Глава 7. Терапия неврозов.
7.2. Психотерапия неврозов.
|
Слово лечит! |
|
Оно делает: |
|
слабого — сильным, |
|
робкого — смелым, |
|
грустного — веселым, |
|
больного — здоровым. |
Целесообразно, с нашей точки зрения, определить психотерапию как способ словесного (вербального) воздействия врача на психику человека (больного или здорового), а через психику и на организм в целом с лечебной или с профилактической целью.
Таким образом, слово в психотерапии является основным фактором, помогающим больному освободиться от бремени навалившихся на него многообразных функционально-динамических расстройств. Именно словесным воздействием психотерапевт может изменить течение болезни в обратном (редукционном) направлении, к полному и окончательному выздоровлению больного. Если условно мы можем предположить, что невроз или неврозоподобное состояние — это нарушение высшей нервной деятельности, разрегулированность основных нервных процессов: тормозного и возбудительного, в результате чего возникают отрицательно-рефлекторные образования, то именно психотерапии должна принадлежать основная роль в их коррекции. Однако психотерапевт словесно может влиять не только на больного человека, он может повышать творческие способности человека (В.Л. Райков, 1975), уровень спортивных достижений (А.Т. Филатов, 1979), а также производственные показателей трудящихся (В.Е. Рожнов, 1979).
По нашему мнению, психотерапия может быть только словесной — "внесловесной" психотерапии в природе не существует. Попытки отдельных психотерапевтов продемонстрировать "свое" особое влияние на те или иные болезненные явления абсолютно несостоятельны.
Воздействие одного человека на другого посредством слова известно в медицине с самого ее возникновения. На всех этапах развития медицинской науки, вплоть до наших дней, мы встречаемся с множеством взглядов на словесное (психическое) воздействие с лечебной целью как один из самых распространенных и эффективных методов в борьбе с разнообразными невротическими и неврозоподобными болезненными расстройствами.
Осознание роли слова в исцелении различных болезней пришло к нам от Гиппократа, Галена, Авиценны и Парацельса. И на всех этапах истории науки о врачевании мы видим то же отношение к словесному воздействию в лечебных целях как к очень сильному первичному звену медицины. Это практиковалось задолго до того, как психотерапия оформилась в самостоятельную отрасль медицины, появились школы, направления, зазвучали имена выдающихся представителей.
Самым древним методом психотерапии является гипноз, который в давние времена еще не имел своего настоящего названия и рассматривался как явление таинственное, "божественное". Почти две тысячи лет назад на раскаленных песках Аравийского полуострова в поселениях древних иудеев начались "чудесные" исцеления, которыми наполнены священные писания. В книгах Нового Завета рассказывается о многих случаях "чудесных" исцелений, произведенных Иисусом Христом. Это касалось, главным образом, изгнания бесов из одержимых, исцеления параличных, слепых, немых и др. Все эти так называемые "чудесные" исцеления объяснялись волею самого Бога.
Сегодня, в начале третьего тысячелетия, мы смело можем сказать, что науке удалось приподнять занавес таинственности над пониманием сущности гипноза.
Первое полунаучное объяснение явлений, связанных с "гипнозом", принадлежит австрийскому врачу Францу Антуану Месмеру (1734-1815). Его воззрения опирались на выдвинутое много веков назад учение Парацельса о магнетизме, о загадочной удивительной силе, таящейся во вселенной, силе магнетического флюида. По мнению самого Месмера, флюид — это особая жидкость, разлитая в окружающем нас мире, которую нельзя обнаружить, увидеть.
Антуан Месмер, по описанию современников, был одним из образованнейших людей своего времени. Он был доктором медицины, прекрасным музыкантом. Ему приходилось неоднократно музицировать и с отцом великого Вольфганга Амадея Моцарта, и с самим гениальным композитором. Он имел обширную медицинскую практику. Став однажды свидетелем удачного исцеления одной больной с помощью магнита, Месмер сам стал применять лечение магнитами и добился в этом большого успеха. Однажды он обратил внимание на то, что одна из больных исцелилась до того, как ей стали прикладывать магнит. Месмер оказался на грани провала, тогда он начал объяснять, что исцеление в таких случаях происходит за счет внушения и самовнушения. Однако он не мог расстаться с представлениями о флюиде. Магнитный флюид он превращает в животный, свойственный только "особым" личностям, к числу которых он относит себя. По мнению Месмера, в его организме магнетический флюид превращается в животный. Автор прямо не говорит о божественном происхождении своего жизненного флюида, но своим поведением намекает на это. Больные буквально осаждают Месмера; он уже не может охватить всех жаждущих исцеления. Он строит в центре Парижа огромный бак со шпилем. В присутствии больных, собравшихся на площади, он разъяснял им, что, прикасаясь к шпилю, он как бы перекачивает флюид из своего организма в бак, и все те, кто прикоснется к шпилю, освободятся от своих болезней. За такое "ослепление" и возвеличивание себя Ф. Энгельс, давая высокую оценку деятельности А. Месмера, все же назвал его "шарлатаном".
11 августа 1784 г. авторитетная комиссия, в составе которой были крупнейшие ученые — Лавуазье, Франклин, Жюсье и др. — вынесла деяниям А. Месмера окончательный приговор о бездоказательности существования каких-либо флюидов, а следовательно, бесперспективности и вредных последствиях его метода лечения. Месмер был отстранен от работы, но не сдался.
Вопреки поражению А. Месмера следует считать предтечей современной гипнологии и научной психотерапии. Его убежденность в правоте сыграла огромную роль в создании учения о гипнозе и его применения в лечении нервно-психических расстройств.
1843 год стал точкой отсчета научного толкования учения о словесном влиянии и гипнотизме.
Английский хирург из Манчестера Джеймс Брэд (1843), проводя хирургические операции, в целях обезболивания вызывал у больных состояние искусственного оцепенения. Он обратил внимание на то, что своим внешним видом эти больные напоминали спящих людей. Д. Брэд в связи с этим предложил назвать метод погружения больных в состояние "сна" "гипнозом" (hipnosis по-гречески сон). Он первым предложил метод погружения больных в гипнотическое состояние посредством фиксации взгляда больного на предмете (впервые он это делал, фиксируя взгляд больного на горлышке бутылки и на себе). Всю свою оставшуюся жизнь Джеймс Брэд посвятил изучению гипноза и достиг в этой области больших успехов.
Прежде всего ему удалось заметить, что чувствительность, восприимчивость людей к гипнотизации неодинакова. Одних, по его мнению, можно было погрузить в глубокий сон, у других удавалось вызвать только поверхностный сон; одни погружались в сон быстро, другие — длительно и трудно. Он также обнаружил, что сила гипноза может меняться в течение одного и того же сеанса, и у загипнотизированного больного изменяется дыхание, кровообращение. При этом у загипнотизированного одновременно могли наблюдаться полная анестезия, отсутствие болевой чувствительности кожи и повышенная восприимчивость к звуку и свету. Будучи очень наблюдательным, он описал многие особенности гипноза, но объяснить их он не мог. Изучив скрупулезно тонкости гипнотического состояния, Брэд начал широко пользоваться им в лечебной практике и достиг в этом большого совершенства. Он применял гипноз широко, прежде всего при различных истерических расстройствах, таких, как параличи, судорожные припадки, тики и др. Свой огромный практический опыт Брэд обобщил в известной работе "Гипнология".
Истинная заслуга Д. Брэда состояла в том, что он первым, взглянул на гипноз как на явление естественное, земное, материальное, вызываемое естественными физиологическими причинами. Лишь немногие передовые ученые того времени поддержали его прогрессивные взгляды, основная же масса врачей от зависти выливала на Брэда ушаты грязи. Известный в Англии проповедник — ливерпульский священник Макс Нейд — предъявил Д. Брэду обвинение в подкупе лиц, на которых тот проводил свои опыты. Д. Брэд публично дал отповедь этому священнику, доказав логически несостоятельность обвинений в свой адрес. Несмотря на нападки, Д. Брэд продолжал изучать это замечательное явление. Он отлично понимал, что его объяснения сущности гипноза были явно недостаточны. После всех попыток понять самому и разъяснить другим сущность гипноза Д. Брэд откровенно признается: "Впрочем, относительно ближайшей причины гипнотических явлений, наилучший план при настоящем состоянии знаний, по моему мнению, тот, чтобы собирать в дальнейшем факты и оценивать их для лечения больных, теоретические же рассуждения отложить до будущего, когда у нас будет большой запас фактов, из которых можно делать выводы".
Д. Брэд умер 25 марта 1860 г. После его смерти центр изучения гипноза переместился во Францию.
Первым продолжателем дела английского хирурга во Франции был Август Льебо (1891), который был великолепным врачом-практиком, горячо отстаивавшим естественно-научный взгляд на природу гипноза. А. Льебо считал, что искусственно вызванный сон ничем не отличается от естественного; по его мнению, искусственный сон возникает вследствие концентрации мыслей на идее о сне. Человек, находящийся в состоянии естественного сна, замыкается в себе и отгораживается от внешнего мира, сновидения его самопроизвольны. Он их себе сам внушает. Во время гипноза человек спит и слышит голос врача, который может внушать больному сны, мнимые образы, мысли, действия.
