Глава 3. Специальная психотерапия.


. . .

Возрастные аспекты психотерапии.

Психотерапия у детей и подростков.

На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); "случайные события" (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения.

Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обязательно сопровождаются положительными или радостными переживаниями. Эти факторы могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно исключаться или дополнять друг друга.

Насколько равноценно расстройство? При равных причинах и при одинаковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психические заболевания. Например, у ребенка с неврозом навязчивых состояний возможен риск хронизации заболевания в случае алкоголизма отца в большей мере, чем у ребенка с подобной отягощенностью, но в гармоничной семье.

В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться. Многими детскими психиатрами высказывается точка зрения на нарушения поведения и психические расстройства, как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное, дисфункциональное псевдоадаптивное или дезадаптивное поведение (Попов). Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с патоморфозом психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести, одним из его проявлений является обнаружение у пациентов сочетания нескольких психических расстройств - коморбидность.

Диагностика заболеваний стала значительно сложнее, применение многоосевого кода и постановка многомерных гипотез детскими и подростковыми психотерапевтами облегчает эту задачу. Выявление нескольких расстройств очень важно для последующего планирования сроков и методов психотерапии, иерархического построения психотерапевтических программ.

Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Эйдемиллер, Кулаков, Ремшмидт).

1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста - выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.

2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям (эго-синтонное, эго-дистонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменениям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.

3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии. Может быть назначена комбинация нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.

4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен действовать по схеме. Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению проблем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.

5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта.

6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков - усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний.

7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться.

8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и подростков не может не быть интегративной, так как постоянно идет параллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и когнитивно-поведенческие представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов.

9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов приводит к снижению частоты рецидивов психических и поведенческих расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков часто служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к "проблемному" пациенту. При формулировании психотерапевтического запроса психотерапевт нередко ограничивается уровнем осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли.

10. Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это предполагает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому); какой подход (индивидуальный или групповой) использовать; какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей.

11. В интегративной психотерапии подростков необходимо выполнить основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симптомов; решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у ребенка, а также совершенствование копинг-стратегий.

Для обучения детских и подростковых психотерапевтов концептуализации и планированию психотерапии приводим модифицированную схему стратегической модели Оудсхоорна. При ее использовании любую проблему можно представить в виде б уровней. Каждый уровень отражает соответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Этот подход является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Повод обращения (Жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки).

При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль "козла отпущения". При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи - беженец из Средней Азии или член семьи - "гей"). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы пациента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их "коммуникативные метафоры".

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (связь между иррациональными установками и поведением): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы; выяснить блокировку основных потребностей; определить временную перспективу); выявить суицидные мысли и намерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны; аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения). Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по Ковалеву и Эльконину, З. Фрейду и А. Фрейд, Э. Эриксону, Кернбергу), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как "искаженного", так и "поврежденного" развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); "условная приятность" симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.

При составлении или написании клинико-психотерапевтического заключения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить "мишенями" психотерапии. При планировании психотерапии - отметить цели психотерапии, ее этапы, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом; число сеансов.

Уточнение запроса. Как создать мотивацию "Что делать?".

Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от системной оценки проблем в различных областях: в семье, школе, межличностном общении, в индивидуальном психологическом функционировании, в мотивации на лечение. Повысить мотивацию подростка на изменение может неподдельный интерес к его личности, приведение примеров из практики. Дополнительным моментом в создании мотивации служит обсуждение с пациентом данных психологического исследования. Нередко в процессе психодиагностики выясняется, что родители нуждаются в большей степени в помощи и поддержке, чем непосредственно сам ребенок.

Планирование лечебных мероприятий не должно ограничиваться лишь узким кругом психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, чаще всего следует рассматривать всю совокупность возможных медицинских, психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, предполагая возможность их одновременного использования.

Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы:

1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии?

2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого?

3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий?

4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?

Следующий пример иллюстрирует указанные принципы интегративного подхода в психотерапии подростка с эмоциональными и поведенческими проблемами. Использовались следующие методы: клинико-биографический метод (исследование истории жизни пациента); постановка многомерных гипотез при планировании психотерапии; проведение функционального поведенческого анализа; наблюдение в процессе семейной, индивидуальной, групповой психотерапии; экспериментально-психологические методы.

Отец Ани, 16 лет, обратился в подростковый медицинский центр с жалобами на побеги дочери из дома, ее конфликты с родственниками и ровесниками, повышенную обидчивость и ранимость, нарушения сна.

Семейный анамнез. В семье матери прадед страдал психозом, что представляло семейную тайну. Прабабушка, по национальности грузинка, была властной, пыталась все время контролировать своего мужа и всю семью. Бабушка тоже была властной. Ее муж страдал раком, умер в возрасте 58 лет. Мать подростка - единственная дочь в семье. Анна родилась от второго брака матери. В первом браке у матери детей не было.

О прародителях со стороны отца известно следующее: дедушка умер в 45 лет от инсульта, бабушка трагически погибла год назад в результате разбойного нападения на даче.

Брак между родителями был заключен по "разуму". Отец с матерью одно время мигрировали по стране. Анна родилась в Казахстане. У ее матери три года назад был роман с мужчиной, который трагически погиб. После сильных переживаний из-за его смерти у нее развился алкоголизм с запойным течением. Со слов матери, это был "уход от жизни, уход от себя". Муж о связи жены с другим мужчиной догадывался, но после того, как тот погиб, "простил" жену. Год назад под давлением супруга жена прошла процедуру кодирования по поводу своего "расстройства" с ремиссией в течение года. Супруги часто ссорятся между собой, особенно из-за воспитания детей. В семье существует две коалиции: мужская и женская (отец-сын, мать-дочь). Конфликты возникают в результате столкновений полярных принципов в сфере семейных ролей. Сложилась следующая циркулярная последовательность событий. Когда Анна ссорится с братом, отец вмешивается в их конфликт и неосознанно его обостряет, выступая на стороне брата. Мать защищает дочь. Супруги отдаляются друг от друга. Из межличностного конфликта он становится внутрисемейным. До "кризиса" у матери с дочерью регистрировалась "симбиотическая связь". Семья проживает в отдельной трехкомнатной квартире, в которой производится ремонт. Заработок отца нестабилен, зависит от заказов. Испытывает легкую депрессию в связи с фрустрированной потребностью в самореализации. Мать работала в частной школе. Сейчас уволилась и сидит дома, занимается детьми.

