Раздел III. Профилактика и терапия больных с пограничными психическими расстройствами.


. . .

Психофармакотерапия.

Общие подходы к психофармакотерапии.

Компенсация состояний психической дезадаптации при расстройствах невротической структуры может происходить различными путями. Системное представление о механизмах, обеспечивающих функциональную активность барьера психической адаптации, о которых речь шла в первой части руководства, а также характеристики разных групп психотропных препаратов позволяют видеть возможность воздействия на нарушенный адаптационный барьер с помощью активации различных звеньев единой функциональной системы психической адаптации. При этом можно предположить, что компенсация дезадаптированной психической активности достигается разной ценой. В одних случаях возможно "исправление" функциональной деятельности звена (или подсистемы), нарушения в котором привели к дезадаптированному состоянию. В других может быть и усиление (или даже перенапряжение) деятельности других звеньев (подсистем), которые в этом случае благодаря привлечению резервных возможностей компенсируют недостаточную активность нарушенного звена. Наблюдается также сочетание обоих факторов. В любом случае реализация лечебного эффекта определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. Целью терапевтического вмешательства должно быть при этом оптимальное воздействие как на нарушенное звено в той или иной подсистеме (что соответствует так называемой патогенетической терапии, непосредственно "исправляющей" нарушения, определяющие болезненное состояние), так и на остальные звенья и подсистемы, с тем чтобы усилить их заместительно-компенсирующую роль в отношении нарушенной активности определенного звена системы.

Избирательность психофармакологического действия проявляется:

- на нейрохимическом уровне в виде селективного воздействия на изолированный механизм, например, обратного захвата одного из нейромедиаторов - серотонина (ингибиторы обратного захвата серотонина - флувоксамин, флуоксетин, сертралин и др.);

- на нейрохимическом уровне в виде селективного воздействия на определенный изолированный субстрат, например специфическое ингибирование отдельного подтипа фермента МАО (ИМАО типа А - моклобемид);

- на молекулярном уровне в виде локального воздействия на определенный тип бензодиазепиновых рецепторов, например на центральные бензодиазепиновые рецепторы (зопиклон, золпидем);

- на клиническом уровне в виде селективного спектра психотропной активности;

- на генетически-детерминированном фенотипическом уровне в виде селективного воздействия на определенный фенотип эмоционально-стрессовых реакций.

Проведенный анализ экспериментально-фармакологических механизмов действия разных групп психофармакологических средств позволяет достаточно четко ориентироваться в точках их приложения при невротических расстройствах. Однако предвидение точной адресации терапевтического воздействия при невротических расстройствах возможно в лечебной практике далеко не всегда. Дело в том, что невротические нарушения, как уже отмечалось, являются результатом ослабления активности всей системы психической адаптации, а не отдельных ее подсистем. Хотя в каждом невротическом или сходном с ним состоянии имеются ведущие психопатологические расстройства (например, преобладание определенных эмоциональных расстройств или нарушений ночного сна и т. д.), они не являются прямым и непосредственным выражением тех нарушений в деятельности звена или даже подсистемы, которые определяют психическую дезадаптацию.

Категорические суждения об определяющем звене, расстройство активности которого привело к ослаблению всей системы психической адаптации, основанные только на клинической симптоматической оценке, могут легко привести к ошибке. Так, при реактивно обусловленном невротическом состоянии ведущей причиной, вызвавшей ослабление возможностей психической адаптации, являются сложившиеся социально-психологические отношения человека.

Однако нередко первым клиническим проявлением и одним из основных симптомов на протяжении всего невротического состояния выступают расстройства ночного сна. Основываясь на ухудшении засыпания больного неврозом как на ведущем проявлении его болезненного расстройства, логично было бы назначить ему снотворные препараты и причислить их к средствам патогенетической терапии, но наступающее под влиянием снотворных препаратов улучшение ночного сна само по себе не может разрешить сложившиеся напряженные социально-психологические отношения и изменить отношение к ним больного неврозом. Назначение в данном случае снотворных средств способно лишь видоизменить клиническую картину проявления невротического состояния, но не ликвидировать его. Снотворные препараты в связи с этим можно отнести к числу ограниченно действующих компенсирующих средств; их действие реализуется через подсистему, которая обеспечивает состояние бодрствования и сна, оказывая тем самым определенное влияние на состояние общей системы психической адаптации.

Гораздо более широкими возможностями компенсирующего влияния при невротических расстройствах обладают психотропные препараты группы анксиолитиков (транквилизаторов). Это объясняется наличием у них специфического спектра показателей экспериментально-фармакологического действия и клинической активности, а также направленностью терапевтического эффекта на многие болезненные проявления невротического уровня, определяющие характерные психопатологические образования. Обладая достаточно универсальным терапевтическим действием при невротических расстройствах, транквилизаторы соответствующим образом влияют на дисфункции (или на ослабленные возможности активности) различных звеньев во многих подсистемах, формирующих возможности адаптированной психической деятельности. Благодаря этому усиливаются компенсирующие механизмы во многих звеньях различных подсистем системы психической адаптации, что и способствует нормализации активности барьера психической адаптации. Характерно, что в процессе лечения психотропными средствами, как свидетельствуют многочисленные клинические факты, а также данные специально проведенного исследования (Александровский Ю.А., 1973, 1976), в первую очередь уменьшаются эмоциональные компоненты в структуре невротических и неврозоподобных нарушений. Это позволяет предполагать, что подсистемой, "первично" воспринимающей и реализующей терапевтическое воздействие психофармакологических препаратов при невротических расстройствах, является подсистема эмоционального реагирования.

