Глава 3. Специальная психотерапия.

Психотерапия в различных областях медицины.

Психотерапия в психиатрии.

В связи с активным развитием психотерапевтической помощи, психотерапия находит все большее применение в психиатрии. При этом удельный вес ее в комплексном лечении психических расстройств определяется соотносительной ролью биологических, психологических и социальных факторов в этиологии и механизмах развития заболевания.

Психотерапия при неврозах. Наиболее распространенное представление о неврозах как психогенных расстройствах, в этиопатогенезе, возникновении, развитии и терапии которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое применение различных методов психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний. Само же содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той концепцией, которой придерживается психотерапевт.

В отечественной литературе последнего периода наибольшее число работ посвящено лечению неврозов с позиций личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Согласно этой концепции, невроз представляет собой психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека. Психологический конфликт при этом рассматривается с позиций диалектического единства объективных и субъективных факторов его возникновения и развития, его социальной, нейрофизиологической и психической природы. Основная цель психотерапии - изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, необходимой предпосылкой которой является осознание больным причинно-следственных зависимостей между особенностями его системы отношений и заболеванием. Это, в свою очередь, требует от психотерапевта глубокого и всестороннего изучения личности больного, эмоционального реагирования, знания индивидуального своеобразия его мотиваций, структуры и функционирования системы отношений и, следовательно, важнейшего звена этиопатогенетических механизмов возникновения и сохранения патологического состояния.

Развиваясь как отечественный вариант динамической психотерапии, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в качестве открытой системы предполагает использование в лечении других методических и технических приемов, не противоречащих основной стратегической цели лечения.

Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейно-супружеской и групповой.

Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия включает 40-60 встреч с пациентом, может проводиться в амбулаторных (психотерапевтический кабинет) и стационарных (психотерапевтическое отделение) условиях.

При психотерапии неврозов сохраняют свое значение и современные модели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии. Краткосрочные модели динамической психотерапии предполагают сфокусированное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихического конфликта) с применением принятых в психоаналитической практике основных элементов психотерапевтической работы: получение материала - выделение конфликтной зоны - обозначение - интерпретация (Урсано, Зоненберг, Лазар).

Другими активно использующимися методами при лечении невротических состояний являются когнитивная (Бек) и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия (Эллис).

Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной психотерапии, весьма результативны при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Методы угашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.

Некоторые клинические аспекты когнитивно-поведенческого подхода к терапии могут быть проиллюстрированы на примере лечения агорафобии. Психотерапевт тщательно исследует природу расстройства и факторы, которые вносят вклад в его сохранение. Центральной частью психотерапии является та или иная форма десенсибилизации, более эффективной в естественных условиях. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают иерархию вызывающих тревогу ситуаций, ранее избегаемых больным. Ситуации упорядочиваются и распределяются от наиболее до наименее угрожающих. Поведенческой основой лечения является повторное и систематическое погружение в эти ситуации, пока избегание не прекращается, а страх не ослабевает. Когнитивные принципы и методы играют заметную роль в подготовке пациента к этому опыту корректирующего научения.

Психотерапевт может сопровождать пациента на сессиях погружения в естественных условиях, оказывая ободрение, поддержку и социальное подкрепление. Эмпатически сочувствуя страдающему агорафобией по поводу дискомфорта, который тому придется испытать, психотерапевт тем не менее остается тверд, настаивая на необходимости систематического погружения. Существует "золотое правило" психотерапии - после того, как пациент вошел в ситуацию, вызывающую страх, он не должен ее покидать, пока тревога не уменьшится. После погружения психотерапевт и пациент обсуждают произошедшее. Это позволяет выявить когнитивные искажения, если они имеют место. Например, пациенты с агорафобией склонны обесценивать собственные достижения; нередко достигнутый ими успех они не приписывают собственной способности к преодолению и поэтому их самоэффективность не возрастает. Пациентам часто рекомендуется выполнение домашних заданий на погружение между сессиями. При этом их просят вести подробные ежедневные записи выполнения заданий. Направляя внимание пациента на его отчеты о собственном опыте, психотерапевт помогает ему приобрести более объективный и уравновешенный взгляд на его проблемы и успехи в лечении.

С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.

В последнее время при лечении неврозов отмечается смещение акцента с индивидуальной психотерапии неврозов к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения - познавательный, эмоциональный и поведенческий.

При неврозах используется широкий спектр методик групповой психотерапии: групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии для больных неврозами, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной - от одного раза в неделю до ежедневных и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1-1,5 часа.

