Часть третья

Клиника и дифференциальная диагностика

Основополагающая роль тревоги

Как явствует из предшествующего изложения, эмоция страха и чувства тревоги играют основополагающую роль в возникновении, развитии и симптомообразовании вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции).

Эмоция страха является одной из самых сильных и оказывает весьма существенное воздействие на восприятие, мышление и поведение человека (Изард К., 1980). Причем все эти воздействия весьма специфичны: восприятие сужается, вследствие чего человек фиксируется на одном только пугающем его агенте, мышление движется в соответствующем направлении (оценка этого агента, а также поиск путей выхода из создавшегося положения), а поведение напоминает некий паралич, когда невозможно решить — то ли спасаться, то ли оставаться на месте, будучи тише воды ниже травы. «Страх, – пишет Н. Балл, – является своего рода нащупыванием в темноте, необходимым перед тем, как произойдет вполне удовлетворительная оценка опасности. Это значит, что страх изначально связан с чувством неуверенности в отношении: а) истинной природы опасности и б) того, как действовать с этой опасностью» (Bull N., 1951). Желание найти выход из создавшегося положения неуверенности и неопределенности, разумеется, превосходит у испуганного человека все мыслимые и немыслимые пределы. Вот почему так хочет пациент с вегетососудистой дистонией получить этот свой «заветный» диагноз, а может быть и еще какой-нибудь, более увесистый, более определенный, и пусть он будет стократ тяжелее предложенного, но сполна объясняющим, почему так страшно.

Отчего же пациенты с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) ограничиваются одним этим предположением, почему не пытаются найти какую-то иную причину своих вегетативных пароксизмов? Все дело в том же страхе, который, можно сказать, временно примитивизирует мышление. На фоне возникшего приступа больной больше ни о чем и думать не может, как только о спасении от грозящей ему опасности («сердечного приступа», «инсульта» и т. п.), а потому никакой критике свои рассуждения относительно собственного заболевания он не подвергает, не сомневается в нем и в собственной правоте — «я болен смертельно!» Даже если он согласится с врачом, подробно объяснившим ему, в чем суть этого заболевания, а также полную безобидность последнего для здоровья и жизни пациента, в момент очередного приступа он мгновенно откажется от этой внушенной врачом уверенности и с неослабевающей настойчивостью снова будет думать о том, что поставленный ему диагноз неверен или более тяжел, чем, может быть, кому-то кажется. Наконец, когда соматоформная вегетативная дисфункция уже сформирована и входит в фазу своего развития, вследствие чего вегетативные пароксизмы начинают возникать вне каких-либо внешних обстоятельств, у пациента остается еще меньше оснований думать, что есть еще какие-то другие причины его «болезни» кроме тех, о которых уведомлял его осведомленный в свою очередь доктор.

Впрочем, феномен влияния страха на поле восприятия иллюстрирует и еще одну очень важную особенность протекания вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции). Дело в том, что концентрация внимания на каком-либо объекте (вещи, явлении или состоянии) неизбежно приводит к субъективному увеличению этого объекта, он, так сказать, оказывается более интенсивным по силе воздействия. Создается ситуация, при которой человек словно бы смотрит на это явление с помощью лупы, но не замечает, что его глаз «вооружен». Поскольку у пациента с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) «перепуганный глаз» смотрит лишь на проявления вегетативного пароксизма, то не странно, что им — этим пациентом — данные состояния воспринимаются как исключительно интенсивные и тягостные. Обычному человеку, который не испытывал подобного мучительного состояния, не понять, почему страдающие вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) так искренне боятся банального сердцебиения или головокружения.

Страх за свое здоровье, а в особенности за собственную жизнь, у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) достаточно часто сопряжен с какими-то внешними обстоятельствами — выходом из дома, замкнутым пространством, поездкой в метро, пребыванием на работе, необходимостью заговорить с незнакомым человеком, вечерним временем суток и т. п.[32] Во всех этих случаях данные «внешние обстоятельства» являются лишь условными стимулами, которые не только непосредственно вызывают у больного комплекс соответствующих вегетативных реакций, но прежде всего огромную массу мыслей и домыслов об опасности данных «обстоятельств». Если расспросить такого больного, то можно узнать, почему ни в коем случае нельзя спускаться в метро, почему нельзя находиться в замкнутом пространстве, почему так опасна толпа и т. д. и т. п. Конечно, все эти размышления для человека здравомыслящего покажутся сущей нелепостью: ведь перепад атмосферного давления при спуске в метро абсолютно несущественен, в замкнутом пространстве лифта или комнаты вполне достаточно воздуха, а толпа далеко не всегда превращается в массовое побоище с сотнями жертв. Однако подобные антитезы вряд ли хоть сколько-нибудь поколеблют веру больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) в собственные выкладки. В конечном итоге такой больной скажет своему оппоненту: «Просто у вас слишком хорошее здоровье! Вам меня не понять!» — и по крайней мере в последнем он будет прав.

