Раздел IV. Организация профилактической и лечебной помощи больным с пограничными психическими расстройствами.


. . .

Клинико-эпидемиологический анализ пограничных психических расстройств.

Результаты эпидемиологических исследований в психиатрии в значительной степени зависят от диагностических установок исследователей и методических приемов, что делает зачастую их результаты трудно сопоставимыми. В частности, особое значение имеет анализируемый материал исследования, в качестве которого могут служить официальные документы психиатрических лечебных учреждений, результаты выборочных обследований определенных контингентов населения, а также сплошных обследований, дающие наиболее реальную картину распространенности изучаемой патологии. В равной степени все эти сложности присущи эпидемиологическим исследованиям в пограничной психиатрии. Вместе с тем репрезентативными клинико-эпидемиологическими сплошными и выборочными исследованиями установлено, что основной тенденцией в современном мире является значительный рост показателей заболеваемости и болезненности пограничными психическими расстройствами.

Данные последних лет о структуре пограничных, психических расстройств весьма вариабельны. По сообщению различных авторов, невротические расстройства составляют в структуре пограничных психических расстройств от 12,9 до 69,9 %; расстройства личности - 2,3-32,7 %; непсихотические органические поражения ЦНС - 13,4-24,5 %; непсихотические инволюционные и сосудистые расстройства - 5,1-30,2 %; психогенные расстройства - 14,1- 64,3 %; соматогенные расстройства - 9,1-37,9 %.

Вместе с тем проведенные обследования выборочных групп населения показали, что значительная часть больных, даже с выраженными психическими расстройствами, остаются вне поля зрения врачей-психиатров и психотерапевтов.

Многие авторы считают, что амбулаторный учет психических заболеваний не отражает в достаточной степени психическую болезненность, а фиксирует в основном активную обращаемость населения и зависит от ряда социокультуральных факторов и от возможностей психиатрической службы в данном районе. В популяции существует постоянный резерв неучтенных больных; в частности, более 70 % всей психической болезненности в детском возрасте составляют больные с пограничными психическими расстройствами, значительная часть которых не выявляется. А.С. Киселев (1986) считает, что если в развитых европейских странах на одного больного с психозом приходится около 6 больных с непсихотическими состояниями, то в нашей стране это соотношение составляет 1:1,2, в то же время в странах, где психиатрической помощью пользуются до 20 % населения, около 13 % страдают пограничными расстройствами.

Многие исследователи (Козырев В.Н., Смулевич А.Б., 1981; Остроглазов В.Г., 1985; Crisp A.H., 1977; de Butler J., 1986, и др.) установили, что от 20 до 64 % от числа всех обратившихся к врачам общей практики имеют те или иные, преимущественно пограничные, психические расстройства. По данным Г.М. Румянцевой, Л.В. Ромасенко, Ю.Б. Тарнавского, Е.С. Матвеевой и соавт. (1985-1999), полученным в Федеральном научно-методическом центре пограничной психиатрии, как уже отмечалось, более 1/3 пациентов общесоматических учреждений (поликлиники, стационары многопрофильных больниц) нуждаются в психиатрической (психотерапевтической) помощи. В случае ее своевременного получения улучшается терапевтический прогноз при соматических заболеваниях.

Ряд исследователей отмечают прямую зависимость уровня выявления психических расстройств от социальных факторов. В частности, имеются данные, что психические расстройства вследствие органических поражений ЦНС преобладают у необеспеченного и малообеспеченного населения, а невротические расстройства - у лиц, материально обеспеченных. Отмечая существенные расхождения в показателях болезненности в различных слоях населения, авторы связывают этот факт с разными возможностями лечения и социальной реабилитации больных.

Анализ данных государственной статистической отчетности (табл. 19) свидетельствует о том, что зарегистрированная психиатрической службой России заболеваемость пограничными психическими расстройствами возросла со 109,9 на 100 тыс. населения в 1985 г. до 268,2 на 100 тыс. населения в 1999 г. (в 2,4 раза), а болезненность - с 704,1 до 1291,5 (в 1,9 раза), т.е. показатели по данным государственной статистики значительно ниже показателей истинной распространенности, полученных в результате эпидемиологических исследований.

