ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ:. Психоаналитический. подход


...

Предисловие

Моей жене Риитте с любовью посвящается


В своих трудах Фрейд неоднократно подчеркивал, что как только будут лучше поняты эволюционные, структурные и динамические детерминанты более тяжелой, чем невроз, патологии, должны быть разработаны соответствую-щие техники для правильного психоаналитического подхода к ней.

За последние тридцать-сорок лет наше знание существенно расширилось как относительно раннего развития психики, так и относительно движущих сил психозов и пограничных состояний. Одновременно наше понимание аналитического инструментария, а также фазово-специфичес-ких способов активации и содействия строительству заторможенной психической структуры в более тяжелых патологических состояниях, чем невроз, существенно улучшились. Представляется, что эти результаты развития достаточны для оправдания попыток, о которых говорил Фрейд, интеграции текущего психоаналитического знания нормального и патологического развития и текущей клинической экспертизы в объединенную теорию, которая даст возможность развития психоаналитического лечения в фазово-спе-цифический подход, применимый в принципе ко всем уровням нарушенного и задержанного психического развития. В этой книге предпринимается попытка двигаться в этом направлении.

В данной книге я пытаюсь представить исчерпывающий и последовательный психоаналитический взгляд на формирование психики, за которым следует тщательное исследование природы и элементов психоаналитического понимания, и, наконец, применение этих взглядов в клинической работе с пациентами, представляющими различные уровни психопатологии.

Моя работа основывается на трех общих принципах. Первый – взгляд на человеческую психику как на всецело субъективную и основанную на опыте. Все психическое считается представленным на некотором уровне переживания, дифференцированного или недифференцированного, сознательного или бессознательного, и к психическому можно приближаться и его можно понимать лишь как таковое. В соответствии с этим избегаются концепции, которые нельзя связать с представляемыми переживаниями, и язык Собственного Я предпочитается языку эго.

Второй принцип заключается в том, что собственная психика аналитика рассматривается как единственный источник его знания. Его понимание пациента целиком зависит от способности аналитика интегративно использовать как свои информативно эмоциональные, так и рациональные отклики на пациента и его послания. Аналитическое понимание рассматривается, таким образом, как непосредственно связанное с максимально информативным использованием аналитиком своей субъективности.

Третий принцип состоит в постоянном подчеркивании эволюционной и динамической точек зрения в оценке, понимании и аналитическом подходе к другому индивиду. Психопатология в основном рассматривается как происходящая в результате задержек во взаимодействиях строящейся структуры с фазово-специфическими объектами на различных стадиях психического развития. Соответственно, аналитическое лечение рассматривается как попытка активации и помощи возобновленному структурному развитию в пациенте с аналитиком в качестве нового связанного с развитием объекта.

Книга состоит из трех частей. В первых трех главах первой части я представляю свой взгляд на психическое развитие с рождения до начала периода отрочества, основанный на непрерывно действующих, фазово-специфичес-ки обусловленных процессах интернализации строящейся структуры, происходящих во взаимоотношениях со связанными с развитием объектами.

В первой главе, посвященной самым ранним психическим переживаниям, я твердо настаиваю на том, что боль и фрустрация не становятся психически представленными до первичной дифференциации Собственного Я и объектных представлений, и обсуждаю последствия этого для понимания ранних особенностей переживания Собственного Я и объекта. В этой главе я также рассматриваю природу недифференцированного переживания, самые ранние взаимодействия мать-младенец и современную теорию непосредственной мотивации, основанной на опыте дифференциации между Собственным Я и объектом. Кроме того, я высказываю свою точку зрения относительно теории влечений, а также критически исследую привычное использование определенных концепции, имеющих отношение к самым ранним способам переживания.

Вторая глава посвящена первым базисным концепциям Собственного Я и объекта, а также концепции интерна-лизации и структурализации. Процессы интернализации разъясняются, начиная с дифференциации Собственного Я и объектных представлений, и заканчивая установлением константности Собственного Я и объекта. Представлены некоторые новые точки зрения для понимания ранних психосоматических, маниакальных, параноидных и депрессивных решений. Обсуждается природа объектных отношений, предшествующих индивидуации, и подвергается сомнению привычное использование концепций расщепления и амбивалентности. Детально обсуждаются мотивация, предпосылки и природа идентификаций, которые постепенно изменяют Собственное Я и объектные представления ребенка с функциональных и интроективных к индивидуальным и информативным, и описывается появление возникающей в результате этого константности Собственного Я и объекта.

