Раздел III. Профилактика и терапия больных с пограничными психическими расстройствами.


. . .

Основные группы психофармакологических препаратов.

Психолептики.

Психолептические средства угнетают психическую активность. В терапевтических дозах они не вызывают наркотического эффекта и выраженного снотворного действия. Наиболее общим в клиническом эффекте препаратов этой группы является психоседативное действие, проявляющееся в развитии "психомоторного безразличия" и "психической индифферентности". "Сила" и "качество" психолептического эффекта, определяющие особенности клинического действия разных препаратов, позволяют относить их к числу нейролептиков или транквилизаторов. Нейролептические препараты способствуют в первую очередь редукции эмоциональной насыщенности психотических расстройств (бреда, галлюцинаций и др.), а затем и всего симптомокомплекса, характерного для продуктивных психопатологических проявлений, обусловленных патологией так называемого психотического уровня расстройства. Для транквилизаторов, также оказывающих депремирующее влияние на психическую деятельность, характерно противотревожное (анксиолическое) действие при различных невротических расстройствах (преимущественно при невротическом уровне психопатологических проявлений).

Нейролептики

Нейролептики обладают широким спектром клинико-фармакологического действия. Их основными фармакологическими особенностями являются уменьшение реакций на внешние стимулы, снижение психомоторного возбуждения, аффективной напряженности и агрессивности. Наиболее заметно эти особенности действия проявляются у больных с продуктивными психопатологическими расстройствами (бред, галлюцинации, автоматизмы и др.), что и обусловливает терапевтическое действие при шизофрении и других психозах. Нейролептики усиливают (потенцируют) влияние снотворных препаратов, наркотиков, анальгетиков, местных анестетиков и ослабляют эффекты психостимулирующих средств. Для большинства нейролептиков (производных фенотиазина, бутирофенона и др.) характерны побочные явления в виде так называемого нейролептического синдрома, выражающегося в виде различных проявлений паркинсоноподобной симптоматики.

Нейролептики изменяют нейрохимические (медиаторные) процессы в мозге: дофаминергические, адренергические, серотонинергические, ГАМКергические, холинергические, нейропептидные и др. Разные группы нейролептиков и отдельные препараты различаются по влиянию на образование, накопление, высвобождение и метаболизм нейромедиаторов и их взаимодействие с рецепторами в разных структурах мозга, что существенно отражается на их терапевтических и фармакологических свойствах. Препараты группы фенотиазина, бутирофенона и др. блокируют дофаминовые (D2) рецепторы разных структур мозга. Полагают, что это обусловливает в основном антипсихотическую активность, тогда как угнетение центральных норадренергических рецепторов (в частности, в ретикулярной формации) - лишь седативную. С угнетением медиаторной активности дофамина связано в значительной мере не только антипсихотическое влияние нейролептиков, но и вызываемый ими "нейролептический синдром" (экстрапирамидные расстройства).

Нейролептиком с выраженной антипсихотической активностью, но практически не вызывающим экстрапирамидного действия, является азалептин (клозапин, лепонекс) - производное пиперазиндибензодиазепина. Эту активность препарата связывают с его антихолинергическими свойствами.

Большинство нейролептиков хорошо всасывается при разных путях введения (внутрь, внутримышечно), проникают через гематоэнцефалический барьер, однако накапливаются в мозге в значительно меньших количествах, чем во внутренних органах (печени, легких), метаболизируются в печени и выделяются с мочой (частично - через кишечник). Они имеют относительно небольшой период полувыведения и после однократного применения действуют непродолжительно. Всасываются нейролептики из желудочно-кишечного тракта неравномерно и непредсказуемо даже при использовании жидких лекарственных форм. Возможно, это связано с наличием у многих из них антихолинергического действия, вызывающего снижение моторики желудка и кишечника и уменьшение степени абсорбции препаратов. Биодоступность препаратов при приеме внутрь колеблется от 30 до 60 %. Введение в мышцу повышает биодоступность в 4-10 раз, скорость их поступления в системный кровоток также увеличивается. Так, при внутримышечном введении хлорпромазин (аминазин) появляется в крови уже через 15-30 мин. Значительно медленнее из мышечной ткани всасываются препараты пролонгированного действия. Вместе с тем внутримышечное введение не избавляет препараты от неравномерности всасывания, что, возможно, связано с местной преципитацией препаратов и/или с их воздействием на сосуды мышц. Созданы пролонгированные препараты (фторфеназин-деканоат, флушпирилен, пимозид и др.), оказывающие при парентеральном введении или приеме внутрь длительный эффект.

В зависимости от особенностей собственно психотропного действия, дополняющего антипсихотическое влияние выраженным седативным (левомепромазин, перциазин, клозапин, хлорпромазин, хлорпротиксен и др.) или активирующим (энергезириующим - амисульприд, карпипрамин, метофеназин, перициазан, тимозид, тиоридазин, сульпирид и др.) эффектом, нейролептики условно разделяют на "седатики" и "активаторы".

Наряду с этим специально выделяют группу нейролептиков с мощным антипсихотическим, малодифференцированным действием, используемых главным образом для купирования психомоторного возбуждения и курсового лечения больных с психотической симптоматикой (галоперидол, зуклопентиксол, рисперидон, тиопроперазин, трифлуоперазин, трифлуоперидол, флюпентиксол). Особенное место в терапевтической практике занимают нейролептики с пролонгированным действием (клопиксол-депо, пипотиазин, флуфеназин - модитен-депо, флушпирилен, фторфеназиндеканоат и др.). Помимо указанного разделения нейролептиков на основе особенностей их клинического действия, нередко используется и традиционная их классификация, основанная на химической структуре препаратов.

С учетом сказанного выделяют следующие группы.

Фенотиазины алифатические: алимемазин, левомепромазин, промазин, прометазин, трифлупромазин, хлорпромазин и др.

Фенотиазины пиперидиновые и дифенилбутил-пиперазиновые: мезоридазин, периметазин, перициазин, пипотиазин, тиоридазин, пенфлуридол, пимозид, флушпирилен и др.

Фенотиазины пиперазиновые: ацетофеназин, метофеназин, перфеназин, прохлорперазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин и др.

Бутирофеноны (дифенилбутилпиперидины и пиперазиновые производные): бенперидол, галоперидол, дроперидол, трифлуоперидол и др.

Тиоксантены: зуклопентиксол, тиотиксен, флупентиксол, хлорпротиксен и др.

Бензамиды: амисульпирид, метоклопрамид, сульпирид, сультоприд, тиаприд.

Производные пиримидина и имидазолидинона: рисперидон, сертиндол.

Производные индола: дикарбин, молиндол.

Препараты других групп: клозапин, оланзапин и др.

Нейролептики обладают выраженной липофильностью и способны легко проникать в разные органы и ткани. Препараты этой группы проявляют высокое сродство с белками плазмы, а также с мембранами разных тканей. Благодаря этому они накапливаются в тканях мозга, легких и других хорошо перфузируемых органах. Многие препараты этой группы потенцирует эффекты алкоголя, не только фармакодинамически усиливая его седативное действие, но и фармакокинетически ингибируя алкогольдегидрогеназу. Антациды, активированный уголь и хлолестирамин при одновременном приеме снижают всасывание нейролептиков. При необходимости их совместного приема эти препараты следует назначать за 1 ч до или через 2 ч после приема нейролептиков.

Объем распределения большинства нейролептиков очень высок и составляет от 13 до 30 л/кг. Это означает, что препараты накапливаются в тканях и органах в концентрациях, значительно более высоких, чем в плазме крови. Так, содержание хлорпромазина в мозге в 4-5 раз выше, чем в плазме, галоперидола - в 10 раз, а клозапина - в 12-50 раз превышает его концентрацию в плазме крови.

Нейролептики легко проникают через плацентарный барьер и в высоких дозах могут вызывать экстрапирамидные расстройства у новорожденных.

Предполагают, что возраст оказывает определенное влияние на распределение препаратов в организме. Так, у молодых больных терапевтический эффект достигается меньшими дозами, чем у пожилых.

У одних нейролептиков определяется слабая зависимость между концентрацией в плазме и суточной дозой (хлорпромазин), для других характерна линейная корреляция между этими показателями (галоперидол, клозапин). Концентрация нейролептиков в плазме разных людей может существенно различаться при одной и той же дозе. Это зависит от многочисленных факторов, определяющих скорость метаболизма и объем распределения препаратов - возраста, курения, пола, массы тела и пр.

Связь концентрации нейролептиков в крови с их терапевтическим эффектом очень сложна. Между ними нет прямой зависимости. По-видимому, антипсихотическое действие обусловлено медленно развивающейся адаптивной реакцией, требующей для своей реализации от нескольких дней до нескольких недель, а не простой дозозависимой блокадой допаминовых рецепторов, которая проявляется в течение нескольких часов после приема уже первой дозы (например, повышение уровня пролактина в крови, развитие экстрапирамидных расстройств, опережающих антипсихотическое действие и др.). Корреляционная зависимость обнаружена только между максимальным содержанием препаратов в плазме крови и их периферическими эффектами - блокада периферических адренергических и холинергических рецепторов (пульс, размер зрачков, секреция слюны, ортостатическая гипотензия и др.), которые характерны для многих нейролептических средств.

Нейролептики подвергаются активной биотрансформации, которая происходит не только в печени, но и в легких, мозге, почках и кишечнике. Именно кишечным метаболизмом объясняется низкая биодоступность многих нейролептиков.

