Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний
Первая часть. Терапия функциональных сексуальных расстройств
Вторая часть. Супружеская терапия
Глава I. Современные концепции супружеской терапии
Глава III. Основные типы проблем и их решение
Глава IV. организация и тактика лечения
3. Групповая супружеская терапия
Обычно в групповой супружеской терапий участвуют 5–7 супружеских пар [Ohlsen, 1977, 1979; Corey, Corey, 1977]. При этом используются принципы и методы обычной групповой психотерапии. Подходы, методы и действующие факторы были описаны нами в отдельной монографии [Kratochvil, 1978].
Принципы данного подхода такие же, как при работе с отдельной супружеской парой, однако здесь важным моментом является возможность обучения на живом примере, на модели отношений других. Методика значительно обогащается, поскольку в таких условиях можно разыгрывать ситуации, раздавая определенные роли пациентам. При этом можно не только рассказать о ситуации, но и непосредственно продемонстрировать альтернативные модели поведения; например, другой мужчина покажет мужу, как бы он себя повел в конкретной ситуации. Просмотрев несколько возможных вариантов, жена также может выбрать устраивающую ее альтернативу, которую потом муж может несколько раз проиграть. Можно также изменить роли и попытаться выявить скрытые мотивы неудовлетворительного поведения.
Групповая супружеская терапия позволяет лучше освоить различные виды общения, например научиться тактично высказывать не слишком приятные вещи своему партнеру. Кроме того, она дает возможность правильно оценить результаты конструктивной ссоры: каждая пара может испытать это на себе и получить оценку со стороны других. Можно совместно учиться кооперативным соглашениям, а также услышать от других (таких же пациентов) их мнение по поводу решения конкретных проблем.
3.1. Формы работы с супружеской парой в группе
Мы хорошо знакомы с тремя формами групповой психотерапии в работе с супружескими парами: в семейной консультации, в рамках групп при дневных стационарах для невротиков и в рамках однодневного отделения для невротиков в терапевтических клиниках.
1. Групповая психотерапия в семейной консультации была освоена прежде всего в консультациях г. Брно [Capponi, Gbelcova, 1977]. Преобладали группы, состоящие из 4–6 супружеских пар (одно посещение в неделю в течение 2–3 мес). Перед началом работы со всей группой проводилось несколько сеансов раздельной работы с входящими в нее мужчинами и женщинами (две подгруппы). Нахождение контакта и развязывание свободной дискуссии значительно легче проходили в гомогенных подгруппах, но было довольно трудно преодолеть некоторую Заторможенность при слиянии их в одну группу. В критических замечаниях Planova и соавт. (1979) обращают внимание на риск усиления защитных реакций в группах, где присутствуют оба супруга. Динамически ориентированная работа группы супружеских пар предполагает атмосферу коммуникационной безопасности, преодоления привычных ограничений, аутостилизации и устоявшихся мнений. Всего этого не удается увидеть в группах супружеских пар, поскольку супруги и в группе продолжают сохранять свою оборонительную позицию. С типичным «раскрытием» пациента мы сталкиваемся только тогда, когда его партнер начинает оправдываться, хотя обычно пациент хочет попасть в группы лишь для того, чтобы эта информация не выплыла. Часто отмечаются и неблагоприятные последствия занятий в группе, когда партнеры приходят вместе домой. Контатимически выработанные выводы после сеанса групповой терапии могут стать источником эскалации семейного конфликта. Поэтому многие исследователи считают, что наиболее целесообразно при проведении сеансов групповой супружеской терапии ориентироваться не столько на динамическую групповую психотерапию, сколько на инструктивный разбор вопросов, касающихся жизни супругов (ведение домашнего хозяйства, проведение свободного времени, воспитание детей и др.).
Поэтому привлечение методов динамической психотерапии, обычных при работе с группой, достаточно спорно в тех случаях, когда группы состоят из супружеских пар. Более популярными становятся бихевиористические методы супружеской терапии, ориентированные на выработку навыка положительного общения и умения решать проблемы.
Liberman и соавт. (1980) рекомендуют работать с группой, состоящей из 3–5 супружеских пар, подбирая пары приблизительно одного возраста и с одинаковым образовательным уровнем. Предпочтение отдается замкнутым (а не открытым) группам. Цикл лечения включает 10–12 сеансов (по 1 сеансу в неделю, продолжительность сеанса 2 ч). Работа ведется двумя врачами. Группа помогает придумывать модели и ситуации, которые могут использовать супруги; отдельные пары сравнивают свое поведение. В группе проигрываются и комментируются различные формы общения и способы решения проблем, вырабатываются и сравниваются супружеские соглашения и контролируется их выполнение.