В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, то есть направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики.

С помощью гипнотерапии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.). При неврозах могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия Рожнова; длительный гипноз-отдых Платонова. Могут быть использованы также фракционный гипноз, ступенчатый активный гипноз по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его стадиях - сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия при неврозах может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). Авторы, применяющие гипнотерапию, практически едины в том, что она наиболее показана при истерическом неврозе и в меньшей степени при неврастении и неврозе навязчивых состояний. Подчеркивая хорошо известную высокую лечебную эффективность гипнотерапии даже при длительных истерических конверсионных моносимптомах, следует указать, что при целевом, особенно рентном характере симптома, она чаще оказывается безрезультатной, ее эффективность целиком определяется установкой на излечение.

В последнее время гипнотерапия в ее классической форме дополнена эриксоновским гипнозом, большая эффективность которого подтверждена многочисленными исследованиями.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы - при более высокой эффективности и случае преобладания симпатического тонуса, нарушения сна, особенно засыпания, состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии, в особенности при сочетании аутогенной тренировки с условно-рефлекторными методами, сексуальные нарушения и т. д.). В меньшей степени этот метод показан больным с выраженными астеническими, ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим неврозом. Хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки отмечены в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов неврозов).

При лечении больных неврозами получает распространение методика биологической обратной связи. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. При его использовании необходимо учитывать такие психологические факторы, как повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.

Можно согласиться со Свядощем в том, что внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача. Если прямое внушение эффективно в большей степени при лечении истерических неврозов, то косвенное внушение может быть с успехом использовано и при других формах неврозов.

Метод наркопсихотерапии применяется с целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками (ходьба, поездки и т. д.), а также при других невротических нарушениях. Курс лечения может состоять из 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопсихотерапевтическим методам при неврозах может использоваться метод применения газовой смеси кислород - закись азота. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси. Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии. При неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как, уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устраняют причин, которые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование в дальнейшем.

Выше были перечислены основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Для лечения этой группы заболеваний могут с успехом использоваться и другие известные методы: катарсическая психотерапия, библиотерапия, арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия.

Роль психотерапии при расстройствах личности (акцентуациях характера, патопсихологических развитиях, патопсихологических формированиях и психопатиях) определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии. До последнего времени существует точка зрения об ограниченной эффективности психотерапии при психопатиях. Однако, как отмечает Личко, она может быть несомненно полезной при психопатиях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент идет на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при аффективной неустойчивости предпочтительнее директивный стиль психотерапии и т. д. В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия, и многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение; конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических отклонений. Главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия при психопатиях, - это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатиями в малых группах (лучше всего объединяя их с больными неврозами и другими пограничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные техники.

Исследования Кулакова также посвящены перспективам использования групповой психотерапии у подростков с пограничными психическими расстройствами, прежде всего с ситуационно-обусловленными нарушениями поведения на фоне акцентуации характера. Им рассматриваются цели, задачи, показания к групповой психотерапии, подбор пациентов в группы и их типы, групповой процесс и динамика, формы проведения занятий, механизмы лечебного действия групповой психотерапии у данного контингента пациентов. Групповая психотерапия направлена на повышение самооценки, тренировку механизмов купирования патогенных воздействий, приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера, на усиление чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмов психологической защиты.

Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях "клинической психотерапии творчеством" (Бурно). Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (на занятиях живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой и др. Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии данным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности, 2) катарсис, 3) возникновение контактов, общение с другими людьми благодаря своему творчеству. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой форме. По данным автора, особенно показана она пациентам с психастенической, истерической и некоторыми другими видами психопатий и акцентуаций характера.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Указывается на две фазы психотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий.

Психотерапия при ситуационных реакциях получает широкое распространение при работе с лицами, оказавшимися в кризисных ситуациях. Целью терапевтической кризисной интервенции является активное преодоление измененной жизненной ситуации; для проведения терапевтической интервенции необходимы немедленная клиническая и психологическая диагностика, освобождение от эмоциональной нагрузки, переработка лишь актуальной проблематики, доверие к пациенту и понимание его. Наряду с краткосрочной интенсивной индивидуальной психотерапией, адекватной задачам, вытекающим из кризисной ситуации, в частности сопровождающейся суицидальной попыткой, описаны различные методы групповой психотерапии. Показаниями к групповой психотерапии суицидентов служат реально возникшая изоляция или субъективное чувство одиночества, проблемы с установлением межличностных контактов или неудовлетворенность ими, трудность аффективного самоконтроля, чувство собственной неполноценности, заниженная или неадекватная самооценка. Указанные проявления сопровождаются несоответствующими, отвергаемыми обществом формами поведения. Суициденты обычно включаются в состав уже работающей группы больных неврозами, преневротическими состояниями и лиц с трудностями общения, составляя до 30 % от общего количества (10-12 человек). Занятия проводятся один раз в неделю, используются вербальные и невербальные методики. Суициденты принимают также участие в работе клуба бывших пациентов.