Метаболизм нейролептиков связан со сложными биохимическими процессами, такими как окисление, деметилирование, гидроксилирование, конъюгация с глюкуроновой кислотой и дегалогенизированием, в процессе чего образуются многочисленные активные и неактивные метаболиты. Так, хлорпромазин (аминазин) потенциально может образовывать до 168 метаболитов, 70 из которых были обнаружены у человека, но только 10-12 определяются в организме в значительных количествах.

Метаболиты галоперидола (в отличие от других нейролептиков) неактивны, кроме одного, который в процессе своей биотрансформации может вновь превращаться в галоперидол. Выяснено, что метаболизм галоперидола подчиняется циркадному ритму: он замедляется во время сна и активизируется днем.

Период полувыведения большинства классических нейролептиков составляет в среднем 20-40 ч. Так, T1/2 галоперидола имеет свойство удлиняться с 18 ч при однократном приеме до 70 ч и более при курсовом лечении. Пролонгированные формы нейролептиков, представляющие собой, как правило, деконоаты, пальмитаты или энантаты обычных препаратов и назначающиеся парентерально, имеют еще более длительные периоды полувыведения - порядка 4-20 дней, что связано с их замедленным всасыванием и элиминацией. Если Т1/2 флуфеназина гидрохлорида составляет около 20 ч, то Т1/2 его депо-формы энантата равен 2-3 дням, а депо-формы деконоата увеличивается до 18-21 дня. Соответственно этому удлиняется и продолжительность нейролептического действия пролонгированных форм. Она колеблется от 1,5 до 4 нед для разных препаратов.

Повышение дозы нейролептика вызывает усиление клинического эффекта, что характеризуется установлением равновесного состояния на новом, более высоком уровне концентрации препарата в крови и тканях. Продолжительность этого процесса равна приблизительно 4- 5 периодам полувыведения конкретного препарата. Поэтому смена дозы чаще через 4-5 периодов полувыведения нецелесообразна. Например, средний T1/2 хлорпромазина равен 30 ч, поэтому равновесная концентрация препарата при очередном повышении его дозы установится через 5-6 дней (T1/2 x 4 или на 5), следовательно, следующее повышение дозы следует провести не раньше чем через 5 дней.

Более точные данные о фармакокинетических свойствах нейролептиков можно было бы получить, изучая элиминацию препаратов, их метаболизм и связь с белковыми структурами непосредственно в тканях мозга. Однако до настоящего времени исследования такого рода малочисленны, а результаты не всегда надежны.

Отмечено, что концентрация хлорпромазина и других фенотиазинов в крови снижается через несколько недель лечения. Возможно, что это объясняется аутоиндукцией, т.е. способностью препаратов повышать скорость собственного метаболизма или же накоплением антихолинергического действия, которое приводит к снижению абсорбции и повышению кишечного метаболизма препаратов. На практике это может проявиться тем, что в начале лечения необходимый терапевтический эффект достигается меньшими дозами, чем при длительном лечении.

Большинство нейролептиков полностью метаболизируется в организме, поэтому экскретируются почками и желчью в основном в виде неактивных соединений. Экскреция почками в активной форме не превышает 1-5 %.

Благодаря высокому сродству нейролептиков к белкам тканей, в том числе и центральных структур, а также большому объему распределения, препараты элиминируются из крови значительно быстрее, чем из ЦНС. Метаболиты некоторых нейролептиков определяются в моче в течение нескольких месяцев после прекращения приема лекарственного средства.

Основные нейролептические препараты:

Алимемазин (терален) характеризуется седативным эффектом, который, однако, не сопровождается сколько-нибудь серьезным моторным ("сковывающим") действием. Основные показания: невротические расстройства и расстройства личности. Препарат обладает антигистаминной активностью, в связи с чем может применяться при лечении аллергических заболеваний. Форма выпуска: таблетки по 0,005 (5 мг), 0,5 % раствор в ампулах по 5 мл (25 мг), капли 4 % раствора (1 капля содержит 1 мг препарата). Препарат может применяться перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза 5-15 мг, средняя суточная - 20-150 мг.

Галоперидол - нейролептик широкого спектра действия. Оказывает мощное антипсихотическое действие. В основном применяется при психозах (прежде всего при шизофрении) с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. В небольших дозах показан также при затяжных невротических и неврозоподобных состояниях при преобладании обсессивно-фобических расстройств, тревоги, повышенной возбудимости. Формы выпуска: таблетки по 0,0015 и 0,005 г, капли - 0,2 % раствор (в 10 каплях содержится 1 мг препарата) во флаконах, ампулы по 1 мл 0,5 % раствора. Препарат применяют перорально или парентерально (внутримышечно). Разовая доза 1-2 мг, средняя суточная - 15-30 мг.

Зуклопентиксол (клопиксол) обладает выраженным антипсихотическим и седативным действием. Применяется для лечения больных шизофренией и купирования острых психотических расстройств. Выпускается в таблетках по 2, 10 и 25 мг, в растворе для инъекций (клопиксол-депо) по 200 или 500 мг/мл в растительном масле Viscolej (1 мл в ампуле и 10 мл во флаконах), а также в ампулах (клопиксол-акуфаз), предназначенных для назначения больным в состоянии психомоторного возбуждения. Биодоступность зуклопентиксола при пероральном приеме составляет около 44 %. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 4 ч. Биологический период полувыведения составляет примерно 20 ч. Терапевтическое действие клопиксола-депо значительно более пролонгировано по сравнению с обычным клопиксолом. Это позволяет уверенно проводить непрерывное антипсихотическое лечение клопиксолом-депо, что особенно важно для пациентов, не выполняющих врачебные назначения. Клопиксол-депо предотвращает развитие частых рецидивов, связанных с произвольным прерыванием пациентами приема пероральных лекарственных средств.

Клопиксол-акуфаз используется для начального лечения острых и хронических психозов в фазе обострения, а также маниакальных состояний. Однократная инъекция клопиксола-акуфаз обеспечивает выраженное и быстрое ослабление психотической симптоматики. Продолжительность действия препарата 2-3 дня. Обычно достаточно одной или двух инъекций, после чего пациента можно перевести на лечение пероральными лекарственными средствами или депо-формами.

Максимальная концентрация зуклопентиксола в сыворотке крови достигается к концу 1-й недели после инъекции. Кривая концентрации снижается экспоненциально. Период полувыведения равен 19 дням, что отражает скорость освобождения из депо.

После инъекции зуклопентиксол ацетат подвергается ферментативному расщеплению на активный компонент зуклопентиксол и уксусную кислоту. Максимальная концентрация зуклопентиксола в сыворотке крови достигается через 24-48 ч (в среднем через 36 ч) после инъекции. Затем концентрация медленно уменьшается, достигая одной трети от максимальной через 3 дня после инъекции.

Кветиапин (сероквел) - нейролептическое средство, особенно эффективное при подострых и хронических психотических расстройствах, в том числе шизофрении, протекающей как с преобладанием позитивной (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, нарушения мышления), так и негативной (редукция энергетического потенциала, аутизм, социальная дезадаптация) симптоматики. Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении кветиапина с другими средствами, угнетающими ЦНС. Во время лечения не рекомендовано выполнение работ, требующих быстроты реакции, а также употребление алкоголя. Экстрапирамидная симптоматика наблюдается редко. Средняя суточная доза - 300 мг, максимальная - 700 мг. Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг.

Клозапин (азалептин, лепонекс) - атипичный нейролептик, обладающий выраженным антипсихотическим действием. Применяется для лечения больных шизофренией и другими психозами (кроме алкогольных и интоксикационных). Выпускается в таблетках по 25 и 100 мг и в ампулах по 50 мг (2 мл) для внутримышечного введения. Дозу подбирают индивидуально, используя минимально эффективную. Начинают курсовое лечение с 25-50 мг (1-2 таблетки 1- 2 раза в день). Средняя суточная доза - 300 мг, максимальная - 600 мг. Противопоказано назначение больным с гранулоцитопенией и агранулоцитозом, с тяжелыми заболеваниями печени, почек и сердца.

Левомепромазин (тизерцин) способен оказывать седативное, успокаивающее и снотворное действие. Снимает состояние психомоторного возбуждения, страха, тревоги, напряженности, агрессивности. В малых дозах (до 12,5 мг) оказывает хорошее снотворное действие. Форма выпуска: таблетки по 25 мг и ампулы по 1 мл 2,5 % раствора (25 мг). Применяется перорально и внутримышечно. Разовая доза - 25-75 мг, средняя суточная - 75-200 мг внутрь, 50- 150 мг - парентерально.

Оланзапин (зипрекса) является нейролептиком с выраженным широким спектром антипсихотического действия. В сравнении с другими препаратами этой группы обладает менее выраженными нейролептическими побочными действиями, которые возникают значительно реже. Препарат хорошо всасывается при пероральном приеме, достигая пика концентрации в плазме через 5-8 ч; средний период полувыведения у здоровых составляет 33 ч. Оланзапин метаболизируется в печени по конъюгационному и окислительному путям.

Препарат эффективен при острых психозах и обострениях психических заболеваний, сопровождающихся выраженной продуктивной симптоматикой. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой по 5 и 10 мг, начальная доза - 5-10 мг, средняя суточная - 15- 20 мг.

