Глава 7. Спорные вопросы

Следует ли психиатру заниматься психотерапией или выступать в качестве супервизора?

Всякий, кто когда-либо обучал работников психиатрических отделений, мог заметить, что доля психотерапии в программах их обучения постоянно снижается. У психиатра много функций, особенно в сфере исследования и постановки диагнозов, и одно время они обучались также разнообразным терапевтическим умениям. В прошлом их супервизоры, памятуя о том, что многие из них станут администраторами в больницах и других учреждениях, давали им знания о различных психотерапевтических школах и вырабатывали у них умения и навыки в проведении психотерапии.

Было время, когда не только супервизоры желали обучить психиатров психотерапии, но и сами они были заинтересованы в том, чтобы научиться способам изменения людей (особенно тем способам, которым их не обучали учителя). Они старались узнать как можно больше о различных взглядах на психотерапию. Я вспоминаю группу обучающихся в резидентуре в госпитале Mount Zion в Сан-Франциско, которая просила меня провести с ними семинар по семейной терапии, бывшей тогда всем внове. При этом они попросили меня сделать это втайне от психиатров-преподавателей, которые все были психоаналитиками и желали, чтобы участники их резидентных программ обучались исключительно их идеологии. Воодушевление, с которым группа взялась за организацию семинара, произвело на меня большое впечатление.

С появлением психотропных препаратов в конце 1950-х гг. психотерапии в учебных программах интернов-психиатров стало уделяться все меньше внимания. Физиологические механизмы, даже вполне мифологические, и фармакология стали основой учебных программ. К 1970-м гг. обучение психотерапии в резидентных программах содержало запрещение обсуждать лекарства и настоятельную рекомендацию концентрироваться на терапевтических техниках изменения людей. В качестве эксперимента я однажды позволил группе участников резидентной программы по психиатрии, в которой я вел «живую» супервизию, обсудить назначение препаратов. Мы обсуждали женщину, страдавшую от тревоги. Я позволил группе спекулировать относительно ее диагноза и возможных рекомендованных препаратов для нее. Они обсудили множество препаратов, побочные эффекты каждого из них и медикаментозное лечение каждого из побочных эффектов. Я остановил дискуссию через 45 минут. Они были удовлетворены, так как сделали что-то конкретное. Тем не менее по окончании их дискуссии не существовало ни терапевтического плана, ни понимания социальной ситуации женщины, в которой возникла тревога, ни даже мало-мальских знаний о ее личной жизни, например о том, состоит ли она в браке. Они даже еще ни разу ее не видели, но наперебой старались показать, как здорово они разбираются в фармакологии и как хорошо знают руководство по диагностике и тех мифических пациентов, которые в нем описаны.

У широких слоев населения психиатры имеют репутацию психотерапевтов, и их престиж выше. Мой опыт говорит, что, за некоторыми исключениями, они не знакомы с целым рядом доступных терапевтических подходов, и многие не владеют ни одним. Они не посещают семинары и тренинги по психотерапии, в отличие от специалистов других профессий сферы психического здоровья, которые заполняют все места на семинарах, стремясь изучить новшества в психотерапии. Их супервизоры оказывают им медвежью услугу, обучая исключительно биологическому подходу к психопатологии и делая основной акцент на диагнозе в ущерб психотерапии. Результатом является увеличение числа психиатров, которые не умеют вести психотерапию и даже не понимают ее основ. Так как сами они психотерапии не обучены, они уверены, что «разговорной психотерапией» заниматься не стоит, а ее место должны занять лекарственные препараты. Когда препараты не оказывают положительного эффекта (а это случается часто, так как они не лечат людей, а только стабилизируют состояние), психиатры, вместо того чтобы подвергнуть сомнению сам биологический подход к психопатологии, ищут все новые комбинации лекарств.

