Раздел II. Клиника пограничных психических расстройств.


. . .

Экологическая психиатрия и пограничные состояния.

Токсическое воздействие на организм человека, сопровождающееся психопатологическими расстройствами, достаточно хорошо известно. В работах, целенаправленно выполненных в нашей стране в 20-50-е годы XX столетия (Равкин И.Г., 1948; Голодец Р.Г., 1950; Портнов А.А., 1956) и других известных психиатров, достаточно полно описаны возможные психические расстройства, возникающие под непосредственным влиянием ртути, тетраэтилсвинца, марганца, других химических веществ. Эти работы способствовали дальнейшему развитию общепсихопатологических представлений об экзогенных и эндогенных механизмах развития психических нарушений. Значительную роль в прогрессе учения о влиянии химических веществ окружающей внешней среды на психическую деятельность человека сыграли работы, анализировавшие действие психотомиметических веществ (в частности, работы, выполненные А.Б. Александровским в 1936, 1964 гг., Л.И. Спиваком в 1968 г., и др.), а также уникальный по массовости "естественный эксперимент" по изучению терапевтического действия психофармакологических лекарственных препаратов разных химических групп у психически больных. В современных руководствах по токсикологии можно найти указания на большое число факторов окружающей среды (химические вещества, в том числе промышленные яды, лучевое поражение, действие СВЧ и др.), способствующих развитию как относительно специфических, так и неспецифических (в первую очередь астенических, неврозоподобных) расстройств у людей, подвергающихся их воздействию.

Все сказанное до последних десятилетий составляло особое направление в психиатрии, которое развивалось на стыке с токсикологией, фармакологией, другими областями медицинских знаний. Однако в связи с эксвизитностью отдельных случаев отравления промышленными ядами, отсутствием специального контроля за экзогенными факторами, вызывающими не только психозы, но и пограничные психические нарушения, проблема "токсическое воздействие - психическая патология" разрешалась недостаточно. Вместе с тем пороки урбанизации и современного промышленного производства, распространение наркотиков и токсикоманических средств, появление продуктов сельскохозяйственного производства с нитратами и другими неблагоприятными для человека (особенно в больших дозах) "прибавками" способствовали значительному росту отравлений, сопровождающихся психическими расстройствами. Именно это породило не только большой интерес к рассматриваемым вопросам, но и потребовало создания специализированных центров и отделений (Федотов Д.Д., 1969; Чуркин Е.А., 1989, и др.). И все же это еще не был "взрыв проблемы" - он назревал, готовился и лишь в последнее десятилетие достаточно четко оформился как особое направление так называемой экологической психиатрии. Экологические катаклизмы как природного, так и рукотворного характера могут быть разного масштаба и затрагивать как большие, так и незначительные регионы. Землетрясения, ураганы, наводнения, промышленные катастрофы - все это, как известно, сопровождается жизнеопасными ситуациями и значительными медицинскими потерями. При этом поражающие факторы, как правило, действуют не только одномоментно, но и в течение длительного времени, опосредованно, вызывая (как наряду с соматическими расстройствами, так и при их отсутствии) психогенные и различные экзогенные нарушения. Они наблюдаются (особенно на ранних стадиях) у большого числа людей главным образом в виде различных невротических и неврозоподобных расстройств и психосоматических нарушений. Так, например, последствия аварии на Чернобыльской АЭС, на американской атомной станции Тримайайленд, взрывов на путепроводе в Башкирии, на химическом заводе в Индии, трагедия жителей Аральского региона, районов Семипалатинского ядерного полигона43 затронули десятки миллионов людей, у которых наблюдаются различные медико-психологические последствия катастрофических событий. Главными среди них, помимо непосредственного поражающего действия (например, лучевая болезнь, отравления и т.д.), являются различные пограничные психические и психосоматические расстройства.