Анна является старшей дочерью в семье, кроме нее в семье есть младший брат Антон, 15 лет.

Анамнез жизни и появления проблем. Анна родилась недоношенной. С рождения регистрировалась энцефалопатия. Поздно начала говорить, не было периода ползания. До школы постоянно наблюдалась невропатологом, принимала различные препараты. Детские дошкольные учреждения не посещала. Требовала к себе постоянного внимания из-за слабого здоровья. Поступила в первый класс частной школы - туда, где работала мать. С первых дней обучения не могла ужиться в классе: не могла никому дать отпор, обижалась на учеников. Проучилась там до 9-го класса. Затем поступила в педагогический колледж, где была встречена учениками агрессивно. Не переносила их шуток, смеха, все принимала на свой счет. В этот период погибает бабушка, которая оказывала девочке поддержку, обострились отношения с братом, что послужило запуском ее девиантного поведения. Стала убегать из дома, пребывала иногда в сомнительных компаниях, нередко ее жизнь подвергалась опасности. Сообщала родителям, что она жива-здорова, по телефону или на пейджер. В один из побегов сама случайно дала отцу сообщение на пейджер, перепутав номер (хотела дать информацию о себе своему приятелю): "Я у метро Московская. Жду тебя в 17 часов. Анна". Была удивлена, увидев отца на месте встречи, и согласилась поехать с ним домой. Семья обратилась за помощью к психотерапевту.

В начале первого интервью в контакт вступает с опаской, по мере присоединения психотерапевта интерес к общению возрастает. С удовольствием рассказывает о своей жизни, акцентируя внимание на волнующих ее темах: отношения с братом, непереносимость и страх вхождения в новый коллектив, страх осуждения, кошмарные сновидения с покойницей-бабушкой, навязчивые представления попасть под машину после пережитого месяц назад наезда автомобиля. Фон настроения неустойчивый: настроение то приподнятое, то плохое, часто меняется от внешних причин.

Личность девушки представляется незрелой, что находит свое отражение в отношениях со сверстниками, особенно с молодыми людьми (пассивность, доверчивость, болезненная исполнительность). Самооценка низкая: "Чувствую себя тряпкой".

С трудом сформулировала три положительных качества: доброта, отзывчивость, доверчивость. Одной из причин появления своих проблем пациентка назвала недостаток отцовской (мужской) ласки. Выявлены ресурсы: любовь к маленьким детям, умение готовить, верность своим друзьям.

Мотивация на проведение психотерапии высокая. Четко сформулировала цели психотерапии: "Хочу жить в семье, наладить отношения с родителями, пойти опять учиться". Каким способом решать проблемы, не знает, лучший вариант видит в индивидуальных беседах.

Экспериментально-психологическое исследование. Использовалась методика жизненного стиля (HIS). Получены следующие результаты. У Ани - высокие показатели по регрессии (11 баллов), проекции (12), замещении (10), у матери - регрессии (7), замещении (6). Отец по методике "Анализ семейных взаимоотношений" имеет высокий показатель по шкалам "неустойчивый стиль воспитания", "проекция нежелаемых качеств". В ходе одной из индивидуальных встреч у пациентки после заполнения Стенфордского опросника застенчивости по результатам исследования установлены высокие показатели общей неуверенности.

Гипотезы появления проблем пациентки с позиций системного, психодинамического, когнитивно-поведенческого, биологических подходов выглядели следующим образом.

Биологические нарушения: в анамнезе отмечены нарушения темпа развития, связанные с органическим поражением ЦНС. Девочка в детстве наблюдалась неврологом, получала медикаментозную терапию.

Проблемы с внешним социальным окружением. Семья в детстве часто мигрировала. Девочка не посещала дошкольные учреждения, курс начальной школы прошла в частном заведении с малым количеством учеников под материнской опекой. Не выезжала самостоятельно в детские лагеря, общение с ровесниками было ограничено.

Исследование семейной системы. Семья представляет собой дисфункциональную систему с нарушенными границами между подсистемами. Коммуникативный стиль также искажен. Члены семьи говорят на повышенных тонах, нет уважения к правам и мнению друг друга. Существует женская и мужская коалиция. За короткий промежуток до начала проблем у девочки был горизонтальный стрессор: увольнение матери из школы и начало ее алкоголизации, и семейная травма - смерть бабушки. При исследовании "нарратива" (повествования, в котором отражаются лингвистические, культурные, мифологические особенности семьи) обнаружено следующее: мужчины по линии отца носят одни и те же имена, женщин называют в честь бабушек. В семье матери в трех поколениях ведущая тема - борьба за власть между мужчинами и женщинами. От униженного положения у прадеда возник психоз, у дедушки - психосоматическое заболевание, у матери - алкоголизм, у Анны - девиантное поведение (уходы из дома). В семье отца существует принцип: "Мужчины должны быть на первом месте". Эта установка проявляется таким образом, что они не терпят противоречий, критики в свой адрес, не считают необходимым разделять работу по дому. Таким образом, исследование тем и метафор служит стратегической линией для системных и психодинамических гипотез.

Психодинамические гипотезы. В семье существует предание о том, что Аню несколько первых месяцев ее жизни отец вообще не брал на руки. Это свидетельствует о фрустрированной потребности в принятии ее отцом. Внимание и забота отца сконцентрирована на сыне. Конфликты с братом возникают в результате ревности и ненависти к нему. Вытесненные отрицательные эмоции проявляются в периодических кошмарных сновидениях. Имеется симбиотическая связь с бабушкой. Девочка предъявляет незрелые психологические защиты в виде регрессии, проекции, интроекции, замещении. Побеги из дома соответствуют более младшему возрасту. Возможно, Аня наследует психологические защиты и жизненные установки матери, так как с матерью существует тесная эмоциональная и психологическая связь, основой которой является противостояние мужчинам в семье. Как и мать, Аня, находясь в конфликте с мужчинами в семье, подчиняясь им и не получая одобрения и ласки с их стороны, ищет компенсацию вне семьи. Интервьюирование пациентки и данные психодиагностики показали, что у нее имеются как незрелость, так и зрелость защиты. Уровень развития организации ее личности - невротический. Пациентка готова пройти психотерапию не из-за проблем, связанных с безопасностью или идеями воздействия, а из-за того, что у нее существует внутренний семейный конфликт.