Hahlweg, Schnidler, Revenstorf (1982) использовали жесткие организационные рамки: сеанс продолжается 2,5–3 ч, лечебный цикл состоит из 10–15 сеансов. Во время сеансов супружеские пары учатся четко формулировать свои переживания, выделять основные пожелания и конкретизировать свои требования относительно изменений в поведении партнера.
В качестве базы для проведения подобных сеансов можно использовать материал, представленный в соответствующем разделе главы II.
В семейной консультации города Соколова была создана замкнутая группа из 6 супружеских пар, собиравшихся 1 раз в неделю на 3 ч в течение полугода. Группу вели два врача — муж и жена. Регулярным недельным сеансам предшествовал 3-дневный совместный выезд на природу, в котором участвовали члены группы со своими детьми, а также врачи со своими близкими. Совместное проведение выходных дней ускоряет завязывание контактов в группе и дает большое количество предварительного материала, позволяет наблюдать типичные отношения между супругами и изучать адаптационные реакции на возникающие новые связи с остальными членами группы при длительном общении. В практической работе используются методы и теоретические основы гуманитарно-психологического и системного подходов. В отличие от методов, применяемых в Брно, в Соколово имеется также ценный опыт работы с использованием динамически ориентированного подхода, интерпретации патогенных факторов, действовавших в прошлом. Опыт показывает, что для создания необходимой атмосферы, обеспечивающей возможность групповой работы и с материалом интимного характера, требуется по меньшей мере 3 мес. В процессе Групповой терапии проводились и индивидуальные консультации, а также использовались элементы рационального и бихевиористического подхода.
В Пражской консультации проводили работу с открытой группой, в составе которой супружеские пары посещали обычно 12–15 сеансов. Как правило, основу сеанса составляла групповая дискуссия по проблемам какой-либо супружеской пары. Обсуждение часто завершалось супружеским соглашением по обсуждаемой проблеме. Врачи использовали элементы психодрамы, социометрические методики и игры. Основной целью лечения является общение и кооперация, поэтому при формировании группы в нее отбирались главным образом супружеские пары с нарушениями общения. Консультация организует также группы, ориентированные на проблематику сексуальной дисгармонии.
2. Группы, отобранные в психотерапевтических отделениях дневного санатория для невротиков, описал Matousek (1978). Невротики, посещающие дневные сеансы групповой психотерапии в смешанной открытой группе, могли приглашать своих партнеров в параллельную вечернюю группу, которая собиралась 1 раз в неделю. На занятия в группе приходили только те пациенты, к которым могли присоединиться их партнеры. В большинстве случаев речь идет о партнерах по браку, но это могут быть и родственники. Опыт показал, что групповые сеансы могут служить ценным источником информации для работы с пациентом в группе; имеется в виду не только информация, позволяющая найти пути познания партнера, но и сведения, полученные от него, и прежде всего в познании взаимодействия пациента с ним. На разбор патогенетической зависимости неврозов и проблем, касающихся связей с партнером, не хватает времени, однако практически положительным результатом таких сеансов может быть улучшение реальных форм общения. Курс лечения, как правило, начинается с предложения участникам рассказать о себе; совсем не обязательно начинать с супружеских проблем. Подобные групповые сеансы следует вести более директивно, чем обычные занятия в группах. Врач в этих группах должен давать более обширную информацию.
При дневном стационаре в вечернее время может заниматься семейная группа, которую после окончания курса лечения могут посещать 1 раз в неделю пациенты со своими близкими. Группа состоит, как правило, из 8-12 приходящих супружеских пар. Родственники подключаются к этой группе постепенно, по мере их привыкания к групповой работе.
3. В терапевтической общине для невротиков в Кромержиже пациентов госпитализируют на 6 нед. Каждый день проводятся сеансы групповой психотерапии в закрытых группах, куда привлекаются члены семей пациентов (в основном партнеры по браку) для участия в так называемом однодневном семейном марафоне, который продолжается, за исключением обеденного времени, 6 ч. На этом сеансе групповой терапии рассматриваются основные супружеские и семейные проблемы, собирается информация, которая используется в дальнейшей работе с группой пациентов. Одновременно и партнер пациента получает стимулы к урегулированию своих отношений.
Кроме того, совместный сеанс лечения, проходящий в течение дня, способствует более быстрому и открытому разбору семейных проблем; это облегчается тем, что один, партнер уже имеет опыт работы в группе. Партнер, пришедший в группу впервые, может стесняться, вести себя настороженно, однако атмосфера в хорошо сработавшейся группе способствует быстрой адаптации новичка к новым условиям. Иногда, правда, бывает необходимо провести сначала разминку, во время которой быстро исчезает боязнь открытого проявления своих чувств и настроений. К известным и хорошо апробированным методам относятся тематические дискуссии с супружескими парами, записанный диалог, психогимнастика и модель «свидание». Некоторые методики работы с супружескими парами в группе более подробно описаны ниже.
