Раздел I. Теоретические основы пограничной психиатрии.


. . .

Системный анализ механизмов психической дезадаптации, сопровождающей пограничные психические расстройства.

Принципы изучения системной организации функций, включая и поведение человека, все более широко внедряются в современное естествознание. Системный анализ позволяет находить новые пути к познанию, преодолевать его односторонность. L. Bertalanffy (1947), предложивший концепцию "общей теории систем", отмечал, что система является комплексом элементов, находящихся во взаимодействии. Известные исследователи системных процессов Р. Акофф и Ф. Эмери дают более распространенное определение: система - это "множество взаимосвязанных элементов, каждый из которых связан прямо или косвенно с каждым другим элементом, а два любые подмножества этого множества не могут быть независимыми. Следовательно, система должна состоять по меньшей мере из двух элементов и связей между каждым из элементов и каким-нибудь другим элементом множества. Элементы системы образуют полностью связанное множество, которое невозможно разложить на несвязанные подмножества. Поэтому, хотя система может являться частью большей системы, ее нельзя разложить на независимые подсистемы". /11- С.27/

Исходя из приведенных определений, системный анализ делает основной упор на целостное понимание исследуемых объектов, помогает осознавать необходимость их "многослойного" анализа, при котором каждое выдвигаемое суждение имеет непосредственное приложение лишь к явлениям, ограниченным определенными рамками, а не ко всем "слоям" наблюдаемых факторов (к ним оно может быть обращено лишь опосредованно).

Применение системного анализа тех или иных явлений с целью выяснить взаимодействие различных подсистем может дать значительно больше, чем только одни аналитические методы при изучении частных процессов. По мнению П.К. Анохина, "функциональная система является первичной формой интеграции, для которой характерны такие свойства и типы функционирования, каких нет у отдельных частей органов и в обособленных процессах". /12- С.79/ Благодаря системному анализу, являющемуся своеобразным "логико-методологическим инструментом" изучения различных сложных процессов, удается объяснить механизм качественно новых свойств целого (системы), отсутствующий у его частей (подсистем и их звеньев).

Система, обеспечивающая адаптированную психическую деятельность, как и любая другая функциональная система, представляет собой определенную совокупность подсистем, соединенных относительно жесткими связями. Число свойств каждой сложной системы неограниченно велико. Как отмечают Р. Акофф и Ф. Эмери (1974), для каждого конкретного исследования существенны лишь некоторые из них; при этом "существенность тех или иных свойств может меняться с изменением цели исследования. Совокупность значений существенных свойств образует состояние системы". /11- С.261/ Это замечание имеет важное значение при разработке подходов к системному анализу состояний психической адаптации и дезадаптации. Речь идет о выборе наиболее существенных подсистем, определяющих психическую адаптацию и формирующих, по выражению П.К. Анохина, "качественно очерченную" деятельность целостного организма.

Организм человека "представляет собой такую динамическую систему, в которой одни и те же морфофизиологические подсистемы и структуры могут обеспечивать множество функций и приспособительных процессов". /13- С.68/ Система психической адаптации характеризуется многоплановостью самоорганизующихся подсистем, находящихся между собой как в ассоциативно дополняющих, так и во взаимно конкурирующих отношениях. Эти подсистемы имеют неодинаковое значение в общей иерархии подсистем, отличаются разной степенью сложности своего структурного построения (включая и разное число ведущих звеньев, которые определяют их деятельность), различными возможностями автономной активности, своеобразием взаимозависимости и взаимообусловленности. Поэтому структура системы психической адаптации (как и любой другой сложноорганизованной системы) не может быть объяснена, если исходить из статистических отношений составляющих ее элементов. Эти системы нуждаются не в математически однозначном, а в вероятностном описании (Абрамова Н.Т., 1974).