Когнитивные и поведенческие проблемы. У девушки низкая самооценка. Дочь, по-видимому, повторяет стереотип матери в реагировании на фрустрирующую обстановку: уходы матери в алкоголизм, уходы дочери от трудностей в виде побегов - в обоих случаях имеет место аддиктивное поведение со сходной атарактической мотивацией. В контактах с незнакомыми людьми проявляет излишнюю застенчивость, а в качестве формы гиперкомпенсации - "браваду", имидж "крутой девочки". Отсутствие адекватного положительного подкрепления в семье компенсирует за ее пределами в сомнительных компаниях, ранних половых связях.

Сложился ряд иррациональных установок по типу "генерализации": нельзя прощать обидчику, мужчинам нельзя доверять.

Нарушения развития и личностные расстройства: развитие девочки идет искаженным образом. Анна представляется личностью незрелой, дисгармоничность затрагивает многие сферы ее жизни. Представляет собой группу риска по формированию личностного расстройства мозаичной структуры.

После анализа полученной информации психотерапия спланирована следующим образом. В рамках семейной психотерапии - встреча с каждым членом семьи для обсуждения проблем идентифицированного пациента, индивидуальная психотерапия. Затем - включение подростка в краткосрочную групповую психотерапию в качестве этапа интегративной психотерапии.

Вариант проведения функционального поведенческого анализа использован для системного анализа проблем. Мультимодальный профиль (А. Лазарус) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, оно соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы.

Основные проблемы пациентки и возможные варианты психотерапевтических вмешательств представлены в табл. 10.

Таблица 10. Мультимодальный профиль пациентки с нарушением поведения


Параметры
Описание
Возможные варианты психотерапии
Поведение
ЗастенчивостьПоведенческий анализ, индивидуально проводимый тренинг уверенного поведения, групповая психотерапия
Эмоции
Обида на отца, ненависть к брату, ночные страхиПроработка этих проблем в индивидуальных сеансах психотерапии
Ощущения
Скованность после разговора с незнакомым человекомДля устранения вторичных телесных проявлений используются на отдельных занятиях приемы телесно-ориентированной психотерапии
Представления
Повторяющийся сон о пережитой ею аварии и картины смерти ее бабушкиПроработка данной проблемы в гештальт-экспериментах, клинических ролевых играх
Когниции
Иррациональная установка генерализации "все парни сволочи, прощать нельзя"Замена иррациональных установок на рациональные
Межличностные отношения
Отец: физические наказания, поддержка сына
Конфликты с братом
Семейные сессии с каждым членом семьи
Лекарства
НетНет

В ходе второй встречи с семьей с помощью приема нарративного подхода в семейной психотерапии - "экстернализация" - удалось отделить понятие "плохое поведение" от личности девушки.

На индивидуальных встречах активно работала над всеми проблемами, выполняла домашние задания. Каждый раз затрагивались и экзистенциальные темы, которые редко поднимались в семье: ответственность, выбор, свобода, смысл жизни. В течение двух месяцев психотерапии девушка медленно продвигалась к эмоциональному благополучию. Следующим этапом было прохождение групповой психотерапии.

Наблюдение в процессе краткосрочной групповой психотерапии. Аня в первые часы была насторожена, опасалась насмешек ребят. На второе занятие пришла без настроения. Во время "обзора событий за день" сказала, что не выспалась. После сильного напряжения, испытанного в группе, ночевала у друзей, сообщив об этом родителям. Извинилась перед ними за свой "срыв". Над своей проблемой работала в четвертый день. В психодраме были воспроизведены сложные семейные отношения. Опять упомянула о наследовании имен в семье. Все мужчины по линии отца, начиная с прадеда и заканчивая младшим братом, носят или носили имя: Антон. Девушку назвали в честь бабушки (опять по линии отца): Анна. Подчеркнула также, что если у нее родится дочка, она будет носить то же (наследственное) имя. При анализе работы группы сообщила, что чувствует себя повзрослевшей.

Во время встречи с отцом, состоявшейся сразу после окончания групповой психотерапии, обсуждались его отношения с детьми. Осознал, что его "дискриминация" по отношению к детям привела к перекосам в их поведении: "Сын тоже стал много из себя воображать, постоянное самолюбование. Избаловал я его".

С девушкой проводилась поддерживащая психотерапия с периодичностью один раз в месяц. Курс психотерапии составил в общей сложности 34 часа и продолжался в течение четырех месяцев.

Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в психотерапии у детей и подростков, особенно с нарушением поведения. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).

Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, в ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.

При проведении проблемного и поведенческого анализа существуют несколько схем. Наиболее отработанная заключается в следующем.

1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это слишком глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация.

2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.

3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.

4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.

5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.

После проведения функционального анализа надо запланировать этапность применения психотерапевтических приемов и проконтролировать сроки отмены назначенного временно некоторым пациентам препарата в начальном периоде психотерапии.

Цель любого психотерапевтического вмешательства состоит не в преобразовании внешней ситуации, не в изменении внешнего окружения, других людей или хода событий, а в преобразовании внутреннего восприятия, которое пациент формирует у себя сам, происходящих фактов, их взаимосвязей и всех их возможных значений. Таким образом, психотерапевтическая работа нацелена на приобретение пациентом нового личностного опыта, перестройку своей индивидуальной системы восприятия и представлений.

Центральная проблема краткосрочных методов, которые сходны с "психотерапевтическим обучением", - определение мотивации пациента. Усиление мотивации к лечению основано на следующих принципах:

- совместное определение целей и задач психотерапии (важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через "Я хочу, а не хотел бы");

- составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов;

- проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;

- разработка "повестки дня" каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.

Остановимся на двух наиболее часто применяемых в России методах психотерапии.

