Глава 5. Клиника неврозов.


. . .

5.4. Невроз навязчивых состояний.

Это такая форма невроза, которая возникает под влиянием психотравмирующих ситуаций, на фоне астено-боязливых черт характера, в клинической картине которых преобладают навязчивые страхи. Под "астено-боязливой" мы прежде всего понимаем личность, у которой склонность и к астенизации, и к боязливости внешне трудно определить. Только при глубоком анализе структуры личности этих больных можно обнаружить, что в детстве они страдали быстрой утомляемостью хотя внешне ничем не отличались от своих сверстников и окружающие этого не замечали. Чувство боязливости проявлялось в их стремлении дружить с более сильными, более выносливыми людьми, которые могли бы их в нужную минуту защитить, помочь в учебе. Пациенты сами о чувстве боязливости не говорят, а может быть, и не осознают его. Они, как правило, активны, общительны, но никогда не бывают откровенными со своими сверстниками. Иногда, в трудных ситуациях, внешне держатся спокойно, но спокойствие это достигается ценой больших усилий и большого напряжения. По нашим наблюдениям, у больных неврозом навязчивых состояний в преморбиде отмечались застенчивость, робость, впечатлительность, неуверенность в себе. В клинической картине этих больных отмечены фобии. Чаще всего страх смерти, клаустрофобия, агорафобия, страх перед острыми предметами т.д. Причем, в большинстве своем, страх возникает после острой психотравмы, почти одновременно с ней. Выше мы уже давали краткую характеристику навязчивостей. В связи с тем что долгое время навязчивости ассоциировались с понятием невроза навязчивых состояний и все виды навязчивостей рассматривались только в рамках невроза, хотелось бы остановиться на клинических особенностях навязчивостей, их разновидностях и принадлежности.

Ряд авторов (С.Н. Давыденков (1963); В.А. Гиляровский (1954); М.О. Гуревич (1940); и др.) отмечали, что навязчивые состояния могут встречаться у совершенно здоровых людей как результат переутомления, или действия каких-либо истощающих организм факторов (инфекции, интоксикации, алкоголизм и др.). Бывает, что "застревают в голове" какая-либо мелодия, мысль, слово или цифра, от которых трудно отделаться. Иногда перед сном у человека появляется беспокойство по поводу того, закрыл ли он двери на засов, выключил ли газ, погасил ли свет, и т.д.; он встает и все проверяет, а через некоторое время снова появляется беспокойство, и он проверяет уже проверенное. Также можно многократно проверять наличие билета, ключа и денег в кармане и т.д.

Некоторые люди необыкновенно требовательны к порядку в своей жизни. Они по-своему укладывают свои вещи, предметы повседневного обихода: кошелек, расческу, ключи от квартиры или машины, носовой платок всегда кладут в одно и то же место. Но все это для них не сопряженное с беспокойством, то есть свидетельствует только об их педантизме.

В настоящее время все навязчивости разделяют условно на три группы: навязчивые страхи, навязчивые мысли и навязчивые действия.

Чаще всего наблюдаются навязчивые страхи (фобии). Разновидностей последних так много, что их невозможно перечислить, их сейчас насчитывается более 2000, многие имеют специальные названия. Мы познакомимся с некоторыми из них.

Одна из самых старых фобий - боязнь пространства, известная под общим названием - агорафобия. Сюда относится боязнь площадей, улиц и т.д. При одной мысли, что больному нужно перейти площадь, им овладевает страх, что ему это не удастся, что он упадет, что он умрет, что его переедет трамвай. Нередко больной безуспешно борется с этим состоянием, понимая несостоятельность этого страха.

Клаустрофобия, или боязнь замкнутых пространств, проявляется в том, что больным овладевает страх, связанный с мыслью, что на него могут обрушиться потолок и стены помещения, иногда страх овладевает им при езде в вагоне поезда, кажется, что он умрет, если не выберется из вагона поезда. Очень часто этот страх развивается в метро. Такой страх, связанный с нарастанием скорости поезда, был описан В.Ф. Чижом (1912).