Идеи Д. Брэда, А. Льебо получили дальнейшее развитие в трудах нансийского ученого И. Бернгейма (1891). Он развил учение о гипнозе и внушении. Параллельно с идеями И. Бернгейма, рассматривавшего гипноз как внушение, появились интересные работы в области гипноза у представителей Центрального парижского психиатрического госпиталя Сальпетриер. Эту школу возглавлял тогда Жан Мартен Шарко (1887). Очень скоро слава Шарко распространилась за пределы Франции. К нему на учебу приезжали врачи из различных стран мира.
Ж. Шарко был известным невропатологом. Он интересовался распространенным в то время заболеванием — истерией, для лечения которого начал широко применять гипноз Однако он сделал ошибочное заключение о том, что гипноз по своим свойствам близок к истерии и, следовательно, представлял собой патологическое явление.
Между нансийской и сальпетриерской школами завязалась острая полемика, в которой победу одержала нансийская. Но впоследствии И. Бернгейм настолько увлекся явлениями внушения, что пришел к полному отрицанию гипноза. Он говорил, что "гипноза нет, есть только внушение".
Разногласия между этими двумя школами, не помешали им, однако, быть совершенно единодушными в материалистическом объяснении гипноза, и их взгляды явились мощным орудием в борьбе с мистическим представлениями. Они доказали, что в основе целительного действия амулетов и талисманов, металлов, заклинаний жрецов и других "чудесных" исцелений лежит фактор внушения.
Взгляды выдающихся французских ученых медиков (И. Бернгейм, Ж. Шарко) явились апофеозом научного понимания учения о гипнозе и внушении и их применения для лечения больных, страдающих неврозами.
Период 1780-1890 гг. считается воистину "Золотым веком гипноза" во Франции. Это был расцвет научных воззрений на гипноз.
После смерти Ж. Шарко, с 1893 г. начался период упадка гипноза. Он был обусловлен еще и тем, что появился новый метод психотерапии — психоанализ.
Автором этого нового психотерапевтического метода, произведшего поистине революционный переворот в психотерапевтической науке, метода, который уже второе столетие владеет умами представителей передовой медицинской науки во всем мире, по сути не метода, а целого нового мировоззрения в психотерапии, был выдающийся австрийский врач и психолог Зигмунд Фрейд (1856-1939). О жизни и деятельности этого замечательного ученого мы уже писали и хотим только напомнить читателям о том, что З. Фрейд начинал свою практическую деятельность в качестве врача-психотерапевта и применял метод гипносуггестивной терапии при лечении неврозов. Интерес к гипнозу у З. Фрейда пробудился в начале его практической деятельности в период, тесного сотрудничества с выдающимся венским врачом И. Бреером (1842-1925), который создал и начал применять первым при лечении истерических моносимптомов (расстройств движения, речи, зрения, памяти и др.) метод гипнокатарзиса.
Термин "катарзис" был введен Аристотелем (384-322 гг. до н.э.) в его сочинении "Поэтика", где под этим словом он понимал процесс "очищения", "отреагирования". И. Бреер использовал этот термин, описывая лечение моносимптомов при истерии. Находящемуся в состоянии гипнотического сна больному предлагалось вспоминать о забытых событиях его жизни. По мнению И. Бреера, эти забытые аффективно окрашенные впечатления, возникающие в сознании во время гипноза, ведут к "отреагированию", а через него и к выздоровлению. По утверждению З. Фрейда, И. Бреер дал ему ключ к пониманию истерии. В 1895 г. вышла в свет совместная работа И. Бреера и З. Фрейда под названием "Исследование об истерии". Год выхода этой книги в печать принято считать началом истории психоанализа. Багаж знаний о гипнокатарзисе, полученный З. Фрейдом от И. Бреера, явился толчком к созданию психоанализа. И хотя пути этих двух ученых в дальнейшем разошлись в связи с несогласием И. Бреера с приматом сексуального в происхождении неврозов, З. Фрейд пошел своим путем. Он полностью отказался от гипноза, создав свой метод под названием психоанализ (см. описание теории психоанализа выше).
7.2.1. Неофрейдистские методики.
Здесь нам бы хотелось остановиться на тех первых учениках З. Фрейда, которые принимали активное участие в создании и разработке психоанализа и позже порвали свою связь с учителем и пошли своим путем. Они также сыграли огромную роль в развитии психотерапии.
Одним из первых соратников З. Фрейда был Альфред Адлер (1870-1937) — основатель индивидуальной психологии Он, как и З. Фрейд, уроженец Вены, после окончания медицинского факультета Венского университета работал врачом-офтальмологом, потом психотерапевтом. Постепенно его интересы переместились в область неврологии и психиатрии. Однако интерес к психиатрии подтолкнул его к психоанализу, вокруг которого в то время велись бурные дебаты. А. Адлер начал активно защищать в прессе З. Фрейда, после чего состоялось знакомство этих замечательных людей, положившее начало совместной работе в кружке психоаналитиков. Несмотря на молодость А. Адлера, который был моложе З. Фрейда на 14 лет, его авторитет в кружке был велик. По предложению З. Фрейда А. Адлер стал президентом психоаналитической ассоциации и, совместно с З. Фрейдом, соредактором психоаналитического журнала.
В 1911 г. А. Адлер вместе с другими членами кружка выходит из ассоциации психоаналитиков и приступает к созданию своей ассоциации индивидуальной психологии Основополагающим противоречием во взглядах А. Адлера и З. Фрейда был вопрос о бессознательном. По мнению А. Адлера, бессознательное никогда не существует; основной принцип психики — бессознательная самодетерминация. Далее разногласия между этими гигантами связаны с разработкой "эго-психологии". А. Адлер, в противовес З. Фрейду, считавшему "Я" лишь агентом "ОНО", производным бессознательного, "нарциссической иллюзией", утверждает первичность "Я". "Я" — это фокус всей жизненной конструкции личности, жизненного стиля. В понимании Адлера "Я" в значительной степени самодостаточно.
Прежде всего А. Адлер возражал против представлений З. Фрейда о "пансексуализме". По мнению А. Адлера, первичная энергия организма не имеет никакой сексуальной окраски, она ощущается просто как мощь, воля, стремление к власти. З. Фрейд справедливо отмечал, что сексуальные стремления могут выражаться в фантазиях и сновидениях в несексуальных образах. В то же время, по мнению А. Адлера, несексуальные влечения и чувствования, будь то голод, страх, агрессия, социальное чувство, могут представать в сексуальных образах. Если для З. Фрейда различного рода социальные отношения выступают как модификации первичной сексуальности, то для А. Адлера некое первичное "социальное чувство" трансформируется в различные виды социальных отношений и влечений, в том числе сексуальное влечение. В этих спорах правого определить трудно, но более определенно можно согласиться с возражениями А. Адлера против универсальности "эдипова комплекса".
В отличие от З. Фрейда А. Адлер не подозревал пациентов в попытке обмануть врача, навязать ему свою "рационализацию" вместо искреннего признания. Любовно-дружеские отношения между врачом и больным, основанные на полном доверии друг к другу, представлялись А. Адлеру более подходящей основой для лечения неврозов. Терапия, по А. Адлеру, — это продолжение воспитания там, где человек встал на ошибочный путь. Индивидуальная психология А. Адлера с большой осторожностью относится ко всякого рода схемам, классификациям, типологиям. Она не предлагает свода правил лечения для типических случаев. Каждый случай лечения должен рассматриваться как неповторимый и индивидуальный.
Главной идеей теории А. Адлера является триада: комплекс неполноценности, стремление к компенсации и социальное чувство. Он категорически отвергает антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Одним из первых он привлек внимание к роли воспитания — эмоционального отвержения и попустительства — в возникновении невроза.
Желающих ознакомиться более подробно с адлеровской концепцией индивидуальной психологии мы отсылаем к его работе "О нервическом характере" (1997). В заключение хотелось бы отметить, что теория индивидуальной психологии А. Адлера оказала огромное влияние на неофрейдизм.
Несколько позже А. Адлера к психоаналитическому кружку З. Фрейда присоединился выдающийся швейцарский психиатр, ученик Е. Блейлера, Карл Густав Юнг (1875 — 1961). Он активно сотрудничал с З. Фрейдом с 1907 по 1913 годы. Стал виднейшим последователем З. Фрейда. По предложению З. Фрейда К. Юнг выдвигается на должность первого президента Международного психоаналитического общества. Дважды он председательствовал (на третьем и четвертом) психоаналитических конгрессах; в 1911-1913 гг. редактировал психоаналитический журнал "Jahrbuk", читал лекции по введению в психоанализ в Цюрихском университете. К. Юнг порвал с З. Фрейдом в 1913 году, после того как вышла в свет его книга "Метаморфозы и символы либидо", в которой он отверг сексуальную интерпретацию либидо З. Фрейда. Далее интересы К. Юнга были сосредоточены на практической деятельности. Он много путешествовал по всему миру, интересовался многими философиями, в том числе даосизмом, буддизмом. Восточная философия оказала огромное влияние на К. Юнга и способствовала созданию им аналитической психологии, одного из направлений психоанализа. Во время своих путешествий К. Юнг познакомился с различными культурами, что в значительной степени способствовало выделению им понятия "коллективного бессознательного", ставшего ключевым для всей аналитической психологии.
