструкция отношений личности - в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Что же может осознать пациент в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии? Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза.

Врач выступает здесь в роли проводника в познании больным своего внутреннего мира. На трудности этого пути указывал Павлов. "Надлежит, - писал великий физиолог, - отыскать вместе с больным или помимо его или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза. Дальше нужно понять, почему эти обстоятельства обусловили такой результат у нашего больного, когда у другого человека они же остались без малейшего внимания".

В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно "натолкнуть" больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.

В отличие от психоанализа, при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере "навязывается" пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.

Самое главное и самое трудное при обсуждении заключается в том, чтобы помочь больному понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и внутренним конфликтом, в основе которого лежат его неадекватные отношения и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервно-психическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному. Уяснение пациентом психологических механизмов болезни не является чисто рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, эмоционально насыщенного в своей сущности.

Глубина осознания может быть разноуровневой. 1-й уровень может касаться понимания пациентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом, 2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. 3-й уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств и форм поведения начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель ставится психотерапевтом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контакте и катарсис, кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях других).

Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее - ее условием. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие "изъянов" развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. Именно эта неспособность и является основой развития невротических состояний. Задача психотерапии - путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психотерапии, подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности - это главная и отличительная ее цель. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.

В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят 2 процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем - во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента. Изменение отношений во внутренней структуре личности осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов - идентификации и интернализации. Идентификация (отождествление) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений и поведения пациента. Как правило, она является следствием удовлетворяющего определенные потребности больного (например, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Пациент пытается усвоить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер. Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который осуществляется с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важным условием этого типа перемен является атмосфера положительного принятия больного психотерапевтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, сопротивлением больного. Это сопротивление - реальный клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения пациента. Представляя собой проявление психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах - в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, в неприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их переработки.

Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Она повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля психотерапевта, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий пациента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от него откровенности или активности, при неверии психотерапевта в возможности больного и при внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т. д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Изменения в системе отношений больного, и прежде всего в самооценке, тесно связаны с перестройкой его поведения. Важными являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведения и выработка новых, более адекватных достигнутому уровню интеграции внутреннего мира пациента.

В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, ее авторы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии - гуманистического и бихевиористского. Трехкомпонентный характер отношений, представляющий собой основной системообразующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки для интеграции других психотерапевтических приемов. Следует лишь подчеркнуть, что, в то время как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия направлена на достижение основной стратегической цели - реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей главной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.

Контрольные вопросы

1. В теории личности Фрейда значимым аспектом является:

1) стремление к превосходству;

2) чувство неполноценности;

3) бессознательное;

4) самоактуализация.

2. Ассоциативный эксперимент как методика психотерапии и диагностики личности разработана:

1) Фрейдом;

2) Юнгом;

3) Брейером;

4) Бернгеймом.

3. Представителем "культурного психоанализа" не является:

1) Салливан;

2) Хорни;

3) Фромм;

4) Райх.

4. Какую позицию занимает ортодоксальный психоаналитик по отношению к своему пациенту?

1) директивную и принимающую;

2) недирективную и принимающую;

3) принимающую и поддерживающую;

4) директивную и дистанцированную.

5. На приеме у динамического психотерапевта пациентка намеками демонстрирует симпатию к психотерапевту; последнему следует выбрать конструктивную тактику:

1) не замечать такого поведения, поскольку переживания пациентки - это ее личное дело;

2) во время занятия не обращать внимания на такое поведение пациентки, а после окончания занятия вне основного времени обсудить с ней ее поведение;

3) напрямую поговорить о поведении пациентки в начале занятия, чтобы можно было без помех продолжать работу;

4) сделать обнаружившийся факт симпатии пациентки к себе содержанием занятия.

6. Архетипы по Юнгу представляют собой "изначальные первообразы", имеющиеся в каждом человеке, и составляют содержание:

1) низшего бессознательного;

2) индивидуального бессознательного;

3) коллективного бессознательного;

4) личного бессознательного.

7. Согласно Адлеру, существенной характеристикой личности является:

1) чувство общности;

2) ориентация интересов на внешний (экстраверт) или внутренний (интроверт) мир;

3) организмический процесс оценки;

4) защитный панцирь.

8. Основной задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии на начальном этапе является:

1) выработка и закрепление желаемых форм поведения;

2) установление контакта и определение дезадаптивных стереотипов в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности;

3) устранение симптома;

4) бессознательные психические процессы должны быть как можно более глубоко раскрыты и представлены сознанию;

9. К приемам личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах относятся:

1) диалог между частями собственной личности;

2) моделирование;

3) советы относительно способов решения трудной жизненной ситуации;

4) осознание психологических механизмов невроза (причинно-следственных связей между конфликтами, дезадаптивными стереотипами системы отношений и симптоматикой).