Изучение функциональной биологической системы, как известно, способствует выявлению единства отдельных ее механизмов, обычно рассматриваемых изолированно. Небезынтересно отметить, что еще в 1932 г. И.П. Павлов писал: "Человек есть, конечно, система (грубее говоря - машина), как и всякая другая в природе, подчиняющаяся неизбежным и единым для всей природы законам; но система, в горизонте нашего современного научного видения, единственная по высочайшему саморегулированию. Разнообразно саморегулирующиеся машины мы уже достаточно знаем между изделиями человеческих рук. С этой точки зрения метод изучения системы - человека тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение связи частей, изучение соотношения с окружающей средой и в конце концов понимание, на основании всего этого, ее общей работы и управление ею, если это в средствах человека. Но наша система в высочайшей степени саморегулирующаяся и даже совершенствующаяся". /14- С.187-188/ Это подчеркивает Й. Лингарт в обширном исследовании поведения человека с учетом структурно-функциональной системной основы психической деятельности. Психической системой следует считать "интеграцию" упорядоченных единиц психической деятельности, возникающих на основе взаимодействия индивида с его средой". /15- С.14/

Привлечение представлений о функциональных системах к исследованию психической деятельности человека и ее нарушений позволяет объединить отдельные факты и в каждом отдельном случае оценивать их место и значение в активности общей функциональной системы. В этих случаях ведущее место принадлежит познанию взаимоотношений отдельных подсистем, а не составляющих их звеньев. При этом, как отмечает Л. Берталанфи, если невозможен количественный анализ "и даже если компоненты системы просто плохо определены, можно по меньшей мере ожидать, что определенные принципы анализа (речь идет о системном анализе) будут качественно применимы ко всему целому как системе. В этом случае будет возможно по крайней мере объяснение в принципе". /16- С.61/

Психическая адаптация человека может быть представлена как результат деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов (подсистем), а их взаимодействием и "содействием", порождающими новые интегративные качества, не присущие отдельным образующим подсистемам. Результатом функционирования всей системы и является состояние психической адаптации, которое обеспечивает деятельность человека на уровне "оперативного покоя", позволяя ему не только наиболее оптимально противостоять различным природным и социальным факторам, но и активно и целенаправленно воздействовать на них".11 "Процессы адаптации, - пишет Р.М. Баевский, - направлены на поддержание равновесия внутри организма и между организмом и средой. Как процессы управления, они связаны не только с самосохранением функционального уровня саморегулирующейся системы в адекватных и неадекватных условиях среды, но и с выбором функциональной стратегии, обеспечивающей выполнение главной цели". /18- С.28/


11 А.А. Ухтомский назвал оперативным покоем готовность к действию. Чем более высоко она организована, тем более выражена способность к "срочному" и наиболее рациональному реагированию в тех или иных условиях /17- Т.II., С.129/


Система психической адаптации постоянно находится в состоянии готовности к выполнению присущих ей функций; адекватно отреагировав на воздействующий на нее фактор внешней среды, система возвращается к исходному состоянию оперативного покоя.

В деятельности системы психической адаптации проявляется активность всех выделяемых П.К Анохиным (1975) узловых механизмов целостных приспособительных актов, включая механизмы афферентного синтеза, принятия решения, акцептора результатов действия, программы действия, формирования результатов действия, обратной афферентации о результатах действия и сличения смоделированного в акцепторе результата с реально полученным.

Принципиальным отличием функциональной деятельности системы психической адаптации человека от всех других самоуправляемых систем является наличие механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых лежит субъективная индивидуально-личностная оценка природных и социальных воздействий на человека. Благодаря этому осуществляется координирующее, направляющее вмешательство сознательной интеллектуальной активности человека в саморегулирующиеся процессы адаптации.

Адаптированная психическая деятельность является важнейшим фактором, обеспечивающим человеку состояние здоровья. В том случае, когда эти "способности" соответствуют уровню, необходимому для активной жизнедеятельности, или превышают его, можно говорить об адаптированной, "нормальной" психической деятельности человека.