Игровая (групповая) психотерапия у детей опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей. Наиболее известное определение игры принадлежит Э. Эриксону: "Игра - это функция Эго, попытка синхронизировать телесные и социальные процессы со своим Я". Игра с ребенком для установления с ним контакта и как способ вовлечения ребенка в аналитическую работу впервые использовалась А. Фрейд. Изучение детской игры путем наблюдения позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром.

Игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и представляет собой серию межличностных взаимодействий, направленных на следующие цели: отреагирование эмоциональных переживаний, гармонизацию рассогласованных компонентов личности и создание целостной Я-концепции, формирование адекватной самооценки, конфронтацию со своими личностными проблемами, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, создание условий для роста и компетентности, получение необходимых коммуникативных навыков, развитие внутреннего источника оценки и обретения веры в себя.

Существуют различные направления игровой психотерапии: недирективная игровая терапия (Экслайн); игровая терапия отреагирования (Леви); игровая терапия построения отношений (Тафтой, Аллен) и др.

Игровое взаимодействие проходит на познавательном, поведенческом и эмоциональном уровнях и осуществляет свое лечебное воздействие через эмоциональную поддержку, обратную связь и игровую активность. В игровой психотерапии распространены следующие правила: нельзя произвольно менять время и место занятий; содержание игр должно соответствовать тем ситуациям, которые бывают в жизни и которые актуальны для пациентов; каждая игра имеет свои правила, понятные ее участникам; формы и цели игры признаются родственниками пациентов.

В процессе игры ребёнок должен чувствовать себя в безопасности и быть принятым - только тогда он приобретает конструктивный опыт взаимодействия с микросоциальным окружением. Игровая психотерапия может осуществляться в индивидуальной и групповой формах.

Показания: неадекватный уровень притязаний, эгоцентризм, неустойчивая самооценка, выраженная неуверенность в своих возможностях, сильная застенчивость, скованность в общении, наличие фобий, формирующиеся тревожно-мнительные черты характера, патологические привычные действия (онихофагия, сосание пальца).

Критерии формирования группы: разнообразие личностных радикалов, психологическая совместимость, закрытый характер группы (все начинают и заканчивают курс занятий одновременно), встречи не реже 1 раза в неделю, возрастная и числовая совместимость. В игровой (групповой) психотерапии у детей существуют сходные с взрослыми группами, хотя и своеобразные процессы групповой динамики.

Групповая динамика состоит из трех фаз. 1. Фаза ориентации. Организация группы как целого организма, чтобы дети захотели играть, сняли эмоциональное напряжение. Наиболее критическая ситуация на этом этапе возникает в случае расторможенности детей (например, при неправильно проведенном подборе группы в нее включено много детей с минимальной мозговой дисфункций). В первой фазе психотерапевт может просто разрешить детям играть. Ребенок должен быть принятым и чувствовать себя в безопасности. 2. Фаза дифференциации (симпатий, активности). Идет кристаллизация групповых ролей. Возможна спонтанная или спровоцированная агрессия на психотерапевта. Наиболее критические ситуации возникают при противостоянии группе одного из участников, выделение двух противоборствующих лидеров. На этом этапе психотерапевт должен перейти от директивной позиции к роли участника группы. 3. Фаза интеграции (зрелая социальная организация). Здесь применимы все игровые приемы, включая клинические ролевые игры для решения проблем участников.

Наблюдение за игрой помогает психотерапевту установить доверительные отношения с ребенком, составить необходимые представления о способностях его к развитию, об эмоциональных конфликтах и стиле общения. Содержание детской игры, степень ее сложности, особенности ее построения, действующие лица, конфликты, беспокойство ребенка, выражение эмоций - все это представляет диагностический "психотерапевтический материал". Выбор тематики игр отражает задачи психотерапевта и интересы ребенка. Сюжеты игр должны носить десенсибилизирующий характер и способствовать реадаптации детей к реальным условиям микросоциума.

Поведение психотерапевта в процессе игровой психотерапии может быть различным в зависимости от его принадлежности к определенной школе. Поведенческие психотерапевты более директивны, тогда как представители детского психоанализа склонны к наблюдательной и интерпретирующей тактике. Предоставление ребенку возможности управлять своей деятельностью, поощрение его за предложения собственных игр, желание поделиться своими переживаниями, недирективность создают больше условий для проявлений инициативы ребенка и способствуют личностному росту.

Групповая психотерапия подростков - сравнительно молодой и развивающийся метод.

В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его длительности, необходимости отрыва от учебы или работы. Выполнение лечебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.

Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями.

1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно.

2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.

3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались.

4. Собственная мотивация на работу была высокой.

5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.

В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.

С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение "я хочу", а не "хотел бы".

Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствует отбору и построению содержания (что?), организации психотерапевтического процесса (как?). Предгрупповая подготовка стимулирует позитивную постановку целей работы подростка в группе, которые он повторяет на первом занятии.

Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной "обратной связи" (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы. Такое дополнение принципами когнитивно-поведенческой психотерапии не случайно и важно для подростков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или искаженного развития.

Опыт показывает, что у тех детей и подростков, чьи родители не проявили интереса к занятиям и не взяли ответственность за проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффективности краткосрочной групповой психотерапии родители перед началом занятий приглашаются на специальное собрание. На нем происходит знакомство их друг с другом, определяются их проблемы с детьми, уточняются цели в воспитании детей, предоставляется информация о лечебных факторах групповой психотерапии, о возрастных этапах развития подростков, о признаках гармоничной семьи, анализируются родительские сомнения и опасения в отношении занятий. У родителей после собрания устраняется установка на уникальность проблемы у их ребенка, они становятся "союзниками психотерапевта". Формируется своеобразная "экосистема" (родитель - психотерапевт - ребенок), усиливающая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой психотерапии дублируется в письменном виде, которую родители уносят домой, чтобы еще раз обсудить окончательное решение подростка участвовать в психотерапевтической группе (стимуляция принятия равной ответственности за симптом или поведение).

В модели интегративной краткосрочной психотерапии позиция психотерапевта - директивно-обучающая при равном распределении ответственности между участниками группы. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.

Психотерапевтическая группа служит средством выполнения индивидуальных плановых задач отдельного участника. Свои цели подросток повторяет на первом занятии группы.

Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временной перспективы. Позитивные техники проходят красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадоксальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Работа с временной перспективой начинается уже с первого контакта с подростком в виде постановки краткосрочных целей, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вносит определенный вклад в эту работу.

При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.

I этап - "ориентация" - включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор "психотерапевтического материала", экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления ("Пустыня" - кто или что ты в пустыне; "Магазин подержанных игрушек" - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин, приемы символа драмы - "человек в дороге", "прохождение туннеля"). Этому этапу уделяется 1-2 дня.

II этап - "уточнение целей и перераспределение ответственности" - занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток может "открыть" ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.

III этап - "решение индивидуальных проблем" участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, "горячий стул", "рондо"), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.

Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, "Я" как сообщество, разговор двух "животных" и др. Психотерапевтическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить "незаконченные дела" в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей - побыть на месте "значимого Другого", когнитивно-поведенческие приемы - изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.

В ситуациях напряжения группу иногда целесообразно разбивать по 2 или 3 подростка, где пациентам легче поделиться своими чувствами или рассказать о сложном событии. Впоследствии с уменьшением защитных построений они набираются смелости решать проблему в большом "круге".

Копинг-стратегии в психотерапевтической группе. Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию "психотерапевтического материала", повышению копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них.

Поведенческая репетиция - это техника ролевого исполнения, в которой пациент в данной проблемной ситуации проверяет новые, более эффективные способы поведения. Она основывается на инструкции или словесной подсказке пациенту использовать набор возможных вариантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тренингом самоинструкций пациент обучается совладанию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь - это вербальная оценка других, насколько эффективно пациент сыграл роль или смоделировал ситуацию. Такой прием сочетает в себе использование клинических ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода.

Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включает приемы, в которых результаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе пациент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, домашнего задания. В группах, где использовался этот прием, была выше групповая сплоченность. В то же время в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления.

Другого рода оперантные приемы могут включать изменения условий, которые предшествуют или сопровождают данное поведение. Эти приемы относят к контролю стимула.

Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-стратегии, с помощью которых пациент контролирует собственное окружение и собственное поведение, например, самонаставление, самоинструкции. Так подросток со страхом отвержения после проработки своей проблемы дает группе клятву: "С сегодняшнего дня я настоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно выражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровеснику, рассчитывать только на собственные силы. Я сильный, добрый, ответственный парень".

IV этап - подведение итогов. Оценка эффективности работы психотерапевтической группы. При подведении итогов следует сосредоточить внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Их необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы.

После окончания работы группы проводится повторная встреча с родителями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей работы со всеми членами семьи в целях семейной реадаптации. При желании родителей они включаются в тренинг родительской компетентности, группу личностного роста, семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживаются партнерские отношения.

Для пациентов, у которых длительно наблюдаются признаки пограничных психических расстройств, групповая психотерапия служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологической защиты, следует предоставлять подросткам возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовать группу поддержки, продолжать индивидуальную или семейную психотерапию.

Пример интегративного психотерапевтического вмешательства (сочетание индивидуальной, групповой и семейной психотерапии). Алексей Н., 16 лет, ученик 11-го класса. Обратился с жалобами на страхи, особенно на улице, трудности вступления в контакт с незнакомыми людьми.

Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Беременность и роды протекали без патологии. В раннем детстве часто болел простудными заболеваниями.

Семейный анамнез. Отец по профессии юрист, мать - инженер, сейчас работает в яслях. На прием юношу привел отец, который в основном и занимается воспитанием сына. О супружеских отношениях отец старался не говорить.

С 3 лет мальчик наблюдался у невропатолога по поводу нарушений сна и энуреза. Посещал логопедический детский сад. С 5 до 12 лет состоял на учете в психоневрологическом диспансере по поводу нарушений интеллектуального и речевого развития. Получал аминалон, фенибут. В школу пошел с 7 лет, во время учебы всегда были проблемы общения с ровесниками. Рос замкнутым, боялся и сторонился одноклассников. В раннем подростковом возрасте усилились застенчивость и неуверенность в своих силах и затруднения в общении, нарушился сон, появились мысли о собственной малоценности и суицидные мысли.

С 6-го класса переведен в частную школу, где хорошо успевал по предметам физико-химического цикла.

Общее состояние удовлетворительное, выражены явления психофизического инфантилизма. Консультация терапевта: вегето-сосудистая дистония смешанного типа, хронический дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей.

Неврологически: рассеянная микросимптоматика.

Психический статус: крайне застенчив, не сразу вступает в контакт, тревожен, тревога обращена на окружающих. Когда не удается вступить в контакт с ровесниками, появляются спонтанные мысли "я ни на что не годен", но этими мыслями делится только с психотерапевтом. Идеи о нежелании жить возникли 3 года назад, так как стало труднее общаться. Интеллект соответствует полученному образованию, любит технику и электронику, сам собирает различные приборы.

Консультация психолога. Данные обследования личности указывают на наличие выраженной аффективной ригидности, застреваемости на неприятных переживаниях в сочетании с аспонтанностью эмоций, ранимость, зависимость у сенситивно-шизоидной личности. Риск социальной дезадаптации крайне высок. При исследовании мышления обнаружены нарушения по типу снижения уровня обобщений в сочетании с тенденцией к актуализации латентных признаков. Функциональная активность внимания ослаблена. Время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, объем внимания сужен, темп переключения замедлен. Выявляется истощение нервных процессов. Память несколько ослаблена. В изобразительной деятельности признаки органического графического симптомокомплекса.

На ЭЭГ регистрируются общие изменения биоэлектрической активности мозга при дисфункции передних отделов ствола. Имеются локальные отклонения в виде диффузного полиморфизма медленных волн в повышенном количестве в левой лобно-височной области.

Подросток включен в программу когнитивно-поведенческой психотерапии. Цель психотерапии - расширение контактов с ровесниками, повышение самооценки, исследование и модификация иррациональных установок. Программа состояла из нескольких этапов: 1-й - индивидуальная работа с подростком, 2-й - включение в группу с ровесниками, 3-й - семейная психотерапия. В построении иерархии индивидуальных занятий оказало помощь сочинение подростка "Я сам". Приводим отрывок из этого домашнего задания.