В третьей главе психическое развитие исследуется от индивидуации представлений Собственного Я и объекта к растущему установлению индивидом относительной автономии после завершения подросткового кризиса. В этой главе я рассматриваю последствия индивидуации и критически исследую концепции сознания, до-эдиповой амнезии, фантазии, защиты и тревоги. Описываются два новых способа использования идентификации, обусловленные и ставшие возможными вследствие индивидуации. В этом контексте я высказываю новые мысли относительно происхождения и природы эмпатии и эмпатического понимания. Подчеркивается важное значение до-эдиповых взаимоотношений ребенка со своими родительскими объектами после индивидуации Собственного Я и объекта. После обсуждения природы эдиповых интернализации я рассматриваю окончательное разрешение эдиповых конфликтов и сопутствующие интернализации личных норм и идеалов в юности.

Глава 4 является кратким очерком об аффектах, я, в частности, привожу доводы в пользу отсутствия мыслительного содержания негативных первичных сигнальных аффектов. В главе 5 я представляю модель для более глубокого понимания путей обращения с потерей объекта, а также предлагаю для становления памяти статус формы интернализации самой себя.

В части II я рассматриваю природу и составные части психоаналитического понимания. Определив психоаналитическое лечение как попытку максимального содействия продвижению задержанного психического развития у пациента, я вначале обсуждаю некоторые причины нынешней стагнации психоаналитического лечения. За этим следует обсуждение насущной потребности развития фазово-специфических аналитических подходов для не-индивидуализированных пациентов, представляющих тяжелые формы психопатологии. Вдобавок подчеркивается потребность признания таких подходов как принадлежащих к методам правильного психоаналитического лечения, когда они основываются на установленном психоаналитическом знании и оказываются фазово-специфически подходящими и эффективными в лечении пациентов с тяжелыми нарушениями.

Значительный объем второй части книги посвящен детальному обсуждению различных информативных откликов аналитика на присутствие пациента, а также на его вербальные и невербальные послания и намеки. После короткого обсуждения научного статуса психоаналитического наблюдения и его результатов детально рассматриваются рациональные аффективные отклики аналитика на пациента, а также интеграции этих откликов в аналитическое понимание. Главные информативные эмоциональные отклики аналитика на пациента рассматриваются как его комплиментарные отклики, которые в основном представляют реакции на соответствующие объектные ожидания пациента, и его эмпатические отклики на соответствующее восприятие пациентом себя и своей ситуации.

Информативные отклики аналитика считаются необходимыми для схватывания им правильного уровня и природы восприятия пациентом себя и аналитика. Обе группы откликов и их информативное использование на различных уровнях структурализации пациента рассматриваются с различных точек зрения, и проводится отличие между сравнительной и творческой формами эмпатии. По ходу обсуждения интеграции информативных откликов аналитика как рациональных, так и эмоциональных в должное аналитическое понимание критически рассматривается и обсуждается полезность интуиции в аналитической работе.

Отдельно обсуждается контрперенос как отсутствие или потеря полезных информативных откликов аналитика на пациента, таким образом скорее нарушая понимание аналитиком пациента, чем способствуя ему.

В большой заключительной главе второй части книги рассматриваются различные роли и функции пациента и аналитика в качестве объектов друг для друга. Роли аналитика в качестве текущего объекта, прошлого объекта и нового эволюционного объекта для пациента рассматриваются как в общем плане, так и в связи с пациентами, представляющими различные уровни патологии. Сходным образом роли и функции пациента в качестве объекта для аналитика обсуждаются с точки зрения текущего объекта, объекта контрпереноса и «ребенка». В упомянутой последней категории проводится различие между «ребенком переноса», стремящимся к и способным лишь к повторению эволюционной неудачи пациента, и «развивающимся ребенком», отзывчивым на воздействие аналитика в качестве нового эволюционного объекта. Хотя один лишь ребенок переноса знает и демонстрирует историю болезни пациента, лишь развивающийся ребенок обладает потенциальными возможностями для возобновления структурного развития в аналитических взаимодействиях. Детально обсуждается природа и значимость этих различных ролей аналитика и пациента друг для друга на различных уровнях патологии и подчеркивается важное значение их верного «схватывания» как необходимого для фазово-специфического подхода и понимания пациента.