43 В 1949 г. на Семипалатинском полигоне была взорвана первая советская атомная, а в 1953 г. - первая водородная бомба. По данным специальной комиссии, во время наземных и воздушных испытаний было облучено более 10 тыс. человек. У многих тысяч людей, проживающих в прилегающих к полигону районах, доза облучения была несколько меньше. Наряду с повышенной радиоактивностью в Семипалатинске и других областях Казахстана (как, впрочем, и во многих других зонах экологических катастроф, образовавшихся благодаря непродуманной и преступной хозяйственной деятельности) отмечается значительное превышение в атмосфере допустимых норм концентрации вредных веществ (пыли - в 1,5 раза и т.д.); стоки животноводческих ферм и пестициды обнаружены в питьевой воде и пище. Эти "биогенные" экологические факторы, а также множество психогений и социальная неустроенность людей обусловили катастрофическую медицинскую ситуацию в районе Семипалатинского полигона, сопровождающуюся значительным ростом уровня смертности, рождения детей с умственной отсталостью и т.д. Аналогичные или близкие причины лежат в основе сложившейся ситуации в перечисленных и других районах экологического бедствия.


К изучению вопросов экологической психиатрии можно подойти и с иных позиций, анализируя не столь масштабные катастрофические события, связанные с антропогенным загрязнением биосферы. В этом отношении экологическая психиатрия является частью более общей современной проблемы экологической патологии человека. Вероятно, еще не до конца осознана важность этого направления естествознания вообще и медицины в частности. Между тем уже имеются целые группы новых болезней, непосредственно связанных с пороками технизации и промышленного производства. Например, в Японии ставятся диагнозы "йоккаитская астма" (влияние двуокиси серы), болезнь "Минамата" (хроническое влияние ртутьорганических соединений), болезнь "итай-итай" (размягчение костей и вследствие этого множественные переломы, возникающие под влиянием кадмия).

Существует гораздо больше патологических расстройств, происхождение которых не верифицировано, но прямо или косвенно определяется экологическими вредностями.44 При этом особенно на ранних этапах развития состояний дезадаптации и болезненных нарушений в силу их неспецифичности большое место принадлежит психопатологических проявлениям невротического уровня.


44 Ряд авторов рассматривают эти нарушения в рамках так называемого эндемического стресса (Fried M., 1982)


В Федеральном центре пограничной психиатрии И.В. Боевым и В.А. Уваровым были изучены пограничные психические нарушения при действии сложных химических органических и неорганических композиций. При планировании этой работы учитывались современные значительные изменения экологической ситуации на конкретных промышленных предприятиях и в урбанизированных жилых зонах вокруг них, сопровождающиеся продолжительным действием на людей малых и субмалых доз химических факторов, в большинстве случаев образующих сложные химические композиции с практически не предсказуемым биологическим и токсикологическим эффектом. Изучение в этих случаях психического здоровья, исследование механизмов патогенеза и патокинеза возникающей пограничной психической патологии, разработка методов ее раннего выявления, дифференцированных форм профилактики и реабилитации представляют актуальную проблему профилактической психиатрии.

На протяжении 8 лет изучено психическое здоровье более 1175 рабочих и служащих нескольких цехов крупного химического комбината (психически больные, лица, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими средствами, а также страдающие соматическими заболеваниями в анализ не включались). При сплошном обследовании рабочих, непосредственно и длительно контактирующих со сложными химическими неорганическими композициями (СХНК) и сложными химическими органическими композициями (СХОК), определяемыми на рабочих местах в пределах субтоксических доз и не превышающими уровень предельно допустимых концентраций (ПДК), у многих из них обнаружены психопатологические проявления невротического уровня, в 1,5-2 раза превышавшие число лиц с аналогичными расстройствами в контрольных группах. Нарушения, выявляемые с помощью многофакторного клинического анализа, были дифференцированы на предболезненные невротические проявления и синдромологически очерченные психопатологические расстройства.