Перициазин (неулептил). Наиболее выраженный клинически значимый эффект перициазина - седативный. Особенность препарата - его эффективное воздействие на психопатическую (психопатоподобную) симптоматику, характеризующуюся повышенной возбудимостью, взрывчатостью, конфликтностью, агрессивными тенденциями. Применяется в качестве корректора поведения. Формы выпуска: капсулы по 0,01 г (10 мг), капли - 4 % раствор во флаконах (1 капля содержит 1 мг препарата). Разовая доза 2-10 мг, суточная - 30-60 мг.

Рисперидон (рисполепт) обладает выраженным мощным антипсихотическим действием. Механизм действия связывают с селективной блокадой 5-НТ2-серотонинергических, D2-дофаминергических, α--адренергических и Н1-гистаминовых рецепторов в ЦНС. Препарат быстро всасывается, связывается с белками плазмы (альбумином и α-1-кислотным гликопротеином) и проникает в ткани ЦНС. Равновесная концентрация достигается в течение 24 ч. Метаболизируется двумя путями - с образованием равного по активности 9-гидроксирисперидона и путем N-деалкилирования.

Показан при острых психотических расстройствах, в том числе при манифестации и обострениях шизофрении; применяется также для лечения аффективных расстройств и негативной симптоматики. Выпускается в таблетках по 1, 2, 3 и 4 мг. Обычно начальная суточная доза составляет 2 мг, средняя суточная - 4-8 мг.

Сульпирид (эглонил) - препарат, сочетающий незначительно выраженное антипсихотическое, тимоаналептическое, психостимулирующее и транквилизирующее действие. В психиатрической практике главным образом применяется при психотических расстройствах с преобладанием апатоабулических нарушений и депрессии в дозе до 600 мг в сутки; при острых психотических расстройствах используются более высокие дозы. Назначают сульпирид также при терапии язвенной болезни. Формы выпуска: капсулы по 50 мг, таблетки по 200 мг, флаконы по 200 мг 0,5 % раствора (25 мг в чайной ложке), ампулы по 2 мл 5 % раствора (100 мг). Препарат может применяться перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза 50-100 мг, средняя суточная - 100-600 мг.

Сультоприд (топрал) - нейролептик с выраженным седативным эффектом. Редуцирует психомоторное возбуждение и агрессивность. Применяется при маниакальном синдроме, в случаях возбуждения при шизофрении, алкоголизме, агрессивности при расстройствах личности, органических заболеваниях ЦНС. Форма выпуска - таблетки по 400 мг. Средняя суточная доза - 400 мг, максимальная - 1200 мг.

Тиоридазин (меллерил, сонапакс) обладает отчетливым седативным и незначительным антидепрессивным эффектом при различных расстройствах, преимущественно невротического уровня. Применяется при невротических и соматоформных расстройствах, расстройствах личности, абстинентном синдроме. Форма выпуска: драже по 0,01; 0,025 и 0,1 г (10; 25 и 100 мг). Разовая доза 5-15 мг, средняя суточная - 50-100 мг.

Тиопроперазин (мажептил) относится к числу препаратов, общее "глобальное" антипсихотическое нейролептическое действие которых сочетается с активирующим эффектом, особенно выраженным после 2-3-недельной терапии. К числу основных показаний относится шизофрения с полиморфной клинической картиной, включающей как негативные, так и продуктивные расстройства. Существует два метода применения мажептила - непрерывный и прерывистый (при резистентных психотических состояниях). Средняя суточная доза - 20-60 мг внутрь. Внутримышечно вводят от 2,5 мг (1/4 ампулы) до 60 мг. Выпускают мажептил в таблетках по 1 и 10 мг и в ампулах по 1 мл, содержащему 10 мг препарата.

Трифлюперазин (трифтазин, стелазин) наряду с галоперидолом относится к числу наиболее распространенных в нашей стране активных антипсихотических препаратов. Нейролептический эффект сочетается с умеренно выраженным стимулирующим (энергезирующим) действием. Форма выпуска: таблетки по 0,001; 0,005; 0,01 г (1; 5; 10 мг), ампулы по 1 мл 0,2 % раствора. Препарат может применяться перорально и внутримышечно. Разовая доза 1-5 мг, средняя суточная - 30-80 мг.

Флупентиксол (флуанксол) - нейролептик из группы производных тиоксантена. Особенностью действия препарата является высокий аффинитет как к DA-2-, так и к DA-1-рецепторам. Влияние препарата на 5-НТ2-рецепторы сближает механизм действия с атипичными нейролептиками. Отсутствуют блокада α-2-адренергических рецепторов и аффинитет к холинергическим мускариновым рецепторам, слабо выражены антигистаминные и блокирующие α-1-адренергические рецепторы свойства. Препарат увеличивает уровень пролактина, потенцирует действие барбитуратов и алкоголя.

Флупентиксол характеризуется медленной абсорбцией, средним периодом полувыведения (35 ч), средним показателем клиренса 0,3 л/мин, линейной зависимостью между дозой и уровнем препарата в плазме крови, достижением стабильного уровня концентрации препарата в крови через 7 дней.

Особенностью клинического действия препарата является широта спектра эффектов при различных психотических расстройствах, во многом зависящая от принятой дозы.

В дозе до 3 мг препарат выявляет анксиолитическое, антидепрессивное и активирующее действие и соответственно эффективен при состояниях, характеризующихся преобладанием тревожных, депрессивных и астенических расстройств. При увеличении дозы оказывает эффект при различных психотических состояниях. Выпускается в таблетках по 0,5; 5; 20 мг и флаконах по 5 и 10 мл для назначения в каплях (соответственно 200 и 500 мг).

Флуфеназин - нейролептик с широким спектром антипсихотического действия. Назначается при психомоторном возбуждении, галлюцинаторно-бредовых расстройствах, декомпенсации личностных расстройств.

Флуфеназин-депо (модитен-депо) - пролонгированный аналог флуфеназина. Является одним из наиболее эффективных и распространенных препаратов пролонгированного действия. По химическому строению представляет собой сложный эфир флуфеназина и декановой (капраловой) кислоты. Пролонгация действия препарата достигается за счет медленного гидролиза с высвобождением флуфеназина в месте введения или во множественных экстрацеребральных депо - тканях, куда он попадает с кровотоком и может накапливаться. Инъекции с интервалом в 2-3 нед обеспечивают относительно постоянный уровень препарата в организме и позволяют при необходимости проводить длительную амбулаторную терапию. Показаниями к назначению флуфеназин-депо являются наличие неблагоприятных вариантов течения шизофрении с полиморфной продуктивной симптоматикой. Лечение начинают с минимальных разовых доз (12,5-25 мг). В дальнейшем при отсутствии эффекта возможно ее увеличение до 75-100 мг.

Хлорпромазин (аминазин) обладает антипсихотическим эффектом, активно влияет на состояние возбуждения, уменьшает тревогу, страх, эмоциональную напряженность. Одно из наиболее эффективных средств купирования психомоторного возбуждения. Форма выпуска: драже по 25; 50 и 100 мг, ампулы по 1; 2 и 5 мл 2,5 % раствора. Применяют внутрь, внутримышечно или внутривенно. При парентеральном введении к необходимому количеству препарата добавляют 2-5 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида. Разовая доза 25-75 мг, средняя суточная - 300-600 мг.

Хлорпротиксен (труксал) обладает преимущественно седативным действием. Применяется при широком круге тревожных расстройств, психомоторном возбуждении, расстройствах личности. Форма выпуска: таблетки по 0,15 и 0,05 г (15 и 50 мг). Разовая доза 7,5-15 мг, средняя суточная - 75-125 мг.

Транквилизаторы

Понимание основных для пограничных состояний расстройств невротического уровня как клинически выраженного ослабления адаптированной психической деятельности, при котором преобладают психопатологические нарушения невротического уровня, и выявление направленности к ним терапевтического эффекта психофармакологических препаратов транквилизирующего типа объясняют необходимость анализа особенностей действия этих препаратов.

Отнесение транквилизаторов к числу наиболее эффективных при пограничных состояниях психофармакологических средств базируется на многочисленных данных литературы и результатах специально проведенного исследования. Способствуя сбалансированию механизмов нарушенной психической адаптации, психофармакологические средства этой группы оказывают достаточно универсальное воздействие на различные психопатологические проявления невротической структуры и поэтому (с точки зрения изложенного подхода к пониманию состояний психической дезадаптации) являются наиболее мощными адаптогенами из числа известных средств, оказывающих влияние на психическую деятельность. Именно этим объясняется широкая распространенность транквилизаторов в различных областях клинической медицины.

Психотропные препараты группы транквилизаторов некоторые психически здоровые люди стремятся превратить в своеобразную завесу от эмоционального напряжения. В результате не исключено возникновение привыкания к защитному действию транквилизаторов, появление некоторых побочных действий терапии, при этом психотравмирующее воздействие (от которого человек ищет защиту с помощью транквилизаторов) не исчезает. Прием транквилизаторов здоровыми людьми с целью лучшей адаптации к той или иной трудной ситуации возможен только эпизодически, в предвидении или при наступлении исключительных дезадаптирующих обстоятельств.

Другое дело - больные с различными невротическими нарушениями. При их лечении психофармакологическое влияние транквилизаторов наряду с другими терапевтическими средствами способствует достаточно быстрому и стойкому восстановлению нарушенных возможностей психической адаптации. В процессе лечения транквилизаторами не только происходит уменьшение эмоциональных компонентов в структуре невротических и неврозоподобных нарушений, но и редуцируются вегетативные дисфункции, неврастенические нарушения, расстройства засыпания и остальные проявления, характерные для большинства пограничных форм психических расстройств. Сочетание неодинаковых элективных терапевтических возможностей транквилизаторов при сохранении общей направленности их основного клинического действия создает широкие индивидуальные "спектры" терапевтической активности каждого препарата.