Структура психического бытия человека по К. Юнгу включает две фундаментальные сферы — сознание и психическое бессознательное. Психология — в первую очередь наука о сознании. Она же — и наука о содержании и механизмах бессознательного. К. Юнг оспаривал позицию З. Фрейда, который выводил бессознательное из сознания. Он трактовал все наоборот. Все, что создается в сознании первоначально, не осознается, и осознание вытекает из неосознанного состояния. В сознании К. Юнг различал эктопсихические функции ориентации (ощущения, мышление, чувства, интуиция) и эндопсихические (память, субъективные компоненты сознательных функций, аффекты, инвазии или вторжения). Если эктопсихические функции сознания контролируются "Эго-комплексом", то в эндопсихический системе лишь память, и то лишь в определенной степени, находится под контролем воли. По мнению К. Юнга, мы можем приблизиться к бессознательному только благодаря свойству эндопсихических функций не контролироваться волей. То, что достигло эндопсихической сферы, становится осознанным, определяет наше представление о себе. Что-то в человеке выведено наружу, что-то находится в тени, неосознанной стороне. Все, что находится в сфере бессознательного, К. Юнг назвал подсознательным разумом или личностным бессознательным. Другое содержание, выведенное наружу, автор определяет как коллективное бессознательное.
Содержания коллективного бессознательного не контролируются волей; они не только универсальны, но и автономны. Для достижения сферы бессознательного К. Юнг предлагает три метода: словесных ассоциаций, анализа сновидений и активного воображения.
Отдавая дань заслугам З. Фрейда, поставившего проблему сновидений в изучении бессознательного, К. Юнг в толковании снов занимал принципиально отличную от него позицию. Если по З. Фрейду сновидение есть "искажение, которое маскирует оригинал" и преодоление которого ведет к комплексам, то, согласно К. Юнгу, сон ничего не скрывает, он сам по себе закончен и целостен. Сон выполняет компенсаторную функцию, являясь "естественной реакцией саморегуляции психической системы". К. Юнг видел в сновидении сигнал бессознательного о том, что индивид "отклонился от собственного пути".
Погружение в глубины бессознательного приносит исцеление. В связи с этим важное место в интерпретации снов К. Юнг отводил архетипическим и амфологическим образам. Процесс излечения, по К. Юнгу, является процессом идентификации с целостной личностью, с "самостью" — ключевым архетипом в аналитической психологии. Важное место в психотерапии пациента К. Юнг отводил осознанию переноса. Перенос, по К. Юнгу, в отличие от фрейдовского понимания несет не только эротическое, но и все активные содержания бессознательного. Выявление содержания переноса открывает путь к выздоровлению. К. Юнг выделяет три стадии терапии переноса. На первой стадии пациент осознает факт проекции личностного бессознательного и вырабатывает оценку тех содержаний, которые создают проблему. Во второй стадии лечения происходит разделение личностных и безличностных содержаний. На третьей стадии терапии переноса происходит отделение личного отношения к психотерапевту от безличностных образов.
Важное значение для современной психологии получило выделение К. Юнгом экстравертированного и интровертированного типов личности. В основе различий этих типов К. Юнг видит состояние аффективного напряжения. Высокое напряжение эмоциональной сферы интроверта обусловливает длительность и яркость полученных им впечатлений; эмоциональная же насыщенность внешних впечатлений экстраверта быстро падает, не оставляя значительного следа, и лишь новизна объекта может вызвать быстро гаснущую эмоциональную вспышку. Слабая обращенность экстравертов на свой внутренний мир обусловливает, согласно К. Юнгу, инфантильность и архаичность сферы их бессознательной психики, проявляющиеся в эгоцентризме, эгоизме, тщеславии. Обращенность вовне выражается в стремлении экстравертов произвести впечатление на окружающих. Прямо противоположным является психический облик интроверта. Предложенная К. Юнгом типология личности и в настоящее время используется в психоаналитической практике.
Итак, З. Фрейд создал учение о психоанализе. А. Адлер и К. Юнг, хотя и были апологетами его учения, но, порвав с учителем, пошли своими путями. Они не отказывались от психоаналитического подхода, дав толчок к развитию неопсихоанализа.
За сто лет своего существования психоанализ доказал, что он является динамической, постоянно изменяющейся и расширяющейся системой взглядов на человеческую психику. Оставаясь фундаментальными до настоящего времени, фрейдовские постулаты психоанализа видоизменяются под влиянием меняющихся социальных и культурных условий индивидуума. На базе психоанализа создаются все новые и новые концепции о человеческой психике.
Мы не преследуем цель полностью изложить в нашей работе многообразные, порой необозримые современные направления неофрейдизма, но постараемся кратко показать некоторые их направления.
Знаменосцами неофрейдизма остаются направления А. Адлера и К. Юнга, о которых мы писали выше.
Одним из ответвлений психоанализа является концепция культурного направления. Она перемещает центр тяжести на культурные силы. Представителем такой школы является А. Кардинер (A. Cardiner), ставящий акцент на влиянии социальных институтов, деятельность которых определяется методами, используемыми обществом для решения проблем выживания при формировании личности. При этом значение биологических и интрапсихических аспектов психологического функционирования сводится к минимуму.
К. Хорни (K. Horney) также радикально отходит от аналитических концепций о влечении, отдавая первенство культуральным воздействиям. Она пренебрегает психологическим фундаментом взросления человека и взаимодействием этого психобиологического начала с опытом.
Е. Фромм (E. Fromm) исследует связи личности и индивидуального развития с социальной структурой.
Х. Салливан (H.S. Sallivan) считает, что источником психического заболевания являются нарушенные интерперсональные отношения. Соглашаясь с некоторыми психобиологическими концепциями З. Фрейда, в том числе и об инстинктивных влечениях, главным он считает конфликт между индивидом и человеческим окружением. Его концепция интерперсональной психотерапии находит применение в работе с такими пациентами, у которых отсутствует здоровая структура внутренней жизни, что привело к возникновению патологических отношений их с окружающими. Автор помогает больным более успешно адаптироваться к условиям окружающего мира.
Э. Эриксон (E. Ericson), как и все последователи З. Фрейда, начав построение своей концепции с теории либидо, изучает сложное взаимодействие социальных, культурных факторов с силами взросления, раскрывающимися в индивиде. Он предлагает концептуальное объяснение социального развития, прослеживает раскрытие генетически социального характера и превращения его в социальном окружении в каждой фазе.
По мнению Э. Эриксона, существует 8 этапов развития человека, в каждом из которых индивид проявляет "достоинства Эго-критериев, по которому можно судить, что его Эго на данной стадии обладает достаточной силой, чтобы интегрировать развитие со структурой социальных институтов".
Каковы же эти стадии?
- Доверие против основного недоверия — это стадия, соответствующая оральной, в классической психоаналитической теории.
- Автономия против стыда и сомнения — соответствует анальной стадии.
- Инициатива против вины — фаллической и эдиповой стадии.
- Трудолюбие против неполноценности — латентному периоду.
- Тождественность против волевого рассеивания — юности и ранней взрослости.
- Близость против одиночества — соответствует зрелому возрасту, потому называется "во цвете лет".
- Продуктивность против застоя — среднему возрасту.
- Сохранность Эго против отчаяния — старости.
Многие аспекты развития Эго, по мнению Э. Эриксона, можно сформулировать терминами возрастания чувства идентичности, а более или менее жестокий кризис идентичности является отличительной чертой поздней юности и ранней взрослости. Многие проблемы, касающиеся идентичности, концентрируются вокруг той роли, которую играют усиление и ослабление идентификации. Считается, что нарушение идентификации с родителями в детстве, особенно с родителями одного пола, уменьшает чувство идентичности, но неудача в осуществлении дезидентификации с ними в юности вызывает сходный эффект.
И. Хартман (H. Hartmann) становится доминирующей фигурой в развитии психоаналитической теории в 50-70 г.г., как и Э. Эриксон, он опирается на психоаналитическую теорию З. Фрейда, но его подход более тесно связан с представлениями о биологической адаптации, тогда как Е. Эриксон акцентирует внимание на социологических ее аспектах. И. Хартманн разрабатывает концепцию о врожденных источниках развития Эго, существующих независимо от инстинктивных влечений в форме "аппаратов первичной автономии" — перцепции, мобильности и памяти.
И. Хартманн выделяет первичные и вторичные автономные функции, обеспечивающие относительную независимость Эго от влечений и тем самым служащие адаптивным целям. Он делает акцент на субъективном опыте, смысле и эмпатических интеракциях.
М. Кляйн (М. Klein) последние полстолетия разрабатывает свой подход на основе игровой терапии с детьми, в которой она отводит себе роль пионера. В отличие от психоаналитиков в качестве клинического понятия она принимает инстинкт смерти. Также допускается врожденная амбивалентность. Развитие Эго рассматривается как процесс непрерывной интроекции и проекции объектов, а не как продвижение субъекта через ряд стадий, в которых используются различные защиты.