Необходимо, однако, указать на недостаточную разработанность в настоящее время показателей психической "нормы" и "не нормы". Применяемые в этих случаях социологические, психологические, медицинские критерии обычно строятся на негативной, зачастую субъективной основе, подчеркивающей факторы, которых в "норме" быть не должно. Попытки же позитивной оценки "нормальной" психической деятельности крайне редки. Наиболее удачной, хотя и достаточно громоздкой, можно считать формулировку, данную Г.К. Ушаковым. Он называет следующие критерии, в первую очередь определяющие психическую "норму": "детерминированность психических явлений, их необходимость, причинность, упорядоченность; соответственную возрасту индивида зрелость чувства постоянства (константность) места обитания; максимальное приближение формирующихся субъективных образов к отражаемым объектам действительности; гармонию между отражением обстоятельств действительности и отношением индивидуума к ней: адекватность реакций его на окружающие физические, биологические и психические влияния и адекватную идентификацию образов впечатлений с образами однотипных памятных представлений; соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражителей; чувство положения в среде себе подобных, гармонию взаимоотношений с ними; умение уживаться с иными лицами и с самим собой; критический подход к обстоятельствам жизни; способность самокоррекции поведения в соответствии с нормами, типичными для разных коллективов; адекватность реакций на общественные обстоятельства (социальную среду); чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах; способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций; самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных его членов; способность планировать и осуществлять свой жизненный путь и др.". /19- С.10-11/

Понятие о психической "норме" человека, как видно хотя бы из перечисленных определяющих ее критериев, не может быть однозначным. Еще 300 лет назад Томас Браун так писал об этом: "В людях поражает то, что среди столь многих миллионов человеческих лиц не встретишь двух одинаковых". Это понятие многогранно, ибо идеальной модели человека вообще и его "нормальной" психической деятельности в частности не существует. В связи с этим требуется предварительное установление граней, по которым следует отличать "норму" от "не нормы". Все показатели, характеризующие нормальную психическую деятельность, ограничены достаточно определенными параметрами. Выход за их границы позволяет говорить о нарушении "нормальной" психической деятельности, когда, по словам W. Griesenger (1881), настроение человека, его волнения, суждения, решения возникают не вследствие "достаточных внешних побуждений", а в результате болезненного изменения "душевного органа". Он писал, что "существенный процесс сумасшествия, составляющий действительно болезненное состояние, заключается главным образом в том, что известные настроения, чувства, волнения, суждения, решения возникают изнутри... тогда как в здоровом состоянии наши волнения, решения вызываются только достаточными внешними побуждениями и потому находятся всегда в некоторой связи с внешним миром". /20- С.1260/

Уловить переход от нормы к патологии иногда очень сложно, а на основании оценки лишь одной грани поведения человека, в отрыве от всего комплекса его психической деятельности, как правило, вообще невозможно. Это связано с тем, что граница нормальной и патологической психической деятельности не похожа на тонкую линию. Она достаточно широка, и определяющие ее механизмы имеют большой диапазон функциональных возможностей. Выдающийся отечественный психиатр П.Б. Ганнушкин указывал: "Когда говорят о нормальной личности, то сплошь и рядом забывают, что соединение двух таких терминов, как "личность" или "индивидуальность", с одной стороны, и "норма" или "средняя величина" - с другой, - такого рода соединение грешит внутренним противоречием; это есть соединение двух по существу совершенно не согласных друг с другом терминов. Слово "личность" именно подчеркивает индивидуальное и противоположно схеме, норме, середине. Решительно то же самое относится и к выражению "нормальный характер". Когда говорят о наличности у кого-либо того или другого определенного характера, того или другого темперамента, то ведь тем самым, конечно, указывают на известную однобокость его психической организации, тем самым дают понять о наличности в сфере его психики известной дисгармонии, об отсутствии равновесия во взаимоотношении отдельных сторон его душевной деятельности. Ведь если бы мы имели под наблюдением человека с идеально нормальной психикой, ежели бы, конечно, таковой нашелся, то едва ли бы можно было говорить о наличии у него того или другого характера. Такого рода человек был бы, конечно, бесхарактерным в том смысле, что он всегда действовал бы без предвзятости и внутренние импульсы его деятельности постоянно регулировались бы внешними агентами. Такого рода человек действовал бы машинообразно...". /21- С.45/

