Часть третья
Дифференциальная диагностика
Дополнительные симптомы депрессии
Меланхолический раптус
Особенное внимание следует уделять развитию так называемого меланхолического (или депрессивного) раптуса у депрессивных больных. Прежде заторможенные, испытывающие болезненное бесчувствие пациенты вдруг впадают в психомоторное возбуждение, демонстрируют крайнюю выраженность аффекта тоски. Больные отчаянно кричат, рвут на себе волосы и одежду, бегают по комнате, наносят увечья себе и окружающим. Меланхолический раптус может вылиться и в суицид.
Впрочем, не следует отказываться от суицидологической настороженности в тех случаях, когда прежде тихие и пассивные пациенты с тяжелым депрессивным расстройством внезапно активизируются, становятся деятельными, демонстрируют внешние признаки хорошего настроения.
Зачастую такая перемена в больном обусловлена тем, что он принял решение о самоубийстве. Самое это решение может принести ему чувство облегчения, возникает ощущение определенности, ясности, план самоубийства к этому времени уже готов. В этот «светлый промежуток» больной, как правило, занят осуществлением своего плана, прощается с близкими (впрочем, это не афишируя), совершает, если так можно выразиться, последние приготовления.
Наконец, на счастье, при тяжелых депрессиях, за счет выраженности процессов торможения у пациентов, как правило, недостает внутренних сил для формирования конкретных планов самоубийства, а тем более для их реализации. Иногда это может создать иллюзию относительно неплохого состояния пациента, тогда как на самом деле это говорит о его запредельной тяжести.
8. Нарушения сна (чаще ранние утренние пробуждения).
Нейрофизиологическое объяснение этого феномена несколько туманно. По всей видимости (так, по крайней мере, утверждают классики), заслуживают внимания два аспекта проблемы.
Во-первых, в условиях генерализации и нейроассоциации процессов торможения в центральной нервной системе переход от бодрствующего состояния к сонному оказывается затруднительным. Здесь необходимо отметить, что и сами больные подчас удивляются этому явлению: практически постоянно испытывая сонливость, они не могут заснуть. Кроме того, пациенты с тяжелой депрессией эндогенной природы несколько «расходятся» к вечеру, что обусловлено, по всей видимости, увеличением тонуса коры за счет притока восприятий, получаемых из внешней среды. Ночью же количество этих раздражений уменьшается, и кора снова оказывается в своем болезненном «полузаторможенном» состоянии, в результате — сон становится поверхностным, чрезвычайно чутким, тревожным, сновидения кажутся пациенту не естественными и спонтанными, а «сделанными». Наутро больным кажется, что они вообще не спали, они чувствуют себя разбитыми, уставшими, с «тяжелой головой».
Во-вторых, поскольку торможение все-таки в большей мере охватывает верхние этажи центральной нервной системы (в первую очередь кору, вторую сигнальную систему), а лишь затем «ближайшие подкорковые области», можно думать, что «глубже» эффект торможения оказывается недостаточным, тревога (процессы возбуждения) все-таки продолжает там царствовать. По всей видимости, именно этим обстоятельством объясняется тот факт, что больные зачастую достаточно хорошо засыпают, но через 3–5 часов внезапно пробуждаются «как от внутреннего толчка», испытывают неопределенное беспокойство, тревогу. То есть усиление торможения коры больше обычного позволяет нижележащим структурам сообщить о наличествующих в них процессах возбуждения. После подобного пробуждения больные заснуть уже не могут или же засыпают через несколько часов, но сон становится поверхностным и тревожным.
Так или иначе, но симптом нарушения сна, хотя и расположен здесь в конце списка, является одним из самых существенных признаков депрессии. Представить себе депрессию без нарушений сна невозможно, и если больной хорошо спит, то на подобный диагноз ему претендовать не следует, как бы страстно он того ни желал.
При невротических депрессиях особенно затрудняется процесс засыпания, больные крутятся в постели, не находят себе места, не могут улечься, временами хотят встать и начать что-то делать. Они постоянно думают о том, что не могут заснуть, что плохо себя чувствуют, а наутро будут чувствовать себя еще хуже. Подобные рассуждения, конечно, значительно откладывают их сон, который с тревожным состоянием никак не согласуется. Возможны у таких пациентов и кошмарные сновидения с вызванными таким образом ночными пробуждениями, именно по этой причине и сны у них бывают чуткими. Пациенты же с эндогенными депрессиями редко рассказывают врачу увлекательные сновидения — их ночные пробуждения в большей степени продиктованы нейрофизиологической динамикой, нежели содержанием сновидений.