"Проблем в моей жизни достаточно много. Они возникают повседневно в прямой пропорции, зависящей от обстановки, которая меня окружает. На самом первом месте, наверно, трудности в общении. К примеру: если какой-нибудь человек, незнакомый мне, начинает вести со мной беседу, меня практически полностью заклинивает, и из меня просто невозможно вытянуть слово. Это может быть лишь при условии, что мой незнакомый собеседник умеет очень легко общаться. На мое общение, вопреки всему сказанному, часто влияет и моя нервная возбудимость, которая появляется в незнакомой или не традиционной для меня обстановке. Очень может быть, что за проблему общения цепляются нервы. В нормальной, знакомой мне обстановке, среди своих старых, жизнью проверенных друзей и товарищей, а также дома, уровень нервной возбудимости, будто по какому-то неведомому закону, минимален. Как только обстановка меняется на самую малость, нервная возбудимость, согласно этому "закону", возрастает.

У меня все не как у людей. Вот примеры. Содержание какого-нибудь сочинения имеет оценку ниже, чем оценка за грамотность. Починить или даже изготовить радиоприемник, телефонный аппарат, магнитофон, сочинить или сымпровизировать блюз или рок-н-ролл в классическом стиле - занятие для меня более простое и приятное, чем написать сочинение или сдать какое-либо произведение по литературе. У нормальных людей - все наоборот.

Помимо так и прущих из меня отрицательных черт, хоть и в малом количестве, у меня все-таки есть положительные. К примеру, если я кому-то что-то починил, не имею наглости требовать денег. А если дают - тысячу раз откажусь, если попросят - возьму. Еще я очень не люблю компании хулиганов, крутых. Это не мой коллектив - это я тоже считаю положительной чертой в себе...

Врачи говорят, что я слишком себя принижаю. А что мне делать, если из-за своей эгоистичности я слишком высоко стою?".

На занятиях групповой психотерапии первое время молчал, затем показывал невербальные признаки "готовности" к работе. Приводим отрывок из протокола занятия.

1-й психотерапевт: Я хочу к Леше обратиться. Ты дважды делал робкую попытку работать над проблемой. Ты готов?

Алексей: Да. Случай был в моей школе - не так давно. Мой приятель попросил зайти, а его подруга вывела меня из себя. Она спросила: "Что с твоим голосом?" Я ничего не ответил и ушел. Приятель, который был со мной, на это внимания не обратил: "У тебя нормальный голос". Он хотел меня поддержать. Я-то знаю, что у меня ужасный голос, но я бы не хотел, чтобы мне это говорили в лицо.

1-й психотерапевт: А раньше тебе говорили, что у тебя что-то с голосом? Откуда ты знаешь, что он ужасный?

Алексей: Через магнитофон.

1-й психотерапевт: После этого случая?

Алексей: Нет, я раньше это знал.

1-й психотерапевт: Ты раньше знал, а что тебя заставило слушать магнитофон?

Алексей: Я записывал себя, а потом прослушивал.

1-й психотерапевт: Для чего ты это делал?

Алексей: Просто, ради интереса.

1-й психотерапевт: И когда ты узнал, что у тебя ужасный голос? Сколько тебе было лет?

Алексей: Давно, лет 12.

1-й психотерапевт: Ты помнишь этот случай?

Алексей: Точно нет.

1-й психотерапевт: Значит не помнишь. Хорошо.

(Ставят стул напротив. 1-й психотерапевт - Алексей)

1-й психотерапевт: Сейчас тебе 12 лет. Ты включил магнитофон и слышишь свой голос. Слышишь свой голос. Что ты чувствуешь сейчас, когда ты слышишь свой голос на магнитофоне?

Алексей: Я не верю сам себе, что это мой голос.

1-й психотерапевт: Давай, я побуду твоим голосом. Обращайся ко мне, к своему голосу. Я голос на магнитофоне.

Алексей: Почему этот голос такой плохой?

1-й психотерапевт: Я тебе ничего не могу ответить.

Алексей: У всех людей нормальный, а у меня не такой, совсем не такой.

1-й психотерапевт: Какой не такой? Я голос магнитофонный, а не твой. Какой бы ты хотел иметь голос? Какой не такой?

Алексей: Только не этот.

1-й психотерапевт: Какой другой голос ты хотел бы иметь? Что тебе в твоем голосе не нравится?

Алексей: Всё.

1-й психотерапевт: Зачем тебе другой голос? Что он тебе даст? Что ты от этого приобретешь - от другого голоса?

Алексей: Он будет более человеческий.

1-й психотерапевт: А у тебя какой - нечеловеческий?

Алексей: Да.

1-й психотерапевт: Попробуй, запиши меня на магнитофон - другой голос, какой бы ты хотел иметь. Есть возможность каждый раз дать тебе прослушать.

Алексей: Нет, не хочу.

1-й психотерапевт: Не хочешь?

Алексей: Я уже достаточно слушал.

1-й психотерапевт: Хочешь иметь другой голос? Ты первый раз услышал его, свой голос? Твой голос кому-то и раньше не нравился?

Алексей: Первый раз услышал.

1-й психотерапевт: Ты не говорил с близкими, что у тебя голос плохой?

Алексей: Нет.

1-й психотерапевт: Почему же ты решил, что он плохой? Что с тобой происходило в эти дни?

Алексей: Не мог я его принять.

1-й психотерапевт: Побудь теперь голосом. Мне не нравится мой голос у тебя на магнитофоне, я бы хотел другой голос.

Алексей: Какой голос?

1-й психотерапевт: Я не знаю, но как мой.

Алексей: Почему?

1-й психотерапевт: Мне не нравится, он какой-то не такой.

Алексей: На кого он похож?

1-й психотерапевт: Не знаю, он какой-то нечеловеческий.

Алексей: Чей - нечеловеческий?

1-й психотерапевт: Не знаю, что за существо, но какой-то не такой. Я - это не я. Хочется даже выключить магнитофон, чтобы он не звучал. Я не могу - все равно слушаю.

2-й психотерапевт: Обрати внимание на то, как ты говоришь. На дыхание, на грудную клетку, на то, как ты сидишь. Сдавленно. Плечи сгорблены, как будто на тебе груз. Ты можешь подобрать какое-нибудь слово?

