Глава 3. Вопросы общей психопатологии в клинике неврозов.


. . .

3.3. Галлюцинации.

Morel (1866) определял галлюцинации как восприятия без объекта. Истинные галлюцинации бывают только у психически больных. Е.С. Иванов (1965)2 при изучении галлюцинаций выделил три основных направления в их классификации: психологические, психоморфологические, физиологические.


2 Цитировано из монографии Архангельского А. Е. Общая психопатология. - С-Пб.: Образование, 1994.


Психологическое направление в изучении галлюцинаций относится к первой половине XIX века и описано в работах известных психиатров того времени (Мюллер (1826); Эскироль (1838)). Галлюцинаторные переживания этими исследователями рассматривались исключительно в рамках психологических категорий восприятия и мышления.

Приверженцы другого направления, психоморфологического, рассматривали галлюцинации как симптом локального поражения нервной системы - головного мозга и проводящих путей, а позже - как следствие корковых или подкорковых поражений.

Третьим направлением учения о галлюцинациях явилось клинико-физиологическое, родоначальниками которого были И.М. Сеченов, В.Х. Кандинский, И.П. Павлов и др. Самое традиционное разделение галлюцинаций - по органам чувств или анализаторам (зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, вестибулярные, моторные, соматические). Галлюцинации могут охватывать несколько анализаторов (зрительные и слуховые одновременно). Например, при алкогольном делирии больные могут видеть чертенка, слышать его голос и чувствовать, как он ногтями царапает тело.

По своей структуре галлюцинации могут быть элементарные и сложные. К первым относятся акоазмы (шум, стук, шипенье) и фотопсии (искры, вспышки света, цветные полосы). Сложные зрительные галлюцинации могут носить сценический характер и напоминают панорамы. Слуховые галлюцинации, имеющие словесный характер, называются вербальными.

Различают также истинные и ложные галлюцинации. Истинные галлюцинации неотличимы в сознании больного от реальных восприятий и локализуются им в "объективном пространстве" вне пределов собственного тела. Больной видит покойников, стоящих у его кровати, слышит голоса извне. При псевдогаллюцинацииях объект мнимого восприятия находится в пределах тела больного, чаще внутри головы, в горле, в животе, зрительные образы воспринимаются "внутренним оком", мыслью. Псевдогаллюцинации были описаны известным русским психиатром В.Х. Кандинским в монографии "О псевдогаллюцинациях" (1951).

Некоторые галлюцинации названы по условиям, в которых они проявляются. Галлюцинации, возникающие в период засыпания, называются гипногагическими, а проявляющиеся перед пробуждением - гипнопомпическими.

В 1866 г. Кальбаум описал галлюцинации, которые возникают при раздражении какого-либо анализатора в другом органе чувств. Он их назвал "рефлекторными". Когда больной слышит голоса в момент, когда шумит вентилятор, мы говорим о функциональных галлюцинациях. М.Т. Кузнецов в 1968 г. подчеркнул принадлежность как функциональных, так и рефлекторных галлюцинаций к токсико-инфекционным и соматогенным психозам.

Е. Блейлер в 1903 г. ввел термин "экстракампинные галлюцинации". Это галлюцинации, возникающие вне поля зрения больного "за его спиной". Больные видят свои внутренние органы - желудок, кишечник, мозг, легкие, а также змей, чертей и т.п.

Вербальные галлюцинации подразделяются на комментирующие и императивные. Комментирующие галлюцинации - это такие галлюцинации, при которых мнимый голос вслух обсуждает каждый жест, взгляд, поступок больного, часто он носит осуждающий, иронический характер, больной вступает с ним в спор. Иногда это не один, а два голоса, ведущих диалог, в котором один защищает, а другой обвиняет больного.

При вербально-императивных галлюцинациях больные слышат голоса, которые приказывают выполнить то или иное действие, при этом больные выполняют его беспрекословно. И зачастую "ОНИ" приводят к совершению убийств, самоубийствам, поджогам и т.д.

Сегла (1888) описал речедвигательные галлюцинации, которые вошли в структуру синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Необходимо отметить, что зрительные галлюцинации сопутствуют относительно благоприятным и кратковременным формам психозов, тогда как слуховые имеют менее благоприятный прогноз и склонны к более длительному хроническому течению.

К редким галлюцинациям относят галлюцинации, описанные Шарлем Бонне у психически здоровых людей при заболеваниях органов зрения и слуха. Больные относятся к ним критически.

Галлюцинозы включают в себя синдромы:

Зрительного галлюциноза - когда в клинической картине преобладают зрительные галлюцинации, а другие психические нарушения - бред, эмоциональная напряженность, возбуждение - отсутствуют либо выражены слабо. Галлюцинации вызывают у больного не чувство страха, а любопытство. Больной наблюдает за галлюцинациями. Бредовые расстройства редки. Исход благоприятен.