В.М. Бехтеревым (1896) описано болезненное состояние, связанное с боязнью покраснеть в обществе. Это состояние мучительного ожидания и страха покраснеть совершенно не вовремя и некстати настолько тягостно для больных, что повергает их в отчаяние и нередко приводит их к суицидальным мыслям. Кроме того, В.М. Бехтеревым (1899; 1900; 1902) были описаны "навязчивая улыбка", "боязнь чужого взгляда" и др.

Некоторые авторы выделяют навязчивые действия, иногда проявляемые в ритуалах (С.С. Корсаков (1913); K. Jaspers (1913); С.А. Суханов (1914); П.Б. Ганнушкин (1933); В.А. Гиляровский (1954)).

И.Т. Ментеташвили (1956) считает, что ритуал по своему существу в корне разнится от всех видов навязчивости. Он рассматривается автором как защитное действие.

Т. Bilikiewicz (1959) отмечает, что с возрастом фобии исчезают иногда спонтанно. Никогда нет их в старости. Авторы выделяют также ситуационные фобии.

А.Г. Иванов-Смоленский (1922) делит все навязчивости на две группы: навязчивые явления возбуждения и навязчивые идеи задержки. К первой группе он относит навязчивые идеи, представления, воспоминания, желания, ассоциации, навязчивые страхи, навязчивые действия, поступки. Ко второй группе - боязнь высоких мест, открытых пространств, боязнь выступления перед аудиторией. По мнению автора, эти задержки по выполнению отдельных действий часто сопровождаются общим двигательным беспокойством, вегетативными расстройствами.

Многими авторами описаны самые разнообразные фобии. Это, например, айхнофобия или оксифобия - страх острых предметов, одна из наиболее часто встречающихся навязчивостей. Во время действия этих навязчивых страхов больными овладевает боязнь нанести ранение себе или окружающим. Мы наблюдали многих больных со страхом перед острыми предметами, большинство из них женщины, которые опасались нанести ножевые ранения своим детям. Реже встречается акрофобия или гипсофобия - страх высоты: находясь на высоте, больные боятся падения вниз. Антропофобия или гомалофобия - страх толпы, при котором у больных возникает боязнь потерять сознание в толпе, быть раздавленным. Дисморфофобия - страх уродства, когда больного постоянно мучает мысль о неправильном, уродливом развитии его тела. Мизофобия - страх нечистоты, боязнь загрязнения, особенно при прикосновении к чему-либо. Мифофобия - страх сказать неправду, в связи с чем больной избегает общения с людьми. Монофобия - страх одиночества, связанный с представлением о беспомощности одинокого человека. Нозофобия - страх заболеть какой-либо тяжелой, неизлечимой болезнью. К ним относятся акрофобия - боязнь чесотки; гельминтофобия - боязнь глистной инвазии; канцерофобия - боязнь раковой болезни; лиссофобия - боязнь заразиться бешенством, сифилофобия, спидофобия, боязнь заболеть психическим расстройством и мн. др. Сидородромофобия - боязнь ездить по железной дороге в связи с возможностью крушения. Особо частой формой навязчивого страха является танатофобия - страх смерти; тафефобия - страх быть заживо погребенным, фобофобия - страх перед возможностью возникновения навязчивого страха и т.д.

Наряду с симптоматическим описанием отдельных форм навязчивостей ряд авторов (J. Falret (1867); S. Westphal (1877); N. Stekel (1912); E. Kraepelin (1915); E. BIeuler (1916); S. Freud (1922)) выделяет болезненное состояние, связанное с развитием навязчивых идей, фобий, влечений, в самостоятельную нозологическую единицу под названием "невроза навязчивых состояний" (Zwangsneurose-Kraepelin; Bleuler; Angsneurose-Freud; Angszustande-Stekel). Как мы уже писали выше, P. Janet (1911) объединил понятия "болезненные сомнения", "бесплодное мудрствование", "навязчивые состояния" и "боязнь навязчивых представлений" и описал новый невроз, который он назвал "психастенией".