Анализ М. Кляйн отличается от классического психоанализа отказом от стадий развития детской сексуальности и точек фиксации в пользу концепции позиций, а также акцентом на важность первого года жизни, а не детства в целом.
В концепции М. Кляйн понятие позиций имеет родовое сходство с классическим понятием "стадии развития сексуальности" и отличается от него тем, что является скорее сложным паттерном фантазии и отношений к объекту, чем привязанностью к одному объекту и одной эрогенной зоне. Позиции встречаются на первом году жизни, то есть на протяжении оральной стадии в психоанализе. Параноидно-шизоидная позиция предполагает, что индивид борется с врожденными деструктивными импульсами путем расщепления своего Эго и своих представлений об объектах как о хороших и плохих и проецирования своих деструктивных импульсов на плохой объект, со стороны которого чувствует себя преследуемым. Согласно М. Кляйн, параноидно-шизоидная позиция представляет собой первую попытку младенца овладеть своим инстинктом смерти и предшествует депрессивной позиции. Неспособность достичь депрессивной позиции приводит, с точки зрения М. Кляйн, ко многим шизоидным, параноидным и обсессивным расстройствам, при которых "преследующий плохой объект интроецируется и образует ядро Супер-Эго". Под депрессивной понимается позиция, которой достигает младенец, когда он ясно представляет себе, что как и его любовь, так и его ненависть направлены на один и тот же объект — мать. Когда он четко осознает свою амбивалентность, он озабочен тем, чтобы защитить мать от своей ненависти и возместить тот ущерб, который в его воображении причинила ей его ненависть.
Важную роль в привлечении внимания психоаналитиков к концепции "Я" сыграл Е. Джекобсон (E. Jacobson). Основываясь на идеях И. Хартмана и Э. Эриксона, он формулирует эволюционную теорию образования представлений о своем "Я" и "объекте".
В целом концепция объективных отношений И. Гантип (H. Gantip), М. Малер (M.S. Mahler) в значительной мере создается на основе работы с пациентами, не страдающими неврозами. Акцент делается на факторах раннего детства, когда неправильное отношение матери приводит к дефектам, искажениям и одновременному игнорированию интрапсихического конфликта, играющего центральную роль у больных неврозами.
И. Когут (H. Kohut), автор концепции собственного "Я", вытекающей из аналитической работы со взрослыми пациентами с нарциссическими нарушениями личности, описывает два типа переносов. Один тип — это зеркальное отражение с возрождением инфантильной потребности получать ответную реакцию и быть ценимым. Второй тип — идеализирующий, с воссозданием потребности в идеальном объекте для поддержки, не полностью сформированного монолитного "Я", обусловливается дефицитом материнской заботы в ранний период жизни, необходимой для эмпатических интеракций, которые ведут к интернализации опыта прошлого и развитию психической структуры. Психопатология, возникающая в результате этих ранних деприваций, объясняется нарциссизмом и ощущением собственного "Я", а не конфликтом вокруг объективных отношений, как в случае невроза. Отсюда вытекает психотерапевтическое обоснование необходимости представления эмпатического опыта для укрепления структуры психики, что поможет восполнить этот дефицит. Просматривается некоторое сходство с психотерапевтическими подходами, пропагандировавшимися О. Ранком (О. Rank), Ф. Александером и Усенникотом, согласно которым предположение о депривации в раннем периоде жизни диктует необходимость представления эмпатических переживаний с целью исправления дефицитов и искажений личности.
И. Когут заменяет концепцию Эго на концепцию собственного "Я", которое является сутью личности и состоит из основополагающих устремлений, талантов, навыков и идеализированных целей. Эти составные части обладают силой, содержанием и связью друг с другом. Теория сновидений подверглась модификации и включает непосредственные переживания своего "Я", а не скрытое выражение бессознательных желаний. И. Когут обращает внимание на потребности в эмпатии, способствующей возникновению "Я" — объективных переносов, которые и создают целостное "Я". В клиническом плане его технический подход перспективен для пациентов, относящихся к категории нарциссической личности.
Значительной фигурой в разработке концепции коррективного эмоционального опыта был Ф. Александер. Его концепция явилась альтернативной направлениям, акцентирующим внимание на интерпретации и инсайте. Он считает, что последние игнорируют важность аффективного опыта, и отстаивает мнение, что психоаналитик должен создавать такие психотерапевтические взаимоотношения с пациентом, которые способны нейтрализовать некоторые главные патологические отношения в детстве. Это поможет больному преодолеть отрицательные последствия детского опыта, сформировавшего в его личности патологический стиль отношений.
Заканчивая анализ концепций неофрейдизма, следует подчеркнуть, что изменились цели и характер проведения психоаналитической психотерапии. В настоящее время целью психоанализа является широкомасштабное изменение структуры характера, что вызывает необходимость продления срока психотерапии, который сейчас обычно составляет от 3 до 6 лет. Стереотип холодного, молчаливого психотерапевта неприменим к современному психоаналитику, считающему, что его пациент является партнером в выполнении трудной задачи, требующей сотрудничества и взаимного уважения. Обе стороны понимают, что аналитическому поиску аналогичных, аффективно незрелых производных конфликта наиболее способствует рабочий альянс, то есть, относительно не невротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и психоаналитиком.
Наблюдается тенденция к расширению сферы анализа, распространившегося и на патологические синдромы, которые первоначально считались неподходящими для него. Классическая техника по-прежнему больше всего годится для лечения неврозов, а психоанализ распространяется на все аспекты личности, на взаимодействие с реальностью и на все типы психопатологии.
Самыми распространенными психоаналитическими методиками в России сегодня являются гештальт-терапия, нейролингвистическое программирование и трансактный анализ.
4 Цитировано из "Психотерапевтической энциклопедии", 1999.
Гештальт-терапия - создана американским психологом и психотерапевтом Ф. Перлсом (F.S. Perls) под влиянием собственной психологии, экзистенционализма и, в частности, теории В. Райха (W. Reich) о физиологических проявлениях вытесненного психологического материала. Гештальт-терапия возникла в русле феноменологического подхода, опирающегося на осознание пациентом настоящего и непосредственное эмоциональное переживание. Информацию, необходимую для терапевтического воздействия, получают из наблюдения за поведением пациента. Феноменологический подход гештальт-терапии противопоставляется каузальному (традиционному) подходу, при котором усилия психотерапевта направлены на поиски причин расстройств у пациента в его прошлом.
Ф. Перлс перенес в область мотивации человеческого поведения закономерности образования фигуры установленные гештальтпсихологией в сфере восприятия. Возникновение и удовлетворение потребностей он рассматривал как ритм формирования и завершения гештальтов. Функционирование мотивационной сферы осуществляется по принципу саморегуляции организма. Человек находится в равновесии с самим собой и окружающим его миром. Для сохранения гармонии нужно лишь довериться "мудрости тела", прислушиваться к потребностям организма и не мешать их реализации. Быть самим собой, осуществлять свое "Я", реализовать свои потребности, наклонности, способности — это путь гармоничной, здоровой личности.
Больным неврозом, согласно экзистенциально-гуманистической психологии, является человек, хронически препятствующий удовлетворению собственных потребностей, отказывающийся от реализации своего "Я", направляющий все свои усилия на реализацию "Я-концепций", создаваемых для него другими людьми, прежде всего близкими, которые он со временем начинает воспринимать за свое истинное "Я". Отказ от собственных потребностей и следование ценностям, навязанным извне, приводят к нарушению процесса саморегуляции организма.
В гештальт-терапии различают пять механизмов нарушения процесса саморегуляции: интроекцию, проекцию, ретрофлексию, дефлекцию, конфлуенцию. При интроекции человек усваивает чувства, взгляды, убеждения, оценки, нормы, образцы поведения других людей, которые, однако, вступают в противоречие с его собственным опытом и не ассимилируются его личностью. Этот неассимилированный опыт — интроект — является чуждой для человека частью его личности. Наиболее ранними интроектами являются родительские поучения, которые усваиваются ребенком без критического осмысления. Проекция - прямая противоположность интроекции, причем, как правило, эти два механизма дополняют друг друга. При проекции человек отчуждает присущие ему качества, поскольку они не соответствуют его "Я-концепции". Образующиеся в результате проекции "дыры" заполняются интроектами. Ретрофлексия - поворот на себя — наблюдается в тех случаях, когда какие-либо потребности не могут быть удовлетворены из-за блокирования социальной средой и когда энергия, предназначенная для манипулирования во внешней среде, направляется на самого себя. Такими неудовлетворенными потребностями, или незавершенными гештальтами, часто являются агрессивные чувства. Ретрофлексия при этом проявляется в мышечных зажимах. Первоначальный конфликт между "Я" и другими превращается во внутриличностный конфликт. Показателем ретрофлексии является использование в речи возвратных местоимений и частиц, например: "Я должен заставить себя сделать это". Дефлексия - это уклонение от реального контакта. Человек, для которого характерна дефлексия, избегает непосредственного контакта с другими людьми, проблемами и ситуациями. Дефлексия выражается в форме салонных разговоров, болтливости, шутовства, ритуальности и условности поведения, тенденции "сглаживания" конфликтных ситуаций и т.д. Конфлуенция или слияние, выражается в стирании границ между "Я" и окружением. Такие люди с трудом отличают свои мысли, чувства и желания от чужих. Слияние хорошо выявляется на занятиях групповой психотерапией у пациентов, полностью идентифицирующих себя с группой; для них характерно при описании собственного поведения употребление местоимения "мы" вместо "я".
