Часть 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОНИМАНИЯ

Глава 10. Помощь в индивидуации: пограничные состояния

Реактивация и помощь структурообразованию


...

Установление идентичности и более поздние стадии лечения

Структурообразующая интернализация в аналитическом лечении пограничного пациента будет начинаться с первыми функционально-селективными идентификациями пациента с некоторыми аспектами аналитика или передаваемого им пациенту понимания. Как описывалось выше, для этого требуется, чтобы аналитик, помимо его трансферентных образов в мире переживаний пациента, стал представлять новый, фазово-специфически идеализируемый эволюционный объект для пациента. Однажды начавшись такое струк-турообразование через процессы функционально-селективных идентификаций может в определенных случаях протекать с поразительной скоростью. Особенно часто это происходит с некоторыми молодыми, высокоуровневыми пограничными пациентами, которые могут иногда развивать настоящий «голод по структуре».

Новые развития в психических структурах пациента достаточно легко наступают в установившихся лечебных взаимоотношениях, когда аналитик привычно полагается на свои информативные эмоциональные отклики для понимания переживаний пациента и когда это понимание постоянно передается пациенту в форме эмпатических описаний. Прогрессивное обогащение эмпирического мира пациента можно затем наблюдать как в отношении его содержаний, так и в отношении новых вторичных мотиваций, порожденных недавно установившимися идентификациями. Можно наблюдать, как пациент постепенно наращивает оснастку для вторичного процесса, что является одним из центральных необходимых условий для установления им константности Собственного Я и объекта. В гладко протекающем лечении будет наблюдаться устойчивое улучшение вербального инструмента пациента как количественно, так и качественно, и он будет все в большей мере регистрировать переживания, которых никогда не имел ранее. То, что ранее существовало в его психике в виде смутно постигаемых и аморфных намеков и впечатлений, будет постепенно приобретать контуры, эмпирические содержания и вербальные символы.

Появятся свидетельства постепенного впитывания в структуру Собственного Я пациента тех регулирующих напряжение и успокаивающих Собственное Я функций, которые характерным образом отсутствуют в психической оснастке пограничного пациента. Они будут приобретаться через аккумуляцию идентификаций с функциями аналитико-дериватных интроектов, а также с элементами эмпатических описаний аналитика. Завершение такой самозащитной структуры, которая дает возможность пациенту выносить эмпирическое отсутствие объекта, является необходимой предпосылкой для установления константности Собственного Я и объекта, которая лишь одна позволяет фантазирование и раздумье об отсутствующем объекте в собственных терминах индивида. Постепенные изменения в способе переживания пациентом выходных и других перерывов в лечении обычно будут специфически информативными относительно его возрастающей терпимости к одиночеству.

До того как произошел эволюционный шаг, который делает стороны в аналитических взаимодействиях независимыми личностями в психике пациента, его преобладающий способ переживания аналитика будет продолжать оставаться существенно функциональным. Однако с возрастанием функциональных способностей структуры Собственного Я пациента, приобретенных через функционально-селективные идентификации, будет меньше случаев и меньше причин для фрустрации пациента по поводу функциональных услуг аналитика. Чем меньше аналитик продолжает представлять неинтернализованные аспекты структуры Собственного Я пациента, тем меньше будет манифестаций примитивной амбивалентности и нарциссической ярости в лечебных взаимоотношениях.

До тех пор пока не произошла интеграция индивидуальных образов Собственного Я и объектаг, эмпатическое описание продолжает быть фазово-специфическим способом передачи понимания аналитика пациенту и как таковое главным инструментом для продвижения непрерывного структурообразования в мире переживаний пациента. Интерпретации переноса в традиционном смысле будут полезны, лишь когда имеют место индивидуальные переносы, которые должны быть интерпретированы в аналитических взаимоотношениях, и когда у пациента установилась способность к отказу от своих трансферентных объектов через траур. Подлинный траур будет возможен, лишь когда пациент сможет хранить образ отсутствующего объекта в голове по собственному желанию и когда реальность его утраты может быть проработана в болезненном процессе припоминания, который постепенно трансформирует образ объекта из образа кого-то, живущего в настоящем, в воспоминание о человеке, принадлежащее прошлому (см. главу 5).