Выявление дифференцированных особенностей терапевтического эффекта различных транквилизаторов, как свидетельствуют данные клинической практики, может служить отправной точкой для наиболее рационального их использования в качестве психофармакологических адаптогенов.

Анализ известных в настоящее время данных о действии транквилизаторов позволяет считать, что все многообразие их клинических эффектов может рассматриваться в двух аспектах (схема 10). Во-первых, в отношении основной для психофармакологических препаратов собственно психотропной активности, имеющей у транквилизаторов специфическую структуру психопатологических нарушений. Во-вторых, в отношении группы клинических эффектов, не имеющих непосредственного отношения к психотропному действию, хотя и значительно дополняющих его (эта группа эффектов представляет собой прежде всего выражение нейровегетотропной направленности действия транквилизаторов). Конечно, разделение психопатологических, неврологических и других расстройств, претерпевающих динамику в процессе лечения, носит условный характер. Но, хотя отдельные показатели клинического эффекта транквилизаторов никогда не бывают изолированными и лишенными взаимосвязей, их выделение из большого числа психопатологических нарушений, которые потенциально могут изменяться и проявляться в процессе лечения, правомерно, так как сужает направления необходимого сопоставления особенностей действия различных транквилизаторов.

1) Этот показатель действия в отличие от других носит не конкретный, а обобщенный, "стержневой", характер и учитывает прежде всего состояние повышенной раздражительности, выраженной эмоциональной окраски невротических переживаний, наличие тревоги и страха.

Схема 10. Основные компоненты клинического действия транквилизаторов.

К числу важнейших и наиболее общих показателей психотропной активности транквилизаторов относят их влияние на проявления повышенной раздражительности и истощаемости, свойственные в первую очередь неврастении, а также другим невротическим и неврозоподобным расстройствам. В результате лечения транквилизаторами у большинства больных снижается интенсивность раздражительной слабости. Уже в первые дни, а иногда и часы после начала лечения пациенты отмечают появившуюся возможность не раздражаться, сдерживаться, более спокойно переносить психотравмирующие ситуации; в результате отмечается упорядочение поведения. Сравнительно менее выраженное действие оказывают транквилизаторы на вторую группу симптомов, характерных для раздражительной слабости - повышенной истощаемости.53 При их преобладании над проявлениями повышенной раздражительности эффективность терапии оказывается не столь значительной. В этих случаях обычно не наблюдается полного исчезновения ощущения слабости, вялости, нарушений активного внимания, невозможности длительного напряжения, быстрой истощаемости при вспышках раздражения и других характерных для астении и гипостении расстройств.


53 Неодинаковый терапевтический эффект в этих случаях послужил основанием для условного разделения симптоматики раздражительной слабости на группу повышенной раздражительности и повышенной истощаемости.


Условно разделяя повышенную раздражительность и истощаемость, следует отметить трудности их разграничения в статусе в процессе лечения больных неврозами и с неврозоподобными состояниями. Благодаря выраженному действию транквилизаторов на проявления повышенной раздражительности улучшается общее состояние больных, в том числе подвергаются обратному развитию и астенические расстройства. Тем не менее сопоставление терапевтической динамики состояний повышенной раздражительности и истощаемости показывает преимущественное влияние на симптоматику повышенной раздражительности транквилизаторов-седатиков, а на симптоматику повышенной истощаемости - транквилизаторов-активаторов (т.е. препаратов, обладающих соответствующим компонентом транквилизирующего эффекта).

Психастенические нарушения в виде постоянных сомнений, нерешительности, тревожной мнительности, тягостного ощущения собственной неполноценности в процессе лечения транквилизаторами претерпевают определенную динамику. В первую очередь, как правило, снижается выраженность тревожного беспокойства больного по поводу своего состояния. Психастенические расстройства хотя и сохраняются, но протекают как бы "на холоду", без аффективной насыщенности. При этом наблюдается своеобразная закономерность: чем больше выражено в статусе тревожное беспокойство, сопровождающее психастенические переживания, тем значительнее оказывается терапевтическое действие транквилизаторов.

Терапевтический антидепрессивный эффект при назначении транквилизаторов отмечается при реактивных и циклотимических депрессиях. Наряду с этим одновременное назначение транквилизаторов и антидепрессантов оказывается высокоэффективным при лечении широкого круга больных с субдепрессивной симптоматикой. Транквилизаторы в подобных случаях оказывают влияние в первую очередь на состояние тревоги, беспокойства, проявления ажитации, сопровождающие депрессивные переживания. В результате удается как бы "вторично" воздействовать на "истинные" депрессивные расстройства, Наиболее наглядно это проявляется при реактивной депрессии. К числу так называемых продуктивных психопатологических расстройств, которые обычно наблюдаются у больных с пограничными состояниями, в первую очередь относятся навязчивости, сенестопатические и ипохондрические расстройства. В процессе лечения транквилизаторами обычно выявляется определенное своеобразие в динамике обратного развития навязчивостей и сенестопатически-ипохондрических расстройств, зависящее, как правило, от двух клинических особенностей: выраженности эмоциональной насыщенности переживаний и наличия конкретных фобических расстройств. Чем более выраженным эмоциональным и аффективным сопровождением отличаются навязчивости, сенестопатии и ипохондрия в различных нозологических группах, чем более они образны и чувственно окрашены, чем большее место в переживаниях больного занимают яркие фобические расстройства и чем сильнее сопровождающие их вегетативные нарушения, тем более наглядно и полно проявляются терапевтические возможности транквилизаторов.

Лечебный эффект транквилизаторов при вегетативных дисфункциях, как правило, наиболее отчетлив при пароксизмальных вегетативных нарушениях. Следует отметить, что вегетативные расстройства лучше редуцируются при наличии сложной структуры состояний с полиморфными висцеро-вегетативными компонентами и яркими эмоциональными проявлениями. В этих случаях в равной степени купируются как симпатико-адреналовые, так и вагоинсулярные нарушения. Внутримышечное введение некоторых транквилизаторов на высоте пароксизма может полностью купировать все его проявления; в результате курсового лечения течение приступов приобретает абортивный характер, и они быстро регрессируют по частоте и тяжести. При вегетативных нарушениях постоянного характера терапевтическое действие транквилизаторов бывает не столь четким и выраженным.

Транквилизаторы (особенно из группы производных бензодиазепина) обладают непосредственным симптоматическим действием на судорожные пароксизмы, хотя их роль в комплексном курсовом лечении больных эпилепсией нуждается в специальном анализе. Она не исчерпывается только прямой противосудорожной активностью (благодаря которой снижаются частота и интенсивность больших и малых судорожных припадков), а характеризуется также потенцирующим влиянием на активность других противосудорожных средств и общим транквилизирующим действием.

Оценка наличия и выраженности снотворного влияния транквилизаторов затруднена ввиду неоднородности расстройств сна при неврозах, неврозоподобных и различных других состояниях. Под воздействием транквилизаторов прежде всего исчезают расстройства засыпания, характерные для различных невротических и неврозоподобных состояний, в первую очередь для неврастенических расстройств. В этих случаях в результате общего успокоения быстрее наступает ночной сон, хотя выраженным собственно сомнолентным эффектом, сходным с действием барбитуратов, когда наступивший сон носит как бы "насильственный" характер, большинство транквилизаторов не обладает. Подтверждением этого является отмечаемая у большинства больных тесная связь транквилизирующего эффекта с ускорением засыпания.

Интрасомнические расстройства в процессе лечения транквилизаторами изменяются, так же как и нарушения засыпания, в основном только в случае выраженного транквилизирующего влияния. Редукция расстройств ночного сна идет при этом в направлении уменьшения диссоциированного, раздробленного сна (сопровождающегося обычно двигательным беспокойством) и ночных страхов.

Кроме влияния транквилизаторов на пресомнические и интрасомнические расстройства, у ряда лиц (особенно в пожилом возрасте) может отмечаться усложнение имеющихся или появление новых постсомнических расстройств в виде утренней сонливости, а также просоночной дезориентации и речедвигательных нарушений.

Особого внимания заслуживает сонливость в дневное время, наблюдающаяся у некоторых больных в процессе лечения транквилизаторами. У большинства из них удается обнаружить наличие резидуальных явлений поражения центральной нервной системы (тяжело протекающие в прошлом инфекции и травмы, сосудистые расстройства и т.д.). Сонливость у этих лиц наступает практически независимо от вида назначаемого транквилизатора (за исключением транквилизаторов, не обладающих миорелаксирующим действием, назначение которых не вызывает у больных дневной сонливости); по-видимому, гораздо больше она зависит от биологической предрасположенности к сомноленции и от миорелаксирующего эффекта препаратов, чем от своеобразия имеющихся психопатологических нарушений.

Приведенная характеристика действия транквилизаторов на расстройства сна носит обобщенный характер и недостаточно отражает индивидуальное своеобразие каждого препарата. Между тем действие нитразепама, темазепама, флунитразепама и ряда других препаратов в большей степени, чем влияние остальных транквилизаторов, приближается к собственно снотворному (а не транквилизирующему). При их назначении наблюдается выраженное сомнолентное действие, во многом дополняющее транквилизирующий эффект и придающее ему новые качества. Это позволяет включать некоторые транквилизаторы с учетом их основного клинико-терапевтического действия в группу гипнотиков.