До настоящего времени существуют разные точки зрения на нозологическую самостоятельность невроза навязчивых состояний и психастении. Так, клиническое сходство между психастенией и неврозом навязчивых состояний позволило некоторым авторам (Л.Б. Гаккель (1963); В.К. Хорошко (1943); О. Выметал (1956); С.Н. Давыденко (1963)) поставить между ними знак равенства. Ch. Muller (1954) называет этот невроз "навязчивая болезнь"; E. Sperling, A. Beroffka (1954) описывают "обсессивный невроз". Отдельные авторы (А.Г. Иванов-Смоленский (1912); Б.Н. Бирман (1950); В.А. Гиляровский (1954); А.С. Чистович (1954); В.Н. Мясищев (1955); Н.П. Татаренко (1956); М.Б. Умаров (1953, 1956); С.К. Яковлева (1958); А.М. Свядощ (1959); Б.Д. Карвасарский (1980); E. Jones (1960) выделяют невроз навязчивых состояний в качестве самостоятельной нозологической формы.

По мнению большинства из них (В.А. Гиляровский (1954); А.С. Чистович (1954); В.Н. Мясищев (1955); Н.П. Татаренко (1956); М.Б. Умаров (1953, 1956); Е.К. Яковлева (1958); А.М. Свядощ (1959); А.П. Лапите (1962); Д.А. Каменецкий (1968); Б.Д. Карвасарский (1980)), невроз характеризуется стойкими явлениями навязчивости, проявляющимися в той или иной форме. Мы полностью разделяем точку зрения С.К. Яковлевой (1958) относительно того, что для невроза навязчивых состояний основным симптомом заболевания являются фобии. Автор выделяет две формы этого заболевания: реактивную форму и форму развития и считает, что невроз навязчивых состояний развивается при наличии некоторых личностных особенностей, таких как, повышенная эмотивность, скрупулезность, склонность к самовнушению.

Причиной возникновения невроза навязчивых состояний является психотравмирующая ситуация. Чаще всего заболевание начинается остро. Навязчивые состояния сопровождаются рядом соматовегетативных расстройств, которые в свою очередь усиливают тревогу и напряженность. Развивается глубокая астенизация, меняется поведение больного. Нарастание интенсивности навязчивостей сопровождается, как правило, эмоциональными изменениями - от легкого понижения настроения до резко выраженной депрессии с суицидальными мыслями. Течение заболевания в большинстве своем носит приступообразный характер. По нашим наблюдениям, содержание навязчивого страха при каждом новом обострении невроза навязчивых состояний остается неизменным.

За долгие годы работы перед нами прошло огромное число больных, страдающих неврозом навязчивых состояний.

Как отмечено выше, под неврозом навязчивых состояний мы понимаем такое заболевание, которое развивается под влиянием психотравмирующей ситуации, действующей в большинстве своем остро (но иногда острая психическая травма действует на фоне хронической). Развивается невроз на фоне астено-боязливых черт характера (описанного выше). Чаще всего в клинической картине преобладают фобии; течение заболевания носит приступообразный характер, и при каждом обострении содержание навязчивостей не меняется.

Для иллюстрации клинических особенностей невроза навязчивых состояний приводим некоторые наши наблюдения.

Наблюдение № 6. Больной С. 53 лет, рабочий, поступил в отделение неврозов психиатрической клиники ДМИ с жалобами на навязчивый страх перед повешением, неприятные ощущения в сердце, желудке, колебания настроения, плохой сон.