В схематическом плане значимость и соотношение биологических, психологических и социальных воздействий при пограничных психических расстройствах (в свою очередь, определяемых соотношением биологических, психологических и социальных звеньев их патогенеза) могут быть представлены следующим образом: устранение или смягчение их клинических проявлений на начальном этапе лечения с помощью оптимального сочетания биологических и психосоциальных воздействий - осознание пациентом психосоциальных механизмов болезни и реконструкция нарушенных отношений личности в процессе индивидуальной и особенно групповой психотерапии - восстановление полноценного социального функционирования на заключительном этапе лечения при доминирующей роли собственно социально-педагогических воздействий.

Психотерапия в медицине катастроф. Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и массовых катастрофах занимают особое место в связи с тем, что могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза выявляемых расстройств, а также проведения всех возможных (в конкретных экстремальных условиях) лечебных мероприятий.

Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями. Любые экстремальные воздействия расцениваются как катастрофические тогда, когда они приводят к значительным разрушениям, вызывают смерть, ранения и страдания большого числа людей. Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренной серьезной и непосредственной угрозой общественному здоровью.

Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия (Александровский). Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях психические расстройства одномоментно возникают у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуального, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характера и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. Особенностью является также и то, что, несмотря на развитие психогенных расстройств и длящуюся опасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями" стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и окружающих.

Острые и сильные травмирующие воздействия обычно связаны с ситуациями катастроф, стихийных бедствий, при которых возникает страх за свою жизнь и за здоровье и жизнь близких людей. Одна из главных характеристик таких травм состоит в том, что они неактуальны для личности и не связаны с особенностями преморбида. Ситуация испуга затрагивает преимущественно эмоциональную сторону и сопровождается интенсивной личностной проработкой, реакция возникает как бы рефлекторным путем.

Реактивные состояния, развивающиеся при стихийных бедствиях и катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы.

Все пациенты с психотическими расстройствами после оказания им первой врачебной помощи направляются в медицинский отряд и по возможности эвакуируются. Пострадавшие с психогенными расстройствами, нуждающиеся в отсроченной медицинской помощи, помещаются в учреждения, развернутые в районе катастрофы (специализированные психиатрические отделения, больницы, госпитали и др.).

С момента начала спасательных работ, наряду со скорой и неотложной психиатрической помощью, оказываемой преимущественно специализированными и достаточно мобильными психиатрическими бригадами, рекомендуется организовать психиатрические (психотерапевтические) кабинеты или отделения в развертываемых в зоне катастрофы или стихийного бедствия поликлиниках и стационарах, куда могут обратиться как пострадавшие, так и, в случае необходимости, участники спасательных и восстановительных работ. Эти подразделения выполняют функции отделений для диагностики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней) лиц с пограничными формами психических расстройств. При этом необходимо предусмотреть возможность как полной, так и частичной госпитализации лиц, нуждающихся в психиатрической (психотерапевтической) помощи.

По мере разрешения опасной для жизни ситуации и снижения вероятности развития реактивных психозов все более важной становится организация психотерапевтической работы среди населения, в лечебных учреждениях пострадавшего района, а также в местах эвакуации. К этой работе необходимо привлекать врачей территориальных психоневрологических и общемедицинских учреждений.

При реакциях адаптации и многих начальных невротических расстройствах целью любых психиатрических и медико-психологических воздействий является профилактика (первичная и вторичная) психической дезадаптации, психических и психосоматических заболеваний. Специального лечения у специалиста при этом не требуется: его консультация необходима лишь для дифференциально-диагностической оценки состояния. В этих случаях наряду с устранением дополнительных травмирующих воздействий могут использоваться психокоррекция, когнитивно-поведенческая и некоторые другие виды психотерапии. Иногда необходимы кратковременный отдых, физиотерапия, рефлексотерапия. По специальным показаниям назначаются препараты группы адаптогенов, актопротекторов и ноотропов, оказывающие в рассматриваемых случаях патогенетическое лечебно-профилактическое действие, а также транквилизаторы и психостимуляторы.

