Глава 2. Этиопатогенез неврозов.


. . .

2.4. Значение взглядов Г. Селье, И.П. Павлова, З. Фрейда на этиопатогенез и терапию неврозов.

Хотя со времени распада мирового коммунистического монстра прошло всего десять лет, мы в России стали по-другому относиться к ценностям науки как у нас в стране, так и за рубежом. Канули в лету зловещие и беспринципные нападки на корифеев нашей медицинской науки, на "буржуазных" ученых, даже таких известных, как З. Фрейд. Вот что было написано о З. Фрейде в 1959 г: "концепция Фрейда (даже без имени) является зловещим знамением эпохи - агонистической фазы развития капиталистического общества. Фрейдизм - это апокалипсис империализма".1 Вот почему в течение многих лет на фрейдизм государством было наложено табу.


1 А. Снежневский. Предисловие к книге Уэллса Г. К. "Павлов и Фрейд", 1959.


Можно по-разному относиться к тем или иным представителям медицинской науки, независимо от их "партийных" пристрастий или местожительства, можно их хвалить или порицать. Несомненно, что концепции выдающихся ученых XX века Г. Селье, И.П. Павлова и З. Фрейда, их нововведения, наряду с важностью и значимостью актуальностью и концептуальностью, имеют те или иные недостатки, за которые их можно и необходимо критиковать. Однако характер критики, с нашей точки зрения, должен быть сугубо конструктивным и способствовать дальнейшему развитию учения о стрессе, о высшей нервной деятельности и о бессознательном.

Описанные выше концепции Г. Селье, И.П. Павлова и З. Фрейда были объединены нами не случайно. Несмотря на кажущиеся внешние различия во взглядах этих ученых и специализацию в разных областях медицины, у них имеется много общего. Главное, что их объединяет, это нацеленность на объяснение сущности реакции человеческого организма на неблагоприятные условия внешней среды, то есть на возникновение различных патологических состояний под влиянием различных неблагоприятных психотравмирующих ситуаций (стрессов).

Ученье Г. Селье "об адаптационном синдроме" оказало большое влияние на различные отрасли науки о человеке - медицину, психологию, социологию и другие области знаний. Предпосылкой возникновения и широкого распространения учения о стрессе можно считать возросшую за последние полвека актуальность проблемы защиты человека от воздействия неблагоприятных факторов окружающей нас среды.

Надо подчеркнуть, что в настоящее время изучение природы и прикладных аспектов стрессовой реакции шагнуло от лабораторных экспериментов на животных к широкому их исследованию представителями самых различных научных дисциплин в приложении к здоровому и больному человеку.

Стресс многолик в своих проявлениях. Он играет важную роль в возникновении не только нарушений психической деятельности человека, но и ряда заболеваний внутренних органов. Он может спровоцировать практически любое заболевание.

В связи с этим в настоящее время расширяется потребность как можно больше узнать о стрессе и способах его предотвращения и преодоления.

Как указывал неоднократно Г. Селье, стресс нельзя рассматривать только как зло, его нужно считать и великим благом. Без стрессов наша жизнь стала бы похожа на сплошное прозябание. "Стресс, - как писал Г. Селье, - это не только повреждения и болезни, но и важнейший инструмент тренировки и закаливания организма человека, ибо стресс способствует повышению сопротивляемости организма, тренировке его защитных механизмов". Стресс может приводить не только к тяжелому страданию но и к большой радости. Он способен поднять человека к вершинам творчества. Стресс остается нашим верным союзником в непрекращающейся адаптации организма к любым изменениям в окружающей его среде.

Основополагающим в исследованиях Г. Селье об ответе человеческого организма на любой вредный фактор является вывод о том, что на стресс реагирует только гормональная, то есть эндокринная система. При этом автор не учитывает реакции на стресс центральной нервной системы, что обусловливает некоторую односторонность учения Г. Селье в трактовке реакции человека на любую стрессовую ситуацию. С нашей точки зрения в настоящее время первоочередной задачей в области научных исследований стресса является комплексный подход с учетом реакции центральной нервной системы на внешние раздражения, а также изучение индивидуальных и других различий при предупреждении и лечении стресса. Современная практическая медицина стрессовых состояний должна объединить искусство врачевания и анализ опасностей, таящихся в развитии цивилизации.