Описанные варианты нарушений процесса саморегуляции представляют собой невротические защитные механизмы, прибегая к которым индивид отказывается от своего подлинного "Я". В результате действия перечисленных механизмов нарушается целостность личности, которая оказывается фрагментированной, разделенной на отдельные части. Такими фрагментами, или частями, чаще выступают дихотомии: мужское — женское; активное — пассивное; зависимость — отчужденность; рациональность — эмоциональность; эгоистичность — бескорыстие. Большое значение придается в гештальт-терапии описанному Ф. Перлсом конфликту между "нападающим" (top-dog) и "защищающимся" (under-dog). "Нападающий" — это интроект родительских поучений и ожиданий, диктующий человеку, что и как он должен делать ("Родитель" в терминологии трансактного анализа). "Защищающийся" — зависимая, неуверенная в себе часть личности, отбивающаяся различными хитростями, проволочками типа "сделаю завтра", "обещаю", "да, но", "постараюсь" ("Ребенок" в трансактном анализе). Основная цель гештальт-терапии в интеграции фрагментированных частей личности.
В процессе гештальт-терапии на пути к раскрытию своей истинной индивидуальности пациент проходит пять уровней, которые Ф. Перлс называет уровнями невроза.
Первый уровень - уровень фальшивых отношений, уровень игры ролей. Невротическая личность отказывается от реализации своего "Я". Больной неврозом живет согласно ожиданиям других людей. В результате собственные цели и потребности человека оказываются неудовлетворенными, а он испытывает фрустрацию, разочарование и бессмысленность своего существования. Перлсу принадлежит следующий афоризм: "Сумасшедший говорит: "Я Авраам Линкольн", а больной неврозом говорит: "Я хочу быть Авраамом Линкольном", здоровый человек говорит: "Я — это я, а ты — это ты". Отказываясь от самого себя, больной неврозом стремится быть кем-то другим.
Второй уровень - фобический, связан с осознанием фальшивого поведения и манипуляций. Но когда пациент представляет себе, какие последствия могут возникнуть, если он начнет себя вести искренно, его охватывает чувство страха. Человек боится быть тем, кем является, боится, что общество подвергнет его остракизму.
Третий уровень - тупик. Характеризуется тем, что человек не знает, что и как делать, куда двигаться. Он переживает утрату поддержки извне, но еще не готов или не хочет использовать свои собственные ресурсы, обрести внутреннюю точку опоры. В результате человек придерживается "статуса кво", боясь пройти через тупик.
Четвертый уровень - имплозия. Это состояние внутреннего смятения, отчаяния, отвращения к самому себе, обусловленное полным осознанием того, как человек ограничил и подавил себя. На этом уровне индивид может испытывать страх смерти. Эти моменты связаны с вовлечением огромного количества энергии в столкновение противоборствующих сил внутри человека; возникающее вследствие этого давление, как ему кажется, грозит его уничтожить.
Пятый уровень - эксплозия (взрыв). Достижение этого уровня означает сформирование аутентичной личности, которая обретает способность к переживанию и выражению своих эмоций. Эксплозия — это глубокое и интенсивное эмоциональное переживание. Ф. Перлс описывает четыре типа эксплозии: скорбь, гнев, радость, оргазм. Эксплозия истинной скорби является результатом работы, связанной с утратой или смертью близкого человека. Оргазм — результат работы с лицами, сексуально заблокированными. Гнев и радость связаны с раскрытием аутентичной личности и подлинной индивидуальности.
Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать свой выбор.
Поскольку саморегуляция осуществляется в настоящем, гештальт возникает в данный "момент", то психотерапевтическая работа проводится сугубо в ситуации "сейчас". Психотерапевт внимательно следит за функциональными изменениями в организме пациента, побуждает его к расширению осознания того, что происходит с ним в данный момент, с тем, чтобы замечать, как он препятствует процессу саморегуляции организма, какие блоки он использует для избежания конфронтации со своим настоящим, для "ускользания из настоящего". Большое внимание психотерапевт уделяет "языку тела", являющемуся более информативным, чем вербальный, которым часто пользуются для рационализации, самооправданий и уклонения от решения проблем. Психотерапевта интересует, что делает пациент в данный момент и как он это делает, например, сжимает кулаки, совершает мелкие стереотипные движения, отводит взгляд, задерживает дыхание. Таким образом, в гештальт-терапии акцент смещается с вопроса "почему?" на вопрос "что и как?". Фрагментирование личности часто устанавливается по рассогласованию между вербальным и невербальным проявлениями.
Феноменологический подход в гештальт-терапии диктует принципы и технические процедуры, связанные с настоящим. Основными принципами являются следующие:
Принцип "сейчас". "Сейчас" — это функциональная концепция того, что и как делает индивид в данный момент. Например, акт воспоминания далекого прошлого является частью "сейчас", а то, что было несколько минут назад, не является "сейчас".
Принцип "я - ты". Выражает стремление к открытому и непосредственному контакту между людьми. Часто свои высказывания члены психотерапевтической группы направляют не по адресу — конкретному участнику, а в сторону или в воздух, что обнаруживает их опасения и нежелание говорить прямо и однозначно. Психотерапевт побуждает участников группы к непосредственному общению, просит адресовать конкретные высказывания конкретным лицам. Прямая конфронтация мобилизует аффект и живость переживания.
Принцип субъективизации высказываний. Связан с семантическими аспектами ответственности пациента. Психотерапевт предлагает пациенту менять объективизированные формы (типа "что-то давит в груди") на субъективизированные ("я подавляю себя"). Это помогает пациенту рассматривать себя как активный субъект, а не пассивный объект, с которым "делаются" разные вещи.
Континуум сознания. Является неотъемлемой частью всех технических процедур, но может использоваться и в качестве отдельного метода. Континуум сознания — это концентрация на спонтанном потоке содержания переживаний. Метод подведения индивида к непосредственному переживанию и отказу от вербализаций и интерпретаций, один из центральных в гештальт-терапии. Пациент должен постоянно осознавать или отдавать себе отчет в том, что происходит с ним в данный момент, и также замечать малейшие функциональные изменения в организме. Осознание чувств, телесных ощущений и наблюдение за движением тела (понимание "языка тела") способствуют ориентации человека в самом себе и в своих связях с окружающим.
Технические процедуры в гештальт-терапии называются играми. Это разнообразные действия, выполняемые пациентами по предложению психотерапевта, которые способствуют более непосредственной конфронтации со значимым содержанием и переживаниями.
Эти игры предоставляют возможность экспериментирования с самим собой и другими участниками группы. В процессе игр пациенты "примеряют" различные роли, входят в разные образы, отождествляют себя со значимыми чувствами и переживаниями, отчужденными частями личности и интроектами. Цель игр-экспериментов — достижение эмоционального и интеллектуального прояснения, приводящего к интеграции личности. Эмоциональное осознание ("ага-переживание") — это такой момент самопостижения, когда человек говорит: "Ага!" По Ф. Перлсу, "ага" — это то, что происходит, когда что-нибудь защелкивается, попадая на свое место; каждый раз, когда "закрывается" гештальт, "звучит" этот щелчок. По мере накопления фактов эмоционального прояснения приходит прояснение интеллектуальное. Число игр не ограничено, так каждый психотерапевт, пользуясь принципами гештальт-терапии, может создавать новые игры или модифицировать уже известные. Наиболее известными играми являются следующие:
Диалог между частями собственной личности. Когда у пациента наблюдается фрагментация личности, психотерапевт предлагает эксперимент: провести диалог между значимыми фрагментами личности — между агрессивным и пассивным; "нападающим" и "защищающимся". Это может быть диалог и с собственным чувством (например, с тревогой и страхом) и с отдельными частями или органами собственного тела, с воображаемым значимым для пациента человеком. Техника игры такова: напротив стула, который занимает пациент ("горячий стул"), располагается пустой стул, на который "сажают" воображаемого "собеседника". Пациент поочередно меняет стулья, проигрывая диалог, пытаясь максимально отождествлять себя с реальными частями своей личности.
Совершение кругов. Пациенту предлагается пройти по кругу и обратиться к каждому участнику с волнующим его вопросом, например выяснить, как его оценивают другие, что о нем думают, или выразить собственные чувства по отношению к членам группы.