Под влиянием транквилизаторов-гипнотиков значительно улучшается засыпание, увеличиваются продолжительность и глубина ночного сна практически у всех больных с невротическими, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами, а также соматическими заболеваниями, сопровождающимися бессонницей. Столь широкий "спектр" снотворного действия напоминает снотворный эффект барбитуровых производных. Однако в отличие от них транквилизаторы-гипнотики способствуют наступлению более поверхностного сна, что выражается в возможности быстрого пробуждения больного в любое время ночи, а также утром и в отсутствие при этом привносимых снотворными средствами ощущений "тяжелой головы", разбитости, соматических нарушений и т.д.

Почти все транквилизаторы обладают миорелаксирующим действием, которое определяется, по данным различных исследований, их своеобразным тормозящим влиянием на полисинаптические передачи в спинном мозге. В этом отношении особое положение занимают некоторые препараты (тофизепам, медазепам), не обнаруживающие в клинической практике миорелаксирующего эффекта.

Мышечная слабость, обусловленная приемом транквилизаторов, возникает либо в первые дни терапии, либо при назначении максимальных доз препаратов. Вначале, как правило, появляется ощущение тяжести век и рук, больные начинают уставать при привычной физической нагрузке, стараются больше времени сидеть или лежать в постели. При продолжении приема препарата появляются или усиливаются вялость, астения, адинамия, снижается скорость привычных автоматических действий. У некоторых больных, преимущественно страдающих органическими поражениями центральной нервной системы, выраженным атеросклерозом, а также в старческом возрасте вследствие ослабления мышечного тонуса сфинктеров наблюдаются непроизвольные акты мочеиспускания и дефекации.

Как показал специальный анализ, частота и степень выраженности миорелаксации, возникающей в процессе лечения транквилизаторами, зависит от ряда факторов, в том числе от начальной дозы, темпа наращивания дозировок, способа введения препарата, а также от особенностей заболевания и той "почвы", на которой оно развилось, возраста больного и т.д. Наличие миорелаксации, степень ее выраженности и генерализации обычно не зависят от суммарной дозы препарата; напротив, при длительном приеме транквилизаторов миорелаксация у больных обычно не наблюдается. С этим можно связать, в частности, наличие своеобразных транквилоседативных или, в известной мере, противоположных им транквилоактивирующих эффектов.

У большинства больных миорелаксирующее действие препарата бывает лабильным и проявляется, как правило, в первые дни терапии. При этом обращает на себя внимание неодинаковая степень его выраженности в различных мышечных группах. Так, например, при приеме диазепама в дозах 15-30 мг у некоторых больных отмечается слабость в ногах, а при большей выраженности миорелаксация распространяется на мышцы туловища и в меньшей степени - на мышцы рук и шеи. При пероральном введении до 70 мг диазепама миорелаксация возникает одновременно в мышцах ног, туловища, рук и шеи и носит, следовательно, более глобальный характер. Однако, как правило, никогда не наблюдается нарушений со стороны оральных или мимических мышц и дыхательной мускулатуры.

При неврологическом обследовании снижение мышечного тонуса выявляется очень четко, хотя сухожильные или периостальные рефлексы не проявляют тенденции к снижению или повышению. Миастеническая реакция при повторных многократных произвольных движениях в различных мышечных группах обычно не выявляется.

Среди моторных проявлений действия транквилизаторов (наряду с миорелаксацией) отмечается атаксия, носящая лабильный, преходящий характер. Иногда она не распознается и описывается в рамках симптоматики, обусловленной мышечной слабостью. Неустойчивость и атактическая походка не всегда сопровождаются нарушениями выполнения пальценосовой и пальце-пальцевой проб, интенционным тремором или адиадохокинезом.

Такова в обобщенном виде характеристика основных компонентов клинического действия транквилизаторов. Она отчетливо показывает своеобразную направленность эффекта транквилизирующих препаратов к психопатологическим образованиям невротической структуры. Прежде всего, как уже отмечалось, это относится к специфике наиболее характерного для всей группы препаратов глобального психотропного транквилизирующего влияния, распространяющегося на эмоциональную возбудимость и аффективную насыщенность преимущественно невротических и неврозоподобных нарушений.

Другие рассмотренные показатели клинического действия транквилизаторов в той или иной мере подтверждают эту тенденцию. Вместе с тем они свидетельствуют о том, что транквилизаторы (так же, как и другие препараты с психотропным действием) могут ослаблять внимание и повышать время моторных реакций. Вследствие этого они влияют на способность управлять автомобилем и другими транспортными средствами. В редких случаях указанное действие транквилизаторов, принятых перед сном, может затруднять вождение транспорта и активную деятельность на следующий день.

С учетом основной направленности психотропного действия транквилизаторов и наиболее характерных для них показателей клинической активности появляется возможность для понимания специфических особенностей в действии каждого препарата, относимого к этой группе, и потенциальных возможностей его терапевтического эффекта. Можно думать, что только совокупность клинически определяемого психотропного и центрального нейро- и вегетотропного действия со свойственными им основными компонентами клинической активности может служить основанием для отнесения психотропного препарата к числу транквилизаторов. При этом важнейшим качеством их действия является не только вызывание клинически определяемого психотропного транквилизирующего эффекта, но и одновременное снижение восприимчивости к висцеральным раздражителям, осуществляемое через нормализующее влияние на вегетативную нервную систему.

В связи с возможностью развития привыкания к транквилизаторам (с появлением как физической, так и психологической зависимости) при их длительном приеме не рекомендуются длительные непрерывные терапевтические курсы. Отмена препаратов этой группы должна быть постепенной. В ряде случаев синдром отмены проявляется бессонницей, тревогой, потерей аппетита, снижением массы тела, тремором. Эти симптомы похожи на исходные расстройства невротического характера, что может вести не к снижению, а к повышению дозы препарата.

Многие транквилизаторы (особенно в группе производных бензодиазепина) имеют одинаковые фармакодинамические характеристики, но отличаются по выраженности фармакокинетических свойств, что определяет их различные терапевтические возможности.

Все бензодиазепины относятся к высоколипофильным соединениям. Однако их липофильность варьирует более чем в 50 раз и зависит от полярности и электроотрицательности различных веществ. Благодаря высокой липофильности бензодиазепины практически полностью всасываются при приеме внутрь. Скорость всасывания бензодиазепинов в определенной мере коррелирует с продолжительностью их действия. Время достижения максимальной концентрации в плазме у разных препаратов колеблется от 0,5 до 8 ч.

Показано, что антациды могут снижать скорость, но не степень абсорбции диазепама и хлордиазепоксида. Равновесная концентрация, возникающая при длительном приеме этих средств, при этом не меняется.

При внутримышечном введении транквилизаторы всасываются медленнее, чем при приеме внутрь, и не создают высоких пиковых концентраций в крови. Это необходимо учитывать при лечении острых состояний тревоги, при выходе больных из алкогольного опьянения, а также в других случаях, когда необходим быстрый седативный эффект. Исключение составляют лоразепам и мидазолам, которые при внутримышечном введении всасываются быстро и обеспечивают надежные концентрации в крови.

Некоторые бензодиазепины после всасывания из кишечника попадают в печень и частично экскретируются желчью в кишечник, где вновь всасываются, образуя дополнительный круг печеночно-кишечной циркуляции (так, возможно, объясняется вторичное повышение концентрации диазепама в крови через 6 ч после внутривенного его введения).

Транквилизаторы группы бензодиазепина и их метаболиты активно связываются с белками плазмы. Степень связывания значительно коррелирует с растворимостью препаратов в жирах и варьирует от 70 % для альпразолама (ксанакс) до 95-99 % для диазепама.

После внутривенного введения или после приема внутрь быстровсасывающихся препаратов наблюдается их быстрое проникновение в мозговую ткань и другие хорошо перфузируемые органы. Показано, что концентрация бензодиазепинов в цереброспинальной жидкости приблизительно равна концентрации свободного препарата в плазме крови. После этого начинается фаза перераспределения в хуже перфузируемые ткани (в мышцы и жировую ткань). Процесс перераспределения более жирорастворимых соединений происходит быстрее. Его скорость иногда в большей степени определяет продолжительность психотропных эффектов, чем скорость биотрансформации.

Объем распределения бензодиазепинов довольно высок. При назначении пожилым больным этот показатель у некоторых из них еще больше повышается.

Бензодиазепины активно метаболизируются несколькими различными ферментными системами печени. Исключением являются хлоразепат, празепам и флюразепам, первичный метаболизм которых происходит в тонкой кишке. Образовавшиеся в кишечнике активные метаболиты этих препаратов подвергаются в печени повторному метаболизму с дальнейшим изменением состава метаболитов.

Метаболизм большинства транквилизаторов проходит в 3 этапа. На первых двух образуются активные метаболиты, а третий связан с их инактивацией. Первый этап протекает довольно быстро, второй занимает около 40-50 ч, а третий продолжается 6-12 ч. В процессе метаболизма у многих препаратов образуются одинаковые промежуточные соединения, некоторые из которых нашли применение как самостоятельные препараты.

