Часть 2. ПРИРОДА И ЭЛЕМЕНТЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОНИМАНИЯ

Глава 6. Психоаналитическое лечение как процесс развития

Потребность в фазово-специфическом подходе

Большинство аналитиков, работающих с пограничными и психотическими пациентами, единодушны в том, что недостаточная структурализация и слабо развитые репрезентации объектов и Собственного Я у этих пациентов не позволяют успешно применять к ним классическую технику, которая может, наоборот, оказать вредное воздействие на их состояние. Поэтому часто обсуждаемую необходимость в «расширении границ психоанализа» (Rangell, 1954) нужно понимать не как распространение использования классической техники на те уровни нарушений, для которых она не была разработана, а как потребность развить теорию и технику психоаналитического лечения для понимания и признания специфических терапевтических потребностей тех пациентов, которые не были способны развить психопатологию невротического уровня.

Традиционно обобщающим психоаналитическим названием психических нарушений является невроз. Это была концепция, использованная Фрейдом (1915а) в его разделении психических расстройств на неврозы переноса и нарциссические неврозы. В 1945 году Фенихель озаглавил свое выдающееся произведение о психоаналитическом видении психопатологии «Психоаналитическая теория неврозов». Неврозу отдается преимущество как в психоаналитической теории, так и в психоаналитическом лечении, и даже сегодня влияние структурной модели неврозов продолжает настойчиво проявляться в психоаналитическом понимании и лечении психических нарушений. В клинических обсуждениях и докладах о пациентах с фиксацией на до-эдиповой стадии до сих пор часто делаются ссылки на подавленные конфликты, неосознанную вину, тоску и другие репрезентативные и функциональные содержания и склонности, которые еще не могут быть включены в структурный багаж пациента. Аналогичным феноменом является убежденность в универсальной эффективности интерпретации в работе с пациентами любого уровня психопатологии.

Поэтому нервым шагом на пути к выходу из сложившегося застоя в психоаналитическом лечении было бы полное осознание того факта, что, являясь решающими в невротической патологии, подавленные эдиповы конфликты не играют центральной роли в психопатологии вообще, как сознательно или несознательно склонна подчеркивать психоаналитическая традиция из почтения к труду жизни Фрейда. Это понимание неизбежно приведет к переоценке пользы техник, которые были разработаны для осознания и разрешения подавленных эдиповых проблем и их повторения в неврозе переноса, для применения их к ранним задержкам и искажениям структурализации психики и продолжению недостаточно дифференцированных процессов взаимодействий в данных терапевтических отношениях.

Клинический опыт работы с пограничными и психотическими пациентами показывает, что их недостаточно развитые структуры обычно не позволяют самостоятельно контролировать регресс и, следовательно, делают их неспособными извлекать пользу из таких способствующих регрессу процедур классической техники, как метод свободных ассоциаций, положение лежа или визуальная недоступность аналитика. Недостаток дифференцирован-ности и интеграции индивидуальных репрезентаций объекта и Собственного Я не позволяют развитие терапевтичес-кого альянса отдельно от фазово-специфического (phase-specific) продолжения задержанных в ранний период развития взаимодействий. Крайняя зависимость этих взаимодействий от объекта как замены нехватающих структур, делает невозможным для этих пациентов отказаться от детского объекта с помощью интерпретаций переноса и их проработки.

Поэтому похоже, что многие основные процедуры и особенности классической техники могут быть или бесполезны, или опасны, или не применимы в терапевтических взаимодействиях с пациентами, страдающими более серьезными нарушениями, чем невроз. Следовательно, очевидно то, что психоаналитические техники, специфичные для их уровня нарушений, должны быть разработаны и оценены.

Здесь возникнут уместные вопросы. Во-первых, существует ли достаточно полезная психоаналитическая информация о до-эдиповом развитии психики, которая позволит в нужной мере понять условия, приводящие к задержкам и искажениям в личности и дифференциации репрезентаций объекта и Собственного Я? Во-вторых, есть ли у нас достаточный опыт и средства для использования этого знания о раннем развитии и его нарушениях, чтобы быть способными установить и правильно понять индивидуальное фазово-специфическое нарушение, когда оно проявится в психоаналитических отношениях? И, наконец, достаточно ли у нас знаний и опыта, чтобы определить, что является специфически целебным (т. е. специфически запускающим процессы развития в пациенте и способствующим им) в терапевтических взаимодействиях с пациентами, репрезентирующими разные уровни структурализации, чтобы иметь возможность на этой основе разработать максимально дифференцированные и утонченные методы лечения?

В случае утвердительного ответа на эти вопросы, важным новым техникам должно быть отведено заслуженное место в психоаналитическом лечении. Если под психоаналитическим лечением понимаются приемы установленных психоаналитических знаний, которые способствуют максимальной реактивации задержанного роста личности пациента, то очевидно, что техники, основанные на психоаналитической психологии развития и являющиеся фазово-специфически адекватными и эффективными, должны быть включены в общее понятие психоаналитического лечения. Это поможет встраиванию психоаналитического лечения в процесс развития, в котором пациент с его потенциалом и дефектами развития может быть фазово-специфически понят и принят.

В частях II и III этой книги сделана попытка обрисовать общие принципы такого фазово-специфического понимания и его применения в лечении пациентов с разными уровнями структурализации и объектной привязанности. Многие затронутые терапевтические взаимодействия и техники могут рассматриваться как психотерапевтические, а не психоаналитические. Однако я все же предлагаю, чтобы при использовании в случаях, где, как доказано, они способствуют развитию и основаны на фазово-специфическом подходе в установившейся психоаналитической теории развития, они должны рассматриваться как важные элементы целостного психоаналитического лечения, в котором классическая техника является передовой прочно установившейся частью для лечения прежде всего невротических пациентов.