При невротических реакциях основной целью лечения является купирование тревожного напряжения и страха, приспособление человека к жизни и деятельности в условиях сохраняющейся психогении. Для этого используют транквилизаторы, антидепрессанты с универсальным успокаивающим действием и психотерапию. Наиболее эффективным психотерапевтическим методом в этих случаях является, как показывает опыт, когнитивная психотерапия. Метод учитывает особенности состояния пострадавших, испытывающих потребность рассказать об обстоятельствах катастрофы, наиболее страшных и значительных для них сценах и событиях. Активные расспросы, доброжелательное и внимательное выслушивание, "проговаривание" наиболее неприятных переживаний позволяет уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших.

При относительной стабилизации ситуации психиатрическая и медико-психологическая помощь оказывается главным образом тем, кто за ней обращается. В этот период к работе привлекаются территориальные звенья специализированной психиатрической помощи (стационары, диспансеры, психотерапевтические кабинеты и др.). Затяжные реактивные психозы требуют стационарного лечения.

В психотерапевтической работе с пострадавшими при катастрофах и стихийных бедствиях, находящимися в состоянии психической дезадаптации, могут применяться методы двух классов: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова и с преимущественно симптоматической направленностью.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия используется в индивидуальной и групповой формах. Ее общая цель - изучение личности пациента (включая процесс самопознания), осознание и коррекция нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих реакций, затрудняющих его полноценное психологическое и социальное функционирование.

Еще одна группа методов, направленных на устранение явлений психической дезадаптации, имеет своим основанием симптоматические психотерапевтические воздействия (суггестивная, поведенческая психотерапия и др.). К ним относятся прежде всего внушение и самовнушение: внушение наяву, в состоянии наркотического и гипнотического сна; методы самовнушения включают аутогенную тренировку в ее многочисленных вариантах, самовнушение по Куэ и др.

Единым принципом проведения психотерапии в случаях психической дезадаптации пострадавших при стихийных бедствиях, клинически выражающейся в различных формах пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств, является дифференцированное сочетание методов преимущественно симптомо-, личностно- и социоцентрированной направленности.

Неразрывная динамическая взаимосвязь факторов биологической, психологической и социальной природы в механизмах психической дезадаптации у пострадавших во время стихийных бедствий и катастроф определяет комплексный характер воздействий для ее преодоления.

Технические сложности ведения спасательных работ в зонах катастроф, стихийных бедствий предопределяют ситуацию относительно продолжительного пребывания пострадавших в условиях полной изоляции от внешнего мира. На первом этапе наиболее оптимальной формой психотерапевтической помощи пострадавшим является информационная психотерапия (Яцков и др.). Она применяется в экстренном порядке. Ее целью является психологическое поддержание жизнеспособности тех, кто жив, но находится в полной изоляции от окружающего мира (землетрясения, разрушение жилищ в результате аварий, взрывов и т. д.). Руководят и осуществляют психотерапию на первом этапе специалисты территориального центра медицины катастроф. Эта работа проводится психотерапевтами, психиатрами, психологами или подготовленными по специальной программе врачами других медицинских специальностей. Сеансы информационной терапии реализуются через систему звукоусилителей (информация о том, что окружающий мир устремился на помощь и делает все, чтобы она пришла как можно быстрее). Находящиеся в изоляции должны сохранять полное спокойствие, так как это одно из главных средств к их спасению; оказывать себе в случае необходимости и по возможности самопомощь. Пострадавшие не должны принимать каких-либо физических усилий к самоэвакуации, что может привести к опасному для них смещению обломков; максимально экономить свои силы: находиться с закрытыми глазами. Это приблизит к состоянию легкой дремоты и большей экономии физических сил. Надо рекомендовать медленное дыхание, неглубоко и через нос, для экономии влаги и кислорода в организме и кислорода в окружающем воздухе; использование приемов аутотренинга для снятия внутреннего напряжения и нормализации пульса и артериального давления, самодисциплина. Высвобождение из "плена" займет времени больше, чем хочется потерпевшим ("будьте мужественными и терпеливыми, помощь прорывается к Вам").

Целью информационной терапии является также нивелировка и уменьшение чувства страха у пострадавших, так как известно, что в кризисных ситуациях от страха погибает больше людей, чем от воздействия реального разрушительного фактора. Во время спасательных работ в зоне катастроф, стихийных бедствий должны быть категорически запрещены паническая суета, возгласы безнадежности, крики, плач, приводящие, как установлено, к снижению темпа и качества аварийно-спасательных мер.

