Глава 1. Общая психотерапия.

Интердисциплинарный характер психотерапии и ее основы.


. . .

Физиологические основы психотерапии.

Для понимания природы психосоматических расстройств, основной группы заболеваний, при которых психотерапия является важным методом лечения, и их динамики под влиянием психологических воздействий могут учитываться физиологические показатели и прежде всего - в рамках психофизиологии. Основной задачей последней является систематическая регистрация сочетания конкретных переживаний и поведения с физиологическими процессами (в норме и патологии).

С помощью контролируемых лабораторных экспериментов и полевых обследований можно определить, как человеческое переживание и поведение сказываются на физиологических реакциях и регуляторных процессах, и вывести из этого закономерности психосоматических соотношений. Психофизиология, и особенно клиническая психофизиология, не может обойтись здесь без методов и познаний смежных дисциплин (медицина, нейрофизиология, нейрохимия, экспериментальная психология).

Психофизиологические измеряемые величины, как правило, регистрируются неинвазивно на поверхности тела человека. Они возникают как результат деятельности различных функциональных систем организма (центральной нервной, нервно-мышечной, кардиоваскулярной, электродермальной, респираторной, гастроинтестинальной, эндокринной). Измеряя их физические свойства с помощью специальных датчиков, одновременно регистрирующих и усиливающих определяемые показатели, можно преобразовать эти величины в биосигналы. На основании их изменений делается вывод о лежащих в основе соматических процессах, их динамике, в том числе под влиянием психотерапии.

Основы формирования отечественного психофизиологического направления, в том числе в изучении невротических расстройств, заложены в трудах создателей концепции нервизма и прежде всего Сеченова, Павлова, Бехтерева, Введенского, Ухтомского.

Значительным вкладом в разработку этой методологии применительно к задачам изучения нервно-психических заболеваний явились работы Мясищева, Бехтерева, в которых был сделан важный шаг к переходу от изучения одних лишь аналитических рефлекторных, в частности нейросоматических, компонентов к учету роли таких сложных и синтетических образований, как личность и сознание, и соотношений между ними.

Задача объединения психологических и физиологических аспектов исследования (как в клинических наблюдениях, так и в эксперименте) нашла отражение в многочисленных работах сотрудников отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева независимо от того, какая методика использовалась - ЭКГ, ЭЭГ, ЭМГ, гальванометрия, электрогастрография, нейрохимические показатели и др.

Широкое распространение при исследованиях неврозов получил психофизиологический эксперимент, заключающийся в применении словесных раздражителей и моделировании ситуаций, различных по эмоциональной значимости для больного, в сочетании с регистрацией физиологических и биохимических показателей. В таком эксперименте физиологические и биохимические изменения определяются избирательным отношением человека к содержанию раздражителя и, следовательно, имеют не только физиологический, но и психологический смысл. Будучи зарегистрированными при различных невротических состояниях, они характеризуют и эти состояния, и то единство психического и физиологического, которое лежит в основе монистических материалистических представлений о природе психогенных расстройств.

Психофизиологический аспект в изучении психогенных расстройств человека представляется особенно адекватным потому, что психическая травматизация, являющаяся их причиной, всегда содержательна и отражает индивидуальное отношение человека к травмирующим обстоятельствам, сформированное в результате его личного и жизненного опыта. Вместе с тем психическая травма ведет к дезорганизации деятельности нервной системы и организма в целом, к возникновению многообразных функциональных нарушений. Вскрытие содержания психической травмы, изучение и учет личностных особенностей больного - задачи психологического исследования. Изучение нарушений нейродинамики и соматических сдвигов требует использования разнообразных физиологических и биохимических методик. Психофизиологический эксперимент обеспечивает и одну, и другую стороны исследования в их связи и единстве.