Страх смерти у части больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункции) не слишком выражен, в ряде случаев отсутствует полностью, а зачастую претерпевает удивительные трансформации. Происходит это в двух случаях — или когда пациенты все-таки убеждаются, что умереть им от их вегетативных приступов не посчастливится, или когда в клиническую картину болезни включаются еще и деперсонализационные-дереализационные симптомы. В первом случае, когда пациент понимает, что на самом деле тяжелого соматического недуга у него нет, то ему ничего более не остается, как думать, что он тяжело болен психически. А как иначе объяснить эти «приступы»? Разумеется, эти объяснения наличествуют, но знает их, как правило, только психотерапевт. Пока же больной не окажется у него на приеме, то с каждым «приступом» будет все более убеждаться в своих догадках относительно шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и т. п. Если же временами такой больной испытывает симптомы деперсонализации (чувствует, что он изменился, стал каким-то искусственным, сам себе не принадлежит, ничего не чувствует — ни радости, ни печали, словно бы потерял сам себя) или дереализации (то есть ему кажется, что мир стал каким-то ненастоящим, что он как-то отдалился и видится словно через какую-то «пелену», «дымку», «линзу» и т. п.), то поводов увериться в своем безумии у него оказывается предостаточно. Возникающий здесь страх лишь усиливает эти симптомы, а во время «приступов» они и вовсе переживаются как подлинная жизненная катастрофа: «Я схожу с ума!»

Фобические расстройства, конечно, являются ведущими в симптоматике этих больных. Даже если они не сообщают о своих страхах или тревоге активно, это отнюдь не означает, что они не испытывают этих эмоций и чувств. Проблема состоит в том, что после того, как человеком найдена некая причина, которая, по его мнению, заставляет его тревожиться, ощущение собственно самой тревоги снижается. Однако наличие вегетативного компонента выдает тревогу и чувства страха, что называется, с головой, поэтому врачу следует быть просто последовательным — и тогда выраженные негативные эмоции больного не останутся для него незамеченными. Кроме того, имеет смысл подумать о том, что должен испытывать человек, полагающий, что он вот-вот умрет от «разрыва сердца» или «лопнувшего сосуда», «задохнется» или «потеряет сознание». Разумеется, страх должен быть огромным, и он действительно огромен, хотя рассказать о нем больные или не пытаются, или уже не пытаются.

Зачастую страхи этих больных выглядят настолько нелепыми, что они даже боятся о них говорить, например, одна из наших пациенток, страдавшая вегетососудистой дистонией в течение 23 лет и боявшаяся выходить на улицу, все это время убеждала своих врачей, что так на нее «действует открытое пространство», хотя на самом деле, как выяснилось, она боялась «разрыва брюшной аорты» после любой минимальной физической нагрузки. Более того, эта пациентка под различными предлогами неоднократно добивалась разнообразных обследований, способных выявить ее «аневризму аорты», но так и не открыла ни одному врачу своих «ужасающих догадок», тем более что ни одно исследование так их и не подтвердило. Почему именно такой страх возник у данной пациентки? Причины, конечно, были, ведь мозг — это достаточно сложная машина, способная на любые ассоциации и гибриды, сотканные из понятий и ощущений. Впрочем, на момент терапии природа этих внутрипсихических аберраций не так важна, как эффективное устранение ипохондрической настроенности и патологических вегетативных условных рефлексов пациента.

Тревожный регистр симптоматики вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) представлен, разумеется, не только страхами пациента, которые в сущности весьма кратковременны. Постоянство страху придают присоединяющиеся к нему мысли и переживания больного, позволяющие этой эмоции перерасти в чувство тревоги. Чувство тревоги — это практически перманентное состояние больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством). Тревога характеризуется «внутренним напряжением», «беспокойством», «суетливостью», в этот момент в голове человека роятся самые разнообразные мысли о том, что что-то не так, что-то не эдак. Причем на вопрос «что не так?», а «что не этак?» он вряд ли сможет ответить, поскольку его сознание напоминает муравейник, правда без свойственной последнему упорядоченности. Здесь ни одна мысль не доводится до своего логического конца, это какие-то обрывки фраз внутренней речи — бессмысленные по сути, но крайне беспокоящие по факту. Да, этим больным хронически неспокойно, они не знают, что такое полноценный отдых, что такое приподнятое настроение, им непонятно, как можно ничего не делать и просто наслаждаться мгновением, которое, по заверениям абсолютно непонятого ими классика, «прекрасно».

Впрочем, типичным симптомом тревожного спектра при вегетососудистой дистонии (соматоформном вегетативном расстройстве) считаются так называемые панические атаки. Термин этот и старый, и новый одновременно. Старый — потому что происходит от понятия панического страха, который в свою очередь, согласно преданиям, внушал людям древнегреческий бог Пан, от внезапного появления которого те испытывали ужас, заставляющий их бежать прочь не разбирая дороги. Новым этот термин может быть признан потому, что только с 1980 г. он окончательно вошел в научный обиход с легкой руки Американской ассоциации психиатров. Так или иначе, но чехарда с этим термином не меньшая, нежели с самой его прародительницей — ветеготососудистой дистонией. Одни продолжают упорно настаивать на том, что это никакая не паническая атака, а банальный вегетативный криз, другие, напротив, видят здесь одну-единственную аффективную составляющую и удивляются, когда кто-то усматривает в этом приступе что-то иное. Многих смущает «внезапность» появления приступа «панической атаки», других, наоборот, то, что ее появление кажется кому-то внезапным, тогда как никакой внезапности нет и в помине, а есть одно лишь естественное перерастание общей аффективной напряженности в свою кульминационную фазу.