Отдельной группой, к которой применяется психотерапия в условиях чрезвычайных ситуаций, являются родственники живых и погибших, находящихся под завалами. Для них применим весь комплекс психотерапевтических мероприятий: поведенческая психотерапия и методы, направленные на снятие психоэмоционального возбуждения, тревоги, панических реакций; экзистенциальные приемы и методы, имеющие своей целью принятие ситуации утраты, устранения душевной боли, поиск психологических ресурсов, необходимых для дальнейшей жизни.

Психотерапия в ряде случаев необходима и спасателям. К ним применяется также весь комплекс психотерапевтических воздействий, предусмотренных программой психофизиологического обеспечения, при необходимости - на фоне медикаментозной терапии. В зависимости от выраженности симптоматики применяются транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики.

Психотерапия при психозах. Психотерапия, особенно адекватная в случае психогенных расстройств, прежде всего в групповых ее формах, применяется также при психических заболеваниях эндогенного характера. На значение психотерапии в лечении психозов указывали такие известные отечественные психиатры, как Корсаков, Каннабих, а в более позднее время Кабанов, Дмитриева, Казаковцев, Вид, Коцюбинский и др. Основная литература по данной проблеме посвящена психотерапии при шизофрении и эндогенных депрессиях (Холмогорова, Бабий, и др.). При этих заболеваниях психотерапию обычно включают в систему биологического лечения и социально-реабилитационных воздействий.

В настоящее время многими специалистами разделяется положение о том, что методами психотерапии можно стабилизировать антипсихотическое действие психофармакологических средств, упрочить их противорецидивный эффект, а также в случае уменьшения эмоционально-аффективного напряжения психотических пациентов методами психотерапии снизить дозировки психотропных препаратов.

Эффективность психотерапии пациентов с острыми психотическими состояниями сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных результаты обычно негативны.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к групповой психотерапии, которая в настоящее время чаще всего используется при психозах, разными авторами решается по-разному. Существует мнение, что не должно быть никаких ограничений для участия пациентов в группе и в то же время указывается, что предварительный отбор необходим (не рекомендуется включать в группу острых психотических больных, с выраженной степенью слабоумия, агрессивности, тревожности и т. п.).

Говоря о прогнозе психотерапии в психиатрической клинике, X. Вайзе отмечает, что если успех ее в решающей степени зависит от того, насколько дифференцированно удалось при диагностике определить исходную ситуацию пациента, индивидуальные условия жизни, возможности, социальное положение, особенности его личности, то перевод психотерапевтической работы в повседневную жизнь (а таково важнейшее условие ее эффективности) зависит от структурно-организационных рамок, в которых психотерапия осуществляется. Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать, и достаточно длительное время, в амбулаторных условиях (дневные и ночные лечебные учреждения, клубные формы, "защищенные" учреждения для работы и жилья и т. д.).

Отечественные и другие авторы, рассматривающие шизофрению как органический мозговой процесс или признающие ее генетическую обусловленность, вместе с тем отмечают, что ее клиническая картина не только складывается из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и включает в себя в большей (например, при малопрогредиентных формах шизофрении) или меньшей степени различные феномены личностно-психологической природы.

Современные представления о развитии шизофрении предполагают взаимодействие трех элементов патологического процесса: а) биологической реактивности; б) психологических ресурсов, определяющихся объемом усвоенных пациентом в процессе индивидуального развития способов реагирования на различные стрессовые ситуации; в) социальных ресурсов, зависящих от уровня стрессогенности (агрессивности) микросоциальной среды. Соотношение индивидуальных и социальных ресурсов, противодействующих биологическим детерминантам заболевания, определяет возможность устранения или компенсации развивающихся болезненных нарушений.

Большинство современных исследователей разделяют мнение о том, что психотерапия больных шизофренией имеет принципиальные отличия от психотерапии непсихотических расстройств. Психотерапия психозов должны быть релевантна не "модели личности", на которой базируется психотерапия невротических нарушений и в которой наибольшее значение имеют субъективные переживания пациента, а "модели болезни". Модель болезни предполагает, что симптом является прежде всего следствием церебральной патологии и личностные механизмы (интрапсихический конфликт, актуализация механизмов патологической психологической адаптации, когнитивные нарушения) выполняют лишь патопластическую роль.