1-й психотерапевт: Ты кто?

Алексей: Алексей.

2-й психотерапевт: Тебе труднее говорить или легче?

Алексей: Легче.

2-й психотерапевт: Давай усилим это состояние. Тебе еще легче стало? Как тебя зовут?

Алексей: Алеша.

2-й психотерапевт: Что с тобой сейчас происходит?

Алексей: Разочарован.

2-й психотерапевт: Разочарован? Из-за чего?

Алексей: Из-за голоса, конечно.

2-й психотерапевт: Голова опущена, плечи сгорблены. Твой голос сейчас изменился. Что с тобой происходит?

Алексей: Успокаиваюсь.

2-й психотерапевт: Успокаиваешься? Давай тогда еще больше успокоимся. Садись, ноги подогни, совсем.

1-й психотерапевт: А сейчас?

Алексей: Легче.

2-й психотерапевт: Давай, чтобы совсем стало хорошо.

1-й психотерапевт: Подогни ноги.

2-й психотерапевт: Ложись на бочок. Тебе так хорошо?

Алексей: Хорошо.

1-й психотерапевт: Сколько тебе лет?

Алексей: 16.

2-й психотерапевт: Расскажи, как тебе хорошо.

Алексей: Я успокоился немножко.

2-й психотерапевт: Спокойно, да? Покой. Никуда не надо торопиться. Напряжение снялось. Главное, что ты успокоился. Так хорошо?

Алексей: Да.

1-й психотерапевт: Выходить не хочется?

Алексей: Нет.

1-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Когда бывает спокойно и хорошо?

Алексей: Когда внутри всё в порядке.

1-й психотерапевт: Когда внутри всё в порядке. А еще когда?

2-й психотерапевт: А вокруг тебя? Спокойно, тепло. Спокойно, тепло.

1-й психотерапевт: Ты защищен от внешнего мира?

Алексей: Да.

2-й психотерапевт: Тепло и хорошо.

1-й психотерапевт: Похоже это на то, когда в животе у матери лежишь?

Алексей: Не могу это вспомнить.

1-й психотерапевт: Подойдите сюда, изобразите живот мамы.

(Ребята невербально изображают маму)

2-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Бьется спокойно мамино сердце. Как тебе?

Алексей: Хорошо.

1-й психотерапевт: Схватки. Путь трудный, напряженный. Тебе придется войти в этот мир, полный трудностей. Но мама будет рядом. Мама начала рожать. Придет акушер и маме помогут родить. Тяжело идет ребенок. Мама, помогай, потужься. Головка показалась. У вас мальчик.

(1-й психотерапевт шлепает Алексея, тот орет)

2-й психотерапевт: (5 раз) Кричи громче, во все легкие.

1-й психотерапевт: Хороший мальчик Алеша.

2-й психотерапевт: Здорово. Научился хорошо кричать. Давай познакомимся с ребятами, ты уже научился ходить. (Алексей встает и подходит к каждому члену группы).

1-й психотерапевт: Скажи: меня зовут Алеша.

Алексей: Меня зовут Алеша.

(Знакомится с Сашей, Машей, Маратом, Аннами, Сергеем)

2-й психотерапевт: Сколько тебе лет?

Алексей: 16.

2-й психотерапевт: Как тебе сейчас?

Алексей: Хорошо, замечательно.

2-й психотерапевт: Замечательно?

Алексей: Да.

2-й психотерапевт: Скажи ребятам, всем, как тебя зовут. Ты можешь громко разговаривать.

1-й психотерапевт: Меня зовут Алексей, мне 16 лет.

Алексей (громко повторяет 3 раза).

2-й психотерапевт: Изменился у Алексея голос?

Все: Да, стал звучным.

2-й психотерапевт: Запишешь на магнитофон?

1-й психотерапевт: С техникой у тебя всё в порядке...

Алексей: Да.

Обмен чувствами.

Марат: Я тоже записал свой голос - учил английский язык - и ужаснулся. Стал думать, а потом надоело, бросил.

Маша: Мне тоже мой записанный голос не понравился, но я не обращала внимания, так как знала, что у меня голос другой.

Сергей: То же самое. Не обращаю никакого внимания.

Федор: В 8 лет - дикие интонации на записи. Никто не удивился, и я не обращал внимания.

2-й психотерапевт: А если ты будешь молчать, у тебя голос пропадет, его нужно поддерживать. Давай скажешь ребятам одну фразу: "С сегодняшнего дня я - настоящий Алексей".

(Алексей повторяет)

1-й психотерапевт: И у меня красивый, бархатистый голос.

(Алексей повторяет)

1-й психотерапевт: Который я люблю.

(Алексей повторяет)

1-й психотерапевт: Он уникальный и неповторимый.

(Алексей повторяет)

1-й психотерапевт: Я буду им пользоваться и поддерживать.

(Алексей повторяет)

1-й психотерапевт: И поддерживать.

(Алексей повторяет)

2-й психотерапевт: Скажи всем ребятам, что тебе нравится твой голос и ты будешь его поддерживать.

Алексей: Я буду поддерживать свой голос.

1-й психотерапевт: Хорошо.

(У Алеши расправились плечи, лицо сияет)

Окончание занятия.

После окончания групповой психотерапии проведен один сеанс семейной психотерапии. На занятие пришли отец Алексея Александр, мать Лена, сам юноша. Сессию проводят два психотерапевта Сергей и Светлана.

Рассадка: мать села на большое кресло в центре комнаты, справа на стуле от нее Алексей, слева отец. Психотерапевты сели напротив. Приводим стенограмму сеанса.

Сергей: С чем будем работать?

Лена: С конфликтными отношениями детей в семье.

Александр: Да.

Сергей: Какие особенности семьи могут поддерживать конфликт?

Лена: Мы редко вместе собираемся. Отца видим только в выходной.

Алексей: Мама не любит ездить на дачу.

Александр: У нас мало неформальных контактов и разность во взглядах с женой. Работа отнимает все.

Сергей: Не является ли работа способом уменьшить контакты?

Александр: Да. У нас разные взгляды. Мы давно врозь, изолированы друг от друга.

Алексей: Я привык к изоляции.