Активные метаболиты, как правило, имеют фармакокинетические характеристики, отличные от исходного препарата, в том числе и разную скорость элиминации. Так, например, период полувыведения флюразепама составляет в плазме 2-3 ч, а его наиболее активного метаболита - N-дезалкилфлюразепама - 50 ч и более. Период полувыведения хлордиазепоксида равен в среднем 10 ч, хлордиазепама - 30-60 ч, диазепама - 20-50 ч.

Оксазепам и темазепам не образуют длительно действующих метаболитов и по большей части экскретируются в виде глюкуронидов. Они имеют относительно короткий Т1/2 - от 5 до 20 ч, что и определяет продолжительность их седативного действия. Аналогичным образом, без образования длительно действующих метаболитов, происходит биотрансформация лоразепама, триазолама, альпразолама, мидазолама и некоторых других препаратов.

Возраст оказывает влияние на некоторые фармакокинетические характеристики бензодиазепинов. У пожилых людей T1/2 хлордиазепоксида и диазепама на 60 % длиннее, чем у молодых. Это проявляется в повышении частоты и выраженности токсических эффектов. Однако общий клиренс этих препаратов у пожилых не меняется, так как удлинение T1/2 уравновешивается повышением объема распределения, наблюдаемым в этом возрасте. Элиминация оксазепама с возрастом не меняется.

При циррозе печени снижается клиренс бензодиазепинов, имеющих выраженный печеночный метаболизм (хлордиазепоксид, диазепам), а клиренс препаратов, не подвергающихся значительным изменениям в печени, не меняется (оксазепам, лоразепам). Последние препараты более безопасны для больных циррозом печени.

Сами бензодиазепины не оказывают практически значимого влияния на синтез печеночных микросомальных ферментов, поэтому их длительный прием не ускоряет метаболизма других соединений, а также своего собственного.

Спиронолактон (верошпирон) и фенобарбитал способны стимулировать метаболизм бензодиазепинов. Циметидин и оральные контрацептивы ингибируют метаболизм хлордиазепоксида, диазепама, хлоразепата, флюразепама, а также уменьшают скорость метаболизма темазепама, оксазепама, лоразепама и некоторых других препаратов. Этанол, изониазид и фенитоин (дефинин) слабо ингибируют метаболизм бензодиазепинов. В значительно меньшей степени ингибирующее влияние перечисленных препаратов выражено у пожилых больных и у больных с хроническими заболеваниями печени. Известны случаи интоксикации фенитоином при одновременном приеме диазепама, что, возможно, объясняется снижением скорости печеночного метаболизма, которая ограничена "пропускной" способностью микросомальных ферментов.

Большинство транквилизаторов экскретируются почками в виде неактивных продуктов метаболизма (глюкуронидов). Их экскреция в неизмененном виде составляет менее 1 % за очень редким исключением. Поэтому даже в конечной стадии хронической почечной недостаточности T1/2 большинства препаратов не увеличивается в основном у больных с поражением печени при снижении общего клиренса препаратов.

Основные препараты группы транквилизаторов:

Альпразолам (ксанакс, кассадан) обладает выраженными транквилизирующими свойствами при незначительной седации. Особенностью препарата является его высокая эффективность при агорафобии, панических расстройствах, известных в общей практике под названием гипоталамических или диэнцефальных кризов, а также при невротической депрессии. Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 мг. Разовая доза 0,25-0,5 мг, средняя суточная - 1-2 мг.

Амизил. Кроме успокаивающего (транквилизирующего) действия обладает выраженным М-холинолитическим эффектом, уменьшает секрецию цереброспинальной жидкости, угнетает кашлевой рефлекс. Препарат применяют при астенических невротических реакциях, при заболеваниях, сопровождающихся спазмом гладкой мускулатуры (язвенная болезнь, холецистит, спастический колит) в сочетании с ваготонией, а также для снятия явлений лекарственного паркинсонизма.

Амизил принимают внутрь после еды по 0,0005-0,001 г (0,5- 1 мг) 2-3 раза в день. Побочные действия обусловлены главным образом холинолитическим (атропиноподобным) действием: сухость во рту, расширение зрачков и др. При передозировке может наблюдаться моторное возбуждение, судороги, галлюцинации.

Гидроксизин (атаракс) относится к небензодиазепиновым седативным средствам с анксиолитической активностью. Используется для лечения тревожных состояний в дозах от 25 до 100 мг/сут. Не следует применять у больных с острой формой порфирии и с осторожностью - у водителей транспорта.

Диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) - один из наиболее распространенных в клинической практике транквилизаторов. Оказывает выраженное успокаивающее и миорелаксирующее действие, сочетающееся с умеренным стимулирующим эффектом. Формы выпуска: таблетки по 0,005 г (5 мг), ампулы по 2 мл 0,5 % раствора (10 мг).

Клоназепам (антелепсин, ривотрил) сочетает выраженное анксиолитическое и противосудорожное действие. Транквилизирующее действие обычно сопровождается седацией и миорелаксацией. Применяется при широком круге невротических и неврозоподобных расстройств, в том числе при панических атаках, вегетативных дисфункциях, а также при различных формах эпилепсии. Побочные действия связаны с возможностью развития мышечной гипотонии, вялости, сонливости. К противопоказаниям относятся миастения, легочно-сердечная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени и почек, беременность, лактация. Форма выпуска: таблетки по 0,00025, 0,001 и 0,002 г (0,25, 1, 2 мг), капли (по 1 мг в 10 каплях), ампулы по 2 мл в 1 ампуле.

Лоразепам (ативан) используют при тех же состояниях, что и другие транквилизаторы группы бензодиазепина. Для лечения неврозов применяют в дозе 1,25-2,5 мг/сут, а при психозах - до 15 мг/сут. Может назначаться перорально и парентерально. Разовая доза 5-10 мг, средняя суточная - 15-45 мг.

Медазепам (мезапам) дает умеренный успокаивающий эффект при наличии мягкого активирующего действия. Благодаря незначительной миорелаксации и седации медазепам широко используется в качестве дневного транквилизатора. Форма выпуска: таблетки по 0,01 г (10 мг). Разовая доза 10-20 мг, средняя суточная - 20-30 мг.

Мексидол (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) - мягкий анксиолитик без седативного и миорелаксирующего действия. Предупреждает развитие нарушений памяти и сохраняет способность к обучению при воздействии различных патогенных факторов и старения, а также повышает устойчивость к стрессу, в том числе и к кислородозависимым патологическим состояниям, нарушениям мозгового кровообращения и т.п. Обнаруживает выраженное антиоксидантное и антигипоксическое влияние. Рекомендуется для терапии больных с тревожными нарушениями умеренной или средней степени тяжести, особенно в случаях наличия так называемой органической предиспозиции или органического фона. В связи со слабой выраженностью побочных эффектов может применяться не только в стационарных условиях, но и у амбулаторных больных, совмещающих лечение с трудовой деятельностью.

Выпускается в ампулированной лекарственной форме в виде 5 % раствора и в таблетках, содержащих 0,125 г активно действующего вещества. Оптимальными суточными дозами препарата являются 375-625 мг.

Оксазепам (нозепам, тазепам) уступает диазепаму, лоразепаму, феназепаму по силе транквилизирующего действия. Применяется главным образом в амбулаторной практике в качестве дневного анксиолитического средства. Выпускается в таблетках по 0,005 и 0,01 г (5 и 10 мг). Разовая доза 5-10 мг, средняя суточная - 20- 40 мг.

Тацитин (бензоктамингидрохлорид) - транквилизатор, подавляющий страх, напряженке, возбудимость, положительно влияющий на нарушения вегетативной нервной системы. Выпускается в таблетках по 10 мг, назначается 2-3 раза в сутки.

Тофизопам (грандаксин) - транквилизатор, относящийся к группе дневных анксиолитиков с выраженной вегетостабилизирующей и стресспротективной активностью. Особо эффективен при различных функциональных соматовегетативных нарушениях, сопровождающих тревогу. Дает слабые миорелаксирующий и седативный побочные эффекты. Может назначаться в дневное время в амбулаторной практике больным, не прекращающим трудовую деятельность. Средняя суточная доза 30 мг. Выпускается в таблетках по 10 мг.

Феназепам - препарат с сильным анксиолитическим и седативным действием. Превосходит по транквилизирующей активности большинство других препаратов этой группы. Применяется при различных невротических и неврозоподобных состояниях. Форма выпуска: таблетки по 0,0005 и 0,001 г (0,5 и 1 мг). Разовая доза 0,5- 1 мг, средняя суточная - 2-3 мг.

Хлоразепат (транксен) - транквилизатор с отчетливым анксиолитическим действием и слабой выраженностью миорелаксирующего и седативного эффектов. Может применяться в стационарных и амбулаторных условиях при тревожных расстройствах не только у больных молодого и среднего возраста, но также в детской и геронтологической практике. Разовая доза для взрослых 10 мг, средняя суточная - 10-30 мг.

Хлордиазепоксид (хлозепид, элениум) дает достаточно выраженный анксиолитический эффект, сопровождающийся отчетливой седацией. Применяется при невротических состояниях со страхом, тревогой, беспокойством, повышенной раздражительностью, нарушениями сна. Форма выпуска: таблетки по 0,005 г (5 мг). Разовая доза 5-10 мг, средняя суточная - 30-50 мг.

Гипнотики (снотворные средства)

Каждому врачу, который в своей практике сталкивается с больными, жалующимися на нарушения сна, еще до выбора медикаментозного лечения необходимо провести правильную диагностику инсомнии. Целью ее является дифференцированная оценка нарушений сна, возникающих при разных соматических и психических заболеваниях.