Незаконченное дело. Любой незавершенный гештальт есть незаконченное дело, требующее завершения. По существу, вся гештальт-терапия сводится к завершению незаконченных дел. У большинства людей есть немало неулаженных вопросов, связанных с их родственниками, родителями и т.д. Чаще всего это невысказанные жалобы и претензии. Пациенту предлагается с помощью пустого стула высказать чувства своему воображаемому собеседнику или обратиться непосредственно к тому участнику психотерапевтической группы, который имеет отношение к незаконченному делу. Гештальт-терапевтами замечено, что наиболее частое и значимое невыраженное чувство — чувство обиды. Именно с этим чувством работают в игре, которая начинается со слов. "Я обижен".
Проективная игра. Когда пациент заявляет, что другой человек имеет некое чувство или черту характера, его просят проверить, не является ли это проекцией. Пациенту предлагается "разыграть проекцию" то есть проверить на самом себе это чувство или черту. Так пациента, который заявляет: "Я испытываю к тебе жалость", просят разыграть роль человека, вызывающего жалость, подходя к каждому из участников группы и вступая с ним во взаимодействие. Постепенно входя в роль, человек раскрывает себя, при этом может произойти интеграция прежде отвергаемых сторон личности.
Выявление противоположного (реверсия). Демонстрируемое поведение пациента часто носит характер защиты, скрывающей противоположные тенденции. Для осознания пациентом скрытых желаний и противоречивых потребностей ему предлагается разыграть роль, противоположную той, которую он демонстрирует в группе. Например, пациентке с манерами "душечки" предлагается разыграть роль агрессивной, высокомерной, задевающей других женщины. Такой прием позволяет достичь более полного соприкосновения теми сторонами своей личности, которые прежде были скрыты.
Упражнения на воображение. Иллюстрируют процесс проекции и помогают участникам группы идентифицироваться с отвергаемыми аспектами личности. Среди таких упражнений наиболее популярна игра "старый, заброшенный магазин". Пациенту предлагается закрыть глаза, расслабиться, затем представить, что поздно ночью он проходит по маленькой улочке мимо старого заброшенного магазина. Его окна грязные, но если заглянуть, можно увидеть какой-то предмет. Пациенту предлагают тщательно рассмотреть его, затем отойти от заброшенного магазина и описать предмет, обнаруженный за окном. Далее ему предлагается вообразить себя этим предметом и, говоря от первого лица, описать свои чувства, ответить на вопрос, почему он оставлен в магазине, на что похоже его существование в качестве этого предмета. Идентифицируясь с предметами, пациенты проецируют на них какие-то свои личностные аспекты.
Большое внимание уделяется в гештальт-терапии работе со сновидениями пациентов. Перле говорил, перефразируя Фрейда, что "сон — это королевская дорога к интеграции личности". В отличие от психоанализа в гештальт-терапии не интерпретируются сны, они используются для интеграции личности. По мнению автора, различные части сна являются фрагментами личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные отчужденные части нашей личности и признать своими скрытые тенденции, которые появляются во сне. Путем проигрывания объектов сна, отдельных его фрагментов, может быть обнаружено скрытое содержание сновидения через его переживание, а не посредством его анализа.
Ф. Перлс сначала использовал метод индивидуальных занятий, но впоследствии полностью перешел на групповую форму, находя ее более эффективной и экономичной. Групповая психотерапия проводится как центрированная на пациенте, группа же при этом используется лишь инструментально по типу хора, который, подобно греческому, на заднем плане провозглашает свое мнение по поводу действия протагониста. Во время работы одного из участников группы, который занимает "горячий стул" рядом со стулом психотерапевта, другие члены группы идентифицируются с ним и проделывают большую молчаливую аутотерапию, осознавая сегментированные части своего "Я" и завершая незаконченные ситуации.
В последние годы отмечается явная тенденция отхода от ортодоксальной модели гештальт-терапии с ее непримиримостью к каузальности, полному отказу от анализа и интерпретаций к использованию гештальт-экспериментов в сочетании с каузальными методами психотерапии, чаще с трансактным анализом. Гештальт-терапия, по мнению Ф. Перлса, наиболее эффективна при лечении неврозов.
5 Цитировано по "Психотерапевтической энциклопедии". 1999.
Этот метод психотерапии был создан американским психиатром Е. Берном Е. (E. Berne) в 1957 г.
По меткому определению Aidy E., Aidy В., Saiman-Donning L. (1987), "трансактный анализ можно определить как динамическую психотерапию З. Фрейда, в сочетании с более гуманистическим философским подходом, особым вниманием к изменению поведения и мышления в сочетании с хорошей подачей материала. Трансактный анализ — отличный пример терапии, базирующейся на прекрасной теории, открыто раскрывающей перед обществом свои воззрения. Трансактный анализ важная часть образования хорошего терапевта". Приведенная выше точка зрения в определении трансактного анализа свободна от предвзятости заинтересованной стороны, поскольку авторы не являются трансактными аналитиками.
Согласно концепции создателя этого метода (Berne E.), человек запрограммирован "ранними решениями" в отношении жизненной позиции. Каждый человек проживает свою жизнь по определенному сценарию, то есть по образу и подобию своих предков. Причем, принимая решения в настоящем, индивидуум основывается на стереотипах, выработанных ранее и когда-то бывших необходимыми для его психологического выживания, но теперь становящихся чаще всего бесполезными. По мнению Берна Е., "основная цепь психотерапевтического воздействия — реконструкция личности на основе пересмотра жизненных позиций, осознания непродуктивных стереотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей исходя из собственных потребностей и возможностей".
По мнению международной ассоциации трансактного анализа, трансактный анализ является теорией личности и системной психотерапии, преследующей цель развития и изменения личности. Составляющими трансактного анализа, по мнению Берна Е., являются:
- структурный анализ, определяющий структуру личности;
- анализ трансакций, определяющий вербальные и невербальные взаимодействия между людьми;
- анализ психологических игр, помогающий выявлению скрытых трансакций, приводящих к желаемому исходу (выигрышу);
- анализ сценария (скрипт-анализ) — выявление индивидуального жизненного сценария, которому человек невольно следует.
По мнению Берна Е., структура личности состоит из трех компонентов "Я": Родитель (Экстеропсихе), Ребенок (Археопсихе), Взрослый (Неопсихе).
Все три состояния не являются определенными ролями, исполняемыми людьми, а являются феноменологическими реальностями, поведенческими стереотипами, провоцируемыми актуальной ситуацией.
Под словом "Родитель" понимается информация, полученная в детстве от родителей и других авторитетных лиц в виде наставлений, поучений, рекомендаций правильного поведения, установленных социальных норм, запретов, определяющих, как нужно и как нельзя вести себя в той или иной ситуации. Здесь смешение, с одной стороны, полезных, проверенных временем правил, с другой — вместилище предрассудков и предубеждений. Родитель может выступать в двух ипостасях: контролирующего (запрещающего, санкционирующего) и заботящегося (советы, поддержка, опека). Диагностировать состояние родителя предлагается по следующим высказываниям: "Я должен", "мне нельзя". К другим вербальным характеристикам относятся поучающие, оценивающие, поддерживающие или критические замечания типа "всегда", "никогда", "прекрати это", "ни за что на свете", "итак, запомни", "сколько раз я тебе говорил", "я бы на твоем месте", "милый мой", "бедняжка", "какой вздор". Физическим признаком Родителя является нахмуренный лоб, поджатые губы, качание головой, "грозный вид", "указующий перст" руки, постукивание ногой, руки на бедрах, руки, скрещенные на груди, вздохи, поглаживание другого по голове и т.п.
Ребенок — это эмотивное начало в человеке, которое может проявляться в двух видах: в виде Естественного и в виде Адаптированного ребенка.
Первый включает в себя все импульсы, присущие ребенку: доверчивость, нежность, непосредственность, любопытство, творческую увлеченность, изобретательность. Благодаря этим чертам Естественный Ребенок приобретает большую ценность, независимо от возраста человека. Он становится более обаятельным и теплым. Но Естественный Ребенок не только обаятелен, но и капризен, обидчив, легкомыслен, снисходителен к себе, эгоцентричен, упрям и агрессивен.
Второй представляет ту часть личности, которая, желая быть принятой родителями и боясь отвержения, не позволяет себе такого поведения, которое не соответствует их ожиданиям и требованиям. Адаптированному Ребенку свойственна повышенная конформность, неуверенность, возникающая особенно при общении со значительными лицами, робость, стыдливость. Антипарадоксальностью Адаптированного Ребенка является Бунтующий (против родителя) Ребенок. Он иррационально отрицает авторитеты, нормы, постоянно нарушает дисциплину.
Ребенок в трансактном анализе диагностируется на основании высказываний, выражающих чувства, желания, опасения: "Я хочу", "Я не хочу", "Я боюсь", "меня злит", "Я ненавижу", "мне все равно", "какое мне дело". К невербальным характеристикам относятся дрожание губ, слезы, "надутый вид", потупление взора, хныканье, пожимание плечами, размахивание руками, выражение восторга.
Взрослое "Я" — состояние в трансактном анализе означает способность индивида объективно оценивать действительность по информации, полученной в результате приобретенного собственного опыта, и на основании этого принимать независимые, адекватные ситуации решения. Если Родитель — это преподанная концепция жизни, а Ребенок — это концепция жизни через чувства, то Взрослый — это концепция жизни через мышление, основанная на сборе и обработке информации.
