Депрессивные расстройства:
Задачи психотерапевтической диагностики[35]
Психиатрический взгляд на депрессию
Психотерапевтические подходы к терапии депрессии
Сущность феномена депрессии
Задачи психотерапевтической диагностики
Представив психотерапевтический взгляд на депрессию и сущность депрессивного расстройства, попытаемся сформулировать по крайней мере три наиболее существенные задачи психотерапевтической диагностики как таковой. Пример депрессии действительно оказывается в этом смысле наиболее удачным.
Основной и первой задачей психотерапевтической диагностики является четкая верификация сути психического расстройства, в данном случае — депрессии. И если понятно, что мы имеем дело со структурой, призванной выполнить защитную функцию, пусть даже настолько неловко, что дело может кончиться суицидом, то совершенно бессмысленно и даже преступно ломиться в эту не только закрытую, но еще и несуществующую дверь. Бороться с защитным механизмом — все равно что гоняться за ветром: сил уйдет много, а эффективность работы окажется близкой к нулю, если не откровенно вредной. Впрочем, задача психотерапевтической диагностики весьма актуальна не только для психотерапевтов, но не помешала бы в работе и психиатров, и психологов.
Далее мы переходим ко второй задаче психотерапевтической диагностики. Выявив сущность психического расстройства, мы можем увидеть и те слабые его звенья, которые позволяют определить точки приложения последующей психотерапевтической работы. Так, например, очевидно, что справиться с депрессией невозможно, не редуцировав предварительно состояние тревоги (а в ряде случаев агрессии), скрывающееся за этой защитной пеленой. Вместе с тем эта работа весьма специфична, поскольку и здесь нам на помощь вновь приходит все та же психотерапевтическая диагностика: нам необходимо знать особенности психических механизмов, которые обеспечивают и поддерживают данный патологический процесс. По определенным законам работают динамические стереотипы и доминанты, специфичны и отношения в структуре «знак — значение», наконец, разные ветви целостного инстинкта самосохранения создают существенные взаимные интеррации, которые также подчинены определенным правилам. Конечно, здесь нет возможности (да и не стоит такой задачи) описывать все эти законы и правила, но очевидно, что, если мы проигнорируем их, депрессия проигнорирует наше вмешательство.
Понятно, что эта — вторая — задача психотерапевтической диагностики не сильно обеспокоит психиатров, поскольку их средства и способы лечения депрессивного расстройства неконгруэнтны такому пониманию депрессивного больного. Есть депрессивная доминанта или нет ее, нарушение какого динамического стереотипа имело место у данного больного, что и как он означил в структуре своей внутренней речи — для психиатра не имеет принципиального значения, на выбор «трициклика» или «селективного блокатора» это никак не повлияет. Более того, подобная тонкая диагностика даже противоречит в каком-то смысле современной тенденции в психиатрии, где под магией слова «антидепрессант», благодаря все тем же маркетологам фармацевтических корпораций, в качестве депрессивного расстройства рассматриваются теперь и реакция на острый стресс, и панические атаки, и даже обсессивно-компульсивные расстройства.
Наконец, третьей задачей психотерапевтической диагностики, на сей раз принципиально отличающей работу психотерапевта от работы психолога, является определение роли психических, соматических и эндогенных факторов в формировании конкретного психического расстройства. Психотерапевтическая диагностика депрессии должна определить вес того или иного из представленных составляющих в этиопатогенезе заболевания. Странными выглядели бы попытки формирования некоего единого подхода к терапии «депрессии»: по факту депрессия не столько феномен, сколько болезнь, проявляющаяся депрессивной симптоматикой [3]. Вот почему адекватная оценка роли соответствующих этиопатогенетических факторов в каждом конкретном случае оказывается принципиально важной для разработки максимально эффективного алгоритма психотерапевтической деятельности (см. схему № 4).
