Часть 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОНИМАНИЯ

Глава 9. Восстановление и защита дифференцированности: психозы

Ранее психоаналитическое лечение определялось как попытка реактивировать заторможенный эволюционный потенциал пациента и содействовать психическому развитию, которые возобновлялись, таким образом, в границах, позволяемых личностью пациента. Понимание аналитика используется в психоаналитических взаимодействиях специфически в этих целях. В двух предшествующих главах исследовались и обсуждались элементы психоаналитического понимания как прежде всего результата интегратив-ного использования аналитиком своих аффективных и рациональных откликов на присутствие и сообщения пациента во взаимодействиях, где обе стороны представляют друг для друга объекты из различных уровней развития и родственных связей.

В этой и последующих главах будут обсуждаться некоторые центральные аспекты терапевтического использования психоаналитического понимания под тремя главными заголовками, приблизительно соответствующими основным терапевтическим задачам, которые ставит аналитик в работе с пациентами, представляющими три главные категории нарушенной психической структурализации, обычно называемые психозами, пограничными состояниями и неврозами.

О природе психотической патологии

Для психотического восприятия существенно важна характерная утрата чувства реальности. Даже когда сохраняется формальная дифференциация между Собственным Я и объектом, как это имеет место при маниакальных, паранойяльных и депрессивных психозах, общей чертой для всех психотических состояний является экспериментальная утрата репрезентации хорошего (либидинального) внешнего объекта. При мании имеет место всемогущее внутреннее обладание «абсолютно хорошим» объектом в сочетании с усиленным отрицанием существования его «абсолютно плохого» двойника как носителя всякого зла и низости, реальной и проецируемой. При паранойяльной констелляции мысленный образ «абсолютно хорошего» объекта был эмпирически утрачен вследствие его отвержения в репрезентации Собственного Я, которая сохраняет дифференциацию единственно через связь с репрезентацией «абсолютно плохого» объекта. При депрессивных психозах внешний объект был утрачен и дифференцированное восприятие сохраняется между его остающимися «абсолютно хорошими» интроектами и Собственным Я, которое было отождествлено с «абсолютно плохим» образом утраченного объекта. Наконец, при шизофрении характерным образом утрачен не только либидинальный внешний объект, но также дифференцированное восприятие в целом, по крайней мере в острой стадии этого процесса.

Даже если шизофрения является единственным психозом, в котором разрушается переживание Собственного Я, первоначальная эмпирическая дифференциация между всемогущим Собственным Я и «абсолютно хорошим» внешним объектом была утрачена во всех психозах. Фатальная эмпирическая утрата хорошего внешнего объекта отличает психотический уровень переживания и либо развивается в полную утрату дифференцированнос-ти, либо ограничивает таких пациентов их собственными частными бредовыми мирами. Именно первоначальная эмпирическая дифференцированность между Собственным Я и внешним объектом, в которой обе стороны все еще являются формациями чистого удовольствия, должна быть восстановлена в эмпирических мирах психотических пациентов. Такое восстановление является предпосылкой для возобновления диалога между пациентоми человеческим миром объектов и, таким образом, для нового начала психической структурализации в человеческих взаимодействиях. Теперь главная задача аналитика – стать представленным в эмпирическом мире психотического пациента в качестве хорошего внешнего объекта независимо от того, сопровождается ли утрата пациентом такого объекта утратой переживания Собственного Я или нет.

Наиболее примитивные уровни психического переживания, с которыми сталкивается аналитик в своей работе, как правило, представлены глубоко регрессировавшими шизофреническими пациентами. Хотя репрезентация либи-динального внешнего объекта утрачена во всех тяжелых психотических состояниях, распад образов дифференцированного Собственного Я и объекта с последующим перемешиванием их осколков характерен для шизофренических психозов, особенно в их острых стадиях. В целом аналитическое обучение не подготавливает будущих аналитиков достаточным образом для обращения с пациентами, регрессия которых разрушила их переживание Собственного Я и которые повторяют в формальном смысле субъективно-допсихологические уровни переживания. Вследствие утраты этими пациентами способности заботиться о себе их аналитическое лечение, как правило, может быть начато лишь в защищающих условиях психиатрического института.

Так как регрессия в шизофрении идет глубже, чем в других главных психозах, и так как пациенты с утратой внутреннего переживания Собственного Я весьма наглядно представляют те проблемы, с которыми сталкиваешься в попытках вступить в контакт с недифференцированной психикой, в данном разделе я ограничусь главным образом описанием некоторых общих принципов фазово-специфического психоаналитического подхода к этим наиболее регрессивным изо всех психических расстройств. Однако прежде чем начать обсуждение попыток аналитика возобновить утраченный диалог между пациентом и отдельным человеческим миром объектов, представляется уместным дать краткое резюме некоторых относящихся к делу аспектов используемой концептуализации.