В части III книги я говорю о природе трех главных уровней психопатологии и о фазово-специфическом психоаналитическом подходе к ним.

В психозах патогномическая эволюционная неудача представляется как в значительной степени произошедшая во все еще недифференцированных симбиотических взаимодействиях пациента со своими первичными объектами. Психотическая регрессия всегда включает в себя утрату образа хорошего внешнего объекта и поэтому полную или частичную утрату дифференцированное™ между Собственным Я и объектом.

Восстановление дифференцированности с аналитиком в качестве нового объекта считается поэтому наиболее неотложной целью в лечении психотических пациентов. Сосредоточившись на рассмотрении шизофрении как наиболее регрессивного психоза, в острой стадии которого теряется даже переживание пациентом Собственного Я, я обсуждаю возможности аналитика в информативном использовании его эмоциональных откликов при работе с этими пациентами, а также необходимость первоначального терапевтического симбиоза и непрямого удовлетворения инфантильных потребностей пациента для становления аналитика в качестве нового объекта в мире восприятия пациента.

Вторая стадия лечения шизофренического пациента представляется по существу стоящей на защите установленной дифференцированности, прежде всего посредством увеличения и усиления полученной пациентом от аналитика интроективной оснастки. Характерные трудности шизофренического пациента в возобновлении строительства структуры в его взаимоотношениях с аналитиком, обусловленные его сравнительной утратой способности выносить и использовать тревогу в качестве сигнала, а также его неспособностью справляться с агрессией, рассматриваются совместно с адекватными путями подхода аналитика к этим проблемам.

Третья стадия лечения шизофренического пациента описывается как период улучшающейся структурализации его психики посредством возобновленных процессов, связанных со структурным ростом идентификаций. Обсуждаются сходства и отличия этой стадии от лечения пограничных пациентов, а также природа и умение справляться с шизофреническим пациентом, когда он достигает эдипаль-ной стадии в своем лечении. Я также обсуждаю и подчеркиваю некоторые фундаментальные отличия во вновь обретенном отношении психотического пациента к своему аналитику как в ходе, так и после его лечения по сравнению с другими категориями пациентов.

Пограничный уровень патологии, а также фазово-специфический подход к нему, обсуждаются во второй главе части III. Пограничная патология рассматривается как отражающая по сути дела задержки в интернализации строящейся структуры в ходе сепарации-индивидуации, препятствующие установлению пациентом константности Собственного Я и объекта и индивидуализированных представлений о Собственном Я и объектах. Фазово-специфическая задача аналитика рассматривается поэтому как помощь пациенту в возобновлении прерванных процессов связанной со структурным ростом идентификации в его взаимоотношениях с аналитиком.

Детально обсуждаются функциональные и примитивно амбивалентные взаимоотношения пограничного пациента со своим аналитиком, а также их последствия для аналитической работы. Для преодоления сопротивления пациента возобновлению связанной со структурным ростом интерна-лизации в аналитических взаимоотношениях, часто рассматриваемого в качестве центральной проблемы в лечении пограничного пациента, ни интерпретации, ни косвенное удовлетворение не считаются полезными. Вместо этого мой клинический опыт говорит в пользу того, что фазово-специфическим подходом для аналитика, чтобы стать новым эволюционным объектом для пограничного пациента, будет показать заинтересованность субъективным миром пациента через постоянно и последовательно передаваемое эмпати-ческое понимание его текущего способа переживания.

Я считаю постоянное эмпатическое описание соответствующего способа восприятия себя и объектного мира пациента специфическим терапевтическим инструментом для аналитического лечения пограничных пациентов. Пространно обсуждается природа и адекватное применение эмпати-ческого описания, а также предварительные условия для того, чтобы оно приобрело функцию модели par excellence [*] для развитийного структурирования идентификаций пограничного пациента. Эмпатическое описание сравнивается с интерпретацией, понимаемой в классическом смысле. Последняя считается фазово-специфически адекватным способом передачи аналитического понимания, лишь когда у пациента присутствует индивидуальное Собственное Я, способное к вытеснению и созданию динамического бессознательного. В то время как интерпретация представляется, таким образом, по существу попыткой повторного объединения диссоциированных структур, эмпатическое описание специфически предназначено для того, чтобы вести к формированию новых структур. Таким образом, считается, что интерпретация имеет дело в первую очередь с вторичной утратой пригодной структуры, тогда как эмпатическое описание – с первичным отсутствием структуры.