В современной психофармакотерапии существует понятие "идеального" гипнотика, который характеризуется быстротой всасывания, легкостью проникновения через гематоэнцефалический барьер, продолжительностью действия, "перекрывающего" период сна, но не распространяющего на дневное время, т.е. не вызывающего явлений последействия или седативного эффекта в дневное время. Последняя характеристика гипнотиков особенно важна в амбулаторной практике, где лечение больного не должно приводить к сонливости в дневные часы, вялости, замедленному течению мыслей, трудностям концентрации внимания и снижению работоспособности. Кроме того, желаемые свойства гипнотиков включают отсутствие толерантности к гипнотическому эффекту при непрерывном применении препарата, феномена "отдачи" ("rebound" инсомния) или эффектов отмены, нежелательных взаимодействий с алкоголем и побочных эффектов. Более того, у них должны быть широкая граница безопасности, позволяющая использовать гипнотик у больных пожилого возраста, с легкой и средней степенью выраженности заболеваний печени и почек, низкий риск несчастных случаев при приеме мегадоз (например, с целью суицида), а также низкий риск злоупотребления. К числу современных гипнотиков, приближающихся к числу "идеальных", относятся золпиден, зопиклон, мидизолам, нитразепам, темазепам, флунитразепам, флуразепам. Сомнолентным эффектом обладают также многие анксиолитические и другие психотропные препараты.

При лечении нарушений сна рассматриваются этиологический, патогенетический и симптоматический подходы. При этом используют различные методы и средства, эффективность которых неодинакова и зависит от нозологической формы, клинических синдромов, особенностей личности больных.

В связи с важной ролью эмоций в механизмах сна с целью регуляции его расстройств все шире используются методы и средства с непосредственным воздействием на эмоционально-мотивационную сферу. Отсюда - применение транквилизаторов, постепенно оттесняющих в широкой клинической практике традиционные еще в недавнем прошлом фармакологические препараты группы барбитуратов и других средств лечения нарушений сна.

С учетом этого возможен выбор индивидуальной терапевтической тактики и соответствующего ей набора снотворных средств. При фармакотерапии важен не только выбор препарата, но и правильное распределение его доз в течение суток. Терапия нарушений сна не может ограничиваться назначением снотворных препаратов. Она должна быть комплексной и предусматривать лечение основного заболевания.

К основным снотворным средствам относятся препараты трех химических групп: барбитураты, бензодиазепины и соединения другой структуры. Механизм их снотворного эффекта во многих случаях недостаточно ясен, хотя считают, что эти препараты усиливают активность ГАМКергических систем с преобладанием гиперфункции гипногенных структур. Одновременно они угнетают дыхательный центр, вызывают депрессию кардиореспираторной системы. Следует учитывать, что барбитураты индуцируют метаболические процессы в печени, что вызывает инактивацию других лекарственных средств. Наряду со снотворным эффектом, многие гипнотические препараты обладают также спазмолитическим, холинолитическим, противосудорожным, миорелаксирующим, антиоксидантным действием, что используется в целом ряде комбинированных средств.

Для дифференцированного и обоснованного назначения снотворных препаратов необходимо иметь представление о фармакокинетической основе их клинического действия, что значительно облегчает рациональный выбор препарата и подбор адекватных доз.

После приема снотворного средства три основных процесса вовлечены в изменения его уровня в плазме крови. Это всасывание из тонкого кишечника, распределение в тканях и выделение. Указанные процессы протекают одновременно, но каждый из них оказывает определенное влияние на продолжительность действия лекарства. По этой причине использование только одного показателя, например периода полувыведения, для классификации гипнотиков по так называемому короткому, среднему и длительному действию часто приводит к неправильной оценке их терапевтических эффектов.

Всасывание - процесс поступления лекарственного средства из места введения в кровь происходит у снотворных средств в основном в тонком кишечнике. Этот процесс зависит от многих факторов, в том числе функционального состояния слизистой оболочки кишечника, его моторики и рН среды, количественной и качественной характеристики содержимого кишечника, сопутствующих лекарственных средств, а также собственных свойств препарата и технологии его изготовления (например, капсулы абсорбируются медленнее, чем таблетки).

Быстрое наступление гипнотического эффекта обусловлено поступлением препарата в кровь. Поэтому при лечении расстройств засыпания предпочтительнее препараты с высокой скоростью абсорбции. Такими средствами являются флунитразепам (рогипнол), триазолам (хальцион) и зопиклон (имован). Нитразепам (радедорм), флуразепам (далмадорм), диазепам (реланиум) и хлоразепат (транксен) имеют среднюю, а оксазепам (тазепам) - медленную скорость всасывания, что уменьшает их непосредственный снотворный эффект при терапии расстройств засыпания. Лоразепам (ативан), клоназепам, альпразолам (ксанакс), хлордиазепоксид (элениум), хотя традиционно относятся к анксиолитикам, принимаемым в дневное время, достаточно быстро абсорбируются, поэтому могут использоваться и с целью улучшения засыпания.

Снотворные средства в организме распределяются в хорошо васкуляризированных тканях, таких как сердце, легкие и печень, а также в периферических отделах с меньшим кровоснабжением (например, мышечная система). Мозг является хорошо васкуляризированным органом и практически все снотворные препараты легко проникают через гематоэнцефалический барьер.

Липофильность снотворных средств влияет на скорость наступления гипнотического действия, а также на стойкость эффекта после однократного приема препарата. Липофильные соединения легче распределяются в периферических тканях (прежде всего в жировой), что объясняет достаточно быстрое снижение их центральных эффектов. Эффективные концентрации в мозге менее липофильных бензодиазепинов (например, лоразепама) после однократной дозы могут сохраняться дольше в связи с меньшим периферическим распределением. Этим обстоятельством объясняется, почему период полувыведения препарата не может служить надежным показателем длительности его действия.

Большинство снотворных средств подвергается в организме биотрансформации, в которой принимают участие многие ферменты (главным образом микросомальные ферменты печени). Они метаболизируют чужеродные для организма липофильные соединения, превращая их в более гидрофильные (известно, что почками выводятся гидрофильные соединения, тогда как липофильные в значительной степени подвергаются обратному захвату в почечных канальцах).

Гипнотики метаболизируются в печени в основном двумя путями: конъюгацией и оксидацией. Конъюгация - присоединение к лекарственному веществу ряда химических группировок или молекул эндогенных соединений - более простой метаболический путь, в меньшей степени подверженный влиянию внешних факторов. Таким образом трансформируются оксазепам, лоразепам, темазепам.

Более сложный путь трансформации гипнотиков - оксидация (превращение за счет окисления), который реализуется с промежуточной печеночной системой Р-450. Таким образом метаболизируются нитразепам, диазепам, флуразепам. Метаболизм этанола, оральных контрацептивов, флуоксетина, циметидина, изониазида и пропранолола также вовлекается в печеночную систему Р-450. При использовании этих препаратов совместно с бензодиазепинами требуется окислительный метаболизм, что увеличивает продолжительность действия гипнотиков. Посредством оксидации могут возникать активные метаболиты с длительным периодом действия (например, дезметилдиазепам является долгоживущим метаболитом диазепама, хлордиазепоксида, хлоразепата и др.). Бензодиазепины с активными метаболитами более чувствительны к факторам, влияющим на метаболизм, таким как возраст, нарушения функции печени и сопутствующий прием лекарств. Учет этих факторов обычно требует особого подбора доз или предпочтения препаратов без активных метаболитов.

Снотворные средства, утилизируемые посредством конъюгации, не имеющие активных метаболитов, а также некоторые бензодиазепины, метаболизируемые с помощью оксидации, но образующие малое число активных метаболитов (например, альпразолам), менее чувствительны к возрасту, состоянию печени и сопутствующим препаратам, однако более чувствительны к почечной недостаточности.

Снотворные средства и их метаболиты выводятся почками и частично через желудочно-кишечный тракт. В период лактации препараты выделяются молочными железами, попадают в организм ребенка, оказывая на него неблагоприятное воздействие.

Одним из распространенных фармакокинетических параметров является период полувыведения (Т1/2), отражающий время, в течение которого содержание вещества в плазме крови снижается на 50 %.

Аккумуляция препарата и последующая способность вызывать пролонгированную эффективность и дневной седативный эффект определяются прежде всего показателем периода его полувыведения. На скорость выведения снотворного средства влияет наличие у препарата активных метаболитов и уровень их элиминации. В зависимости от показателя полувыведения снотворные средства подразделяются на короткодействующие - со средним уровнем полувыведения менее 6 ч; среднедействующие - со средним уровнем полувыведения от 6 до 12 ч и длительно действующие - со средним уровнем полувыведения более 12 ч.

Препараты с длительным периодом полувыведения аккумулируют при повторном применении, что приводит к эффекту последействия - появлению седации, вялости, слабости, сонливости в дневное время, когда происходит накопление в организме фармакологического вещества. С другой стороны, эти препараты в связи с аккумуляцией менее способствуют возникновению ранней утренней инсомнии, ребаунд инсомнии, уменьшают уровень дневной тревоги.

У препаратов с длительным периодом полувыведения признаки синдрома отмены протекают менее остро: концентрация в крови уменьшается достаточно медленно, что и позволяет организму адаптироваться к сниженному количеству лекарственного средства.