Таблица 19. Динамика числа больных с пограничными психическими расстройствами, зарегистрированных в Российской Федерации в 1991- 1999 гг. (на 100 тыс. населения )

Показатель
Контингент (болезненность)
Диагноз, установленный впервые (заболеваемость)
1991 г.
1993 г.
1995 г.
1997 г.
1991 г.
1993 г.
1995 г.
1997 г.
Всего:
1019,7
1097,7
1162,4
1226,5
184,2
228,5
238,3
252,3
в том числе:
- неврозы
280,2
325,1
321,9
332,9
58,7
77,2
74,2
80,6
- психопатии
76,3
78,6
79,3
84,9
10,0
11,2
11,8
13,0
- специфические симптомы и синдромы
216,8
240,8
252,2
253,7
47,0
58,8
60,3
56,5
- реактивные состояния
30,9
35,5
36,7
41,0
6,6
9,1
10,3
13,0
- психосоматические расстройства
50,6
60,3
72,2
76,5
10,0
16,6
19,1
20,6
- эпилепсия без психоза/слабоумия
98,0
105,5
107,7
107,1
6,4
7,8
8,7
8,2
- последствия заболеваний сосудов головного мозга
68,1
63,9
72,1
80,5
10,6
10,3
13,0
15,0
- последствия других органических поражений ЦНС
148,4
167,7
201,8
234,6
23,8
28,2
36,3
42,9
- депрессии эндогенной и неуточненной этиологии
49,8
20,3
18,5
15,5
11,1
9,3
4,6
2,5

С целью получения более полного представления о тенденциях в распространенности пограничных психических расстройств в России приведем краткий анализ динамики учтенной заболеваемости и болезненности этими расстройствами за 1985-1999 гг.

На конец 1985 г. под диспансерным наблюдением в амбулаторных психоневрологических учреждениях Российской Федерации находились 1 010 530 (704,1 на 100 тыс. населения) больных с пограничными психическими расстройствами. К 1987 г. число диспансерных больных с ППР несколько увеличилось (на 1,8 %), однако в связи с выходом в 1988 г. "Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи населению" изменились принципы диспансерного учета психически больных, утвердившие приоритет добровольности при получении психиатрической помощи.

Начиная с 1988 г. резко стало снижаться число больных ППР, находящихся под диспансерным наблюдением, и возрастать число больных, получающих помощь в консультативном порядке. В 1999 г. в России за психиатрической помощью обратились 1 923 438 человек (1291,5 на 100 тыс. населения), страдающих пограничными психическими расстройствами, что составило 47,8 % от всех обратившихся в течение данного года за психиатрической помощью. При этом диспансерный контингент составил только 26,3 % от всех больных ППР, обратившихся за помощью в течение 1999 г., остальные 73,7 % получали лечебно-консультативную помощь в добровольном порядке, по обращаемости.

Анализируя динамику показателей болезненности пограничными психическими расстройствами за 1991-1999 гг. (см. табл. 19), следует отметить, что они постоянно возрастали. Так, показатель болезненности неврозами вырос на 23,8 % и достиг в 1999 г. 347,1 больных на 100 тыс. населения, психопатиями - на 27 % (92,3 на 100 тыс. населения), специфическими симптомами и синдромами - на 15,9 % (251,2 на 100 тыс. населения), реактивными состояниями - на 60,8 % (46,8 на 100 тыс. населения), психосоматическими расстройствами - на 49,8 % (45,8 на 100 тыс. населения), эпилепсией без психоза и слабоумия - на 8,5 % (106,3 на 100 тыс. населения), последствиями заболеваний сосудов головного мозга - на 36,5 % (94,3 на 100 тыс. населения), последствиями других органических поражений ЦНС - на 83,8 % (272,8 на 100 тыс. населения). И только показатель болезненности депрессиями эндогенной и неуточненной этиологии (нозологическая группа с весьма расплывчатыми диагностическими критериями) резко снизился - в 4,8 раза (10,4 больных на 100 тыс. населения в 1999 г.), что можно объяснить только одним - перекодировкой этих больных в другие диагностические рубрики.

Динамика показателей заболеваемости (числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом) пограничными психическими расстройствами в России за 1991-1999 гг. (см. табл. 19) аналогична динамике показателей болезненности, с той лишь разницей, что показатели заболеваемости растут значительно интенсивнее показателей болезненности. В частности, показатель заболеваемости неврозами вырос на 44,5 % и достиг в 1999 г. 84,8 впервые в жизни заболевших на 100 тыс. населения, психопатиями - на 53,0 % (15,3 на 100 тыс. населения), специфическими симптомами и синдромами - на 17,4 % (56,5 на 100 тыс. населения), реактивными состояниями - в 2 раза (16,9 на 100 тыс. населения), психосоматическими расстройствами - в 2 раза (20,3 на 100 тыс. населения), эпилепсией без психоза и слабоумия - на 23,4 % (7,9 на 100 тыс. населения), последствиями заболеваний сосудов головного мозга - на 87,7 % (15,0 на 100 тыс. населения), последствиями других органических поражений ЦНС - в 2 раза (47,3 на 100 тыс. населения в 1999 г.).