Существенные отличия психотерапии невротических и других пограничных расстройств от психотерапии шизофрении касаются целой системы факторов, отличающих психотическое состояние от невротического, к которым относятся отсутствие возможности адекватно воспринимать и реагировать на стимулы внешней среды; границы между миром субъективных переживаний и объективной реальностью; способности воздействовать на реальность, исходя из актуальных потребностей и перспективных целей; к переживанию и накоплению индивидуального опыта; отсутствие эффективных и социально приемлемых способов переработки отрицательных эмоций; негибкая самооценка.

С учетом этих отличий психотерапия при шизофрении, в первую очередь, должна быть направлена на снижение сенситивности больного по отношению ко многим стимулам и снижение уровня стресса в окружающей пациента среде. В качестве терапевтических целей могут рассматриваться: 1) предупреждение обострения болезни; 2) редукция позитивной симптоматики; 3) компенсация дефекта.

Предупреждение обострений предполагает уменьшение резкого нарушения церебральных функций. В первую очередь - снижение значительных социальных последствий для пациента, которые обусловлены не только нарушением психических функций и социального функционирования в наиболее важных сферах, но и явлений стигматизации, негативного выделения пациента в обществе с последующим стереотипом социального реагирования на него. Больной шизофренией сталкивается с патерналистским отношением со стороны медицинского персонала, агрессивно-пренебрежительным или гиперпротективным отношением со стороны здоровых членов семьи, а также всевозможными социальными ограничениями, связанными с трудоустройством и реализацией гражданских прав. Это приводит к непризнанию у себя душевного расстройства с отказом от лечения, а в случае признания себя больным - к требованию от окружения особо бережного отношения к себе (по механизму "вторичной выгоды" от болезни). И первый, и второй тип отношения к болезни становится препятствием на пути лекарственного лечения, психотерапии и реабилитации.

Негативное отношение к пациенту с психическим расстройством обусловлено опытом реальных обстоятельств - психическое заболевание действительно несет принципиальную опасность для окружающих, а общение с душевнобольным человеком обременительно и чревато неприятными неожиданностями для ближайшего окружения. Эта нагрузка, связанная с контактом или проживанием с больным шизофренией, приводит к значительному эмоциональному напряжению, которое по принципу обратной связи отрицательно сказывается на самом пациенте (Зайцев). В связи с этим психотерапевтические программы для больных шизофренией должны включать мероприятия, направленные на адаптацию микросоциальной среды к пациенту в большей степени, чем при лечении пограничных расстройств.

Психотерапия в первую очередь показана при малопрогредиентной шизофрении; при более злокачественных формах она используется главным образом в период ремиссии и становления ремиссии, а также при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (резидуальная шизофрения). Методы, содержание психотерапии определяются своеобразием фаз, форм и типов течения заболевания. Большое значение приобретает правильный учет соотношения психотерапевтической тактики и биологической терапии.

Основными задачами психотерапии при шизофрении являются: предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма, который нередко наблюдается в современных реабилитационных отделениях для психически больных. Большинство психиатров, признающих психогенетическую природу шизофрении, неправомерно придают психотерапии ведущее значение в лечении этого заболевания. Широкому распространению индивидуальной аналитической психотерапии препятствовали ее трудоемкость, длительность и высокая стоимость, поэтому гораздо чаще используются групповые формы психотерапии - групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рационально-эмоциональная психотерапия и др.

В отечественной литературе также представлен опыт применения психотерапии при шизофрении. Воловик и его сотрудники в известной мере условно и схематически выделяют несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии при малопрогредиентных формах шизофрении.

Решение задач первого уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникаций) осуществляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), с помощью психомоторики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение).

Для решения задач второго уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной тренировки поведения.

Третий уровень задач (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения) требует привлечения более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий.

Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Согласно авторам, различные формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.

Дальнейшим развитием указанных выше положений явилась разработанная Видом раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией с определением ее мишеней и типов вмешательства. К числу мишеней психотерапевтической коррекции при данном заболевании автор относит искажения восприятия важнейших мотивационных структур, основные дезадаптивные психологические установки, феномены нарушения внутренней картины болезни. В качестве основных типов вмешательства в раскрывающей реконструктивной психотерапии указываются эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение, уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация. Дана содержательная характеристика каждого из указанных феноменов. Разработанный метод может использоваться в индивидуальном и групповом вариантах.

