Часть 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОНИМАНИЯ

Глава 10. Помощь в индивидуации: пограничные состояния

Реактивация и помощь структурообразованию


...

Интерпретация

Понятие интерпретации предполагает, что то, что должно быть интерпретировано, имеет другое, добавочное или альтернативное содержание или значение помимо того, которое представляется проявляющимся или очевидным. В психоанализе интерпретация традиционно означает вербальную интервенцию со стороны аналитика, специально направленную на осознание пациентом бессознательных аспектов своей психики. Лежащее в основе этого предположение состоит в том, что явное переживание пациента имеет другие, скрытые содержания и смыслы в его тотальном мире переживаний, В психоаналитическом лечении интерпретация "рассматривается как главное средство помощи пациенту для осознания тех динамически активных аспектов его психики, которые участвуют в бессознательных конфликтах; другими словами, пациенту приходится помогать делать их осознаваемыми путем преодоления препятствующей этому мотивации и ее средств. Мур и Фаин (1968) определяли интерпретацию как «возрастание знания пациента в результате помощи ему в осознавании психических содержаний и конфликтов, которые ранее были недоступны осознанию» (р.58). Такое определение психоаналитической интерпретации явным образом связывает ее с феноменами вытеснения и динамического бессознательного, то есть с понятиями, которые знакомы из психоаналитической теории формирования невротического конфликта. Это определение, хотя оно все еще в значительной степени принимается за «официально принятое», по-видимому, связывая интерпретацию с невротической патологией, становилось тем более невразумительным, чем более аналитики расширяли свою практику до включения пациентов с более тяжелыми, чем невротические, нарушениями.

Представляется, что интерпретация является в настоящее время одним из самых неясных психоаналитических понятий. Многие аналитики, работающие с пограничными и психотическими пациентами, по-видимому, используют этот термин как относящийся почти ко всем сообщениями

аналитика, которые имеют отношение к чему-либо в пациенте, что не осознавалось самим пациентом. К сожалению, такая практика склонна лишать понятие интерпретации •какого-либо специфического смысла, ибо такое широкое использование данного понятия будет оправдывать включение в него таких интервенций как конфронтация, прояснение и эмпатическое описание, а также значительную часть чисто рациональной информации.

Наряду с кушеткой и свободной ассоциацией интерпретация принадлежит к тем критериям психоанализа, которые часто воспринимаются как канонизированные классическими работами Фрейда по технике. Повсеместно считается, что эти технические средства были развиты и приняты для психоаналитической работы с невротическими пациентами. Однако отбросить их как непригодные при столкновении с пациентами, представляющими радикально иные уровни переживания и привязанности, аналитику часто мешает озабоченность по поводу того, будет ли считаться его работа после такого отказа от классической техники все еще истинным психоанализом. Даже когда аналитик, по-видимому, в действительности отказывается от классических интерпретаций в своей работе с пограничными и психотическими пациентами, он часто продолжает называть свои вербальные сообщения пациенту интерпретацией. Складывается впечатление, что часто вербальные интервенции аналитика, приводимые на презентациях случаев как интерпретации, более соответствуют рассмотренным выше эмпатическим описаниям, чем интерпретациям в классическом смысле. Возможно, это объяснит по крайней мере часть полемики между аналитиками относительно использования интерпретации с пациентами с более тяжелыми, чем невротические, нарушениями. Я вскоре вернусь к этому вопросу после обсуждения различий между эмпати-ческими описаниями и классическими интерпретациями, а также пригодности последних в аналитической работе с пограничными пациентами.

Как отмечалось выше, классическое определение интерпретации относится к помощи в осознании невротических конфликтов, делая таким образом доступными для проработки ранее диссоциированные элементы, а также их интеграцию с сознательным способом переживания пациентом себя и своих объектов. Ожидается, что недоступные осознанию детерминанты патологии пациента становятся доступны для аналитического исследования посредствомих бессознательного повтора в переносе пациента, который главным образом повторяет вытесненные эдиповы фантазии и отношения, в которых он, будучи ребенком, уже ранее достиг способности переживать себя и свои объекты в качестве независимых индивидов. Посредством интерпретаций и проработки перенос пациента будет мало-помалу разрешаться путем отказа от объектов его детства и замены последних воспоминаниями, относящимися к его детству. Эта проработка переноса невротического пациента, включающая в особенности его способность к отказу от своих инфантильных объектов, становится возможной главным образом благодаря терапевтическому альянсу между пациентом и аналитиком, в котором аналитик представляет одновременно текущий и новый эволюционный объект для пациента.