Хотя Г. Селье, прямо и не говорил о реакции центральной нервной системы на стресс, но косвенно обратил внимание на то, как реагирует центральная нервная система, через ее эндокринный отдел, на влияние внешней среды в возникновении таких широко распространенных заболеваний, как неврозы.

В изложенных нами научных взглядах двух других выдающихся ученых XX века - И.П. Павлова и З. Фрейда, - отражены два, на первый взгляд, кажущихся противоположными научных мировоззрения и два совершенно разных способа научного исследования. Однако при объективной оценке учений этих двух титанов медицинской науки оказывается, что они имеют больше сходства, чем различий.

С нашим мнением на этот счет совпадает позиция известного физиолога Г.К. Уэллса, изложенная им в книге "Павлов и Фрейд" (1959). Сорок лет тому назад Г. Уэллс провел тщательный анализ учений И.П. Павлова и З. Фрейда о природе психического, описал условия их возникновения, их философские истоки, историю их развития и значение для мировой науки.

Учение И.П. Павлова Г.К. Уэллс рассматривал как целостную физиологическую концепцию о высшей нервной деятельности человека и сопоставлял его положения с концепцией З. Фрейда.

По мнению Г.К. Уэллса, И.П. Павлов, создав физиологию головного мозга, вывел естествознание из тупика, открыв природу психического. При исследовании психических явлений он исходил из понятия рефлекса как основной формы связи организма с окружающей средой. И.П. Павлов доказал, по мнению Г.К. Уэллса, что психическая деятельность есть вместе с тем и высшая нервная деятельность.

Открытие условного рефлекса И.П. Павловым было торжеством естественнонаучного метода исследования, новым высшим этапом его развития. Своими исследованиями И.П. Павлов установил неотделимость психических явлений от высшей нервной деятельности. Все психические явления - это рефлекторная деятельность головного мозга, это аналитико-синтетическое отражение воздействия внешнего мира на мозг, воздействия, возникающего в процессе познания, деятельности человека, его практики. Все наши мысли и представления непрерывно управляются действительностью, которая и является их единственным источником.

Учение И.П. Павлова о сигнальных системах, по мнению Г.К. Уэллса, заполнило пробел в наших знаниях о стадиях развития человека.

Оно показало, что все народы независимо от стадии развития обладают двумя сигнальными системами. На протяжении миллиона лет механизмы обеих сигнальных систем стали частью физиологической структуры человека и переходили из поколения в поколение.

Естественнонаучные физиологические исследования безусловно- и условно-рефлекторной деятельности сигнальных систем И.П. Павлова, на наш взгляд, полностью соответствуют психологическим концепциям З. Фрейда о бессознательном, его утверждению о том, что внешний мир обнаруживается человеком в символах наших органов чувств. "Психический аппарат создает себе внешний мир, - писал З. Фрейд, - для того, чтобы удовлетворить постоянное инстинктивное стремление к наслаждению". Реальный мир, по З. Фрейду, - это грезы инстинктов, то есть безусловных рефлексов. То есть "ОНО", господствующего над "Я" и "СВЕРХ Я" (совесть).

По И.П. Павлову, возникновение сновидений объясняется неполным торможением деятельности преимущественно первой сигнальной системы. Сновидения представляют собой хаотически возникающий рой бессвязных образов, следов прошлых восприятий. По З. Фрейду, сновидения являются символами инстинктивных сексуальных (запретных) влечений.

