Раздел III. Профилактика и терапия больных с пограничными психическими расстройствами.

Психотерапия.


. . .

Критерии и методы оценки эффективности психотерапии.

В последнее десятилетие в связи с повышением "магического" настроя населения, что обычно связывается с углублением кризисных явлений в различных сферах общества, значительное развитие получила так называемая альтернативная психотерапия.

Альтернативные целители (медицинских и немедицинских специальностей), опирающиеся на представления об экстрасенсорных явлениях, биоэнергетике и др., предлагают многообразные формы воздействия на человека, по сути являющиеся различными видами суггестии, усиленной верой в эффективность метода. Не склонные подвергать свои приемы исследованиям в "академической", "традиционной" медицине, альтернативные целители в оценке эффективности психотерапевтических воздействий обычно опираются на показания (письма, заявления) самих пациентов, что хорошо иллюстрируется, к примеру, так называемой телевизионной психотерапией. При этом мы получаем представление не столько об эффективности самого метода, сколько о тех пациентах, которые пользуются услугами альтернативной психотерапии. И поскольку само обращение к целителю часто интерпретируется окружающими как "девиантное поведение", это приводит к преувеличенной верности пациента системе подобного лечения, формированию защитного, часто агрессивного поведения, преувеличению результатов терапии. Пациенты альтернативных целителей чаще всего - лица с пограничной психической патологией.

Значение, которое придается в научной психотерапии разработке условий, критериев и методов оценки эффективности психотерапии, особенно возрастает в силу сказанного выше при пограничных психических расстройствах.

Существует множество условий (или предпосылок), которые необходимо учитывать при оценке эффективности психотерапии. Не останавливаясь на всех этих условиях, укажем лишь на те из них, которые особенно значимы при объективной оценке методов как традиционной, так и особенно альтернативной психотерапии.

1. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы больных с различными заболеваниями, в частности пограничными психическими расстройствами, первичные пациенты и те, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, больные амбулаторные и госпитализированные, с острым и затяжным течением болезни.

2. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки.

3. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет психотерапию. Это требование оценки результатов психотерапии независимым наблюдателем очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к лечению и лицу, его проводящему, отчего оценка больного будет более искренней.

4. Независимый наблюдатель (и это весьма целесообразно) не должен знать о применявшемся психотерапевтическом методе для исключения возможного влияния на его оценку собственного отношения к этому методу.

5. Имеет значение также установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформировавшаяся у него предшествующими встречами с психотерапевтами и знакомством с теми или иными методами психотерапии.

Существуют и другие значимые условия (предпосылки), учет которых необходим (хотя и затруднителен) в психотерапевтической практике, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного метода.

Еще большие трудности при оценке эффективности психотерапии возникают в тех случаях, когда речь идет не о диаде психотерапевт - больной, а о групповой психотерапии. Включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно иных переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте (взаимодействие и взаимовлияние больных друг на друга, взаимная индукция и многие другие).

Переходя к вопросу о критериях оценки эффективности психотерапии, следует подчеркнуть, что их выбор, обычно, во многом определяется теоретической концепцией психотерапии, в рамках которой эта оценка осуществляется. По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным и по мере возможности объективно регистрируемое клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важнейшим критерием оценки эффективности психотерапии. Клинический опыт, а также специально проведенные нами совместные исследования с польскими и немецкими психотерапевтами, в том числе с широкими катамнестическими исследованиями, убедительно свидетельствуют о необходимости привлечения для оценки эффективности психотерапии и других критериев, соответствующих биопсихосоциальной природе пограничных психических расстройств.

В качестве таких критериев были избраны: 1) степень симптоматического улучшения; 2) степень осознания пациентом психологических механизмов болезни; 3) степень восстановления нарушенных отношений личности; 4) степень улучшения социального функционирования больного.

Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов. Для оценки эффективности психотерапии при неврозах и других пограничных состояниях нами была разработана клиническая шкала (Карвасарский Б.Д. и др., 1984). Помимо этой шкалы, в соответствии с каждым критерием могут использоваться адекватные для них методы. Так, для учета степени симптоматического улучшения могут применяться различные клинические шкалы. Для определения степени осознания пациентом психологических механизмов болезни может использоваться разработанный польскими авторами и адаптированный опросник (Карвасарский Б.Д., Ледер С., 1990); с этой же целью могут применяться различные проективные методы (ТАТ, незаконченные предложения, тест цветовых отношений и др.). Для установления степени реконструкции нарушенных личностных отношений больного дополнительно к клинической шкале могут использоваться методики для определения отношения к болезни и лечению, семантический дифференциал, методика Q-сортировки, методика Лири и др. О степени восстановления полноценности социального функционирования личности больного можно судить по изменению его поведения в процессе лечения, в стационаре - по выполнению им обязанностей по самообслуживанию, участию в трудовой терапии, а также, что более показательно, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и других жизненных характеристик. Дополнительную информацию может предоставить специальная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа, общество).

При всей указанной выше сложности объективной оценки эффективности психотерапии при пограничных психических расстройствах основным является учет своеобразия болезни, соотношения психогенного и физиогенного в клинических проявлениях и механизмах развития болезни, используемых методов психотерапии и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.