Глава 8. «Живая» супервизия
«Живая» супервизия. Пример 3: Как извиниться перед своим пациентом за то, что вы вызвали у него необратимые повреждения головного мозга
Когда возникла теория коммуникации, все стали автоматически считать, что все слова пациента являются ответом на то, что сказал или сделал терапевт, хотя связь не всегда была ясна. Если пациент говорил: «Сегодня утром танкер с горючим опоздал на встречу с моей подводной лодкой», считалось, что это комментарий по поводу опоздания терапевта. Казалось очевидным, что пациенты часто считают метафору наиболее безопасным средством общения, так как в этом случае никого нельзя обвинить в критике, что вполне возможно, если высказываться прямо. С появлением в 1960-х гг. психотропных препаратов психиатрия снова стала рассматривать высказывания пациента просто как отражение нарушенного мышления, а не как реакцию на социальную ситуацию. Это стало большим облегчением для терапевтов, которым не нравились намеки, содержавшиеся в метафорах пациентов. Странное общение с пациентом снова стало восприниматься исключительно как сигнал психиатру о том, что для лечения необходимы лекарства и режим. Остался только один вопрос: какой препарат лучше всего прекратит эти разговоры и вернет человека под контроль общества? Психиатрическое общение начало становиться фармакологическим.
Однако иногда тот факт, что странные высказывания клиента относятся к терапевту, просто невозможно игнорировать, вне зависимости от желания терапевта. Терапевт может попытаться отрицать, что клиент говорит метафорически или намеками высказывает критику, но все же бывают ситуации, когда терапевт просто не может притвориться, будто замечание клиента — это всего лишь отражение расстройства мышления. Когда клиент многократно предлагает терапевту одну и ту же метафору, это означает, что он пытается высказать важные идеи. Иногда клиент и терапевт могут увязнуть в игре, основанной на избежании болезненных вопросов, связанных с психозами. В таком случае терапия будет тянуться до тех пор, пока не вмешается супервизор и не выведет их обоих из тупика.
Реджинальд в свои двадцать с небольшим был упитанным молодым человеком, который изводил всех и каждого своими настойчивыми заявлениями о том, что он совершил убийство. Особенно он «достал» своего терапевта доктора X., психиатра, проходящего обучение по резидентной программе, так как все три года индивидуальной терапии не говорил почти ни о чем другом, кроме убийства. Доктор X. терпеливо выслушивал, как Реджинальд снова и снова, и опять объясняет ему, что он совершил убийство и его долго преследовали, — как правило, это были мужчины в машине черного цвета, которые, как он подозревал, были агентами ФБР. Когда Реджинальда расспрашивали о деталях убийства, он немного смущался, жаловался на амнезию, из-за которой он забыл большую часть произошедшего, но сохранял уверенность в том, что он убил и в конце концов понесет наказание за это, мужчины в черном автомобиле приедут за ним и увезут.
Реджинальда несколько раз госпитализировали и годами держали в больнице. Большую часть своей взрослой жизни он принимал сильные антипсихотические препараты. В результате этого лечения у него развилась поздняя дискинезия — форма неврологического заболевания, вызываемого нейролептиками. Его симптомы были типичны для данного вида психического расстройства и представляли собой непроизвольные движения губ и рук и непроизвольные прищелкивания языком. Если Реджинальд концентрировал свое внимание на том, чтобы прекратить непроизвольные движения рук, ему это удавалось, но как только он отвлекался, движения возобновлялись. Непроизвольные движения губ искажали его лицо в отвратительной гримасе. Помимо дискинезии и страха перед парнями из черной машины, которые едут, чтобы арестовать его за убийство, у него была еще одна проблема — он не мог устроиться на работу, чтобы содержать себя.