В одном из исследований у больных неврозами изучались электроэнцефалографические реакции на словесные раздражители. Если при обычных сенсорных раздражениях можно судить о реактивности различных анализаторных систем, то словесные воздействия позволили выявить избирательную выраженность реакции на смысловое значение раздражителя. Реакции на словесные раздражители сопровождались неоднозначными изменениями электрической активности, зависящими от типа исходной ЭЭГ и значимости словесного раздражителя. Словесные раздражители, затрагивающие "больные" пункты, были чрезмерно сильными для большинства больных. Они вызывали отчетливые, но неоднозначные изменения электрической активности, большей частью выражавшиеся в подавлении альфа-активности, усилении быстрых колебаний и появлении на этом фоне медленных волн и мышечных потенциалов. Состояние тревоги часто сопровождалось значительными нарушениями электрической активности и вегетативными проявлениями. После психотерапевтической беседы нередко отмечалась нормализация электроэнцефалографической картины.

На рис. 1 приведены электроэнцефалограммы больной истерическим неврозом до и после длительной психотерапевтической беседы, затрагивающей значимые переживания пациентки, послужившие источником невротической декомпенсации. В первой записи ЭЭГ при тревожном состоянии больной отмечено доминирование высокоамплитудных колебаний с множеством острых волн и наличием колебаний мышечного происхождения. Отмечаются также спонтанные колебания кожно-гальванического рефлекса (КГР) и аритмичность дыхания. Во второй записи после психотерапевтической беседы наблюдается изменение ЭЭГ, доминирующей формой активности во всех отведениях становится альфа-ритм; дыхание приобретает ритмичность, уменьшаются спонтанные колебания КГР.

Рис. 1. ЭЭГ больной неврозом до (а) и после (б) психотерапии.

Экспериментальные психофизиологические исследования были использованы при изучении невротических нарушений внутренних органов - сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и других систем. В процессе исследования регистрируются одновременно несколько физиологических показателей, отражающих особенности реактивности коры головного мозга (ЭЭГ), преимущественно вегетативной нервной системы (кожно-гальванический рефлекс - КГР), а также тех или иных изучаемых систем (ЭКГ, пьезопульсограмма, запись дыхания, оксигемограмма, электрогастрограмма - запись моторики и кислотности желудочного сока и др.).

При изучении невротических нарушений сердечной деятельности Страумитом была сделана попытка объективизировать в процессе патогенетической психотерапии динамику взаимоотношений между переживаниями, связанными с конфликтной жизненной ситуацией, и обусловленными страхом за состояние сердца. Регистрировали ЭЭГ, ЭКТ и частоту дыхания. Учитывали реакции на специально подобранные словесные раздражители, адресованные к особенностям личности больных, клинической картине заболевания и патогенной жизненной ситуации. Повторные исследования позволили не только уточнить связи между определенными переживаниями и расстройствами сердечной деятельности, но и выявить некоторые закономерности их динамики в процессе психотерапии. При поступлении в клинику у больных особенно частыми и выраженными были реакции ЭЭГ и ЭКГ на представления, связанные с нарушением сердечной деятельности. При этом ЭКГ-реакции, отражающие избирательный характер психосоматического переключения при эмоциональном стрессе, были более выраженными, отмечались у большего числа больных и могли возникать вне заметных изменений на ЭЭГ. Под влиянием психотерапии, направленной на осознание больным конфликтной ситуации как причины невроза, отмечались определенные ЭКГ-изменения. Учащались и становились более выраженными ЭЭГ-реакции на представления, связанные с психотравмирующими обстоятельствами. ЭЭГ-реакции в ответ на представления, касающиеся состояния сердца и проявления кардиофобии, наоборот, урежались и становились менее заметными. Приведенная динамика показателей психофизиологического эксперимента отражала динамику состояния больных, выявляемую и клиническим методом.

При любой мозговой патологии, как известно, в первую очередь активируется адренергический субстрат ретикулярной формации, что выражается в состоянии тревожности и эмоционального напряжения, тета-активности на ЭЭГ и высоких КГР. Вместе с тем эмоциональное напряжение вызывает не только изменение функционального состояния мозга, но и нарушение нейроэндокринного звена. Реакции эмоционального стресса сопровождаются нарушениями в функционировании симпатико-адреналовой и гипофизарно-адреналовой систем. Приведем некоторые данные, касающиеся динамики адреналина, норадреналина, ДОФА и дофамина в процессе групповой психотерапии больных.