На примерах из повседневной жизни, таких как обмолвки, случайное забывание тех или иных слов, фамилий, намерений, нечаянных действий, З. Фрейд доказывает существование и господство над сознанием бессознательного. По И.П. Павлову, воспроизведение запаса памяти (воспоминания), течение речи, последовательное выполнение тех или иных действий зависят от степени подвижности основных корковых центров. Волнение, смущение, внутреннее беспокойство под влиянием тех или иных забот, усталость, по И.П. Павлову, изменяют в той или иной степени деятельность коры головного мозга. И следовательно, нарушают избирательность (элективность) временных связей или их стереотип, что в свою очередь может привести к обмолвкам, случайному забыванию слов и фамилий и к нарушению выполнения последовательных действий. В частности, как считает И.П. Павлов, волнующие переживания, представления создают в коре головного мозга временный очаг инертного возбуждения, с образованием отрицательной индукции и подавлением деятельности конкурирующих очагов, что также ведет к нарушению подвижности основных нервных процессов и тем самым к задержкам в воспроизведении нужного материала памяти, обмолвкам и т.д. По мнению З. Фрейда, все это разыгрывается на бессознательном фоне.

При сопоставлении павловского и фрейдовского воззрений на неврозы можно уверенно констатировать, что их трактовки расходятся только в объяснении механизмов их возникновения.

Если И.П. Павлов объяснял неврозы с позиций физиологии высшей нервной деятельности, то З. Фрейд их трактовал с позиций психологии

Установленные И.П. Павловым патогенетические механизмы неврозов открыли путь для их научнообоснованной терапии.

Найденные З. Фрейдом механизмы выявления ущемленных сексуальных комплексов (отреагирование) позволили автору самому создавать свой собственный метод лечения неврозов - психоанализ, который на протяжении последнего столетия не только сам получил всеобщее признание, но и на его основе уже создано множество эффективных неофрейдовских методов лечения пограничных заболеваний.

В созданном нами методе лечения неврозов - гипноанализа мы использовали и положения учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, и воззрения З. Фрейда о бессознательном.

Более подробно о созданном нами методе психотерапии речь пойдет ниже.

И, в заключение, говоря об общности многих воззрений И.П. Павлова и З. Фрейда, хотелось бы отметить совпадение положений о фрейдовских инстинктах и павловских безусловных рефлексах; фрейдовского бессознательного как источника психической энергии, с подкоркой как источником энергии в павловском понимании; сознания как регистратора у З. Фрейда, с корой как анализатором у И.П. Павлова; о сходстве фрейдовского вытеснения и павловского торможения, тем более что З. Фрейд не отрицал рефлекторной природы психики.

Анализ позитивных моментов в учениях этих замечательных исследователей, сближение их позиций позволяют расширить возможности воздействия врача на больного с лечебной целью.

Таким образом, эти три концепции замечательных ученых XX века позволяют нам глубже осознать и причины возникновения неврозов и их патогенетические механизмы для нахождения более эффективных методов психотерапевтического воздействия на больных.

В настоящее время бесспорным является тот фактом, что неврозы возникают под влиянием действия на организм человека тяжелых переживаний (психотравм и стрессов). Не случайно неврозы иногда называют психоневрозами, что подчеркивает причину их происхождения.

Чаще всего неврозы вызываются конфликтами в семье или на работе, потерей близких, любовными невзгодами, насилием, стихийным бедствием. Некоторые авторы допускают возможное развитие невроза под влиянием общеистощающих вредных факторов, таких, как длительное недосыпание, умственное и физическое перенапряжение. Бесспорно, эти факторы могут повлиять на самочувствие человека, однако мы полагаем, что такое ухудшение состояния носит временный характер и не достигает уровня болезни.

Известны случаи, когда под влиянием отрицательного словесного воздействия возникали тяжелые невротические заболевания. Патогенными могут оказаться однократно действующие сверхсильные и многократно действующие более слабые раздражители. В первом случае говорят об острых, во втором - о хронических психических травмах или психотравмирующих ситуациях.

Интересно проследить в историческом аспекте этиопатогенез неврозов.