Я не разделяю мнения кляйнианцев и многих современных эмпирических психологов (Stern, 1985) о том, что первичное переживание Собственного Я в некоторой форме присутствует с начала жизни. Вместо этого, я предпочитаю точку зрения, описанную в части 1 этой книги, согласно которой репрезентации Собственного Я и объекта становятся дифференцированными наравне и одновременно из общей матрицы недифференцированных репрезентативных регистрации, которые образуют примитивную психику. Самые ранние взаимодействия, а также их повторения в наиболее тяжелых формах психических расстройств, не включают в себя ни переживание Собственного Я, ни переживание объекта и поэтому представляют взаимоотношения лишь в объективном смысле. Все же в этих субъективно-допсихологических взаимодействиях собирается репрезентативный первичный материал, в котором частичные аспекты будущего Собственного Я и будущего объекта постоянно аккумулируются как все еще недифференцированные и перемешанные друг с другом, пока не произойдет их дифференциация во второй половине первого года жизни.

В данной системе отсчета предполагается, что самые ранние репрезентативные осадки психики состоят единственно из недифференцированных мнемических регистрации удовлетворения до тех пор, пока дифференциация самостных и объектных репрезентаций не-сделает переживание фрустрации как психически представленной агрессии возможным и мотивированным. Аккумулирующееся накопление все еще недифференцированных репрезентаций удовлетворения может рассматриваться в качестве первых регулирующих структур психики, а также в качестве сырого материала, из которого будут возникать и становиться дифференцированными репрезентации Собственного Я и объекта. Эти самые ранние структуры все еще находятся исключительно на службе получения удовлетворения и возникают в этой связи. Я предположил, что недостаточное развитие этих структур склонно обеспечивать недостаточный базис для прочной дифференцированности с возникающей в результате базисной слабостью всей психической структуры и с сохраняющейся предрасположенностью в дальнейшей жизни к регрессивной утрате эмпирической дифференцированности между Собственным Я и объектом. Представляется вероятным, что такая качественно и количественно недостаточная аккумуляция недифференцированных репрезентаций удовлетворения составляет специфическую и базисную эволюционную неудачу в психотической патологии в целом и в шизофреническом психозе в особенности.

Однако хотя витальность, крепость и чувственная разносторонность первых репрезентаций Собственного Я и объекта будут, таким образом, зависеть от природы ранних взаимодействий мать – дитя, которые обеспечивают недифференцированный сырой материал для этих сущностей, любые репрезентации, основанные на взаимодействиях между СобственнымЯ и объектом, могут накапливаться лишь после того, как диалог между ними стал эмпирически возможен. Как неоднократно бывало в терапиях с шизофреническими пациентами, любая регрессия к эмпирическому повторению стадий, предшествующих дифференциации, неизбежно лишает переживание его взаимодействующего качества. Восстановление утраченного диалога и таким образом субъективного переживания пациентом своего существования, явно представляется тогда первостепенной задачей его лечения.

Так как шизофреническая регрессия выходит за пределы субъективной психологии, к стадии развития, предшествующей первичной дифференциации репрезентаций Собственного Я и объекта, базисное эволюционное расстройство не может быть активировано в аналитических взаимоотношениях. Однако даже если оценка Фрейдом (1914а) этого состояния верна, неанализируемость в классическом смысле нельзя приравнивать к невозможности лечения посредством фазово-специфического применения психоаналитического знания (Blanck and Blank, 1979). Даже если базисное расстройство имеет столь раннее происхождение, что его нельзя повторить как объектные взаимоотношения, оно все еще повторяет себя в фазово-спе-цифических взаимодействиях между пациентом и его аналитиком.

При условии, что психотическая патология понимается как происходящая в результате полной или частичной утраты дифференцированности вследствие базисной недостаточности самых ранних психических репрезентаций, психоаналитическое лечение таких пациентов, по-видимому, имеет как краткосрочные, так и долгосрочные задачи и цели: во-первых, восстановить дифференциро-ванность между СобственнымЯ и либидинальным объектом в мире переживаний пациента, делая таким образом диалог возможным и снова делая пациента психологически живым; во-вторых, поддерживать и сохранять эту дифференцированность, для того чтобы защитить пациента от рецидива; и в-третьих, помогать дальнейшей структу-рализации его психики, таким образом улучшая уровень его патологии. О первых двух стадиях речь пойдет в этой главе, а третья стадия будет рассматриваться главным образом в связи со структурообразующими процессами, которые характеризуют психоаналитическое лечение пограничных пациентов.