По мнению ряда авторов, мерой степени выраженности функционального напряжения можно считать величину вегетативных и биоэлектрических сдвигов, в связи с чем мы попытались сопоставить полученные данные и проследить за динамикой электрофизиологических, биохимических и клинических показателей, отражающих эмоциональную реактивность в процессе групповой психотерапии.

На рис. 2 в схематическом виде представлена направленность клинических сдвигов, психологических, электрофизиологических и биохимических показателей у больных неврозами перед началом, в середине курса и после окончания групповой психотерапии. Ближе к выписке больных из отделения после успешно проведенного лечения отмечается статистически достоверное уменьшение степени выраженности тета-ритма на ЭЭГ, физиологических реакций на эмоционально значимые словесные раздражители, КГР, а также снижение показателей клинической шкалы. Это свидетельствует об ослаблении эмоциональной напряженности и уменьшении таких симптомов, как раздражительность, тревожность и снижение активного внимания (последнее подтверждается нормализацией формы и увеличением степени выраженности Е-волны Уолтера). Наряду с улучшением клинического состояния больных, ЭЭГ и вегетативных функций, отмечены определенные положительные сдвиги в обмене катехоламинов, хотя экскреция адреналина остается несколько повышенной по сравнению с нормой. К периоду окончания групповой психотерапии (III этап) в отличие от II этапа исследования определяются преимущественно однонаправленные сдвиги клинических, психологических, нейрофизиологических и биохимических показателей.

Рис 2. Направленность клинических сдвигов, психологических, электрофизиологических и биохимических показателей у больных неврозами в процессе психотерапии.

В приведенных психофизиологических исследованиях значительный интерес представляет вопрос о внутренне обусловленной закономерной смене значимости психологических стрессоров при неизменной конфликтной ситуации, ведущей к неврозу. Один из аспектов этой сложной и актуальной проблемы находит частичное отражение в уже упомянутых исследованиях, которые показали, что конфликтная патогенная ситуация, имеющая основное значение в возникновении невроза, на определенных этапах его развития может "заслоняться" новыми психологическими стрессорами. В качестве таковых чаще всего выступают сами болезненные нарушения, то есть ведущие симптомы невроза. Страумит проанализировал динамику состояния отдельного больного с закономерной сменой психологических стрессоров в процессе психотерапии неврозов: от стресса, вызванного психотравмирующей ситуацией, к стрессу, сохраняющемуся благодаря переживанию болезни, и вновь к стрессу, хотя и определяющемуся прежней психогенией, но с перспективой его устранения в условиях активной психотерапии, направленной, с одной стороны, на разрешение конфликтной ситуации, а с другой - на попытку изменить отношение больного к этой ситуации.

Во многих работах (Платонов, Буль, Мягер, Панов и др.) описаны изменения на физиологическом, патофизиологическом, нейрохимическом уровнях, вызываемые воздействием гипноза, аутогенной тренировки и других методов психотерапии (рис. 3).

Рис. 3. Бронхограмма больной.

а - бронхограмма больной, произведенная до внушения астматического приступа; контрастное вещество заполняет все бронхиальное дерево; б - бронхограмма той же пациентки, у которой развился внушенный астматический приступ; определяется значительное сужение просвета бронхов и исчезновение контрастного вещества на периферии бронхиального дерева (по Булю).

В заключение необходимо подчеркнуть, что анализ результатов исследований подтверждает высказанное ранее положение (Карвасарский, Мурзенко) о том, что при изучении механизмов лечебного действия и методов оценки эффективности психотерапии необходимо учитывать взаимодействие многочисленных и многомерных переменных как психологического, так и биологического характера, поскольку изменения, происходящие с больным и являющиеся конечной целью психотерапевтического воздействия, относятся к различным уровням интеграции и функционирования организма и личности.

Большое значение в выявлении изменений на различных уровнях организма под влиянием психотерапевтических воздействий приобретают эксперименты с биологической обратной связью.

Контрольные вопросы

1. Психофизиологический эксперимент особенно адекватен для изучения следующих патогенетических механизмов:

1) социальных;

2) психологических;

3) психосоматических;

4) физиологических.