Современное учение о неврозах выросло из учения о неврастении и истерии. Очень многие понятия, относящиеся к истерии и сохранившие свое значение до настоящего времени, были введены Шарко. Он дал классическое описание клиники истерии, в частности фаз клоунизма, страстных поз, выгибания дугой. Яркие описания истерических состояний данные Шарко привлекли всеобщее внимание. Шарко учел, что такие больные очень подражательны и внушаемы, их воображение так живо, что они легко воспроизводят болезненные картины даже органических заболеваний. Ему принадлежит образное выражение: "истерия - великая подражательница, симулирующая другие заболевания". Для Шарко истерия была особой болезнью, своего рода психозом с определенными патофизиологическими изменениями в основе.

Неврастения - это понятие, данное американским врачом Ж. Бирдом (1880), который описал под этим именем комплекс болезненных явлений, связанных с повышенной возбудимостью, нервностью, утомляемостью, головными болями. Он считал, что неврастения развивается в результате утомления и недостаточного питания нервной системы и связана с американскими условиями жизни, с ее повышенными темпами.

Ж. Бирд думал главным образом об экзогенной обусловленности описанной им неврастении. Мебиус, вскоре выделивший особую клиническую картину под названием "нервность", выражающуюся в чрезмерной раздражительности и слабости нервной системы, подчеркивал роль конституционных моментов. Эта концепция была принята и другими исследователями. Одни из них думали об особой повышенной раздражительности мозга, другие - о соматической недостаточности, астеническом сложении. Таким образом, рядом с неврастенией, вызванной внешними причинами, выделялась эндогенная или конституциональная нервность, которая проявлялась в симптомах как соматического, так и психического порядка. По мнению Бирда и Мебиуса, в основе лежали соматические расстройства. Французские исследователи особое внимание обратили на психическую структуру картин нервности, в связи с чем П. Жанэ (1911) разработал концепцию психастении. Примыкая к конституциональной нервности, ввиду ее принадлежности к врожденным состояниям, ее в дальнейшем выделили в обособленную клиническую форму в виде своеобразной психической слабости, ослабления волевых побуждений, абулии, неуверенности и одновременно наклонности к навязчивым явлениям и фобиям. П. .Жанэ думал, что в основе таких явлений лежит особое состояние мозга, может быть, особый химизм. Следует подчеркнуть, что как у Бирда, так и у Мебиуса концепции неврозов были соматическими. В дальнейшем у многих исследователей, в особенности у З. Фрейда, а также К. Адлера, они стали чисто психологическими При этом утратилось представление о клинических формах.

З. Фрейд (1911) считал, что все без исключения неврозы являются продуктом нарушения правильного развития полового влечения "либидо" с регрессом к одной из детских "инфантильных" фаз его развития. Он трактовал навязчивости как "символы сексуальных переживаний раннего детства, связанные с каким-нибудь сексуальным удовлетворением и, вместе с тем и чувством вины".

Р. Ясперс (1913); К. Шнайдер (1923); Е. Кречмер (1927); Е. Кан (1928); Н. Гофман (1928), оставаясь на фрейдовских позициях, трактовали невротические симптомы как защитный механизм против запретных моральных влечений. З. Фрейд (1929) навязчивые действия при неврозах объяснял психологическим значением прикосновения, которое означает собой начало всякого обладания, всякой попытки подчинить себе человека или предмет.

Последователи З. Фрейда, то есть "неофрейдисты" в лице Е. Фромма (1941); К. Хорни (1939); Х. Салливана (1953), отличались взглядами от своего учителя только по форме. Они считали, что причина конфликтов у человека не связана только с "эдиповым комплексом", являющимся альфой и омегой классического психоанализа, а прежде всего с социальными условиями, с взаимоотношениями организма с внешней средой, главным образом с обществом, в котором он живет и трудится.