Исходя из представленных данных, можно предположить, что кадмийсодержащие СХК обладают большим поражающим влиянием на психическую деятельность по сравнению с другими типами СХНК. Они вызывают у 64,1 % обследованных синдромологические расстройства невротического уровня. Наименьший поражающий эффект наблюдается при хроническом действии СХК стеаратов металлов. Лишь у 24,4 % обследуемых в этих случаях обнаружены психопатологические проявления. Промежуточное положение по степени вредного действия занимают СХК неорганических химических реактивов и СХК соединений тяжелых металлов. Количество лиц среди обследуемых, у которых не выявлены пограничные психические расстройства, подтверждает различие в глубине повреждающего действия представленных типов СХНК. Предболезненные неврозоподобные изменения наблюдались примерно у одинакового процента обследуемых.

При обследовании рабочих различных специальностей, контактирующих со СХНК, наибольшее число психопатологических расстройств выявлено среди аппаратчиков и наименьшее - среди вспомогательного персонала. При обследовании инженерно-технических работников обнаружено меньшее число лиц с невротической патологией, чем среди аппаратчиков. Подобная закономерность наблюдалась при контакте со всеми типами СХНК.

Попытка определить взаимозависимость между развитием пограничных психических расстройств и стажем контакта со СХНК показало следующее. Среди аппаратчиков при длительности контакта от 1 года до 5 лет пограничные психические расстройства в условиях работы со СХК неорганических химических реактивов были выявлены у 36,5 % обследуемых, в промежутке от 5 до 10 лет - у 43,7 %, более 10 лет - у 48,6 %; при работе с кадмийсодержащими СХК - соответственно у 45,3; 64,8 и 93,3 %; в условиях работы со СХК стеаратов металлов - у 23,6; 38,9 и 43,5 %; при работе со СХК соединений тяжелых металлов - у 47,4; 52 и 53,5 % обследованных.

Эти данные позволяют предположить, что в развитии пограничных психических расстройств основную роль играют тип физико-химической структуры СХНК, степень непосредственного контакта с профессиональными химическими вредностями (аппаратчики, лаборанты и т.д.) и его продолжительность. При этом ведущее значение в развитии психической патологии принадлежит физико-химической структуре СХНК.

В табл. 14 представлены данные о пограничных психические расстройствах, возникающих при длительном контакте с различными типами СХОК.

Таблица 14. Распределение (в процентах) выявленных предболезненных изменений и клинически очерченных психопатологических нарушений в зависимости от физико-химической структуры сложных химических композиций (СХК )

Пограничные психические изменения и нарушения
СХК неорганических химических реактивов
Кадмийсодержащие СХК
СХК стеаратов металлов
СХК соединений металлов
Клинически очерченные психопатологические проявления
31,1
64,1
24,4
37,6
Предболезненные неврозоподобные изменения
31,1
24,8
26,5
30,1
Без патологических изменений
37,8
11,1
49,1
32,3
Всего
100,0
100,0
100,0
100,0

Данные, приведенные в табл. 15, позволяют утверждать, что большим повреждающим действием в отношении нервно-психической деятельности обладает СХОК на основе растворителя "Д" (диоксан). На втором месте по степени повреждающего действия оказались СХОК на основе растворителей "Д" и "М", на третьем месте - СХОК на основе растворителя "М" (метилцеллазольвацетат).

Таблица 15. Распределение (в процентах) выявленных предболезненных изменений и клинически очерченных психопатологических проявлений в зависимости от физико-химической структуры СХОК

Пограничные психические изменения и нарушения
СХОК на основе растворителя Д
СХОК на основе растворителя Д и М
СХОК на основе растворителя М
Клинически очерченные психопатологические проявления
60,1
62,0
39,3
Предболезненные неврозоподобные изменения
30,1
18,4
33,4
Без патологических изменений
9,8
19,6
27,3
Всего
100,0
100,0
100,0