Таким образом, хотя анализ индивидуальных переносов аналогично подлинному трауру постепенно переводит инфантильный объект в сферу воспоминаний, от функционального объекта можно отказаться лишь через его постепенную интернализацию в структуру Собственного Я. Хотя утверждение Фрейда (1914Ь), согласно которому пациент в переносе повторяет свое прошлое вместо его припоминания, законно в отношении невротических пациентов, оно несправедливо для функциональных переносов пограничного пациента. У такого пациента транс-ферентные повторения, или скорее продолжения его задержанных ранних взаимоотношений, могут быть заменены не припоминанием, но формированием новой структуры. Функциональный объект «предназначен» не для припоминания, но вместо этого для использования в качестве материала для структур, которые среди других вещей будут делать возможными организованную память, одиночество и траур. Таким образом, в то время как припоминание в лечении невротических пациентов означает работу утраты индивидуального трансферентного объекта, структурообразование посредством идентификации в лечении пограничных пациентов сходным образом означает постепенную утрату эмпирического присутствия функционального объекта. Согласно моему предположению (см. главу 5), образование воспоминания и идентификация представляют различные уровни интернализа-ции и обхождения с утратой объекта в эволюционной иерархии.

Термин индивидуация может использоваться как имеющий отношение к процессу, а также к переживанию. В последнем случае имеется в виду переживание ребенка или пограничного пациента, последовавшее после тех новых интеграции его репрезентативного мира, которые обычно называются константностью Собственного Я и объекта. Как во всех больших новых интеграциях в развитии, вовлеченные в них изменения, как правило, происходят сравнительно внезапно. В лечении пограничного пациента этот эволюционный шаг обычно переживается как коренное изменение в комплиментарных и эмпатических откликах аналитика на пациента и его коммуникации. Аналитик будет ощущать не только то, что пациент начал представлять себя в качестве особой личности, но что сам аналитик так же вошел в репрезентативный мир пациента в качестве особой личности. Атмосфера взаимодействий односторонне функциональных стала заменена атмосферой взаимодействий между двумя личностями с абсолютно новыми перспективами для сотрудничества и взаимного интереса к переживанию миров друг друга.

Для аналитика такое эволюционное изменение в лечении пограничного пациента является, как правило, чрезвычайно вознаграждающим переживанием как в личном плане, так и в его роли в качестве нового эволюционного объекта для пациента. Помимо удовлетворения профессионального нарциссизма аналитика, это достижение в лечении приветствуется им на личностном уровне как окончание субъективного одиночества в его взаимоотношениях с пациентом. Хотя аналитик все еще представляет инфантильный объект для пациента, он стал индивидуальной личностью и сотрудником для пациента при взаимодействиях в ходе лечения. В качестве нового эволюционного объекта для пациента такое удовольствие аналитика родственно генеративному удовольствию матери трехлетнего ребенка, показывающего первые признаки индивидуальной идентичности. Это удовольствие характерно сопровождается чувством крайнего облегчения, вследствие освобождения аналитика от обязанностей, присущих роли функционального объекта.

Достижение пограничным пациентом константности Собственного Я и объекта в его лечении не означает, что не остается областей во взаимоотношениях, где нехватки в структуре все еще принуждают пациента продолжать функциональную связь с аналитиком и где все еще имеется надобность в продолжении процессов функционально-селективной идентификации. Однако, когда она установлена, новое переживание Собственного Я, включающее индивидуальную идентичность, как правило, будет могущественно катектировано и сохранение его связанности будет становиться чрезвычайно важным для пациента. Индивид будет стремиться защитить свое возникшее эмпирическое существование и бороться за это, таким образом представляя себя в качестве союзника для аналитика, с которым теперь станет возможно развивать подлинный терапевтический союз. Это даст возможность приближения к регрессивным феноменам в переживании и поведении пациента с точки зрения взаимоотношений между двумя индивидами, позволяя использование конфронтации и интерпретации в качестве фазово-специфически подходящих путей передачи понимания аналитика пациенту.

Наиболее ярким и надежным указанием на установление пограничным пациентом константности Собственного Я и объекта является, как правило, быстрое возрастание его интереса и любопытства в отношении аналитика как личности. У пациента появляется мотивация знать как можно больше относительно недавно обнаруженного личного мира переживаний аналитика, включая детали его интимной жизни, его мысли, чувства и оценки и в особенности свое собственное место в мыслях и чувствах аналитика.

Это очень отличается от интересов и любопытства, характеризующих объектные отношения растущего индивида до установления константности Собственного Я и объекта. Самый первый интерес ребенка к объекту в основном ограничивается телесными аспектами объекта, связанными с переживаниями удовлетворения и принадлежащими им. Во время сепарации-индивидуации ребенка этот интерес и любопытство будут расширяться до включения всех наблюдаемых функциональных и поверхностных свойств примитивно идеализируемого функционального объекта, все еще бесспорно принадлежащего ребенку. Таким образом, в то время как функциональный ребенок все еще исследует свой объект как по существу собственное владение, недавно индивидуализировавшийся ребенок стал остро осознавать независимый статус объекта как отдельной личности, живущей в своем частном мире. Это открытие мотивирует быстрый рост интенсивного интереса к этому недавно узнанному частному миру объекта, являясь для аналитика свидетельством того, что его пограничные пациенты перешли порог константности Собственного Я и объекта. Вдобавок к внешним и поверхностным аспектам объекта растущая личность будет теперь начинать особенно интересоваться внутренней стороной объекта, его скрытым миром психических смыслов и характерных черт.