Наследственность здоровая. Рано лишился родителей, воспитывался у родственников. Всегда был впечатлительным, робким, застенчивым, несколько трусливым. В 17 лет после легкого ушиба головы непродолжительное время испытывал страхи неопределенного содержания. Во время Великой Отечественной войны был под расстрелом, но "остался живым"; в 1944 г. тонул в Днепре, но "чудом спасся", после этого усилилась трусливость. Во время трудных ситуаций испытывал неопределенные страхи, растерянность. В тяжелых ситуациях искал помощи у сильных, волевых людей. После всего пережитого "стал более трусливым".

К новой обстановке привыкал быстро, с людьми сходился легко. В школу пошел в 8 лет. Окончил 2 класса и бросил учебу в связи с тяжелым материальным положением родственников. Затем все же удалось закончить 7 классов и педтехникум. Учеба давалась легко, учился хорошо и с большим желанием. С 1936 по 1941 г. работал учителем младших классов. В первые годы войны жил на оккупированной территории, работал в колхозе. С 1943 по 1945 г. был на фронте. После войны работал на разных работах в колхозе, а затем перешел на работу на элеватор. Болел "испанкой", возвратным тифом, малярией, часто гриппом.

Женат. Имеет двоих детей. В молодости часто изменял жене, в связи с чем взаимоотношения в семье были неровными. Вредных привычек не имеет. Считает себя больным с осени 1957 г. Заболеванию предшествовали частые семейные конфликты. После очередного семейного конфликта кто-то сообщил, что повесился сосед. После этого сообщения долго не мог уснуть, охватило чувство страха перед повешением. "Весь облился потом", но все же удалось успокоиться и уснуть. Утром, когда ехал на велосипеде на работу, вновь охватило чувство страха перед повешением, "сильно колотилось сердце", снизилось настроение. Мысли о повешении не покидали больного. Много думал над тем, почему он должен повеситься. Затем сменил место работы, и мысли о повешении оставили больного. В мае 1958 г. после очередной ссоры в семье и перенапряжения на работе вновь возобновились мысли о повешении, снизилось настроение, перестал спать по ночам. Получал амбулаторное общеукрепляющее лечение и продолжал работать. Навязчивые мысли тревожили больного около семи месяцев. Последующие два года чувствовал себя хорошо.

В июле 1961 г. после тяжелой физической работы (в тот день перенес на своих плечах около 200 мешков зерна) очень устал. Ночью не мог уснуть. Вновь возобновились навязчивые мысли о повешении на своей кровати. Начал прятать веревки. Постоянно анализировал свои страхи. Резко снизились настроение, работоспособность, появилась плаксивость. Был направлен в отделение неврозов.

В соматоневрологическом статусе: без патологии.

В психологическом статусе: Признаков расстройств психической деятельности не обнаруживает. В отделении поведение правильное. В меру общителен, но в первое время ничем не занимался и ничем не интересовался. Настроение было сниженным. Отмечались постоянные мысли о повешении. Боялся, как бы он этого не сделал, хотя постоянно говорил о том, что не может объяснить, почему он должен повеситься, в то время, как "очень хочется жить". Попытка бороться со страхами лишь усиливала их. Критически оценивал свое состояние. Фон настроения снижен, первое время иногда плакал, просил помочь ему избавиться от тягостного состояния. Чаще его посещали навязчивые мысли о повешении, когда он лежал на кровати, однако больше всего боялся повеситься именно на кровати. Плохо спал по ночам.

Диагноз: Невроз навязчивых состояний.

В результате проведения наркопсихотерапии удалось практически полностью купировать состояние. Навязчивые страхи полностью исчезли, выровнялось настроение. Улучшился сон. Выписан из больницы в прекрасном состоянии. Катамнестические сведения, полученные через три года, свидетельствовали о стойкости полученного высокого терапевтического эффекта. Навязчивых страхов не было вовсе. Изредка при переутомлении отмечались головные боли.

Преморбидные особенности нашего больного свидетельствуют о том, что он обладал астенобоязливым характером. У него было множество тяжелых стрессовых ситуаций, которые, несомненно, способствовали наращиванию общей астенизации и настороженности. На фоне частых конфликтов в семье, тяжелой работы сообщение о повешении соседа способствовало появлению страха, аналогичного содержанию психотравмы. На протяжении нескольких лет навязчивый страх перед повешением то затухал, то возникал вновь. Но всегда возникал один и тот же страх - страх перед повешением.