Приняв участие в программе обучения семейной терапии, доктор X. привел с собой Реджинальда на «живую» супервизию. Супервизор обязал доктора X. встретиться с Реджинальдом в присутствии всей его семьи. Отец оказался инвалидом-диабетиком, с матерью тоже не все было в порядке. Казалось, прояснилась одна из причин того, почему Реджинальд не работал: он должен был оставаться дома и ухаживать за отцом. Кроме чисто физического ухода, он должен был еще снабжать отца хоть какой-то пищей для размышлений, чтобы не дать тому впасть в депрессию из-за своей болезни. Разумеется, отец Реджинальда часто весьма цветисто излагал свои мысли по поводу предполагаемого убийства, и его гнев помогал ему забыть о том, что его заболевание неизлечимо и, скорее всего, приведет к потере обеих ног. На семейном сеансе отец сказал, что не нуждается в том, чтобы Реджинальд сидел дома и заботился о нем. Мать была согласна сама заботиться о муже. Реджинальда включили в программу трудовой реабилитации, и он стал целые дни проводить вне дома, как и всякий работающий человек. Его родители вполне справлялись без его помощи. Однако Реджинальд продолжал рассказывать родителям и терапевту об убийстве и парнях в черной машине. И мать, и отец рассказывали терапевту, что Реджинальд выводит их из себя своими рассказами об этом преступлении.
По предложению супервизора терапевт убедил родителей, что им больше нет необходимости терпеть ради больного сына его нескончаемый монолог о предполагаемом убийстве. Родители пришли по настоянию терапевта на семейном сеансе к соглашению, что если Реджинальд еще раз расскажет им об этом убийстве, они немедленно наймут ему адвоката. Это означало, что они как бы стали рассматривать это убийство как реальное событие, которое требует защиты в суде. (В таких случаях часто бывает полезно буквально воспринимать метафору.) Родители упорно держались этого плана даже тогда, когда Реджинальд стал возражать, что адвокат — это дорого и вообще он может над ними посмеяться. Родители не только согласились на этот план, но согласились с большим воодушевлением. Они впервые получили практический совет о том, как им действовать, чтобы прекратить постоянные обсуждения убийства.
После этого семейного терапевтического сеанса Реджинальд всего лишь раз упомянул об убийстве при родителях. Они немедленно начали звонить адвокату. Реджинальд начал возражать, говорить, что не хочет, чтобы они тратили деньги, и обещал, что больше никогда не заговорит при них об этом преступлении, — и больше так не делал. Очевидно, он воспринял решимость родителей прекратить эти разговоры как знак того, что они не нуждаются в такого рода «помощи» от него. Эта реакция показывает, насколько нормальным может стать молодой человек с психозом, если его родители могут договориться между собой и отказаться терпеть определенное поведение. Однако на индивидуальной терапии Реджинальд продолжал «доставать» своего терапевта постоянными разговорами об убийстве.
С помощью своего супервизора доктор X. составил план работы с «преступлением» Реджинальда. Реджинальд как-то сказал, что ему повезло, что он сумасшедший. Если бы он был нормальным, люди в черной машине приехали бы и посадили бы его тюрьму за убийство. Терапевту посоветовали принять это высказывание всерьез и рассказать Реджинальду, какую это создает проблему для терапевта. Терапевту часто бывает полезно воспринимать метафору как касающуюся лично его.
Я позволю себе сделать отступление и описать еще один случай, в котором буквальное понимание метафоры оказалось весьма полезным. Я проводил терапию с пациентом с диагнозом «хроническая шизофрения» в Veterans Administration Hospital, в котором тот был заперт несколько лет. Я работал с ним так же, как и другие психотерапевты в 1950-е гг. — каждый день в течение часа. Мы считали, что «долгосрочная терапия» означает «глубинная терапия». У этого молодого человека — назовем его Сэм — была «словесная окрошка», т. е. он без конца говорил, и его речь казалась набором случайных метафор. Я интерпретировал это, но без какого бы то ни было успеха. Особенно раздражало, что Сэм настаивал, будто он богат, и что у него припрятаны миллионы долларов. В действительности же он был сезонным рабочим, который сошел с ума и был помещен в государственную клинику. Позже его перевели в госпиталь для ветеранов, после того как он назвал свой армейский учетный номер, который оказался точным, чего нельзя сказать о других названных им фактах его биографии, — например, в качестве места рождения он называл планету Марс.