При более выраженной прогредиентности шизофренического процесса, решение психотерапевтических задач возможно только при одновременном применении коммуникативных техник. К ним относятся: 1) демонстрация психотерапевтом своей надежности, предполагающей безусловное положительное принятие пациента и отношение к нему как к равному в морально-этическом смысле, а также демонстрирование эмоциональной искренности; 2) использование активной рациональной психотерапии, направленной на разъяснение различных аспектов заболевания и лечения, в том числе объяснение действия лечебных методов и механизмов, а также побочного действия психофармакологических препаратов; 3) толерантное отношение к бредовым высказываниям пациента и другим проявлениям психического заболевания; 4) стремление к активному контакту и обсуждению переживаний.

При реализации одной из основных задач психотерапевтического вмешательства - достижения и стабилизации ремиссии - психотерапевтическая работа (совместно с клиническим психологом) должна быть направлена на решение следующих терапевтических целей: формирование и поддержание лекарственного комплаенса (готовность пациента участвовать в психофармакологическом лечении); работа с семьей для редукции стресса, связанного с фактом заболевания и его проявлениями, создание позитивной терапевтической перспективы; формирование позитивной установки пациента и родственников на участие в психотерапии и реабилитационных мероприятиях.

Важным элементом психотерапевтической программы в лечении больных шизофренией является применение методов семейной психотерапии, которая предполагает выработку позитивного подхода и достижение рабочих отношений между психотерапевтом и членами семьи, обеспечение устойчивой структуры и стабильности функционирования семьи, улучшения коммуникации между членами семьи. Наиболее эффективными в работе с такими семьями являются методы когнитивно-поведенческой и системной семейной психотерапии.

Указывая, что социальная изоляция семьи больного шизофренией является наиболее важным фактором, влияющим на снижение качества его жизни (Коцюбинский, Зайцев), предлагают использовать специальные семейные задания, направленные на поддержание и развитие основных типов семейных контактов: 1) межличностные контакты рекреативного типа с целью отреагирования негативных эмоций; 2) социальные контакты, имеющие своей целью стимулирование тех интересов, которые могут снизить тотальную вовлеченность семьи в жизнь пациента и заболевание; 3) рабочие и профессиональные контакты, которые создают условия для развития личной компетенции и востребованности.

Для преодоления стигматизации семьи полезно ее участие в специальных образовательных программах, направленных на улучшение комплаенса, обучение распознаванию и преодолению стрессовых ситуаций, способствующих обострению; выявление симптомов пререцидивного периода; обучение стратегиям эффективного семейного копинга, а также использование сети социальной поддержки. Эти программы реализуются как индивидуально, так и в закрытых группах численностью 4-6 человек. Занятия проводит бригада специалистов в составе врача-психиатра, врача-психотерапевта, клинического (медицинского) психолога и специалиста по социальной работе. Образовательный процесс включает определенную последовательность: от формулировки проблемы и ее понимания к тренингу навыков и далее к применению выработанных навыков в повседневной жизни.

Лечение больных шизофренией может осуществляться в терапевтических группах, в которых участвуют пациенты, страдающие другими психозами и пограничными состояниями (включая больных неврозами), что позволяет использовать стимулирующую роль непсихотических пациентов в группах, неоднородных по нозологическому составу, а также по возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту. Численность группы 6-14 человек (К. Вайзе).

Поскольку важной клинико-экономической задачей является максимальное сокращение времени пребывания больного в отделении, во многих случаях целесообразной оказывается краткосрочная психотерапия, ставящая перед собой реалистические и скромные цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Поведение психотерапевта в подобных группах больных психозами должно быть более активным и директивным, чем в группах больных неврозами, открытым, с четким модулированием своих эмоций и рефлексии (Дамбровский). В группах больных шизофренией и иными психозами психотерапевт должен взять на себя большую ответственность за события, происходящие в группе, предпочтительна его активная позиция.

Литература, посвященная применению психотерапии при эндогенных депрессиях, противоречива и во многом определяется теоретическими позициями, касающимися механизмов развития заболевания. В то время как исследователи, признающие соматогенную природу эндогенных депрессий, весьма скептически рассматривают возможную эффективность психотерапии при этих заболеваниях, психиатры психодинамической, экзистенциальной и других ориентации, напротив, считают ее необходимой, а некоторые авторы - ведущим методом лечения.