Эмпирическая ситуация пограничного пациента в психоаналитических взаимоотношениях во многом решительно отличается от психоаналитических взаимоотношений невротического пациента. В отлич-ие от последнего, в распоряжении пограничного пациента нет интегрированных образов себя и объекта в качестве индивидов. Трансфе-рентные объектные образы пациента все еще являются в основном функционально переживаемыми носителями еще не интернализованных частей его структуры потенциального Собственного Я. Его взаимоотношения с аналитиком во многом представляют прямое продолжение его однажды не удавшихся и задержанных эволюционных взаимоотношений, по отношению к которым не развилось никаких соответственных альтернатив. Вследствие неудачи достичь индивидуальной идентичности у пограничного пациента типически отсутствует единообразие и непрерывность в переживании Собственного Я, необходимые для саморефлексии, а также для организованно воскрешаемых в памяти воспоминаний (Fraiberg, 1969) и надежного чувства линейного времени. Из-за отсутствия индивидуа-ции Собственного Я и объектных образов нет мотива и возможности вытеснения нежелательных образов Собственного Я и объекта с последующим отсутствием должного динамического бессознательного. Пограничный пациент показывает полную структурную неспособность к созданию конфликтов, переживаемых как интрапсихические.

Передача аналитиком своего фазово-специфически точного понимания пациенту рассматривается здесь как его главное средство содействия возобновленным эволюционным процессам у последнего. Однако имеются различные очевидные причины, почему интерпретация в классическом смысле не может соответствовать субъективному переживанию пограничного пациента и почему соответственно нельзя ожидать, что она будет иметь такие терапевтически благоприятные последствия, какие она, по всей видимости, имеет в работе с невротическими пациентами. Вместо этого существует много очевидных причин, почему эмпати-ческое описание, как говорилось выше, кажется представляющимся как фазово-специфически адекватным способом передачи аналитического понимания пограничному пациенту, так и фазово-специфически корректным способом активации и помощи возобновленному структурообразованию в пациенте.

Как указывалось выше, полезность интерпретации зависит от того, «анализируем» ли перенос пациента или нет. Это имеет отношение к тому, могут ли от аналитика отказаться как от объекта переноса в процессе тщательной проработки инсайтов, полученных через интерпретации. Это более возможно для невротического пациента, чья установившаяся константность Собственного Я и объекта позволяет ему развивать альтернативные отношения с индивидуально различными объектами, чем для пограничного, чей единственно возможный первоначальный способ связи с аналитиком является его функциональным переносом на последнего. Отсутствующие части структуры Собственного Я пограничного пациента, все еще представленные функциональными объектами, типично включают в себя жизненно важные регулирующие влечение и успокаивающие Собственное Я функции, от которых все еще нельзя отказаться посредством какой бы то ни было вызванной инсай-том проработки. На функциональном уровне переживание Собственного Я все еще отчаянно зависит от переживаемого присутствия объекта либо в действительности, либо в качестве интроекта. Поэтому единственный способ обращения с утратой функционального объекта состоит либо в его замене другим сходным объектом, либо в попытке его замены постепенно продолжающимися процессами функционально-селективной идентификации. От функционального объекта можно отказаться, лишь переведя его внутрь структуры (Tahka, 1984).

Если сказать пациенту, что аналитик представляет для него отсутствующие части его Собственного Я, сопровождая свои слова возможной добавочной «интерпретацией» генетической и исторической подоплеки такого положения, это не обеспечит пациента отсутствующими у него структурами. Интеллигентный пограничный пациент интеллектуально может понимать такую интерпретацию, но она не обеспечит его альтернативами для присущего ему способа переживания себя и своих объектов. Поэтому если он не воспримет это как прямое оскорбление или унижение, ответ пограничного пациента на такую интерпретацию в лучшем случае будет таким: «Хорошо, ну и что из этого?».

В предыдущем параграфе я поставил слово «интерпретация» в кавычки, потому что классические интерпретации для пограничного пациента являются, как правило, не реальными, а псевдо-интерпретациями. Подлинность интерпретации, а также любого сообщения аналитика пациенту, зависит от того, насколько она основана на аналитическом понимании, полученном от корректной интеграции эмоциональных и рациональных откликов аналитика на пациента и его послания. Подлинное улавливание функционального и неполноценного субъективного переживания пограничного пациента, как правило, не происходит, если и когда аналитик воспринимает такое переживание как отражающее психику, страдающую от бессознательных конфликтов в индивидуально сознаваемой эмпирической орбите. Поскольку именно это необходимо для того, чтобы классическая интерпретация оказалась подлинной коммуникацией, которая будет соответствовать субъективному переживанию пациента, такие интерпретации, даваемые пограничным пациентам, как правило, представляют некоторую степень искусственности, которая оставляет их простыми интеллектуальными объяснениями, или, при сочетании с некоторым значимым аффектом, в качестве сделанных наугад утверждений, которые могут иметь разные степени неспецифического воздействия на способ переживания пациента.