Разговоры Сэма о его богатстве и обладании миллионами вторгались в наши терапевтические диалоги, и эта тема раздражала меня все больше и больше. Наконец я решил действовать. Тогда я уже начал приглашать Сэма на обеды к себе домой, чтобы дать ему хоть какое-то представление о жизни за пределами госпиталя; он был заперт там так долго, что уже ничего не помнил о той жизни. Моим детям он понравился, особенно его дикие метафорические дискуссии, которые они слушали как захватывающие истории. На терапевтическом сеансе после одного такого визита, когда Сэм снова начал говорить о своих миллионах, я сказал, что он был у меня дома и мог видеть, что я не богат, а раз уж у него так много денег, то не мог бы он дать мне миллион долларов для выплаты кредита. Я сказал: «Почему бы вам не прийти ко мне с миллионом в эту пятницу?» В пятницу он пришел с рулоном денег для игры в «монополию». Я указал ему на то, что это не настоящие деньги и что в банке для выплаты кредита их у меня не примут. Я сказал, что разочаровался в нем, потому что он не помог мне в моих финансовых проблемах. Я приколол счет на стену своего офиса. После этого Сэм лишь раз упомянул о своем богатстве. Я просто показал на счет на стене, и он больше никогда об этом не вспоминал. Метафора исчезла, и мы стали строить для него планы о том, как ему покинуть госпиталь и найти работу.
Я сказал доктору X., что ему нужно буквально воспринимать метафору Реджинальда. И он это сделал, спросив у Реджинальда, что бы с ним было, если бы ему помогли стать нормальным. Он ответил, что, наверное, его бы посадили в тюрьму за убийство. Терапевт сказал, что в таком случае терапия невозможна, так как он, как терапевт, ставит перед собой именно эту цель — вернуть Реджинальда к норме. «Ты проделаешь большую работу, — сказал ему доктор X., — за год или около того ты достигнешь серьезных улучшений, а потом тебя отправят в тюрьму». Доктор X. сказал Реджинальду, что он не хотел бы, чтобы вся его работа пошла прахом, когда Реджинальда отправят в тюрьму за убийство. «Может быть, вместо того, чтобы всем этим заниматься, тебе лучше прямо сейчас сдаться полиции, — сказал доктор X. — Отбудь свой срок и найди работу. Если арест действительно неизбежен, то именно это тебе и нужно сделать».
Реджинальд задумался, поставил локти на колени и стиснул руки, как он всегда делал, когда хотел, чтобы они не дрожали. «Ну, у меня есть направление на работу, — сказал он, — и я собираюсь ее получить, если смогу». Он объяснил, что на программе трудовой реабилитации ему предложили работу. «Я не собираюсь сдаваться сам, — сказал он. — Если они хотят, пусть придут и заберут меня. Они знают, где я живу. Если они не захотят, они оставят меня в покое. Мне, черт побери, без разницы».
Терапевт настаивал: «Нет, я предлагаю тебе сдаться самому. Мне будет больно видеть, как тебя посадят в тюрьму как раз в тот момент, когда ты станешь нормальным. Как ты сказал, ты пойдешь на работу, станешь там продвигаться по службе, а потом — бац, и тебя сажают в тюрьму».
«Вы думаете, это на самом деле случится?» — спросил Реджинальд.
«Ты сам это сказал. Если ты станешь нормальным, это обязательно случится».
Реджинальд задумался и снова сказал, что не хочет попасть в тюрьму как раз тогда, когда он уже готов получить работу. Доктор X. повторил свои рекомендации. Он сказал: «Во многих отношениях ты нормален, но у тебя все еще есть эти мысли об убийстве. Давай договоримся, что если эти мысли снова будут тебя беспокоить, ты пойдешь и сдашься сам и облегчишь свою душу».
«Ладно», — с сомнением сказал Реджинальд.