Обострение страха чаще всего наступало в состоянии сонливости, то есть в фазовом состоянии, когда патологические условно-рефлекторные связи, сформировавшиеся в начале болезни, легко оживлялись.

Наблюдение № 7. Больной В., 36 лет, главный инженер завода, поступил в психоневрологический диспансер г. Днепропетровска 16 февраля 1960 г. с жалобами на страх перед возможным появлением дрожи в правой руке, колебания настроения, плохой сон.

В анамнезе: родился в крестьянской семье девятым по счету ребенком. Отец - спокойный, добрый, мать - впечатлительная, ревнивая. Больной по характеру всегда был застенчивым, робким, несколько замкнутым; все свои переживания таил в себе, не делясь ни с кем своими тайнами. В 17-летнем возрасте были большие переживания, связанные с пребыванием на оккупированной территории. Больного за подпольную работу преследовало гестапо.

В школу пошел в 7 лет. Окончил 10 классов. Учеба давалась легко, но учился много и упорно, до утомления. Был отличником. В школьные годы увлекался рыбной ловлей, разводил голубей. В своих знаниях всегда был уверен, но старался "первым не высказываться". Во время экзаменов сильно волновался, хотя всегда был хорошо подготовлен к экзамену. Дружил больше с мальчиками; девочек сторонился из-за того, что не хотел, чтобы его дразнили: "Жених и невеста". Друзей своих никогда не подводил. С 1943 по 1945 г. служил в армии. После демобилизации поступил в строительный институт, который окончил в 1951 г. С тех пор работает на руководящей работе. Последние 5 месяцев работает главным инженером крупного металлургического завода. Первое время на новом месте работы чувствовал себя тревожно. Во время выступлений перед коллективом очень волновался. Женат, имеет дочь. Чем болел в детстве, не знает. В зрелом возрасте болел гриппом и ангиной. Курит много, алкогольные напитки употребляет умеренно.

Считает себя больным с 1945 г., когда после ряда переживаний, связанных с преследованием гестапо и тяжелой службой в армии, начало "побаливать сердце". С тех пор начал обращать внимание на свое здоровье. Стал мнительным.

Настоящее заболевание началось остро - 1 февраля 1960 г. - после ряда переживаний на работе, связанных с тем, что обрушился важный стратегический железнодорожный мост, в строительстве которого больной принимал активное участие. По этому поводу несколько раз вызывался в прокуратуру СССР, но "все обошлось". Накануне заболевания была мелкая ссора с женой, после чего ушел на работу взволнованный. Весь день не мог успокоиться. Мысли о конфликте с женой не покидали больного. Во время обеда в столовой обратил внимание на то, что у него начала дрожать правая рука, особенно в то время, когда подносил ложку ко рту. Охватило чувство страха. Вспомнил, что 1,5 года назад был эпизод, когда во время провозглашения тоста товарищи обратили внимание на то, что у него дрожала правая рука. А за два месяца до начала заболевания во время чтения доклада хотел напиться воды, и в это время рука задрожала так, что больной не смог поднести стакан ко рту. Тогда большого внимания не придал этому факту и вскоре об этом забыл. Однако появление дрожи в руке во время обеда в столовой вывело больного из равновесия. Начал волноваться, что окружающие могут обратить внимание на дрожь в руке и это в какой-то мере может скомпрометировать его. В течение двух ночей не спал. Все время присматривался к своей правой руке, не дрожит ли она. Но страх перед возможным появлением дрожи усиливался. Стал более раздражительным, снизилась работоспособность, стал плохо спать по ночам. Начал принимать снотворное. Появились кошмарные сновидения. В ночь с 15 на 16 февраля 1960 г. видел кошмарный сон, как его сотрудник флиртовал с его женой. Больной хотел ударить "ухажера" по лицу, но не мог, так как почувствовал, как ослабела его правая рука. Проснулся в "холодном поту", испытал чувство страха. Был госпитализирован.