Таким образом, в последние годы среди населения России, по данным официальной статистики, наиболее интенсивно растет число больных с психосоматическими расстройствами, реактивными состояниями и последствиями органических поражений ЦНС.

Представление о клинической и социально-демографической структуре больных с пограничными психическими расстройствами, учтенных диспансерной службой, дает анализ, проведенный А.А. Чуркиным по материалам переписи-перерегистрации психически больных жителей Москвы. Оказалось, что интенсивные показатели учтенной заболеваемости пограничными психическими расстройствами составили для жителей Москвы 111,8 случая на 100 тыс. населения. В отличие от общепринятых данных о выраженном преобладании при выборочных эпидемиологических исследованиях среди больных с пограничными психическими расстройствами женщин интенсивные показатели учтенной диспансерной службой заболеваемости среди мужчин значительно выше (в 2 раза), чем среди женщин. Наиболее высокие показатели учтенной заболеваемости пограничными психическими расстройствами выявлены среди детского населения - 293,0 случая на 100 тыс. детей. При этом преобладание мальчиков над девочками еще выше, чем в общей популяции, - в 2,3 раза.

Аналогичная картина выявлена и при анализе интенсивных показателей учтенной болезненности пограничными психическими расстройствами, которые составили для жителей Москвы 1105,3 случая на 100 тыс. населения. На диспансерном учете лиц мужского пола состояло в 2,1 раза больше, чем лиц женского пола. Наиболее высокие показатели учтенного контингента отмечены среди юношей - 3080,8 на 100 тыс. юношей.

Детальный анализ повозрастной структуры учтенной заболеваемости и болезненности пограничными психическими расстройствами показал, что они имеют определенные закономерности. Существует два возрастных "пика": первый - в возрастной группе 5-9 лет, причем начало он берет в возрастной группе 3-4 года; второй "пик" отмечается только у юношей в возрасте 18-19 лет. Указанные более высокие уровни учтенной заболеваемости обусловлены главным образом существующей системой обязательных профилактических осмотров, в том числе психиатрами, производимых в детских дошкольных учреждениях, при поступлении в школу, а также - медицинских освидетельствований юношей при приписке к военкоматам и призыве на воинскую службу. Средний возраст, в котором берут под диспансерное наблюдение мужчин с пограничными психическими расстройствами (18,3 года), на 11 лет меньше, чем у женщин (29,1 года).

Показатель учтенной болезненности пограничными психическими расстройствами, подобно заболеваемости, резко возрастает в возрастной группе 5-9 лет, достигая максимума в возрасте 10-14 лет, и затем постепенно снижается с небольшим подъемом среди женщин в возрасте 50-54 лет, а среди мужчин - в возрасте 55-64 лет. Средний возраст состоящих под диспансерным наблюдением мужчин (28,8 года) на 12 лет меньше, чем у женщин (40,4 года).

По большинству диагностических групп пограничных психических расстройств показатели учтенной заболеваемости и болезненности среди мужчин значительно выше, чем среди женщин. Исключение составляют невротические расстройства, а также непсихотические инволюционные и сосудистые расстройства, показатели учтенной заболеваемости и болезненности которых у женщин выше, чем у мужчин. Равные для мужчин и женщин показатели имеют психогенные (реактивные) расстройства.

По социальному положению среди впервые в жизни учтенных диспансерной службой больных с пограничными психическими расстройствами всех возрастов основное место занимают лица, находящиеся на иждивении (54,3 %) (за счет детей и подростков), а также занятые физическим (21,2 %) и умственным (12,9 %) трудом, а среди больных трудоспособного возраста - занятые физическим (45,3 %) и умственным (27,8 %) трудом. В структуре состоящих под диспансерным наблюдением больных с пограничными психическими расстройствами всех возрастов наибольшее число составляют лица физического труда (34 %), иждивенцы (31,5 %), лица умственного труда (14,8 %) и пенсионеры по возрасту (12,2 %), а среди больных трудоспособного возраста подавляющее большинство составляют лица, занятые физическим (56,9 %) и умственным (24,6 %) трудом.