Всесторонняя дифференцированная и динамическая клиническая оценка невротического состояния, учет особенностей личности больного, его темперамента, характера, а также психотравмирующей ситуации, подготовленности человека к ее возможному проявлению и других факторов - все это является основой для выбора наиболее рациональной терапевтической тактики.

Как свидетельствует многолетний опыт, основные условия оптимального применения психофармакологических средств для лечения больных с невротическими расстройствами и всеми пограничными формами психических расстройств могут быть сведены, во-первых, к клинической дифференциации состояния с выделением в тех случаях, когда это возможно, нозологической формы заболевания, ведущего синдрома и этапа его течения; во-вторых, к назначению медикаментозного средства с учетом его общего и элективного действия, обращенного к дифференцированно оцененным особенностям состояния; в-третьих, к взаимосвязи психофармакотерапии с социальной реабилитацией больного, психотерапией, физиотерапией и лечением основного заболевания при наличии неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики.

При невротических реакциях стратегия терапии основывается на возможности редукции у больного при помощи психотропных препаратов эмоциональной напряженности с одновременным проведением психотерапии и посильным устранением психотравмирующей ситуации. Стратегия терапии психопатических состояний при их декомпенсации строится также на снижении эмоциональной насыщенности переживаний с помощью психотропных средств, проведении соответствующей психотерапии и длительном комплексном воздействии на больного, направленном на коррекцию психопатических расстройств и профилактику их декомпенсации. При разработке стратегии лечения при патологическом развитии личности необходимо учитывать возможность их вторичной профилактики и снижения прогредиентности патологического процесса с помощью всего арсенала терапевтических средств. При неврозоподобных и психопатоподобных состояниях стратегический план необходимо строить с учетом основного заболевания и возможности проведения его патогенетической терапии. Психофармакологические средства и психотерапия в комплексе общих терапевтических мероприятий занимают при этом хотя и важное, но лишь подчиненное место.

Основой непосредственной терапевтической тактики при всех формах пограничных состояний являются синдромальная оценка психического статуса больного перед назначением лечения и выделение ведущих симптомов. Необходимо учитывать и этап течения пограничного состояния (острый, подострый и др.). От этого, в частности, во многом зависит продолжительность как купирующей и стационарной, так и амбулаторной терапии психотропными средствами.

Стратегическая, тактическая, нозологическая и синдромальная оценка состояния больного является лишь первым этапом на пути к рациональному выбору лечения. Второй этап связан с сопоставлением выявленных особенностей состояния больного с возможностями различных лечебных средств, что позволяет вести подбор необходимых медикаментозных средств на научной базе, прогнозируя вероятность терапевтического эффекта.

Использование элективных возможностей каждого психотропного препарата создает широкие возможности для выбора индивидуальной терапии. Их дифференцированный выбор определяется синдромотропностью, характерной для каждого препарата, а методика терапии и ее продолжительность - особенностями формы и этапа течения пограничного состояния.

Конечный результат во многом зависит не только от непосредственного действия препарата, но и от закономерностей течения заболевания в условиях активно применяемой терапии. При неврозах и многих неврозоподобных состояниях возможно достаточно быстрое и глубокое лечебное воздействие, способствующее редукции психопатологических расстройств. При расстройствах личности (психопатиях) и психопатоподобных нарушениях с феноменологически сходной симптоматикой терапевтический эффект психотропных средств обычно более симптоматичен. Если конечной целью применения психотропных препаратов при неврозе является купирование (устранение) невротических реакций и полное восстановление адаптационных возможностей больного, то при психопатии терапевтические возможности ограничиваются устранением декомпенсации состояния и его вторичной профилактикой. Для этого, как правило, требуются большие дозы препаратов и более продолжительный курс их приема.

При назначении психотропных препаратов следует учитывать не только их психофармакологическую терапевтическую активность, но и возможность побочного действия (если оценивать действие транквилизаторов, то это - миорелаксация, дневная сонливость, снижение скорости автоматических действий, атаксия и др.), нередко мешающего реабилитационным мероприятиям. В связи с этим на всех этапах применения психотропных препаратов для лечения больных с пограничными состояниями необходимы динамичность, учет всего комплекса терапевтических воздействий и строго индивидуальное в каждом конкретном случае преломление общего терапевтического плана.

Названные положения, использование которых способствует наиболее рациональному выбору терапевтической и реабилитационной тактики (правильная диагностическая оценка болезненного состояния и выбор адекватных терапевтических средств и методики их применения), относятся не только к невротическим расстройствам, но и вообще ко всем заболеваниям. Наряду с этим при невротических расстройствах, в происхождении которых психогенное воздействие занимает несравненно большее место, чем в возникновении всех остальных психических и соматических заболеваний, первостепенное значение имеет проведение психотерапии и использование различных социальных мер воздействия на больного.

На всех этапах лечения больных с невротическими расстройствами необходима взаимосвязь медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии. И хотя каждый из этих методов может иметь самостоятельное значение, однако лишь в комплексе они позволяют осуществить наиболее близкое к оптимальному лечебное воздействие. Во время проведения лечебного курса значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния; неизменным остается одно: комплексное и динамичное применение индивидуально подобранных психотропных препаратов и психотерапевтических методов дает более выраженные и стабильные результаты лечения по сравнению с использованием только психофармакотерапии или только психотерапии.