Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний
Первая часть. Терапия функциональных сексуальных расстройств
Вторая часть. Супружеская терапия
Глава I. Современные концепции супружеской терапии
4. Системный подход в супружеской терапии
4.2. Семейный системный подход
Специальный системный подход в семейной терапии, с одной стороны, связан с общей теорией систем, с другой — независимо от нее. Данный подход ориентирован преимущественно на семьи, состоящие из представителей нескольких поколений. Супружеская пара рассматривается как отдельная подсистема, поэтому в супружеской терапии семейный системный подход применяется реже. Несмотря на это, Paolino, McCrady (1978), редакторы коллективной монографии по вопросам супружества и супружеской терапии, включили в нее системный подход как третий по значимости после динамического и бихевиористического. Steinglass (1978) в рамках системного подхода объединил три основных направления, которые по своей теоретической концепции и практическому лечебному подходу значительно отличаются друг от друга: а) структуральная теория семьи по Минухину; б) теория семейных систем по Боуэну; в) современные концепции школы Пало-Альто.
Структуральная теория семьи по Минухину выделяет три вектора супружеской пары как подсистемы семьи: организационные характеристики (состав семьи, взаимоотношения супружеской пары с остальными членами семьи и др.); формирование структуры взаимодействия во времени как проявление внутреннего развития системы, реакции системы на стресс. В пределах нормальной семьи супружеская пара должна иметь четко выраженные границы функционирования как подсистема, отличная от подсистемы родителей и подсистемы детей. Структуру взаимодействия Минухин понимает как совокупность отношений индивидуумов, включающая и каждого из партнеров, и остальных членов семьи. Для того чтобы изменить взаимодействие, необходимо изменить всю организацию системы, а не только поведение одного ее члена.
Теория семейных систем по Боуэну ставит во главу угла дифференциацию «я» в противовес смазыванию, слиянию личности. Дифференциация касается как интрапсихических процессов, так и связей индивидуума с семьей его родителей. В интрапсихической области дифференциация происходит в интеллектуальной и эмоциональной сферах, которые не должны сливаться в недифференцированный психический процесс. В области взаимодействия с внешней средой дифференциация должна привести к отделению индивидуума от семьи родителей, чтобы он мог адекватно функционировать в семье, созданной им самим. Конфликты в семье возникают преимущественно в тех случаях, когда оба супруга малодифференцированы. Лечение должно быть направлено главным образом на то, чтобы помочь супругам достигнуть желаемого уровня дифференциации в области интеллектуальных и эмоциональных процессов.
Современные концепции школы Пало-Альто [изложение классических принципов этой школы, касающихся проблем общения, приведено в работах Bos (1974) и Kratochvil (1976)] обращают внимание на преодоление трудностей в общении и возможные способы решения таких проблем; предлагается следующее: а) их решение на другом уровне; б) ре-интерпретация; в) использование парадокса [Watzlawik, Weakland, Fisch, 1974].
Решение на другом уровне имеет особое значение при образовании порочного круга взаимодействия. Например, ребенок плачет всякий раз, когда мать оставляет его в яслях, и чувствительной матери всегда приходится очень долго его успокаивать. Вместо безуспешного решения этой проблемы на уровне между матерью и ребенком можно предложить, чтобы ребенка в ясли отводил отец, который не обращает внимания на его плач, ребенок, таким образом, перестает плакать.
Реинтерпретация, или преднамеренное изменение значения, хорошо иллюстрируется эпизодом из книги М. Твена. Бен насмехается над Томом, потому что тот «должен красить забор», тогда как он, Бен, «может пойти купаться». Том путем интерпретирования своей деятельность как «отличной забавы» склоняет Бена к тому, что он, забыв о купании, принимается умолять Тома позволить ему тоже «помазать забор».
Аналогично этому жена может попробовать реинтерпретировать склонность своего мужа к проявлению ярости как «пробивную способность» или «мужественность», точно так же «полупустой» стакан можно представить как «наполовину полный», т. е. важны не столько сами вещи как таковые, сколько их восприятие, наше мнение о них.