Светлана: Итак, семья, возможно, гибнет. Не исключено, что Алексей спасает семью. Пока есть конфликт, семья живет? (Пауза)

Сергей: Как выйти из патовой ситуации?

Алексей: Маме смириться с дачей, папе не заставлять ее там работать и приходить раньше домой, ну хоть в 7 часов.

Сергей: Вы часто вместе обедаете?

Александр: Лене не нравится, как я держу ложку. А мне, когда она разрешает кошке лазить по столу.

Сергей: Вам как юристу, вероятно, знакомо понятие "контракт". Можно заключить его с женой.

Светлана: Вообще-то надо выяснить, что за этим стоит.

(Мать напрягается, встает из кресла и уходит без слов).

(Мужчины молчат. Пауза).

Светлана: По-видимому, мама расширяет свою территорию тем, что пускает кошку по столу. Вероятно, у нее есть какой-то дискомфорт?

Алексей и Александр: Да... (пауза).

(Психотерапевты обращают внимание на отсутствие мамы. Алексей делает предположение, что она вернется. Пауза. Мать не возвращается).

Александр: Посмотри, Алексей, что с мамой.

Алексей (возвращается): Она взяла пальто и ушла. Ей легче переживать одной.

Александр: У нее и на работе есть недопонимание.

Сергей: Где она работает?

Алексей: В яслях. Животные у нее на первом месте.

Сергей: Что будем дальше делать? Обсудим отношения между мужчинами в семье или остановим занятие?

Александр: Мы остаемся.

(Светлана разворачивает кресла отца и сына напротив и предлагает поговорить, что их волнует в отношениях).

Александр: Ты никогда не советуешься, держишь эмоции в себе. Я никогда не знаю, что с тобой происходит.

Светлана (обращаясь к юноше): Отец переживает, что происходит с тобой, хотел бы быть ближе к тебе. Хочет поддержать, но не знает как.

Алексей: Мне не сложно держать эмоции... Мне очень тяжело в семье.

Светлана: Алексей Вам говорит, что ему тяжело, когда Вас нет рядом.

(Отец замолкает, с трудом сдерживая слезы, подходит к окну).

(Алексей продолжает сидеть).

Сергей: Что с тобой происходит?

Алексей: На уровне груди что-то есть.

Светлана: Опиши это (сжимает, больно, грустно)?

Алексей: Мне грустно.

Светлана: Чтобы ты хотел сделать?

Алексей: Я не знаю.

Светлана: Ты хотел бы поддержать отца?

Алексей: Не знаю как.

Сергей: Ты можешь подойти и встать рядом.

(Алексей подходит к отцу, встает рядом. Сергей подходит к ним обоим и кладет руки на плечи. Пауза).

Александр: Мне тоже грустно (возвращается).

Светлана: Чем вы похожи друг на друга?

Александр: Целеустремленностью и умением прощать.

Алексей: Да.

Светлана: Это мужские качества?

Алексей: Да.

Сергей: Какие еще мужские качества привлекают?

Алексей: Независимость, умение зарабатывать.

Александр: Мыслить.

Светлана: А любить?

Алексей: Мужчинам чувства не нужны.

Сергей: Это похоже на робота с нечеловеческим голосом?

(Отец и Алексей смеются).

Сергей: Как Вы себя чувствуете?

Алексей: Мне легко. Есть желание вместе поговорить.

Александр: Мне тоже. Я предложу жене придти вместе без Алексея или одной, как она выберет.

Окончание сеанса.

Катамнез, проведенный через год, показал эффективность интегративного вмешательства. Клинической симптоматики не выявлено. Юноша считает себя вполне адаптированным. Алеша успешно учится на физико-математическом факультете университета, имеет одного друга по интересам.

Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, сочетает качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотерапевт суммирует информацию, полученную от пациента, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы.

Как консультант психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами идет по принципам "проблем-разрешающего подхода", заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы. Психотерапевт-консультант создает также экспериментальные поведенческие ситуации для выявления дисфункциональных паттернов коммуникации и установок ребенка.

Как учитель психотерапевт помогает юному партнеру овладеть навыками самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший психотерапевт стимулирует подростка к поиску собственных ресурсов, уменьшению негативного восприятия своей личности, окружающего мира, будущего, усиливает стратегии совладания с трудностями (копинг-механизмы), оказывает помощь в конструировании и расширении временной перспективы.

Контрольные вопросы

1. Какая форма психотерапии предпочтительнее для лечения детей 5-6 лет с невротическими расстройствами:

1) игровая;

2) когнитивно-поведенческая;

3) рациональная;

4) гештальт-терапия.

2. Основной принцип центрированной на ребенке игровой психотерапии:

1) актуальность;

2) суггестия;

3) реализация;

4) недирективность.

3. Психотерапевт, центрированный на ребенке, стремится передать ему в процессе общения:

1) "Я с тобой";

2) "Я контролирую тебя";

3) "Я оцениваю тебя";

4) "Я работаю с тобой".

4. Основной принцип психотерапевтической работы с детьми с пограничными психическими расстройствами:

1) выявление сексуальных проблем ребенка;

2) сочетание разных психотерапевтических методик;

3) сочетание работы с детьми и работы с родителями;

4) скрывать от ребенка свои эмоции, всегда быть невозмутимым.

5. Предпочтительная форма индивидуальной психотерапии детей с невротическими расстройствами:

1) семейная психотерапия;

2) гештальт-терапия;

3) аутогенная тренировка;

4) игровая психотерапия.

6. Основной принцип детской психотерапии:

1) доминирование и дисциплина;

2) постепенность и развитие;

3) повторение и обучение;

4) безопасность и принятие ребенка.

7. Основной механизм лечебного действия игровой психотерапии детей:

1) аргументированное переубеждение пациента;

2) обучение релаксации;

3) дидактическое воздействие;

4) отреагирование эмоциональных переживаний ребенка в игре.

8. Подросток Д. 15 лет. Прошел групповую психотерапию без особого успеха. В ходе работы вскрылось, что в семье длительный супружеский конфликт. Какие дополнительные психотерапевтические мероприятия можно запланировать?

1) Семейную психотерапию.

2) Продолжение индивидуальной психотерапии.

3) "Отключение" юноши от вовлечения в конфликт между родителями.

4) Перерыв в терапии.