Возрастающий интерес к групповой психотерапии депрессивных состояний в настоящее время объясняется, во-первых, увеличением числа таких больных и, во-вторых, патоморфозом заболевания, увеличением числа стертых, атипично протекающих депрессивных расстройств, характеризующихся затяжным, часто неблагоприятным течением. При определении целей групповой психотерапии депрессивных больных обычно подчеркивается, что, хотя психотерапия не приводит к снятию эндогенной симптоматики, группа способствует возникновению у пациентов чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности их заболевания, уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов (Днепровская). Групповая психотерапия (различные вербальные и невербальные приемы) при эндогенных депрессиях обычно сочетается с биологической терапией и проводится после снятия острой депрессивной симптоматики. Различно отношение к обсуждению в группе вопросов, связанных с суицидальными тенденциями у больных. Одни авторы полагают, что таких пациентов не следует включать в группу из-за того, что эти тенденции могут усилиться. Другие считают это и возможным, и необходимым, поскольку суицидальные тенденции часто бывают скрыты и работа в группе их выявляет.

Противорецидивный эффект, достигаемый с помощью психотерапии при депрессии, весьма скромен. Чем острее состояние больного, тем меньше показаны приемы раскрытия переживаний раннего детства и проработка "вторичных выгод" от заболевания. Среди отдельных методов психотерапии наилучшим образом зарекомендовали себя в комплексе с фармакотерапией когнитивная психотерапия Бека, интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман.

Вовин отмечает, что при терапевтически резистентных затяжных депрессивных состояниях, помимо истинной резистентности, связанной с индивидуальными особенностями фармакокинетики (всасывание, распределение, метаболизм, выделение), а также особенностями психопатологического процесса, существенное значение в некоторых случаях могут приобретать тормозящие влияния личностно-психогенных образований. Эти больные нуждаются в одновременно проводимой квалифицированной психотерапии.

В лечении депрессивных расстройств применяются методы основных направлений психотерапии. Цели и приемы вытекают из теоретических концепций, на базе которых они сформировались.

В случае психодинамической терапии выделяют следующие важнейшие психические проявления, подлежащие исследованию и коррекции: самооценка, самообвинение, разочарование, чувство утраты, нарциссизм, отрицание скрытого гнева и др. Классический психоанализ при выраженной депрессии не показан.

При недирективной психотерапии больной высказывает свои мысли и чувства, а психотерапевт, не навязывая своих интерпретаций, помогает пациенту разобраться в себе. Важным условием лечения является эмпатия - умение психотерапевта поставить себя на место больного, посмотреть на мир его глазами. Основное внимание направлено на текущую ситуацию.

Различные варианты когнитивной психотерапии направлены на устранение иррациональных идей, высказываемых больными депрессией. Они более эффективны у больных депрессией по сравнению с психодинамическим подходом.

Интерперсональная психотерапия (Клерман, Вейссман) улучшает социальную адаптацию больных и межличностные контакты, уменьшает скрытность больных, дает им возможность выразить свои мысли и чувства. Показано, что интерперсональная психотерапия некоторых проявлений депрессии, например, социальной дезадаптации, способна так же эффективно ее уменьшать, как и лекарственная терапия.

Контрольные вопросы

1. Наиболее эффективен при лечении зафиксированных истерических моносимптомов метод:

1) биологической обратной связи;

2) когнитивной психотерапии;

3) наркопсихотерапии;

4) аутогенной тренировки.

2. Психотерапия, наиболее показанная при затяжных формах неврозов:

1) суггестивная;

2) эмоционально-стрессовая;

3) поведенческая;

4) личностно-ориентированная (реконструктивная).

3. Непосредственный симптоматический эффект у больных с изолированными фобиями может быть достигнут быстрее под влиянием психотерапии следующего вида:

1) гуманистической;

2) поведенческой;

3) психодинамической;

4) суггестивной.

4. Большего психотерапевтического эффекта можно ожидать при следующем типе психопатии:

1) истероидной;

2) шизоидной;

3) сенситивной;

4) эпилептоидной.

5. Основными задачами психотерапии при шизофрении являются следующие, кроме:

1) предотвращения изоляции больных в обществе и аутизации;

2) социальной активизации и смягчения реакций больных на ситуации, связанные с болезнью и лечением;

3) значительного уменьшения психопатологической симптоматики;

4) потенцирования антипсихотического действия биологических методов лечения.

6. Наиболее эффективен при реакциях на стресс невротического регистра следующий вид психотерапии:

1) суггестивная;

2) краткосрочная динамическая;

3) когнитивная;

4) гуманистическая.

7. При депрессивных расстройствах наиболее эффективен следующий метод психотерапии:

1) аутогенная тренировка;

2) гештальт-терапия;

3) интерперсональная психотерапия Клермана-Вейссман;

4) поведенческая психотерапия.