Развивая эту мысль, другой видный отечественный психиатр П.М. Зиновьев писал, что психиатрия "вынуждена заняться изучением состояний, находящихся между душевным здоровьем и душевной болезнью. Область нормы в действительности переполнена многочисленными мелкими и крупными явлениями, только количественно отличающимися от несомненно ненормальных...". /22- С.5/

А.М. Халецкий (1970) отмечает, что патофизиологический, патологоанатомический, биохимический, психопатологический и другие частные аспекты не обеспечивают отграничения психических болезней от нормы. "Наоборот, - пишет он, - они могут обосновать непрерывность переходов между ними. Только нозологический принцип, опирающийся на совокупность этих научных данных, вычленяющих особенности клинической картины, течения, исходов болезней и их податливости лечению, создает реальную базу для трактовки этих понятий". Специфика отыскивается не столько в отдельных признаках, - отмечает А.М. Халецкий, - сколько в их соотношении, в перекрещивании нормального и патологического, в тенденции развития болезни, т.е. в целостной картине, накладывающей свою печать на отдельные симптомы и синдромы болезни". /23- С.40/

С точки зрения кибернетики любая система, в том числе и биологическая, может устойчиво функционировать только благодаря отсутствию определяющих ее жестких рамок (Winer P., 1958). Некоторые системные допуски и амплитуды колебаний всех параметров обеспечивают в определенных пределах приспосабливаемость к изменяющимся условиям и лежат в основе устойчивой "нормальной" деятельности. При этом стабильность определяет свойство всей системы и не может быть приписана какой-либо ее части (Ashby W., 1962).

Н.П. Бехтерева (1971) на основе анализа данных о физиологических механизмах психических явлений предполагает, что обеспечение психической деятельности осуществляется корково-подкорковой структурно-функциональной системой со звеньями различной степени "жесткости". Увеличение количества "гибких звеньев" в системе контроля психической деятельности является, по ее мнению, основным принципом усложнения мозговых систем. По сравнению с различными видами животных адаптационные возможности человека, имеющего не только биологическую, но и развитую социальную базу, определяются наиболее широким фондом набора "гибких звеньев", позволяющих при взаимодействии с окружающим удерживать "существенные переменные в физиологических пределах" (Ashby W., 1962).

В этом отношении представляет интерес высказывание Г. Лабори (1958), который к числу основных принципов нормальной психической деятельности относил равновесие между кондиционированными и некондиционированными процессами в организме, необходимое, с его точки зрения, "для возможности возрастания комплексификации индивида в гармонической и динамической форме". Он писал, что "результатом контакта индивида с внешней средой является колебательная психическая реакция", "живая, динамическая и, значит, осциллирующая (колебательная) до тех пор, пока она еще функциональна, а не вызвана повреждением вещества". /24- С.583/ Именно благодаря достаточно выраженной пластичности основных показателей психической активности люди с развитием человеческой культуры научились не только приспосабливаться к окружающим природным явлениям и изменять их в связи со своими нуждами, но и психологически "подстраиваться" друг к другу, проявляя при необходимости взаимопонимание и уступчивость, сдерживая свои эмоциональные порывы, совершая те или иные поступки вопреки собственным эгоистическим тенденциям и т.д.

Психическая адаптация может быть представлена как результат деятельности открытой системы, для которой характерно, по Л. Берталанфи (1969), "состояние подвижного равновесия, в котором ее структура остается постоянной, но в противоположность обычному равновесию это постоянство сохраняется в процессе непрерывного обмена и движения составляющего ее вещества. Подвижное равновесие открытых систем характеризуется принципом эквифильности, т.е. в отличие от состояний равновесия в закрытых системах, полностью детерминированных начальными условиями, открытая система может достигать не зависящего от времени состояния, которое не зависит от ее исходных условий и определяется исключительно параметрами системы". При этом, подчеркивает автор, "живые системы можно определить как иерархически организованные открытые системы, сохраняющие себя или развивающиеся в направлении достижения состояния подвижного равновесия". /16- С.41-42/