Обсуждаются дополнительные вопросы, относящиеся к аналитическому лечению пограничного пациента, включая заботу, идеализацию, раскрытие чувств аналитика пациенту, а также роль агрессии в лечении. В конце этой главы описывается и обсуждается возникновение константности Собственного Я и объекта на последних стадиях лечения пограничного пациента.

В заключительной главе, рассматривающей невротическую патологию и психоаналитическую борьбу с ней, я большей частью останавливаюсь на определенных менее хорошо известных аспектах и точках зрения. Поэтому при обсуждении аналитического разрешения бессознательных конфликтов особое внимание уделяется, помимо хорошо известных эдипальных конфликтов, вытесненным диад-ным конфликтам пациента со своими первыми индивидуальными идеальными объектами, которые предшествуют развитию эдипальной триады. Эти конфликты считаются главным источником невротических нарциссических защит и внутренних запретов пациента и должны пониматься, и к ним следует подходить не так, как к триадным конфликтам. Первые индивидуальные, но все еще до-эдипаль-ные, идеальные объекты ребенка и их важное значение для природы и особенностей его эдипальной стадии, латентного периода и подросткового кризиса, значимость которых до сих пор в основном игнорировалась, рассматриваются с точки зрения как нормального развития, так и патологии.

При обсуждении лечения невротических пациентов речь идет как о разрешении их бессознательных конфликтов, так и об образовании структуры посредством фазово-специфи-ческих интернализаций. Детально обсуждаются различные роли аналитика для пациента, в особенности в качестве объекта для различных форм идеализации.

Наконец, описывается и обсуждается достижение пациентом структур автономии, идущее параллельно с его прогрессивной эмансипацией от связанных с его развитием объектов, как первичных, так и вторичных. Эти структуры считаются специфически включающими в себя интернали-зованные личные нормы и идеалы индивида, а также его собственную установленную историю.

Эта книга охватывает суть моего нынешнего мышления, основанного на опыте и инсайтах, полученных в ходе более сорока лет работы в качестве клинициста, исследователя, педагога и супервизора. Я не питаю каких-либо иллюзий по поводу предлагаемых мной новшеств в психоана-литической теории и технике как представляющих какую-либо особую «истину», сколько-нибудь выходящую за современные рамки. Я очень во многом согласен с утверждением Кана (1962), согласно которому наука не может представлять ничего другого, кроме серий моделей, более или менее полезных при решении частных проблем. В дан-Ной книге я представил такую модель, надеясь, что она будет содействовать прогрессу психоаналитического лечения и связанному с развитием континууму, в котором можно использовать фазово-специфический подход для пациентов, представляющих различные уровни патологии.

Я благодарен моей профессиональной судьбе за богатые возможности работы с пациентами, представляющими широкий спектр патологии, как в институтах, так и в частной практике. Мне также повезло в том, что у меня было много блестящих и полных энтузиазма студентов, чей клинический опыт и инсайты умножали мой собственный опыт в качестве психоаналитического клинициста. В течение этих лет я работал в своей стране, а также в Швеции и США, где встречался и работал со многими замечательными учителями и коллегами, чьи идеи обогащали и оплодотворяли мое мышление. Хотя я не считаю себя принадлежащим к какой-либо особой психоаналитической школе или направлению, я осознаю свой долг перед многими упомянутыми выше людьми, а также перед многими уважаемыми авторами, которых я знаю лишь по их трудам.

Психология bookap

Я хочу высказать особую благодарность своим пациентам и студентам за то, что они открыли мне свою душу и способствовали приобретению мной опыта, который сделал возможным написание этой книги. Я также хочу выразить сердечную благодарность профессору Лео Голдбергу, доктору философии, за проявленный интерес к моей работе и ту практическую помощь, которую я от него получил. Я благодарен руководству Austen Riggs центра за возможность оставаться здесь в течение двух лет, между 1987 и 1989 годами, вначале в качестве ученика у Эрика Х.Эриксона, а затем в качестве приглашенного стипендиата, что дало мне возможность без перерывов сконцентрироваться на предварительной подготовке этой книги.

И последнее, но не менее важное, – я хочу выразить особую благодарность своей жене Риитте за ее любовь, заботу и поддержку, а также за ее дельные замечания и неустанную помощь в перепечатке и публикации рукописи моей книги.