С целью уточнения роли химического фактора в возникновении пограничных психических расстройств В.Л. Филипповым (1998)45 обследовано 709 человек (445 мужчин и 264 женщины), работающих с высокотоксичными химическими веществами. Оказалось, что, несмотря на тщательный профотбор при приеме на работу, более чем у 60 % (у 440 человек) обследованных выявлялись достаточно выраженные состояния психической дезадаптации, рассматриваемыми в рамках пограничных психических расстройств. При этом у 133 человек был поставлен диагноз невроз, у 218 состояние оценено как неврозоподобное, у 89 - как декомпенсация личностных особенностей. Аналогичные расстройства среди контрольной группы населения, сравнимой по возрасту, социальному положению и другим показателям, наблюдались в несколько раз реже. В процессе исследования установлено, что высокотоксичные химические вещества вызывают так называемую астению и психоорганические расстройства, которые обусловливают возникновение и динамику различных вариантов пограничных состояний. При этом многолетнее катамнестическое изучение больных с хроническими профинтоксикациями показало, что в динамике психического состояния имеются следующие этапы: астенический, церебрастенический, психопатоподобный или неврозоподобный. Завершающий этап определяется полиморфными проявлениями энцефалопатии и психоорганическими расстройствами.


45 Исследование проводилось в рамках научно-исследовательских разработок, выполнявшихся под руководством Федерального научно-методического Центра пограничной психиатрии.


Основные проявления пограничных психических расстройств при хроническом воздействии субтоксических доз разных типов СХНК проявлялись в виде астенического, фобического, астено-субдепрессивного, истеро-ипохондрического синдромов, сопровождавшихся вегетососудистыми нарушениями. Обращало на себя внимание сочетание указанных расстройств с вестибулярными нарушениями и развивающимися признаками гонадной недостаточности. Установлено, что все типы СХОК и кадмийсодержащие СХК в субтоксических дозах на третьем году контакта инициируют свободнорадикальное перекисное окисление липидов биомембран гепатоцитов, нарушая их проницаемость, дезорганизуя структуру, что приводит к цитолизу клеток и их гибели. Это создает условия для изменения гепатоцеребральных взаимоотношений (ферментативных, липидных, иммунологических, молекулярных), являясь основой развития нарушения функционирования нервно-психической деятельности. Биохимические и морфологические исследования подтверждают, что даже субтоксические дозы СХОК и СХНК способны оказывать мембранотоксическое и гепатотоксическое действие. Выявление ведущих патогенетических звеньев развития наблюдавшихся пограничных психических расстройств позволило разработать новые подходы к их терапии и профилактике с дифференцированной "адресацией" терапевтических воздействий к отдельным звеньям патогенеза. Достижению терапевтического результата способствовало применение комплекса антиоксидантов, обладающих мембранопротекторным и потенцирующим анксиолитическим эффектом транквилизаторов; гепатопротекторов, восстанавливающих антитоксические функции печени; актопротекторов, ангиопротекторов и ноотропов, устраняющих церебральные проявления экзогенных воздействий.

Представленные данные являются частным случаем экологической психиатрической патологии. Другим примером могут являться результаты, полученные при обследовании сотрудниками Федерального центра пограничной психиатрии группы шахтеров, пострадавших в результате аварийной ситуации на енакиевской шахте "Углегорская" в Донбассе в апреле 1990 г.46 В шахтных водах, окрасившихся в неестественный голубой цвет, появились ядовитые вещества, просочившиеся туда, вероятно, со свалки, незаконно возникшей много лет назад возле химзавода, расположенного недалеко от шахты. Идентифицировать действовавшее отравляющее вещество не удалось. Однако наиболее общими (хотя и неспецифичными) "маркерами" состояния были психические нарушения. У всех пострадавших шахтеров имелись в разной степени выраженные неспецифические эмоциональные расстройства, головная боль, полиморфные вегетативные дисфункции, астенические проявления, расстройства ночного сна. На этом фоне, как правило, отмечалось заострение индивидуально-личностных черт. Наряду с общими нарушениями клинический анализ позволил на основании преобладания тех или иных проявлений, а также наличия более специфических симптомов выделить три группы пострадавших.


46 В обследовании и оказании помощи пострадавшим принимали участие Ю.А. Александровский и Б.П. Щукин.