Конфликт идеальных представлений о личности "Я" с реальной действительностью - вот основа психологии и психосоматики неофрейдизма. По мнению неофрейдистов, ортодоксальный фрейдизм оказался в тупике именно потому, что психоаналитическая теория З. Фрейда совершенно не придавала значения "культурным" факторам, признавая лишь аппетит инстинктов. Однако идеальная связь неофрейдизма с ортодоксальным классическим фрейдизмом самая прочная, исторически сложившаяся. Социальная среда для неофрейдистов, замечает Г.К. Уэллс (1959), является только "декорацией" для развертывающейся внутри психики драмы противоречивых эмоций. По теории Горнея, движущей силой поведенческих реакций человека и его психической деятельности и мышления являются бессознательные эмоциональные стремления и порождаемые ими потребности, желания и импульсы.

Родоначальниками наследственно-конституциональной теории неврозов с навязчивостями были Морель (1866); Крофт-Эбинг (1867); Крепелин (1910), которые относили навязчивости к разделу врожденных состояний, отмечая значение различных факторов. В последующем эту точку зрения разделяли и многие отечественные психиатры С.А. Суханов и П.Б. Ганнушкин (1909); И.Я. Сикорский (1910); В.Ф. Чиж (1911); П.О. Даршкевич (1917); Т.И. Юдин (1926); М.О. Гуревич и М.Я. Серейский (1949), которые или расценивали навязчивые состояния как признак наследственной дегенерации, или считали возможным развитие навязчивостей у лиц с шизоидной или циклоидной конституцией, у психопатов, у людей с психастеническими чертами характера и т.д.

С.А. Суханов (1912), а затем и Т.И. Юдин (1920) придавали огромное значение тревожно-мнительному характеру в генезе неврозов с навязчивостями, они считали, что этот характер составляет основу психастении, которая конституционально обусловлена. П.М. Зиновьев (1927) не считал психастенический характер конституционально обусловленным. Он относил последний к группе невротических характеров.

Некоторые авторы хотя и признавали наследственное отягощение в возникновении навязчивостей при неврозах, но считали, что навязчивости могут возникать у лиц и без наследственной отягощенности (A.E. Pitres, Regis (1897), J. Lowhenfeld (1897); P. Janet (1903)). В противоположность им A. Borel и M. Cenax (1933) утверждали, что неврозы с навязчивостями могут возникать у лиц без патологической наследственности и психопатических черт характера.

Помимо выше описанных теорий, придававших значение генетической обусловленности неврозов с навязчивостями, ряд авторов стоял на точке зрения их органического происхождения: Th. Meynert (1888); Ch. Vallon и A. Marie (1899); Wexberg (1929); P. Schilder (1939); Д.С. Озерецовский (1950).

Интересна точка зрения О.Н. Бинсвангера (1906) и Н.М. Бруханского (1923), высказавшихся относительно соматической обусловленности неврозов, и H. Hoffman (1928), который считал, что у невротиков с навязчивостями последние могут появляться под влиянием алкоголизма, у лиц с наследственной отягощенностью.

Первая попытка объяснить патогенетические механизмы неврозов с навязчивостями рефлекторной природой была сделана Н.М. Асатиани (1913), который рассматривал фобии как патологический условный рефлекс. По В.М. Бехтереву (1915) фобии представляют патологические сочетательно-двигательные рефлексы, в которых участвует вегетативная нервная система. А.В. Гервер (1924) рассматривал навязчивости при неврозах как проявление сочетательного рефлекса на центростремительное раздражение, поступающее в головной мозг с внутренних органов и конечностей.

Подлинно научное толкование патогенетической сущности неврозов с навязчивостями стало возможным благодаря гениальным трудам И.П. Павлова (1915) о высшей нервной деятельности. Без преувеличения можно сказать, что им и его школой была произведена настоящая революция в учении о неврозах. Работы И.П. Павлова в этой области составили эпоху. Большую роль сыграли экспериментальные данные, в частности полученная М.К. Петровой (1946) фобия глубины у собаки.