В теории З. Фрейда Взрослому соответствует "Я" подобно тому, как "Я" у З. Фрейда является ареной, на которой разворачиваются баталии между вытесненными чувствами "ОНО" и социальными запретами "СВЕРХ-Я", у Берна Взрослый играет роль посредника между Родителем и Ребенком. Роль Взрослого сводится не к подавлению того и другого и возвышению над ними, а к изучению информации, записанной в Родителе и Ребенке. Анализируя эту информацию, Взрослый решает, какое поведение наиболее соответствует данным обстоятельствам, от каких стереотипов необходимо отказаться, а какие желательно включить. Поэтому здесь становится уместным положение трансактного анализа: "Будь всегда Взрослым".
При трансакциях людей могут включаться различные "Я-состояния". Различают дополнительные, перекрестные и скрытые трансакции. Дополнительными считаются трансакции, соответствующие ожиданиям констатирующих людей и отвечающие здоровым человеческим отношениям.
Перекрестные трансакции обладают конфликтогенной способностью. В этих случаях на стимул дается неожиданная реакция, активизируется неподходящее состояние "Я". Классическим является пример Берна "запонки".
Муж ищет свои запонки, при этом спрашивает у жены: "Ты не знаешь, где мои запонки?" Это вопрос взрослого. Ответ должен быть таким: "Посмотри в верхнем ящике гардероба". Но если жена не в настроении, то последует ответ: "Куда положил, там и возьми". Стимул исходил от Взрослого, но последовал ответ Родителя. Стимул и реакция пересеклись, муж и жена не могут больше говорить о запонках. У жены возникает вопрос, почему ее муж никогда не кладет свои вещи на свои места. Если бы ответ жены исходил от Ребенка ("Вечно я у тебя во всем виновата!"), образовался бы тот же тупик. Все это заканчивается скандалом и хлопаньем дверью с громким выкриком: "Это все из-за тебя!"
Скрытые трансакции отличаются от предыдущих тем, что включают более двух состояний "Я", так как сообщение в них маскируется под социально приемлемым стимулом, но ответная реакция ожидается со стороны эффекта скрытого общения, что и составляет суть психологических игр.
Психологическая игра представляет собой серию следующих друг за другом дополнительных скрытых трансакций с четко определенным и предсказуемым исходом.
В книге Берна "Игры, в которые играют люди" (1964) описываются десятки игр. Их исполняют из Родительского состояния "Я", Взрослого — "Я", из Детского состояния "Я", когда повторяют в первом случае игру Родителей, во втором, когда они сознательно рассчитаны, и в третьем, когда они основаны на ранних переживаниях, решениях и психологических позициях, которые ребенок занял в отношении себя и других в детстве.
Психологическая позиция — это одно из основных понятий трансактного анализа. Известным пропагандистом трансактного анализа за рубежом стали психиатр Т. Харрис (T.A. Harris), благодаря своей книге "Я о'кей — ты о'кей", и Ф. Инглиш (F. English).
Они считали, что в процессе трансактного анализа необходимо добиться определенных позиций. Первый выделял таких позиций 4; второй — 5.
Первая позиция: "Я о'кей — ты о'кей" — позиция полного довольствия.
Вторая позиция: "Я не о'кей — ты не о'кей" — полного неблагополучия.
Третья позиция: "Я не о'кей — ты о'кей" — состояние неполноценности.
Четвертая позиция: "Я о'кей — ты не о'кей" — состояние криминогенности.
Пятая позиция: "Я о'кей — ты о'кей" — реалистическая позиция. "Жизнь стоит того, чтобы жить".
Важную роль в трансактном анализе играет сценарий, по Берну, почти вся человеческая деятельность запрограммирована жизненным сценарием, начинающимся в раннем детстве. "Ты станешь знаменитым"; "ты неудачник, ты никогда ничего не достигнешь"; "ты настоящий артист"; "ты такой хилый, ты никогда не станешь настоящим мужчиной"; "не рассчитывай со своими данными выйти замуж". По Берну, в каждом ребенке скрывается "принц" или "принцесса".
Берн создавал трансактный анализ как психотерапию, предназначенную для групповой терапии. Пациентов обучают основным понятиям трансактного анализа, пониманию механизмов поведения и их расстройств. Психотерапевт и пациент пользуются при этом доской и мелом. Целью работы является осознание членами группы, в пределах, какого "Я-состояния" они обычно функционируют (структурный анализ).
Развивая это осознание, пациенты используют раннее программирование, послания (сообщения), которые они получали от родителей, и свои ранние решения в отношении собственного достоинства.
Руководитель группы выступает в большей степени как учитель, часто использует дидактические подходы, чтобы помочь пациентам испытать и найти и установить контроль над своей жизнью. Конечной целью трансактного анализа является достижение автономии личности, что помогает определить свою собственную судьбу, принять ответственность за свои поступки и чувства.
В основе практики трансактного анализа лежит контракт, в котором оговариваются условия лечения. В него включаются цели, поставленные пациентом перед собой, и пути, по которым эти цели будут достигаться; сюда относятся предложения психотерапевта по лечению и список требований к пациенту, которые он обязуется выполнять. Пациент решает, какие убеждения, эмоции и стереотипы поведения он должен изменить в себе, чтобы достигнуть намеченных целей. После пересмотра ранних решений пациенты начинают думать, вести себя и чувствовать по-другому, стремясь приобрести автономию.
Энтузиастом широкого внедрения трансактного анализа в медицинскую практику в России является В.В. Макаров (1999). В своих "Избранных лекциях по психотерапии" он отмечал, что "составляющими классического трансактного анализа являются пять их вариантов: анализ экзистенциальных позиций, структурный анализ, анализ взаимодействий, анализ игр, анализ жизненных сценариев. Каждый раздел трансактного анализа может рассматриваться отдельно и самостоятельно. А все вместе они и составляют классическую схему современного трансактного анализа".
По мнению В.В. Макарова, конечной целью трансактного анализа являются: "принятие ответственности, владение собой, достижение автономии, отказ от поведения, не относящегося к делу, неуместного здесь и теперь, самостоятельного определения свой судьбы". Далее автор пишет, что: "Целью трансактного анализа также является достижение человеком независимости и автономии, освобождение от принуждения, включенность в настоящее, свободные от игр взаимодействия, допускающие откровенность и близость". И далее: "конечная цель трансактного анализа — научить человека жить, полностью реализуя себя, и быть счастливым в изменяющемся мире".
В своих "Избранных лекциях..." известный российский психотерапевт В.В. Макаров большое внимание уделил различным аспектам психотерапии прошлого и настоящего во всем мире и в России в частности. Его лекции написаны как бы специально для россиян, проживающих на территории бывшего советского государства.
В своих "Лекциях..." автор важную роль отводит разделу трансактного анализа, перенося его на иную российскую, отличную от западной почву. Он один из немногих психотерапевтов, творчески развивающих трансактный анализ в России. По мнению Ю.В. Валентика, "изучение национального менталитета позволило описать жизненные сценарии наших соотечественников, варианты основных жизненных позиций и многое другое, необходимое для проведения психотерапии".
В рамках настоящего учебного пособия мы кратко изложили особенности трансактного анализа, отмеченные его автором, Е. Берном. Что касается модификации трансактного анализа, перенесенного В.В. Макаровым на российскую почву, мы рекомендуем для более подробного изучения этого метода нашим читателям обратиться к "Избранным лекциям по психотерапии", вышедшим из печати в 1999 году.
6 Цитировано по "Психотерапевтической энциклопедии". 1999.
В завершение настоящего раздела, небезынтересного с нашей точки зрения, для врачей может явиться еще одна психотерапевтическая модель неофрейдистского толка, широко и успешно применяемая в настоящее время как за рубежом, так и в нашей стране, под названием — "Нейролингвистическое программирование". Она, по мнению многих специалистов, является междисциплинарной интегративной концепцией необихевиористической ориентации.
История возникновения нейролингвистического программирования насчитывает всего несколько десятилетий. Оно начало разрабатываться в 1975 г. двумя американцами: математиком R. Bandler и лингвистом J. Grinder, и явилось современным направлением постэриксоновской психотерапии (эриксоновский гипноз в сочетании с позитивной психотерапией).
Нейролингвистическое программирование создавалось его авторами как модель человеческих коммуникаций и поведения, которая рекомендована ими для описания и эффективного использования в организации взаимодействий не только в психотерапии, но и в педагогике, менеджменте с целью их оптимизации.
Базовыми источниками нейролингвистического программирования являются:
- изучение и анализ практики Эриксона (M.N. Erickson), семейная психотерапия Сатир (V. Satir), гештальт-терапия Перлса (F.S. Perls) и практика многих других представителей американской психотерапии;
- современные данные о межполушарной ассиметрии — различиях в переработке информации правым и левым полушариями; работ Бейтсона (T. Bateson), посвященные "экологии разума", зоопсихологические данные формирования нестандартных "творческих" стереотипов поведения дельфинов при определенных условиях дрессировки;
- трансформационная грамматика Хомского (N. Chomsky), выделяющая глубинные структуры языка, правила организации и трансформации сообщения;
- исследования кибернетики 50-60-х годов, стирающие границы между искусственным и естественным интеллектом; теория логических типов Рассела (В. Rassel).