Супервизор, наблюдая все это через зеркало, все больше изумлялся, почему Реджинальд продолжает «доставать» терапевта своими бреднями об убийстве. Семейная ситуация к этому времени улучшилась настолько, что у молодого человека, казалось бы, больше не было необходимости оставаться сумасшедшим, он осваивал ремесло, и ему уже предложили серьезную работу. Он завел нескольких друзей и даже стал делать упражнения, чтобы улучшить физическую форму. И все же он продолжал снова и снова говорить об убийстве и людях в черной машине. Удивляло и то, почему доктор X. был столь терпелив и, несмотря на испытываемую скуку, так внимательно слушал эти многократно повторяющиеся разговоры об убийстве. Годами, час за часом он слушал эти стереотипные фразы. Естественно, супервизор начал думать, что все это не было результатом расстройства мышления, а было осмысленной коммуникацией, тайной.
Супервизор вызвал доктора X. из кабинета, чтобы обсудить с ним эту загадку: почему молодой человек продолжает вести разговоры об убийстве? Терапевт тоже был в недоумении. «Скажите, — спросил супервизор, — кто лечил Реджинальда, когда он приобрел позднюю дискинезию?» «Я лечил, — ответил доктор X. — Его лечение было частью экспериментальной фармакологической программы, и у него развилась дискинезия. Вот почему я вел с ним терапию последние три года… потому что я чувствую себя очень виноватым».
Супервизор нашел ключ к разгадке. Ему вспомнилась другая ситуация, когда пациент и врач завязли в борьбе, которую никак не могли прекратить. Типичная ситуация: пациента лечили от болей, и он привык к обезболивающим. Когда физиологические причины боли уже устранены, врач, раздраженный этой зависимостью и полный чувства вины, пытается лишить пациента лекарств. Злясь на врача из-за зависимости, пациент продолжает испытывать боль. Иногда такие пациенты ходят от врача к врачу, собирая с них рецепты на обезболивающие для своих истерических болей и намекая медицинскому сообществу, что их врач не только не вылечил их, но и сформировал зависимость от лекарств.
Супервизор сказал доктору X., что с этической точки зрения он должен извиниться перед Реджинальдом, поскольку нанес вред своим лечением. Возможно, Реджинальд не позволял ему вылечить свой бред об убийстве, пытаясь отплатить ему за то, что он вызвал у него позднюю дискинезию. Решение казалось очевидным. «Вам нужно пойти и извиниться перед ним, — сказал супервизор. — Вы согласны?»
Терапевт согласился извиниться перед молодым человеком за нанесенный три года назад вред. Он вернулся в терапевтический кабинет, но при выполнении этого намерения у него возникли трудности. Он сказал Реджинальду, что он очень хорошо продвигается, а затем произнес: «Знаешь, иногда с теми, кто имеет такие же проблемы, как ты, мы проводим другую терапию. Мы иногда используем и препараты… лекарства».
«Да», — сказал Реджинальд.
«Мы когда-то уже говорили о побочных эффектах, которые у тебя возникли».
«Да».
После долгой паузы Доктор X. сказал: «Знаешь, ты очень стараешься, и все же у тебя поздняя дискинезия. Это очень горько — иметь ее».
«Да».
«Несколько лет я встречался с тобой по разным поводам. В первый раз я осматривал тебя, когда ты лежал в госпитале и мы давали тебе галоперидол».
«Да».
«И тогда он вроде бы очень хорошо на тебя действовал».
«Угу».
«Когда тебя госпитализировали во второй раз, я слова тебя лечил. Мы использовали новое лекарство».
«Ммм».
«У тебя от него было много побочных эффектов, насколько я помню. Ну, там, хождение туда-сюда и все такое».
«Я не помню», — ответил юноша.
«Да, зато я помню, — грустно заметил терапевт. — Я помню».
«Ладно».
«Знаешь, врачу… иногда мы думаем, что делаем что-то для пользы пациента, а это оборачивается вредом. — Вздохнув, терапевт продолжил: — Дело в том, что я чувствую себя ужасно. Я ужасно себя чувствую из-за тебя. Из-за того, что у тебя эти побочные эффекты».
«Я не замечаю никаких побочных эффектов, правда», — мягко сказал юноша.
«У тебя — это непроизвольные движения рук и губ. Когда ты об этом вспоминаешь, ты можешь их контролировать, но ты, наверное, замечал, что когда ты занят чем-то другим, руки у тебя начинают двигаться, и ты начинаешь делать такие движения губами. Мне очень плохо из-за этого, мне лично».