В соматоневрологическом статусе: без патологии.

В психическом статусе: расстройств психической деятельности не обнаруживает. Жалуется на рассеянность, трудности в выполнении работы. Старается ничего не писать. Большую часть времени проводил в цехах, так как в кабинете "могут обратить внимание на дрожь в правой руке". Постоянно сосредоточивает внимание на руке, не дрожит ли она. Испытывает напряжение в правой руке. Старается не есть в столовой, чтобы не обратить внимание окружающих. Успокаивается только в домашней обстановке, плохо спит по ночам, видит кошмарные сны. Критически оценивает состояние. Просит помочь, избавить его от "тяжелой болезни". В отделении ведет себя правильно, старается меньше общаться с больными, в столовую приходит последним, чтобы никто не мог обратить внимание на дрожь в руке. Фон настроения снижен, отмечаются колебания настроения по экзогенному типу, сон тревожный. После проведенного лечения навязчивый страх постепенно угас. Перестал фиксировать внимание на своей правой руке, начал посещать столовую со всеми больными одновременно. Спокойно принимал пищу, не фиксируя внимание на правой руке, выровнялось настроение, появилась уверенность в выздоровлении, нормализовался сон. В хорошем состоянии выписался домой. Через год больной сообщил, что год прошел без каких-либо воспоминаний о дрожи в правой руке. Работал много и напряженно, но навязчивый страх не появлялся.

Как и в первом случае, у данного больного преморбидные особенности представляют выраженные черты робости, боязливости, застенчивости. Тяжелые жизненные ситуации (преследование гестапо, тяжелые условия армейской жизни) настораживают больного относительно своего здоровья в связи с появляющимися периодическими болями в сердце. Еще в студенческие годы начал фиксировать внимание на своем здоровье. После того как у больного непродолжительное время отмечался жидкий стул, появились нестойкие мысли о раке, в связи с тем что его сосед умер от рака кишечника и у соседа тоже был жидкий стул. Но мысли носили преходящий характер, и вскоре больной забыл о них. Получив сразу после окончания института ответственную работу, старался как можно лучше выполнять свои производственные обязанности. Крайне боялся каких-либо промахов. Работал много и напряженно, уставал. В это время по работе имели место тяжелые переживания в связи с привлечением его к судебной ответственности за ошибки, допущенные при строительстве железнодорожного моста на прежней работе. Но как только он освобождается от ответственности, ему дают новую, более ответственную работу. Работал очень много и напряженно. Однажды, за 1,5 года до начала заболевания, во время провозглашения тоста у больного появляется дрожь в правой руке, но большого внимания он этому не придал. За два месяца до начала заболевания, повторился эпизод с дрожью в правой руке во время чтения доклада, но больной быстро забывает об этом. После назначения на очередную ответственную работу конфликтная ситуация в семье вызвала более стойкий страх перед возможным появлением дрожи в правой руке, и он постоянно проверял, не дрожит ли она. В результате срыва нервной системы произошла разрегулированность основных нервных процессов: тормозного и раздражительного, в результате которой и возник "больной пунктик" по И.П. Павлову, или "патодинамическая структура" по А.Г. Иванову-Смоленскому. Больной уже не мог самостоятельно преодолеть свой страх.

Таким образом, невроз возникает остро, но этот страх в рудиментарной форме уже имел место у больного ранее. Возникший страх не явился для больного чем-то неожиданным. Но характер страха, его глубина и продолжительность свидетельствуют о том, что обострение страха в очередной раз является не чем иным, как обострением прошлого страха, то есть возникновением прошлого приступа болезни, но более интенсивного. Все это свидетельствует о том, что для невроза навязчивых состояний при каждом новом обострении заболевания характерно появление страха с одним и тем же содержанием.