Появление образа аналитика как личности в мире переживаний пациента будет мотивировать в области нового объектного переживания пациента развитие фазово-специ-фической идеализации аналитика одновременно как идеал Собственного Я и идеального объекта любви. Это первый раз, когда индивидуальный объект может идеализироваться и быть любимым пациентом. Такое развитие не следует путать с преждевременными и неуместными интерпретациями аналитика. Важно, чтобы пациенту позволялось ненарушенно развивать свои первые, первоначально диадные индивидуальные взаимоотношения с аналитиком, а также использовать свои возникающие оценочно-селективные и информативные идентификации для дальнейшего строительства своей идентичности и своих образов репрезентативных миров самого себя и объектов. Развивающееся эм-патическое понимание пациентом своих объектов, включая аналитика, и в особенности его идентификации с аналитиком в качестве осознающего, будет равнозначно его возросшей способности к более разборчивому переживанию оттеночных чувств. Можно заметить, как аффективная шкала функционального уровня, ограниченная восторгом, яростью, тревогой, стыдом, завистью и примитивной идеализацией, будет частично заменена, частично увеличена такими эмоциями, как радость, вина, печаль, ревность, стремление, сострадание, восхищение, а также подлинные любовь и ненависть.

Общим для пограничных и психотических пациентов является то, что в успешном аналитическом лечении они будут впервые в жизни вступать в эдипальную ситуацию в качестве индивидов (Volkan, 1987). Развитие триадичес-ких фантазий в мире переживаний таких пациентов должно наблюдаться и встречаться с тщательным воздержанием, но им нельзя преждевременно препятствовать конфронтациями и интерпретациями. Так как эти развития представляют задержанную премьеру индивидуальной эдипальной драмы пациента, они не могут быть транс-ферентными отражениями какого-либо индивидуально пережитого прошлого эдипального треугольника. Сравнение между эдипальным переносом пациента и его вытесненной эдипальной ситуацией из прошлого, которое аналитик привык использовать в своих интерпретациях переноса, не имеет отношения к пациентам, которые не прошли через эдипальную ситуацию на индивидуальном уровне переживания. Однако интерпретации можно и следует использовать, когда спонтанному развитию эдипальной поглощенности как здесь-и-сейчас переживания в аналитических взаимоотношениях препятствует вытеснение или регрессивное возрождение интроективно-проективныхи функциональных способов привязанности к аналитику.

Тщательная проработка эдипальной ситуации пограничного пациента отличается от подобной проработки у невротического пациента своим существенным отсутствием интерпретаций эдипального переноса и своими более легко активируемыми попытками регрессивных уходов от фрустрирующей реальности. При работе с пограничным пациентом аналитику приходится иметь дело с эдипом, рожденным в здесь-и-сейчас реальности, в отличие от вытесненного эдипа у невротического пациента, который есть реально существующее Собственное Я пациента, когда он (эдип) осознался в его истинной сущности как принадлежащий детству. Так как эдипальная ситуация, когда она появляется в лечении пограничного пациента, является для пациента новым переживанием, конечная тщетность его эдипальных желаний должна открываться исключительно через конфронтацию пациента с реальностью недоступности аналитика в качестве объекта для таких желаний. Следствием реальности помощи аналитика пограничному пациенту в поиске фазово-специфически корректного пути часто является разрывающая душу пациента печаль из-за необходимости отказа от аналитика как запоздалого эди-пального объекта, который в то же самое время представляет первый индивидуальный объект любви в его жизни, что определяет процесс лечения пограничного пациента как период наибольшей уязвимости для контрпереносных вовлеченностей аналитика.

Психология bookap

К счастью, такому процессу траура, посредством которого образ аналитика будет постепенно трансформирован в воспоминание, относящееся к анализу пациента, а не к его реальной жизни, часто помогают и торопят его протекание настоятельные сексуальные потребности взрослого пациента. Они обычно ведут его непосредственно к «аналитическому отрочеству» и к финальному разрешению его эдиповой вовлеченности в аналитика без потребности в предшествующем вытеснении и периоде «аналитической латент-ности».

Последние стадии аналитического лечения пограничного пациента, таким образом, специфически отличаются от аналитического лечения невротических пациентов вследствие развития лишь в ходе лечения проблем, которые обычно существуют в качестве вытесненных у невротических пациентов с самого начала их лечения. Никогда не будет главной проблемой в лечении пограничного пациента устранение вытеснения, относящегося к индивидуальным объектам, вследствие того что они главным образом переживаются, прорабатываются и разрешаются с аналитиком как новым эволюционным объектом.