Базисные постулаты нейролингвистического программирования можно сформулировать следующим образом:
- человеческий организм, мозг подобны компьютеру, имеющему набор программ. Помимо генетического программирования, формирование "программ" стереотипов поведения и жизнедеятельности в целом осуществляется путем закрепления внушений значимых лиц, самопрограммирования и стрессовых переживаний, сопровождающихся трансовыми состояниями сознания;
- большая часть "программы" не осознается и не предъявляется в речи, но отражена в глубинных речевых структурах. Важную информацию "программы" подготовленный наблюдатель может считывать, задавая сформированные вопросы и ориентируясь на специфические (формальные) языковые структуры и индивидуальные невербальные проявления в ответе человека;
- все поведенческие стереотипы (симптомы) имели в прошлом и, вероятно, имеют в настоящем адаптивные функции. Но возможно "перепрограммирование" (точнее самопрограммирование) человека на основе особенностей переработки информации и трансовых состояний пациента;
- нейролингвистическое программирование акцентирует внимание на "подстройке" к пациенту и эффективных технологиях взаимодействия с ним (а не на концептуальных основаниях или эмпатических взаимоотношениях с пациентом, что характерно для психодинамического или гуманистического направления). Такая "техническая" ориентация сочетается с бережным вниманием к самоценности человека и принципом "не вреди".
В нейролингвистическом программировании разработаны специфические методы диагностики и коррекции. При диагностике выявляются речевые искажения метамодели, ведущие репрезентативные системы переработки информации, проводится калибровка индивидуальных невербальных ответов "да-нет" и поверхностных коррелятов глубинных речевых структур.
Диагностика ведущей репрезентативной системы, позволяющая выбрать оптимальную форму подстройки к пациенту, проводится посредством анализа речевой продукции и поведенческих стереотипов и калибровки глазодвигательных сигналов.
| Визуальное конструирование | Концентрация внимания на воспоминаниях, эйдетическая память | Визуальные образы |
| Аудиальное конструирование | Концентрация внимания на внешних или внутренних объектах | Аудиальные образы |
| Кинестетические образы | Концентрация внимания на внутренних переживаниях | Внутренний диалог |
В представленной выше схеме отражена пространственная проекция репрезентативных систем на поле зрения человека. Так, быстрые нистагмоидные движения глазных яблок влево-вверх указывают на репрезентацию визуальных воспоминаний. Можно предположить, что подобная проекция глазодвигательных сигналов отражает и мозговую архитектонику. В приведенной выше типичной пространственной структуре не исключены и индивидуальные отличия. В любом случае, в работе с пациентами рекомендуется калибровка индивидуальных проекций репрезентативных систем и стратегий переработки информации посредством целенаправленных команд-вопросов с последующим отслеживанием глазодвигательных реакций. Тест-вопрос, адресованный визуальной памяти, может быть сформулирован так: "какого цвета были...?" и т.п. а нацеленный на выявление проекции внутреннего диалога: "Что Вы себе обычно говорите, когда довольны собой?" и т.п.
Калибровка индивидуальных невербальных ответов используется в приеме "разговор с подсознанием" и проводится с помощью тестовых вопросов, фиксаций микромимических, пантомимических и вегетативных реакций. При калибровке ответов "да — нет" сначала задаются вопросы, предполагающие однозначные утвердительные ответы, затем отрицательные. Пациент может говорить или молчать, в любом случае внимание исследователя направлено на невербальные компоненты, стереотипно повторяющиеся при ответах "да" и "нет" (расширение зрачков, учащение дыхания, подергивание щеки, или стопы и др.). Аналогичным образом калиброваться могут многие семантические структуры, преимущественно дихотомического характера ("мужчина — женщина"; "толстый — тонкий"), что позволяет целенаправленно вмешиваться в переживания, ориентируясь на выявленные невербальные сигналы.
Коррекционные техники нейролингвистического программирования преимущественно базируются на трансовых состояниях пациента. Разработаны различные способы использования транса. Применяются и описаны методики "взмаха" ("свиста"), рефрейминга (переформирования), "якоря", аудиально-кинестетической и визуально-кинестетической диссоциаций, изменения личной истории и др.
Переформирование (refraining) — перепрограммирование, апеллирующее к бессознательным ресурсам пациента, смена неудовлетворяющего стереотипа реагирования (симптома) или способа решения (нерешения) проблемы более адекватным и адаптивным. Возможна (и даже желательна) такая структура проработки, когда врач не знает о содержании перепрограммируемого стереотипа. Кроме названия "рефрейминг", используют и другие термины: перепрограммирование, переработка, перестройка. Предлагаемая схема переформирования является модификацией наиболее известной техники нейролингвистического программирования — "шестишагового рефрейминга" — и заимствована из книги Бендлера и Гриндера "Трансформация" (1981).
Выработка невербальной сигнальной системы ответов "да — нет".
Идентификация стереотипа поведения, подлежащего изменению: "Прошу Вас выбрать некий стереотип поведения, который Вам не нравится, назовем его — X., дать сигнал "да", когда выбор будет завершен" (+ 3-й шаг).
Подключение сигнальной системы "да — нет": "Прошу Ваше подсознание подключить систему ответов "да — нет" к той его области, которая ведает действием стереотипа X. Когда это произойдет, прошу область подсознания подать сигнал "да", а затем — "нет" (+- 4-й шаг).
Выделение положительной функции поведенческого стереотипа: "Желаете ли Вы позволить Вашему сознанию узнать, каково значение того, что происходит, когда проявляется стереотип X., каков его смысл?" (- 5-й шаг; + — "продолжайте, проинформируйте Ваше сознание. Когда это будет сделано, подайте сигнал "да", и мы сможем перейти к следующему шагу").
Создание новых альтернатив: "Желает ли область подсознания, ответственная за стереотип X., обратиться к созидающим ресурсам личности и выработать новые способы поведения, отличающиеся от стереотипа X., но выполняющие такие же позитивные функции?" (+ — 6-й шаг "Прошу подсознание продолжать и подать сигнал "да", когда оно найдет не менее трех новых вариантов поведения". Дождавшись положительного ответа — перейти к 6-му шагу. Можно предварительно определить время, необходимое для поиска, предлагая конкретные временные интервалы и ориентируясь на ответы "да — нет", что позволит врачу на это время предоставить пациента самому себе).
Оценка новых альтернатив: "Прошу область подсознания, ответственную за стереотип X, оценить каждый из найденных вариантов. Уверено ли подсознание в том, что данный вариант поведения, по крайней мере, настолько же непосредствен, доступен и эффективен, как стереотип X?" Прошу подать мне сигнал "да", когда таким образом будет положительно оценен каждый новый вариант. Всякий раз, когда один из вариантов будет определен как соответствующий поставленным условиям, должен быть подан сигнал "да" (при получении менее трех сигналов "да" — просьба о продолжении поиска и выработки большего количества вариантов, повторение 5-го шага. При достаточном количестве положительных ответов -> 7-й шаг).
Выбор лучшей альтернативы: "Прошу подсознание выбрать новый способ поведения, наиболее доступный и наиболее точно выполняющий позитивные функции стереотипа X, и подать сигнал "да", когда такой способ будет найден" (+ — 8-й шаг). Экологическая проверка, подстройка к будущему поведению: "Прошу Ваше подсознание представить использование нового способа поведения в соответствующей ситуации и сообщить сигналом "да", если он окажется удовлетворительным" (- — 5-й шаг; + -> закрепление выбора и выведение из транса).
Ф. Пуцелик (F. Pucelik) выделяет несколько принципов эффективной психотерапевтический коммуникации: каждый пациент имеет ресурсы, которые могут ему помочь; дело психотерапевта — способствовать их реализации; индивидуально-субъективные восприятия пациентом реальности — основа психотерапии; психотерапевтическая коммуникация равна эффективной манипуляции, при которой выигрывают оба партнера, взаимодействуя; темп психотерапевтического процесса задается пациентом. При "регрессе" пациента на пройденную ранее ступень психотерапевт должен вернуться на эту ступень, успокоить больного, поздравить его с хорошей самозащитой от неверного шага и составить вместе с ним новый план действий; сопротивление следует расценивать как знак неправильного использования энергии пациента; предлагаемые приемы должны удовлетворять требованиям пациента, конкретности и достигаемости в недалеком будущем определенных целей, низкого риска и ориентации на успех; самый важный пациент — сам психотерапевт: половина успеха зависит не от методик, а от модели жизни самого психотерапевта, ее соответствия его поступкам; нужно доверять своей интуиции, своему "бессознательному", предоставлять себе право на эксперимент с новыми приемами и право на ошибку в работе с пациентом.
Мы изложили лишь некоторые общие принципы методики нейролингвистического программирования. Всех психотерапевтов, заинтересованных в использовании нейролингвистического программирования в своей практике, мы отсылаем к переработанным стенограммам семинаров авторов, создавших эту методику.