Традиционное определение интерпретации как высказывания аналитика, направленного на то, чтобы сделать отвращаемые психические содержания доступными для сознательного переживания пациента, подразумевает, что некоторые ранее пережитые, но впоследствии утраченные репрезентации Собственного Я и объекта можно помочь сделать вновь переживаемыми сознательно. В отличие от классических интерпретаций, эмпатические описания имеют дело не со вторичной утратой доступной психической структуры, а скорее с ее первичным отсутствием. Как таковые они обеспечивают модели для ранее не репрезентированных эмпирических потенциальных возможностей у пациента.

Таким образом, интерпретации в классическом смысле понимаются как вербализации конструкций аналитика относительно диссоциированных областей мира переживаний пациента, в то время как эмпатические описания включают конструкции потенциально возможного переживания пациента. Конструкции аналитика в обоих случаях включают в себя его интегрированное понимание того, что отсутствует в сознательном и предсознательном переживании пациента. Однако вследствие фазово-специфических различий в таком переживании – включая в особенности природу отсутствующего как первичное отсутствие или вторичную утрату – способ и содержание передачи аналитиком своего понимания пациенту будет глубоко отличаться в каждом случае. В первом случае передача аналитиком своего понимания диссоциированного переживания пациента приобретает форму интерпретации, направленной на ее переживание пациентом в качестве эмпирической реинтеграции. Во втором случае передача аналитиком своего понимания в некоторых отношениях неполноценного переживания пациента будет вместо этого приобретать форму эмпати-ческого описания, которое, как ожидается, будет переживаться пациентом как включающее потенциально новое измерение в его способ переживания.

Интерпретация, независимо от того, генетическая она или динамическая, всегда подразумевает соотнесенность времени и истории. Даже когда они не включают долгосрочные генетические конструкции, интерпретации по своей сути как открывающие нечто ранее переживавшееся, но впоследствии отчужденное, являются реконструкциями, включающими в себя временной аспект, в то время как эмпатические описания относятся по существу к здесь-и-те-перь переживанию между пациентом и аналитиком. Заранее предполагая существование активно отчуждаемых бессознательных конфликтов в пациенте, интерпретация как реконструкция предполагает соотнесенность прошлого и настоящего, истории и линейного времени. Как было показано выше, такие утверждения могут приносить пользу лишь Собственному Я с установившейся индивидуальной идентичностью.

Представляется, что лишь после установления константности Собственного Я и объекта временной фактор будет надежно полезным в структрализации переживания, и лишь тогда построение значимой личной истории становится фа-зово-специфически релевантным для индивида. Утверждение Фрейда (1914Ь), согласно которому перенос повторяет вместо припоминания, становится терапевтически полезным лишь тогда, когда был достигнут эволюционный уровень, на котором от переноса можно в принципе отказаться и заменить его припоминанием. Это станет возможно лишь тогда, когда имеются альтернативные взаимоотношения, присутствующие на индивидуальном уровне переживания и когда субъективное существование пациента более не зависит от реального или интроецированного присутствия функционального объекта. До тех пор пока объект, а также субъект не могут переживаться как самостоятельные индивиды, невозможен никакой отказ от инфантильного объекта посредством траура или сравнимых процессов тщательной проработки. В то время как интерпретация в классическом смысле обеспечивает фазово-специфическое орудие для начала и помощи вышеупомянутым процессам, представляется, что на уровнях, предшествующих установлению репрезентаций индивидуального Собственного Я и объекта, использование интерпретации по существу не обладает предварительными условиями для структурообразования, а также операционными и терапевтическими логическими обоснованиями.

Возникает вопрос, можно ли вообще приблизиться посредством интерпретации к психическому переживанию, искаженному защитными действиями, иными, чем вытеснение, и если да, то при каких условиях. Клинический опыт, по-видимому, указывает на то, что интерпретация может, в принципе, использоваться всегда, когда пациент надежно достиг константности Собственного Я и объекта. Это означает, что проективно-интроективные переживания могут быть интерпретируемы как регрессивные феномены индивидуальному Собственному Я, которое прибегает к примитивным защитным действиям как дополнительным к уже установившейся способности вытеснения. До тех пор пока пациент действует на функциональном уровне, его переживание является само по себе по существу проективно-интроективным без альтернатив для такого переживания, а также без индивидуального Собственного Я, которому можно адресовать интерпретации. Примитивное функциональное переживание может быть интерпретировано лишь тогда, когда оно присутствует как регрессивный феномен, но не когда оно представляет тот самый уровень, который был до сих пор достигнут переживанием. До тех пор пока это имеет место, понимание аналитиком переживания пациента может быть в лучшем случае передано ему в форме эмпатических описаний.