Вербальный галлюциноз - кардинальным симптомом этого синдрома являются слуховые галлюцинации. Больные слышат обычно несколько голосов, то мужских, то женских, то детских, которые постоянно разговаривают между собой, часто одни голоса хвалят больного, другие ругают, обвиняют, советуют. Фон настроения у этой группы больных подавленный, отмечается выраженная напряженность. Иногда появляются тревога, страх. При этом галлюцинации теряют свою нейтральность, приобретая императивные интонации, формируют суицидальные стремления.

В.М. Бехтерев в 1906г. описал у больных отогенным психозом "бред тугоухих". На фоне вербальных галлюцинаций развивается бред. "Этот бред, большей частью основанный почти исключительно на обманах чувств, по крайней мере вначале, представляется несложным, однообразным и часто состоит в принятии реального существования галлюцинаторных образов. Он не обнаруживает обыкновенно никакой склонности к прогрессированию и нередко даже в течение долгого времени представляется не прочно фиксированным, вследствие чего больные легко от него отказываются". Больные без критики относятся к галлюцинациям, при этом иногда даже стремятся "советоваться с голосами" по бытовым вопросам. При длительном вербальном галлюцинозе больные становятся пассивными, неряшливыми, большую часть времени проводят в постели, напряженно прислушиваются к "голосам". Иногда отмечается тенденция больных к диссимуляции, проявляющейся в нелепых поступках (неожиданное увольнение с работы без достаточных на то оснований, уход из семьи; переезд в другой город на постоянное место жительства и т.д.).

Синдром вербального галлюциноза характеризуется преимущественно хроническим течением и высокой резистентностью к терапии. Часто этот синдром развивается на фоне сифилиса мозга, при алкоголизме, при сенильных и сосудистых психозах. На фоне вербального галлюциноза быстро формируется бред преследования.

Синдром тактильного галлюциноза встречается редко. Больные испытывают множественные тактильные галлюцинозы в виде ползания насекомых, мух, блох, муравьев, их укусов, зуда и т.д. Часто больные занимаются самолечением (кипятят белье, завешивают комнату липучками, без конца моются, натирают тело керосином, ДДТ и т.д.), увольняются с работы, чтобы не заразить окружающих. Синдром встречается при органических заболеваниях мозга сосудистого происхождения, при опухолях гипофиза, хорее Гантингтона, при МДП и шизофрении.

Синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо) слагается из трех основных групп симптомов: псевдогаллюцинаций различных видов, психического автоматизма, то есть отчуждения больным от своей личности и воли и, наконец, бредовых расстройств, имеющих вторичный характер. Встречаются чаще всего при параноидной форме шизофрении, хронических алкогольных психозах, сифилисе мозга и др. Голоса, звучащие в голове, носят императивный или комментирующий характер. В редких случаях псевдогаллюцинации бывают зрительными, обонятельными, вкусовыми. Больные часто заявляют, что кто-то управляет их мыслями, ускоряет их, доводя до стремительного наплыва (мантизм) их. Отмечается иногда остановка мыслей, "они куда-то исчезают" (шперунг). Больные иногда заявляют, что кто-то отнял у них волевые побуждения, "сделал их "тряпкой". Часто больные отмечают, что им удается легко читать мысли окружающих людей, что их мысли становятся известны другим людям. Иногда больные утверждают, что кто-то "подсовывает" им в голову, навязывает чужие мысли (аутохтонные идеи), которые чаще всего кажутся больным неприятными. Известны случаи, когда всякая возникшая в сознании больного мысль продолжает долго звучать в его голове (эхо-мысли).

Порой даже желания больных как бы отчуждаются от них. Кто-то извне способствует наращиванию полового чувства, кто-то жажды, кто-то голода, "делает" им настроение, вызывает смех или плач. В последнем случае сенсорные автоматизмы сочетаются у больных с двигательными или кинетическими. Непроизвольно могут возникать движения губ, языка, описанные под названием "речедвигательные галлюцинации", во время которых больной помимо своего желания произносит ругательства, становится агрессивным по отношению к людям, которые вызывают у него чувство симпатии. У А.В. Снежневского (1983) описан случай, когда больная, выбросившаяся из окна и чудом выжившая, объясняла лечащему врачу, что она это сделала не по своей а по чьей-то воле, что ее кто-то принудил к этому: двигали ее ногами, открывали окно ее руками, и т.д. Наряду с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями у этой группы больных отмечались выраженные эмоциональные расстройства (страх, тревога), которые способствовали систематизации бредообразования. Отмечалось сочетание бреда преследования с бредом воздействия. Более архаичной формой является бред одержимости: больные утверждают, что в них вселился дьявол, что он говорит их языком, управляет ими. У больных, страдающих шизофренией, в структуре синдрома психического автоматизма можно выделить извращение волевых свойств. Сюда относятся негативизм с парадоксальностью суждений, атактическими замыканиями, соскальзываниями, паралогическим мышлением.

В итоге, можно с уверенностью сказать, что галлюцинации, в общем, играют большую роль в патологии психических заболеваний, они являются, по выражению В.А. Гиляровского, "результатом звучания всей психики в целом со всеми ее особенностями". Интересно, что больные, страдающие какими-нибудь телесными недостатками, во время галлюцинирования видят фигуры, похожие на них самих, например горбатый делирик видит тоже горбатых и т.д.