Учитывая возрастающее с каждым годом число больных с пограничными психическими расстройствами, которым консультативно-лечебная помощь оказывается без постановки на диспансерное наблюдение, большой интерес представляют данные о клинической и социально-демографической структуре этого контингента больных. Оказалось, что среди всех психически больных, взятых впервые в жизни под диспансерное наблюдение в 1988 г., больные с пограничными психическими расстройствами составили 41,1 %, среди переведенных с диспансерного наблюдения на консультативную форму оказания помощи - 70,3 %, а среди первичных консультативных больных - 90,2 %. Интенсивный показатель числа консультативных больных составил 729,8 на 100 тыс. населения, причем этот показатель среди мужчин в 1,3 раза выше, чем среди женщин. Самый высокий интенсивный показатель отмечен у детей - 1308,9 на 100 тыс. детского населения (дети составили 33,7 % всех консультативных больных с пограничными психическими расстройствами).

Возрастная структура показателей распространенности пограничных психических расстройств у консультативных больных, так же как и возрастная структура показателей учтенной заболеваемости и болезненности (подъем показателей в детском и призывном возрастах), обусловлена главным образом большим вниманием со стороны родителей и врачей-интернистов к здоровью детей и подростков. Отмеченный у консультативных больных подъем показателей в возрастной группе 40-44 года обусловлен, по-видимому, несколькими взаимосвязанными причинами, среди которых следует отметить следующее: максимальная социальная активность в этом возрасте, влекущая за собой повышенную невротизацию; преклимактерическая перестройка организма, вызывающая различные функциональные нарушения; нарастающая гипоксия головного мозга, связанная с начинающимся атеросклерозом сосудов головного мозга, ведущая к заострению характерологических черт и декомпенсации расстройств личности. Средний возраст консультативных больных с пограничными психическими расстройствами мужчин составляет 25 лет, что на 13,3 года меньше, чем у женщин.

В детской возрастной группе консультативных больных отмечены наиболее высокие показатели распространенности специфических расстройств (энурез, заикание, задержки развития и т. п.), непсихотических органических поражений ЦНС и невротических расстройств.

У подростков максимальные показатели приходятся на непсихотические органические поражения ЦНС. В трудоспособном возрасте преобладают невротические расстройства, непсихотические органические поражения ЦНС и расстройства личности, а в пенсионном - невротические расстройства и непсихотические органические поражения ЦНС.

По признаку социального положения наиболее высокие интенсивные показатели распространенности пограничных психических расстройств у консультативных больных отмечаются среди иждивенцев (1336,4 на 100 тыс. населения), пенсионеров по инвалидности (865,0 на 100 тыс.) и пенсионеров по возрасту (782,2 на 100 тыс.).

В браке состоят 51,3 % консультативных больных, что на 17,8 % меньше общепопуляционного показателя и практически столько же, сколько среди диспансерного контингента больных с пограничными психическими расстройствами. Среди больных мужчин больше лиц, не состоявших в браке (34,9 %), а среди больных женщин - разведенных и вдовых (33,3 %).

Представленный сравнительный анализ популяции больных с пограничными психическими расстройствами жителей Москвы свидетельствует не только о количественном сокращении больных, берущихся под диспансерное динамическое наблюдение, но и об изменениях в их диагностической структуре. В частности, за период 1983-1988 гг. удельный вес больных с пограничными психическими расстройствами, впервые в жизни учтенных психоневрологическими диспансерами, возрос с 32,4 до 45,1 %. В то же время в 2,4 раза уменьшилась доля больных с невротическими расстройствами, а также с непсихотическими инволюционными и сосудистыми расстройствами. Объясняется это тем, что основная масса больных с невротическими, непсихотическими инволюционными и сосудистыми расстройствами стала наблюдаться консультативно.

Изменилась повозрастная структура: среди больных возросла доля детей (с 46,7 % в 1983 г. до 63,8 % в 1988 г.) и более чем в 2 раза уменьшилась доля больных пенсионного возраста. Это свидетельствует о переориентации психоневрологических диспансеров на перспективные в плане выздоровления группы населения.

Психология bookap

Произошло и снижение среднего возраста впервые в жизни учтенных больных (в годах): среди мужчин - с 18,3 в 1983 г. до 14,3 в 1988 г., среди женщин - с 29,1 до 17,8, среди больных обоего пола - с 22,3 до 15,2 лет.

Таким образом, можно констатировать происходящую переориентацию психиатрической помощи больным с пограничными состояниями, четкую тенденцию к ее оказанию в общемедицинских учреждениях. Приведенные данные позволяют прогнозировать сохранение этой тенденции и в ближайшем будущем.