Если период полувыведения снотворного средства и его активных метаболитов короткий, то наблюдается минимальная кумуляция препарата, а следовательно, отсутствует эффект последействия. Таким образом, у такого препарата существует наименьшая возможность вызывать дневную сонливость и уменьшение работоспособности, однако повышается возможность развития ранней утренней инсомнии, дневной тревоги в период применения препарата, а также ребаунд инсомнии и ребаунд тревоги после отмены препарата.

Действие однократной дозы снотворного средства с длительным периодом полувыведения, например нитразепама, часто прекращается вследствие перераспределения его в те ткани, в которых оно неактивно, например в жировую, и не зависит от метаболизма и элиминации. В связи с этим, несмотря на длительный период полувыведения, эффект последействия отсутствует. При регулярном приеме этого препарата перед сном он (так же, как и его активные метаболиты) кумулирует до тех пор, пока не будет достигнуто состояние стабильного равновесия концентрации в крови (т.е. около 5 периодов полувыведения). При этом эффект последействия становится достаточно выраженным. Таким образом, период полувыведения служит важным (но не единственным) показателем, определяющим продолжительность действия препарата.

Исходя из изложенного выше, снотворные средства с коротким периодом полувыведения чаще всего используются для терапии собственно расстройств сна, тогда как препараты и их активные метаболиты с длительным периодом полувыведения применяются при необходимости добиться не только нормализации сна, но и транквилизирующего и седативного эффектов, например, при тревожных состояниях.

Основные препараты с гипнотическим действием:

Золпидем (ивадал) относится к группе небензодиазепиновых снотворных средств (производное имидазопирина). Снотворное действие связывают со специфическим агонистическим действием на рецепторы ЦНС, составляющие макромолекулярный ГАМК-рецепторный комплекс. Отличается избирательностью гипнотического эффекта с отсутствием нежелательных миорелаксирующих и седативных свойств. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому принимается за 20-30 мин до сна. Период полувыведения наиболее короткий по сравнению с другими гипнотиками (2,5 ч), что объясняет отсутствие нежелательных явлений на следующий день, связанных с сонливостью, снижением психомоторного функционирования.

Рекомендуется для лечения разных видов инсомнии, особенно связанных с эмоциональным стрессом, десинхронозом, соматическими заболеваниями. В соматической практике может назначаться больным с хронической болью (артриты, терминальные состояния и многие другие).

Побочные явления при применении золпидема возникают редко. Иногда появляются головокружение, нарушение координации движений и головная боль. Противопоказан прием в сочетании с алкоголем. Рекомендуемые дозы - 10 мг в день, у больных пожилого возраста - 5 мг.

Зопиклон (имован) относится к современной группе небензодиазепиновых снотворных. Характеризуется быстротой всасывания (наступления снотворного эффекта) и короткой продолжительностью действия (период полувыведения 3,5-6 ч), что объясняет отсутствие у препарата эффекта последействия на следующий день. Применяется так же, как золпидем, при всех видах инсомнии. Показан для лечения преходящих, ситуационных расстройств сна, возникающих в результате стресса, перенапряжения, изменения привычного ритма жизни, при сменном режиме работы, а также для коррекции сна при изменении часовых поясов. Зопиклон изменяет к лучшему качество сна и сокращает его латентный период. Наиболее частыми побочными эффектами при приеме препарата является ощущение горьковатого привкуса во рту, головная боль, головокружение, нарушение координации движений.

Зопиклон применяется в стандартной дозировке 7,5 мг. В случаях резистентности к терапии возможно увеличение дозы до 15 мг.

Мидазолам (флормидал) относится к группе имидозабензодиазепинов. Характеризуется средним временем абсорбции из желудочно-кишечного тракта и коротким периодом полувыведения (1,5-2 ч), которые определяют особенности его гипнотического эффекта.

Рекомендован больным с инсомнией, особенностью которой является преобладание нарушения засыпания. В меньшей степени эффективен у больных с нарушением продолжительности сна, утренней и дневной тревогой.

Побочные действия: слабость, сонливость, повышенная утомляемость, аллергические реакции в виде кожной сыпи.

Рекомендуемая доза 15 мг на ночь. Пожилым и ослабленным больным доза уменьшается до 7,5 мг.

Нитразепам (могадон, радедорм, эуноктин) является одним из первых бензодиазепинов, широко используемых в лечебной практике на протяжении более 25 лет. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Имеет длительный период полувыведения. Метаболизируется в печени, при этом восстанавливается нитрогруппа с последующим разрушением и элиминацией с мочой небольшого количества неактивных дериватов. В неизмененном виде выделяется 40 % препарата.

Оказывает выраженное снотворное действие, влияя в основном на глубину и длительность сна. Снотворное действие наступает через 30-60 мин после приема препарата и продолжается в среднем 8 ч.

Интервал между приемом пищи и лекарства должен быть максимально возможным. Обладает значительным периодом последействия.

Рекомендуется для применения больным с ночными, ранними утренними пробуждениями и утренней тревогой.

Побочные действия: по утрам возможны остаточная усталость, нарушение концентрации внимания, замедление психических и моторных реакций. Редко могут наблюдаться головная боль, мышечная слабость, сухость во рту, тошнота, диарея, снижение артериального давления, спутанность сознания.

Применяется в дозе 5-10 мг на ночь за 30-40 мин до сна. Лицам пожилого возраста и ослабленным больным дозу снижают в 2 раза.

Темазепам (сигнопам, нормизон, ресторил) является одним из метаболитов диазепама. Легко абсорбируется и поэтому рекомендуется больным с трудностями засыпания. Метаболизируется в печени посредством дементилирования в оксазепам. Характеризуется длительной фазой распределения. Период полувыведения препарата равен 10 ч, а основных метаболитов - 60 ч. После применения препарата в дозе 20 мг на ночь эффект последействия не наблюдается, хотя при более высокой дозе (30 мг) может обнаруживаться.

Рекомендуется больным с расстройствами засыпания и необходимостью сохранения быстроты психических и моторных реакций на следующий день.

Побочные действия выражены незначительно; могут возникнуть сонливость, вялость, тошнота, головокружение, кожный зуд. Средняя суточная доза - 20-40 мг на ночь.

Триазолам (хальцион) является представителем группы триазолодиазепинов. Характеризуется быстрой абсорбцией, коротким периодом полувыведения (около 3 ч), отсутствием длительно действующих активных метаболитов (период полувыведения которых составляет 7 ч) и высокой скоростью элиминации. При ежедневном применении препарата не наблюдается явлений кумуляции и эффекта последействия. Сон наступает через 10-15 мин после приема препарата и продолжается до 7 ч.

Рекомендуется больным с инсомнией, характеризующейся в основном расстройствами засыпания, а также пациентам, которым необходимо сохранение быстроты психических моторных реакций на следующий день. Менее эффективен в случаях ранних пробуждений и утренней и дневной тревоги.

Побочные действия: сонливость, головокружение, головная боль, атаксия, кожная сыпь, зуд, икота, чувство давления в эпигастрии, диарея, сердцебиение. Редко отмечаются нарушения концентрации внимания, зрения, вкусовых ощущений. При приеме больших доз возможно появление антероградной амнезии, парадоксальных реакций в виде усиления расстройств сна, тревоги, возбуждения.

Рекомендуемая доза 0,25 мг перед сном. Для пожилых и ослабленных больных требуется уменьшение дозы до 0,125 мг. Для уменьшения побочных явлений необходимо постепенное повышение и снижение дозировок препарата.

Флунитразепам (рогипнол) отличается быстрой абсорбцией, которая объясняет быстроту наступления снотворного эффекта препарата. Фармакокинетические исследования показали, что, хотя концентрация препарата в плазме в течение фазы распределения быстро уменьшается, его элиминация происходит сравнительно медленно, из-за чего флунитразепам в некоторой степени кумулируется в организме. Имеет мало активных метаболитов.

Препарат назначают непосредственно перед сном. Снотворный эффект продолжается 6-8 ч. Практически не вызывает эффекта последействия. Рекомендуется больным с преобладанием расстройств засыпания и необходимостью сохранения быстроты психических и моторных реакций на следующий день.

Побочные действия: усталость, парестезия, головная боль. Редко - замедление психических и моторных реакций, снижение артериального давления, парадоксальные реакции в виде тревоги, возбуждения, нарушения сна. Средняя доза 1-2 мг на ночь. Пожилым и ослабленным больным дозу снижают до 0,5-1,5 мг.

Флуразепам (далмадорм) характеризуется длительным периодом полувыведения (24-48 ч). Имеет активный метаболит - дезметилдиазепам, который выводится из организма еще медленнее (период полувыведения 65 ч). При ежедневном применении отмечаются признаки кумуляции.

Рекомендуется большинству больных, у которых в инсомнических расстройствах преобладают ночные и ранние утренние пробуждения, утренняя и дневная тревога. Уменьшение дневной тревоги отмечается при приеме 30 мг на ночь. При снижении дозы до 15 мг снижается транквилизирующий эффект препарата.

Психология bookap

Побочные действия: сонливость, головокружение, вялость, слабость. У пожилых пациентов с органическими нарушениями головного мозга возможна парадоксальная реакция в виде возбуждения и спутанности сознания.

У больных, которые принимают гипнотические средства, в редких случаях может наблюдаться парадоксальное действие в виде повышения активности и усугубления нарушений сна, появления тревожных расстройств. Снижение дозы или отмена препарата обычно способствуют редукции всех парадоксальных проявлений.