К первой группе отнесены шахтеры с развившейся после контакта с "голубой водой" астенической симптоматикой и психоорганическими расстройствами (резкая утомляемость, сонливость, аспонтанность, снижение памяти на текущие и прошлые события, затруднения концентрации внимания, снижение интереса к окружающему, ошибки при решении даже простых логических задач). Вторую, более многочисленную группу составили пострадавшие, у которых наряду с невыраженной астенической симптоматикой (умственная и физическая утомляемость, нетерпеливость, повышенная истощаемость, нарушения памяти на текущие события) имелись психоэмоциональное напряжение, тревога, дистимические расстройства. Третья группа включала лиц, у которых преобладали тревожная напряженность, сенситивность, некоторая демонстративность, колебания настроения, навязчивые сомнения, жалобы на соматическое здоровье, не находившие объективного подтверждения.

У пострадавших, вошедших в первую и частично во вторую группы, в анамнезе имелись указания на травмы головы, ревмоваскулит и другие поражения ЦНС. У них выявлены различные неврологические симптомы без четкого указания на очаговое поражение. У обследованных третьей группы преобладали истерические акцентуации характера.

Анализ представленных данных свидетельствует о том, что у части пострадавших ведущими были нервно-психические интоксикационные расстройства (первая и частично вторая группы), у части же обследованных третьей группы (наиболее многочисленной) - психогенные нарушения, обусловленные не только обеспокоенностью за свое здоровье, но и нерешенностью многих социальных проблем жизни шахтеров.

Динамика выявленных нарушений была неоднозначна; у подавляющего большинства в результате лечебных и реабилитационных мероприятий она завершилась полной редукцией симптоматики, у части же пострадавших (при затягивании решения социальных вопросов) отмечено развитие рентных установок и асоциальных тенденций.

Обобщая указанные примеры психиатрических проблем, обусловленных экологическими причинами, небезынтересно обратиться к концепции видного патолога профессора Д.Д. Зербино (1989, 1990), относящего к числу наиболее значимых патогенетических механизмов неспецифических проявлений экологической патологии системные васкулиты и токсическую энцефалопатию, а также нарушения иммуногенеза. Д.Д. Зербино считает, что всенарастающее увеличение содержания в воде, воздухе, почве, пище веществ, чужеродных организму человека (ксенобиотиков), является основой экологической патологии. Их накопление в организме и повреждающее действие вызывают неспецифическую патологию сосудов (васкулиты) с преимущественной локализацией в каком-либо бассейне. При этом ранние этапы системных васкулитов, с точки зрения неврологического (и общесоматического) статуса, протекают бессимптомно (Саркисов Д.С., 1988). Однако начальные невротические (неврозоподобные) проявления, как следует из приведенных выше данных, могут являться самыми ранними неспецифическими показателями функционально-сосудистых изменений, обусловленных ксенобиотиками. Это является одним из веских оснований для сближения психиатрии с другими разделами современной медицины, изучающей неблагоприятное влияние экологических факторов на человека. Целью этого изучения должна быть научная разработка конкретных мер по выполнению Европейской хартии по окружающей среде и охране здоровья. /57- С.5/

Значимость представленных данных возрастает при знакомстве с конкретной экологически неблагополучной ситуацией в том или ином регионе и с критическим положением с условиями и безопасностью труда. В сборнике документов Совета Безопасности "Охрана здоровья населения России", изданном в 1995 г. (с. 94), приводится такая цифра: 5 млн человек (более 17 % всех работающих в стране) трудятся в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормативам по уровню содержания вредных веществ в воздухе рабочей зоны, шума, вибрации, параметрам микроклимата и другим показателям. Загрязнение атмосферного воздуха характеризуется превышением предельно допустимых концентраций вредных веществ (пыли, диоксида, азота, аммиака, сажи и др.) в 231 из 294 городов, где ведется мониторинг, а в 41 городе это превышение составляет 5 раз и более. В таких условиях проживают более 40 млн человек. На предприятиях угольной промышленности загрязнение воздуха пылью превышают ПДК в 6-10 раз. На металлургических заводах содержание свинца, никеля, хрома и других производственных примесей выше допустимой нормы в 4-7 раз, на машиностроительных заводах концентрации сварочного аэрозоля достигают 8-12 ПДК. В 1993 г. впервые диагноз профессионального отравления был установлен у 10 069 рабочих и служащих. Можно с большой долей достоверности предположить, что у значительно большего числа людей, работающих на предприятиях с вредными условиями труда и просто проживающих в загрязненных регионах, при внимательном исследовании будут обнаружены начальные и легкие формы отравления химическими веществами органической и неорганической природы. В указанную статистику эти люди не попадают.