Если интерпретация – специфический инструмент для разрешения индивидуальных переносов, эмпатическое описание – столь же специфический инструмент в работе с функциональными переносами. Интерпретации, имеющие отношение к остающимся бессознательными привязанностям индивидуализированного пациента к своим детским объектам как реэкстернализованным в его переносе на аналитика, в конечном счете стремятся помочь пациенту достичь относительной субъективной автономии. Эмпатические описания со своей стороны стремятся помочь функционально задержанным пациентам создать психические структуры, требуемые для переживания себя и объектов как независимых индивидов, включая способность к созданию патологий, к которым можно приблизиться посредством интерпретации. Целью эм-патического описания еще не может быть автономия, но ин-дивидуация пациента.

В приведенной таблице суммированы основные отличия между эмпатическим описанием и интерпретацией.

Сравнение между эмпатическим описанием и интерпретацией


ris1.jpg


ris2.jpg

Среди аналитиков возрастает тенденция использовать интерпретацию в работе с пограничными и психотическими пациентами, делая интерпретации менее «классическими» посредством применения здесь-и-сейчас интерпретации по крайней мере в начале лечения пограничных пациентов (Kernberg, 1976; Volkan, 1987) или применяя так называемые «связующие интерпретации» в ходе работы с психотическими пациентами (Giovacchini, 1969). «Утвердительные» интерпретации Шэфера (1982) часто представляются ближе к эмпатическим описаниям, чем к классическим интерпретациям. То же самое можно сказать о Кохуте и его школе (Kohut and Wolf, 1978) относительно их привычки интерпретировать негативные реакции пациентов с тяжелыми нарушениями на аналитика как результат эмпатической неудачи со стороны последнего. Также имеют место некоторые определенные попытки переопределения интерпретации таким образом, чтобы оно могло включать даже эмпатические описания, как они были показаны выше. Джиоваччини (1969), по-видимому, придает интерпретации такой смысл, когда пишет: «Интерпретации имеют отношение к психическим элементам, которые ранее были недоступны пациенту» (р.180), «Цель деятельности аналитика состоит в понимании и объяснении того, как работает психика пациента, а это интерпретативная ориентация-»(р.182). По определению Джиоваччини, целью интерпретации может быть также первичное отсутствие доступной психической структуры, а также ее вторичная утрата. Бойер (1966), по-видимому, имеет в виду нечто подобное, когда пишет: «Мы стремимся не просто к приведению в сознание, но к достижению аналитического инсайта» (р. 164).

При дальнейшем развитии этой точки зрения можно утверждать, что в отличие от поддерживающего лечения в аналитическом лечении никогда не приемлется статус-кво, но, наоборот, все время предпринимаются усилия добавить нечто в мир переживаний пациента. Таким образом, возможно придать психоаналитической интерпретации очень широкий смысл как имеющей отношение ко всякому прояснению эмпирического мира пациента как в его общечеловеческом, так и пациенто-специфическом аспектах. Все, что аналитик сообщает пациенту с такой целью, вербально или невербально, может быть включено в такое широкое определение интерпретации. Еще одним, несколько более ограниченным определением будет то, что любая передача информации аналитиком может быть названа интерпретацией, которая содействует построению психической структуры пациента и способствует ее интеграции через приведение к использованию пациентом ранее недоступных – либо первично отсутствующих, либо вторично утраченных – психических содержаний.

Психология bookap

Однако, как можно видеть, попытка такого широкого использования понятия интерпретации будет делать неясными фазово-специфические различия в сообщениях аналитика, направленных на содействие структурному развитию у пациентов, представляющих различные уровни патологии. Как интерпретация, так и эмпатическое описание являются вербализованными сообщениями пациенту понимания аналитиком преобладающего способа переживаний пациента. И то и другое стремится к добавлению отсутствующих частей к наличным репрезентативным структурам пациента и является в этом отношении способствующим развитию и изменяющим. Все же, несмотря на эти общие цели и свойства, имеются определенные фазово-специфические различия в цели, форме и результатах между утверждениями, которые имеют отношение к отвращаемым содержаниям психики, и теми утверждениями, которые пытаются вербализовать нечто, что никогда ранее не переживалось.

Так как формирование бессознательных конфликтов, а также отношений, альтернативных переносу, становится возможным лишь с установлением константности Собственного Я и объекта, полезность интерпретации как фазово-специфически способствующего развитию инструмента склонна быть ограничена невротическими уровнями патологии, с малой или никакой специфической пользой в аналитической работе с пограничными и психотическими пациентами. Таким образом, по-видимому, имеются определенные преимущества в концептуальном разделении интерпретации и эмпатического описания, которое, по-видимому, представляет собой фазово-специ-фический инструмент для подступа к пациентам с пограничными уровнями патологии.