Психиатры, являясь профессиональными медицинскими работниками, обладают властью в клинической сфере. Медицинское лобби обеспечивает их необходимой поддержкой. Из-за их общей растущей уверенности в том, что психологические проблемы являются по сути медицинскими, между психиатрами и другими психотерапевтами развивается антагонизм. Психотерапевты, как правило, жалуются, что психиатры вмешиваются в ход терапии и прописывают лекарства, даже не спрашивая мнения психотерапевта, уже занимающегося этим клиентом. Хотя психотерапевтам частной практики и сотрудникам различных центров иногда бывает необходимо проконсультироваться с психиатром, все труднее найти такого человека, который пропишет лекарство сообразно конкретному случаю, а не какой-то теории неизлечимости. Сегодня люди предпочитают обращаться за медицинской консультацией к семейным врачам, они, естественно, тоже имеют право прописывать лекарства, при этом они учитывают социальную ситуацию и не имеют предрассудков современной психиатрии.

Психиатрия все больше и больше превращается в средство социального контроля — неизбежное следствие постоянно растущего использования медикаментов. Основной акцент делается на том, чтобы не дать пациенту причинить неудобство обществу или семье, а не на том, чтобы помочь ему улучшить свою жизнь. Если человек впадает в депрессивное состояние, то ему сразу прописывают лекарство, отложив выяснение причины депрессии на потом или насовсем. Хотя причина депрессии иногда так и остается неизвестной, это не означает, что следует пичкать всех пациентов лекарствами, не стремясь научиться выявлять и разрешать психологические проблемы.

Некоторые психотропные препараты, например нейролептики, признаны опасными, так как могут вызвать позднюю дискинезию, часто необратимую²¹. Для молодых людей это предвещает печальное будущее, так как с гримасами и непроизвольными движениями им будет слишком трудно зарабатывать себе на жизнь. Причинение ущерба нервной системе — серьезная ответственность. Так же серьезен тот факт, что у психотерапевтов-немедиков сегодня практически нет возможности работать с теми, кому поставили диагноз «психоз». Если человек слышит голоса или выглядит так, как будто у него бред, медики забирают его к себе и пичкают лекарствами. Хотя постулату о физиологической природе шизофрении уже более 50 лет, ни один ученый еще не выяснил эту природу. Социальным работникам и психологам не дают проводить психотерапию с такими пациентами, так как психиатры объявляют таких клиентов неизлечимыми и поддающимися лишь стабилизации.

²¹ Возможным исключением является клозафин. Для читателей, желающих ознакомиться с критикой медикаментозного психиатрического лечения, см.: Breggan, P. (1991). Toxic psychiatry. New York: St.Martin's Press.

Те редкие психиатры, которые посещают психотерапевтические программы, заставляют супервизоров постоянно возвращаться к вопросу о медикаментозном лечении, предположительно физиологических причинах симптомов, и возможным искам о злоупотреблениях. Это почти не оставляет времени для изучения того, как изменять людей.

Однажды я посетил психиатрическое отделение где-то на Среднем Западе и в шутку сказал заведующему: «Я так понял, что в современной психиатрии психотерапия — «предмет по выбору»». Заведующий не понял шутки и ответил со всей серьезностью: «Да, да. В нашем отделении это именно так. Участники наших резидентных программ не обязаны учиться психотерапии, если только они сами этого не захотят». Фактически, на сегодняшний день психиатрам, которые предпочитают заниматься психотерапией, трудно найти работу, где бы их не заставляли использовать для лечения только лекарства.

Учебные программы по психотерапии выигрывают от присутствия психиатра лишь в одном случае. Дело не в их медицинских знаниях, а в их отношении к ответственности, которого иногда недостает представителям других специальностей из сферы психического здоровья. В процессе своей медицинской подготовки психиатры усваивают, что они полностью отвечают за клиента. Представителей других профессий не учат брать на себя такую ответственность.

Часто психотерапевты обращаются за консультацией к другим врачам, будучи уверены, что психиатрия вообще может быть вынесена за пределы психотерапевтической сферы. В то же время супервизоры учат, что психиатры, социальные работники и психологи могут сотрудничать. Иногда психотерапевты передают психиатрам пациентов с депрессиями и психозами, а те, в свою очередь, отсылают к психотерапевтам клиентов с супружескими или семейными проблемами, с которыми они не хотят или не умеют работать, однако таких случаев становится все меньше.