"Экологические причины" развития пограничных психических расстройств имеют не только конкретную, непосредственно действующую "биологическую основу". Осознание человеком близости к вредным веществам или неблагоприятно влияющим факторам окружающей среды во многих случаях является актуальной психогенией. Это достаточно четко выявилось в специальном исследовании, проведенном в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского В.В. Вандышем и В.М. Кровяковым (1996). Наблюдая большую группу лиц, длительно занятых на урановом производстве, они изучили следующие показатели психогенных влияний: содержание ключевых переживаний, роль "почвы" в их формировании, значение конкретных средовых факторов (информация об окружении, изменение социального положения), "запускающих" эти переживания, субъективное отношение к имеющимся психогенным переживаниям (оценка их значимости, форма реакции и др.).

Специфические психогении, выявляемые у лиц, занятых в урановом производстве, были дифференцированы на: 1) психогении общефрустрирующего характера; 2) психогении с фрустрирующим воздействием, опосредованным через опасения по поводу собственного здоровья; 3) психогении, связанные с сознанием опасности конкретных ситуаций как непосредственно угрожающих здоровью и жизни. Указанные группы психогенных влияний, а в ряде случаев и их сочетание с другими, собственно экологическими (биологическими) воздействиями, обусловливали различные нарушения адаптации (МКБ-10, F43) и другие невротические и соматоформные расстройства. Понимание в этих случаях сложности причинно-следственной зависимости наблюдаемых расстройств не позволяет избирательно обращать внимание только на экологическую вредность или только на актуальную психогенную ситуацию. Причина болезненного состояния всегда носит комплексный и взаимодополняющий характер. С учетом этого должна строиться профилактическая, терапевтическая и реабилитационная тактика.

Психология bookap

Загрязнение окружающей среды, приводящее к новым болезням и ухудшающее здоровье населения многих стран в конце XX столетия, представляет реальную угрозу, которую трудно точно оценить и с которой невозможно бороться только медицинскими средствами. Это общее положение имеет прямое отношение к возникновению, течению и исходам многих пограничных психических расстройств. В отличие от ведущих стран с развитой экономикой, где разрабатываются экологощадящие технологии и где защита людей от вредного воздействия неизбежных издержек промышленного производства находится под постоянным гласным и достаточно действенным контролем государственных и общественных организаций, в Советском Союзе, а после его распада - в России игнорируются многие основные законы современной экологии. Это приводит к загрязнению не только внешней, но и внутренней среды организма человека со всеми негативными медико-социальными последствиями. Множество примеров этого можно найти в специальных научных и популярных публикациях последних лет (см., например, обобщающую монографию Мерри Фешбах и Альфреда Френдли-младшего "Экоцид в СССР". М., 1992). Основной причиной сложившейся ситуации, по мнению С.П. Залыгина (автора предисловия к русскому изданию этой книги), является то, что в годы войн и революций (а именно в этот период живет уже не одно поколение наших современников), как и в "годы любых, более или менее значительных междоусобиц и общественных потрясений... экологические законы нарушаются прежде всего, но, будучи с головой погруженными в свои страсти, люди этого даже и не замечают. В эти годы человек ведь не столько живет, сколько выживает, а выживание есть не что иное, как антипод жизни".

Улучшение экологической ситуации требует социальной стабильности. В этом состоит одно из основных условий глобальной профилактики многих болезней современного человека, в том числе и значительной части пограничных психических расстройств.