Глава 16. Реабилитация и трудовая экспертиза при неврозах.

Вопрос о реабилитации больных неврозами и их трудовой экспертизе, так же как и вопрос о профилактике неврозов, остается до сих пор сложным и весьма спорным.

М.М. Кабанов (1978) под реабилитацией (от английского - ability - способность, умение) объединяет комплекс мероприятий, направленных на восстановление социальных связей личности, нарушенных болезнью (ресоциализация), и приспособление (реадаптация) больного к труду и быту на новом, измененном вследствие болезни уровне.

Проще говоря, под реабилитацией мы понимаем эффективное лечение неврозов и зависящую от него степень восстановления работоспособности.

Исходя из этого, проблемы реабилитации больных неврозами менялись и продолжают меняться в связи с тем, что эффективность лечения этих заболеваний возрастает благодаря применению все более новых, более эффективных методов психотерапевтического воздействия и расширению спектра психофармакологических препаратов.

Трудовая экспертиза неврозов, по нашему мнению, тесно связана с терапией, и невроз необходимо трактовать как динамическую утрату трудоспособности на протяжении всего болезненного процесса.

Под неврозами понимаются функциональные расстройства центральной нервной системы, то есть расстройства, не затрагивающие структурной целостности головного мозга, из этого можно сделать наивный вывод о том, что если нет поломки, то нет и инвалидности. Однако это грубейшее заблуждение. Несмотря на то, что неврозы являются функциональными расстройствами, все же их глубина и течение разные. Невроз неврозу рознь. Между неврозами даже в рамках одной нозологической формы имеются различия по степени нарушения расстроенных, а иногда и утраченных функций.

Рассмотрим особенности реабилитации и трудовой экспертизы неврозов в аспекте качества болезненного состояния, его глубины и продолжительности течения, а также установки больного на свое болезненное состояние, для каждого невроза в отдельности.

Начнем с самого распространенного невроза - неврастении.

Основными симптомами для неврастений являются общая слабость и раздражительность, естественно, что основные трудности этой категории больных связаны со снижением трудоспособности и нарушением взаимоотношений с коллективом. Больные, как правило, обращаются, к врачу только в том случае, когда степень астенизации и раздражительности достигает своего апогея и больные уже не в состоянии контролировать себя в полном объеме. На этом этапе лечебного процесса целесообразно либо госпитализировать больного на 2-3 недели, либо начать лечение больного амбулаторно с освобождением от работы сроком на две недели. Лечение должно быть медикаментозным и психотерапевтическим. Мы рекомендуем гипносуггестивную терапию, нацеленную на общее успокоение больного, повышение уровня его адаптации к болезни и окружающей среде и восстановлению его ночного сна.

При наличии у больных неврастенией навязчивых состояний мы проводим соответствующее психотерапевтическое лечение по специальной модели, предназначенной для этой категории больных.

Наши наблюдения за больными с неврастенией и неврастенией с навязчивостями на протяжении многих лет свидетельствуют о том, что в результате лечения они, как правило, полностью выздоравливали, легко адаптировались к окружающей среде, полностью восстанавливалась их работоспособность и в переводе на инвалидность, даже временную, эти больные не нуждались.

По мнению А.М. Свядоща (1997), больные, страдающие неврастенией, чаще всего нуждаются в освобождении от дополнительных или сверхурочных работ, временном переводе на работы, не связанные с ночной сменой. В освобождении от работы, по мнению автора, нуждаются только те больные неврастенией, работа которых требует высокого напряжения внимания. Лица, совмещающие работу с учебой, нуждаются на определенное время в освобождении от одной из нагрузок, особенно от экзаменов. В отдельных случаях целесообразно рекомендовать академический отпуск. Особое внимание, по мнению А.М. Свядоща, следует уделять водителям транспорта и тем работникам, быстрая утомляемость которых может привести к несчастным случаям.

По данным А.М. Свядоща 90%, а по данным Р.А. Зачепицкого (1966) около 85% больных неврастенией полностью выздоравливают после проведенного лечения и возвращаются на работу по специальности. Иногда, считает А.М. Свядощ, следует после эффективного лечения переводить больных временно на облегченную работу. В редких случаях при неврастении А.М. Свядощ рекомендовал переводить на инвалидность III группы, а в исключительных случаях - на инвалидность II группы.

Вопрос о реабилитации больных истерией и истерией с навязчивостями представляется нам более трудным, чем при неврастении. Обусловлено это прежде всего теми клиническими различиями, которые имеют место между этими заболеваниями и особенностями патоморфоза, которые в большей степени коснулись истерии.