И.П. Павлов (1951), перенесший результаты своих исследований нервной деятельности животных на клинические исследования неврозов с навязчивостями человека, рассматривал фобии как следствие торможения при наличии слабости корковых клеток. Изучение условно-рефлекторной деятельности показало, что торможение, вызывающее различной степени пассивно-оборонительную реакцию, лежит в основе боязливости и трусливости у лиц со слабой нервной системой.

Дальнейшими разработками патогенетических механизмов неврозов с навязчивостями занимались А.Г. Иванов-Смоленский (1923), Л.Б. Гаккель (1938), Е.А. Попов (1940), С.Д. Доценко (1954), М.И. Середина (1955), М.М. Трунова (1955), М.Б. Умаров (1956), Е.К. Яковлева (1958), А.М. Халецкий (1958), Н.М. Асатиани (1963) и др. На основании экспериментальных данных этих авторов был сделан важный вывод, что патогенетической основой неврозов с явлениями навязчивостей является патологическая инертность в коре и низлежащих отделах центральной нервной системы с образованием резко изолированных патологических пунктов в мозговой коре.

Определенное значение в понимании патофизиологических механизмов неврозов с навязчивостями имели исследования К.М. Быкова (1956; 1960) и его сотрудников. Они показали, что наряду с беспрерывно идущей центростремительной сигнализацией со стороны экстерорецепторов к коре мозга направляется столь же мощная импульсация от интерорецепторов. Причем и эта сигнализация может сочетаться с безусловными раздражителями по механизму временной связи, образуя интероцептивные условные рефлексы.

Клиническим выражением идей К.М. Быкова являются, так называемые навязчивые ощущения, в образовании которых большую роль играет нарушение интероцептивных связей описываемые все чаще рядом авторов В.А. Гиляровский (1954); В.Т. Бахур (1961); С.Н. Давыденков (1963); А. Крейндлер (1963); Д.А. Каменецкий (1968).

Ряд авторов (Bremer (1936); Morruzzi (1954); Magoun (1960)) глубоко изучал строение и функции ретикулярной формации ствола мозга. Большой интерес представляет анализ явлений торможения, проведенный П.К. Анохиным (1957; 1958). Анализируя сущность лежащего в основе неврозов взаимодействия процессов возбуждения и торможения, П.К. Анохин говорит о борьбе двух противоположных реакций организма, например реакции ориентировочно-исследовательской и биологически отрицательной. Эти два возбуждения, если они взаимно задерживаются и взаимно стабилизируют друг друга, могут создавать длительное перенапряжение тормозного процесса, лежащего в основе невроза.

При таком сложном процессе, как указывает П.К. Анохин, может тормозиться лишь один двигательный компонент сложной реакции, в то время как вегетативный ее компонент будет сохраняться, что обусловит состояние стойкого, застойного возбуждения. Длительное возбуждение в коре приводит к застойному возбуждению в ретикулярной формации, таковы, по мнению П.К. Анохина, патогенетические механизмы навязчивых состояний в рамках невроза.

Мы разделяем точки зрения тех авторов, которые считают, что под неврозом следует понимать те заболевания, которые вызываются либо непосредственно психической травмой, либо другими причинами, например соматическими. В результате действия психической травмы организм реагирует, прежде всего, изменениями в центральной нервной системе. Но одновременно с центральной нервной системой на стресс реагирует и эндокринная система, о которой говорил Г. Селье.

Психология bookap

В результате действия психической травмы на организм человека наступает разрегулированность основных нервных процессов: тормозного и возбудительного, изменяются их качества: сила и подвижность, и возникают отрицательно-рефлекторные связи, которые проявляются в разнообразных симптомах, в том числе и навязчивых.

При снижении силы тормозного процесса он становится инертным, малоподвижным, что влияет на изменение эмоционального фона, снижение адаптационных способностей организма, замедление деятельности эндокринного аппарата, приводящее к появлению разнообразных соматических болезней. Наши представления об этиопатогенетических механизмах возникновения неврозов позволили создать собственную концепцию психотерапевтического воздействия врача на больного.