Примером парадокса, используемого в целях психотерапии, может служить ситуация, когда врач вместо ожидаемых советов относительно изменения поведения спрашивает пациента: «А зачем нужно что-то менять?» — и перечисляет выгоды, которые приносит ему его «симптоматика». Тем самым врач озадачивает его, делая невозможными привычные защитные реакции и принуждая его решить проблему, рассмотрев ее под иным углом зрения.
Watzlawik (1977) предлагает заменить в процессе лечения логическую и рациональную аргументацию коммуникативными формами, реализующимися функцией правого (недоминантного) полушария мозга, т. е. образной коммуникацией, поэтическими, неожиданными, многозначными, метафорическими образами, скрывающими основное смысловое содержание и слабо связанными с конкретной действительностью, которые не анализируются пациентом, но в общем понятны ему. Автор рекомендует использовать аналогии, двусмысленности. афоризмы, парадоксы, подчеркивать различные детали, заменяющие целое. Для блокирования критически осмысленной деятельности, которая обеспечивается доминантным полушарием, предлагается применять методику так называемого интеллектуального замешательства: врач целенаправленно приводит своего пациента в замешательство путем использования сложных, невразумительных, псевдологических истолкований его поступков либо, наоборот, долго и подробно объясняет ему совершенно банальные вещи, не связанные с основной темой беседы. Однако в общий поток банальных и невразумительных высказываний он незаметно, ненавязчиво включает короткое существенное сообщение, которое «ясно выделяется иг мглы замешательства» и неосознанно фиксируется пациентом. Это действует подобно внушению.
Siuzki (1978) при рассмотрении основных принципов работы психотерапевта с супружеской парой подчеркивает необходимость поддержания открытого общения партнеров между собой (каждый должен говорить за себя, выражать собственные чувства или требования и уметь выслушать другого, не претендовать на «ясновидение», (т. е. не пытаться подумывать за партнера) и одновременно (так же как Watzlawik) рекомендует врачу не быть слишком открытым и проницаемым для своих пациентов, чтобы иметь возможность до известной степени запутать и озадачить их (см. ниже).
1. Если пациент А жалуется на какой-либо симптом, то врач должен положительно отозваться на его проявления, ссылаясь при этом на мнение пациента Б.
2. Если пациент А отмечает снижение интенсивности проявления данного симптома, то врач должен высказаться достаточно неопределенно по этому поводу, усомниться или даже преувеличить его тяжесть.
3. Если у пациента А интенсивность проявления затруднений меняется на протяжении дня или недели, то врач должен порекомендовать ему не говорить об этом Б или, наоборот, в периоды облегчения сказать Б, что ему стало хуже (с целью симуляции трудностей).
4. Если супруги сообщают о выполнении определенного задания или о достижении определенного успеха, врач должен изобразить удивление и сделать прогноз относительно того, что это не будет продолжаться долго и в ближайшее время все вернется в прежнее состояние.
Как отмечают Weakland и соавт. (1974), «предписанные признаки» и побуждение к симптоматическому или иному нежелательному поведению используются с той целью, чтобы такое поведение попало под контроль пациента, Haley (19761 видит смысл парадоксальных указаний в том, что в данных условиях пациент стремится изменить свое желание «излечиться» наперекор врачу.
Таким образом, особенностью этого подхода является следующее: для достижения конкретных результатов врач часто выступает не с рациональной и аутентичной позиции и нередко рекомендует или предписывает пациентам нечто обратное тому, чего они должны достигнуть. Более того он озадачивает и манипулирует на скрытом уровне, играет с ними в предельную игру, не объясняя ее правил. В некоторых случаях это может быть весьма действенным, особенно если врач опытный и пользуется доверием пациентов, однако иногда может возникнуть впечатление, что врач не понимает пациентов, сам не знает, чего хочет, и говорит довольно путанно.