«Почему вам лично должно быть из-за этого плохо?»
«Ну, я ведь давал тебе что-то и считал, что это тебе поможет».
«Тогда помогало».
«Да, но потом появились эти побочные эффекты. — После паузы доктор X. сказал: — Дело в том, что это случилось с тобой».
«Да, — сказал Реджинальд грустно, — случилось. Это уж точно».
«Что ты об этом думаешь?»
Помолчав, Реджинальд сказал: «Теперь уже ничего нельзя сделать. Вы не можете ничего изменить. Все уже случилось. К сожалению, Бог уже ничего не может сделать. Я думаю, вы могли бы сказать, что некоторые вещи нельзя исправить».
«Да, — сказал терапевт, — сейчас уже ничего не исправишь. И я не знаю — никто не может сказать, что будет потом».
Реджинальд заговорил о другом. До этого он рассказывал, что его немощным родителям трудно приезжать в госпиталь на сеансы. Теперь он сказал, что считает, его родителям больше не следует приходить регулярно. Он сказал: «Мне кажется, что мы можем еще раз встретиться здесь с моей матерью втроем и закончить на этом семейную терапию. Я думаю, что сам я тоже перестану с вами встречаться, если со мной все будет в порядке. — Помолчав, он продолжил: — Потому что на самом деле я считаю, что вы уже сделали все, что действительно могли для меня сделать. Я не думаю, что вы можете сделать что-то еще. Вы помогли мне вернуться туда, где я могу снова жить самостоятельной жизнью».
Перед терапевтом встала дилемма. Конечно же, он знал, что когда пациент хочет стать независимым и больше не нуждается в терапии — это хорошо, но он сомневался в причинах этого желания. Это желание могло означать, что Реджинальд считает попытки доктора достичь с ним еще каких-то результатов безнадежными и просит таким образом доктора подтвердить его выводы. Доктора X. это сильно беспокоило. Затем позвонил супервизор и дал совет, после чего доктор X. сказал Реджинальду: «Я не могу тебя так легко отпустить. И не могу так просто отпустить твою семью. Действительно, сейчас у тебя все хорошо, но я не хочу прекращать терапию, пока не увижу, что ты полностью вернулся к норме».
«Да, — сказал Реджинальд, — я считаю, что у меня все прекрасно. Я чувствую себя очень хорошо. Я уже не так часто думаю об убийстве. Время от времени, иногда очень долго не думаю об этом. Я стараюсь не позволять мыслям беспокоить меня. Ну, знаете, я стараюсь чем-то заняться».
Эти слова были для терапевта своего рода подарком, они показывали, что неприятные мысли оставляют его пациента и, кроме того, он, возможно, хочет сказать, что благодарен терапевту за извинения. Доктор X. сказал: «Я думаю, что с твоими предками мы будем иногда встречаться, а тебе нужно двигаться вперед в твоей трудовой программе».
Затем доктор X. обсудил с Реджинальдом его предположительную программу физических упражнений и будущую социальную жизнь. К концу интервью он вернулся к старой теме: «Если эти мысли снова станут тебя беспокоить, тогда ты пойдешь сдаваться. Выкинь их из головы. Тебе ясно?»
«Если у меня появятся такие мысли, то я должен взять и сдаться?» — спросил Реджинальд.
«Если они опять будут тебя изводить, то — да. Дело в том, что ты теперь — нормальный, и это важно».
Реджинальд сказал: «Я больше не считаю, что я убийца; так считают только чокнутые. Это безумие». Он усмехнулся.
«Хорошо», — сказал терапевт.
«А вы еще не собираетесь отказаться от меня?»
«Нет, пока ты еще не начал жить самостоятельно. Я не собираюсь этого делать».
Реджинальд улыбнулся. «Я вам очень благодарен за помощь», — сказал он. Удивительные слова в устах этого молодого человека.
Реджинальд получил работу и смог сам себя содержать. Доктор X. продолжал встречаться с ним и с его родителями, часто заходил по вечерам к ним домой по пути из госпиталя, потому что им было трудно передвигаться. «Типы в черной машине» исчезли.