Сегодня значительно реже в клинике и амбулаторных условиях можно увидеть те классические истерические припадки, истерическую дугу, тяжелые и стойко зафиксированные параличи, амавроз и другие расстройства, характеризующие это заболевание в средние века и в период интереса к ним таких корифеев науки, как М. Шарко и П. .Жаннэ, З. Фрейд. Таким образом, клиническая картина этого заболевания видоизменилась. Произошло это не только в связи с изменявшимся социальными и культурными условиями жизни человека, но в большей степени и в связи с возросшими возможностями более эффективного лечебного воздействия на них.

Безусловно, изменение патоморфоза истерии полностью объясняется появившимися новыми психофармакологическими средствами и методами психотерапии. В нашей практике для многих болезненных проявлений истерического характера, таких, как параличи, амавроз, афония, продолжительность их устранения посредством наркопсихотерапии составляла от нескольких часов (описано в книге выше) до нескольких дней. В большинстве своем, нетрудоспособность этих больных ограничивалась сроком их пребывания в стационаре, то есть до одного - полутора месяцев, в зависимости от давности заболевания и глубины истерических расстройств. Вопрос о трудовой экспертизе у наших больных даже не ставился на повестку дня.

По данным А.М. Свядоща, "освобождение от работы больных истерией и их лечение в улучшенных жизненных условиях нередко способствуют тому, что болезненные симптомы приобретают еще большую условную приятность или желательность и в связи с этим еще больше закрепляются". Исходя из этого, по мнению автора, иногда целесообразным оказывается игнорировать жалобы больного и принуждать его к труду. Иногда, по мнению А.М. Свядоща, даже необходимо временно переводить больных с истерией на инвалидность III группы на непродолжительный срок с целью ущемления их материальных интересов. Всегда необходимо помнить о том, что крайне нежелательно связывать развитие того или иного истерического симптома с производственной травмой, в связи с тем что это обстоятельство может усилить часто возникающие именно при истерии рентные установки больного.

А.М. Свядощ все же в качестве исключения отмечал в своей практике редкие случаи, когда грубые и стойко зафиксированные истерические расстройства приводили к признанию больных инвалидами не только II и III группы, а даже и первой.

По данным А.М. Свядоща, около 2/3 больных истерией устойчиво реабилитировались и работали по своей специальности. Проблемы трудовой экспертизы для больных неврозом с навязчивостями, с нашей точки зрения, имеют скрытный и явный характер.

Скрытость их заключается в том, что большинство этих больных (это касается больных в большей степени с клаустрофобией, у которых болезнь сама ограничивает их в перемещении на работу) по собственному желанию увольняются с работы и пытаются самостоятельно найти помощь. Если больные неврозом навязчивых состояний, в том числе и указанные выше, попадают на лечение к опытным специалистам вскоре после начала заболевания, им целесообразно выписывать больничный лист. Если больной лечится в стационарных условиях, он должен освобождаться от работы на время стационарного лечения (но не более чем на 1,5 месяца). Если же больной лечится амбулаторно, то целесообразно ограничить его трудоспособность не более чем на 2 или 3 недели.

Все находящиеся под нашим наблюдением больные с неврозом навязчивых состояний за время лечения полностью реабилитировались, и никогда после этого не возникал вопрос об их трудовой экспертизе.

С нашими взглядами согласны многие неврозологи. По данным А.М. Свядоща, при неврозе навязчивых состояний утрата трудоспособности носит временный характер; ему в редких случаях все же приходилось переводить больных на инвалидность, но, в отдельных случаях работа способствовала смягчению навязчивых состояний.

Психология bookap

И наконец, реабилитация, и трудовая экспертиза больных психастенией мало чем отличаются от больных другими формами неврозов. По нашим данным, терапия больных психастенией в отличие от больных неврозом навязчивых состояний носит более продолжительный характер. Эти больные требовали более продолжительного времени пребывания в условиях стационара и проведения им большего количества сеансов гипносуггестивной терапии. После длительной терапии большинство больных психастенией все же возвращалось на свою прежнюю работу. В редких случаях, для исключения переутомления, недосыпания, всех других факторов, ведущих к астенизации организма больного, рекомендовалось изменить условия их труда, и более длительное время проводилось поддерживающее медикаментозное и психотерапевтическое лечение.

В заключение можно с уверенностью сказать, что именно работа для больных неврозами является, наряду с терапией, важнейшим фактором более надежной их реабилитации и сохранения их трудоспособности.