При любом психотравмирующем воздействии, обусловливающем возникновение психических расстройств - невротического, неврозоподобного состояний или декомпенсацию поведения у психопатических личностей, - прежде всего происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного адаптированного и относительно стабильного стереотипа реагирования человека на окружающее. Еще в 1911 г. P. Janet отмечал, что все невротические расстройства являются нарушением приспособления к новым внешним и внутренним обстоятельствам, обнаруживаемым "в моменты, когда индивидуальная и социальная эволюция становится наиболее трудной". При этом в первую очередь страдают тонкие и высокоспециализированные особенности личностной индивидуальной приспособляемости (самоконтроль, самооценка и др.). Однако эта дезадаптация не вызывает психотических нарушений, появления так называемых продуктивных психопатических расстройств (бреда, галлюцинаций, автоматизмов и др.) и не приводит к развитию слабоумия у этих больных.

Развивающиеся в течение жизни особенности личности, объем и характер приобретенных знаний, направленность интересов, своеобразие эмоционально-волевых качеств, моральные установки - все это создает ту или иную степень свободы реагирования человека в определенных условиях и основу индивидуальной адаптации к неблагоприятным психическим факторам, позволяет активно и целенаправленно их преобразовывать. Поэтому то или иное психогенное воздействие у одного человека может достигать психотравмирующей силы, вызывая нарушение упорядоченных коммуникационных отношений (главным образом в виде невротических проявлений), а у другого - носить индифферентный характер.

Системное представление о психической адаптации предполагает диалектическое единство общих, особенных и отдельных (единичных) ее характеристик. На возможностях психической адаптации человека отражается состояние всех систем организма. Дезадаптация любой из них может найти свое отражение в функциональной активности системы психической адаптации. Совершенно ясно, что биологические и социально-психологические механизмы, определяющие жизнедеятельность человека, в большей или меньшей мере участвуют в высшей сфере проявлений адаптации - в адаптацированной психической деятельности. Это указывает на чрезвычайную сложность структуры целостной функциональной системы психической адаптации. Ее можно представить как "состоящую из множества подсистем, образующих такое единство, в котором они упорядочены сукцессивно и симультанно; причем между симультанно реализующимися подсистемами могут существовать различные степени зависимости - от очень сильных до крайне слабых; то же самое логично предположить в отношении сукцессивно реализующихся подсистем". /25- С.158/ Однако выделение множества подсистем с целью анализа их места в комплексном представлении об адаптированной психической активности не следует абсолютизировать, ибо это может привести к потере целого за огромным числом составляющих его механизмов.

Согласно концепции П.К. Анохина, функциональная система, обеспечивающая поведенческий акт, включает в качестве важнейшей основы афферентный синтез, программирующий действие с учетом фило- и онтогенетической памяти, обстановочной афферентации и доминирующей мотивации. В случае адаптированной психической деятельности принятие решения предполагает учет ожидаемого будущего результата, согласно модели которого и строится "поведенческая программа".

Принятие и выполнение решения связаны с функциональной активностью "акцептора результатов действия" (П.К. Анохин), который благодаря аппарату памяти и обратной афферентации прогнозирует (опережает) отражение действительности, контролируя и корригируя поведение. При психотравмирующих ситуациях возникают отрицательные эмоции, толкающие к более энергичному поиску путей удовлетворения потребности. Это может привести к нарушению афферентного синтеза, рассогласованию в деятельности аппарата, оценивающего результат действия, и в конечном итоге - к искаженной оценке ситуации и неправильному поведению.

Психология bookap

Очевидно, именно так выглядит нейрофизиологическая схема механизмов, приводящих к психической дезадаптации.

Теоретическое объяснение с точки зрения патофизиологии и общей патологии функциональной активности барьера психической адаптации можно найти в монографии А.И. Волжина и Ю.К. Субботина "Адаптация и компенсация - универсальный механизм приспособления" (1987). Авторами при этом использованы, как и в представленном выше анализе, принципы системного подхода. Они считают, в частности, что компенсаторные реакции при различных патологических состояниях являются наиболее генерализованными, вследствие чего как бы перекрывают адаптивные признаки. Результат этого - возможность отмечать среди патологических также и компенсаторные проявления, значительно искажающие клиническую картину болезни.