Глава 11. Этические проблемы постановки диагноза
Войдите, Доктор Смерть
Разрушающий потенциал диагностических ярлыков можно проиллюстрировать на примере «профессиональной» деятельности психиатра из Техаса Джеймса
Григсона, который в литературе получил прозвище «Доктор Смерть». В Техасе преступников, совершивших убийство при отягчающих обстоятельствах, приговаривают либо к пожизненному заключению, либо к смерти. Вслед за признанием вины проводится отдельное судебное слушание, после которого жюри присяжных выносит окончательный приговор. Чтобы принять решение в пользу смертной казни, члены жюри должны прийти к консенсусу по трем «специальным вопросам»:
• «осознанно» ли совершено убийство;
• существует ли «вероятность того, что подсудимый совершит насильственное преступление» в будущем;
• было ли преступление в значительной степени обусловлено обстоятельствами.
• Больше всего трудностей вызывает Специальный вопрос № 2 (о потенциальной опасности для окружающих). Рон Розенбаум в своей статье о Григсоне2 написал следующее.
Вот здесь и появляется Доктор. Он занимает свое место, выслушивает сведения об убийстве и убийце и затем, не обследовав подсудимого и даже не взглянув на него во время заседания, говорит присяжным, что, с точки зрения медицины, он может заверить их, что подсудимый представляет потенциальную опасность для общества, как определено в Специальном вопросе № 2. Вот и все.
Автор рассказал о душераздирающих поездках с Григсоном, когда тот в течение двух дней свидетельствовал в трех делах, где на кону стояли жизни подсудимых. На основании его заверений присяжные вынесли смертный приговор во всех трех случаях. Все это не может не вызвать беспокойства у любого добросовестного ученого или врача. Здесь мы видим замену подробного изучения подсудимого тем, что юристы называют «гипотезой». Прокурор, исходя из послужного списка и других фактов из жизни преступника, рисует детальную гипотетическую картину его поведения. Затем, основываясь на этом описании, он спрашивает врача: «Можете ли вы сказать с определенной степенью медицинской вероятности, что подсудимый… совершит насильственные преступления, представляющие угрозу для общества?»
На счету Доктора Смерть случай, когда подсудимого Аарона Ли Фуллера обвиняли в том, что он с целью ограбления забил до смерти пожилую женщину и потом изнасиловал ее труп. Розенбаум цитировал ответ Григсона на вопрос, сможет ли гипотетический убийца вроде Фуллера совершить новое убийство.
«Что вы скажете, сэр?»
«Нет никаких сомнений в том, что описанная вами личность, совершившая несколько насильственных преступлений подряд, причем каждое последующее было более тяжким, чем предыдущее, обязательно прибегнет к насилию и в будущем. Он представляет серьезную опасность для окружающих».
«Хотите ли вы сказать, что он представляет угрозу для всех окружающих, даже для заключенных?»
«Именно это я и хочу сказать, сэр. В тюрьме он будет вести себя так же, как вел бы себя на свободе».
И дело было решено. Этих якобы медицинских и научных заявлений присяжным было достаточно, чтобы вынести решение, что Аарона Ли Фуллера опасно оставлять в живых и что, не дав возможности искупить вину, его нужно приговорить к смертной казни.
Отзываясь о гипотетическом убийце, Григсон назвал подсудимого «жестоким социопатом». Как вы уже знаете, этот термин является синонимом психопатии.
В статье, посвященной прогнозированию потенциальной опасности преступника для общества3, Чарльз Юинг заметил, что один только Григсон свидетельствовал в более чем семидесяти слушаниях, шестьдесят девять из которых закончились вынесением смертного приговора.
Он написал, что случай Григсона «не уникален» и что присяжные выносят свои решения на основании заявлений подобных горе-экспертов по всей стране.
Верховный Суд США разрешил таким психиатрам, как Григсон, давать экспертную оценку с тем условием, что заявление специалиста должно рассматриваться только как его личное мнение. Состязательная природа судебной системы позволяет поставить под сомнение любое мнение. Однако слова некоторых экспертов звучат настолько убедительно, что кажутся неоспоримыми. Розенбаум писал, что Григсон, один из самых ярких свидетелей-экспертов, обладал харизмой, которая сметала все препятствия на пути и позволяла ему убеждать присяжных в истинности своего мнения.
Подход Григсона к даче свидетельских показаний в роли эксперта по меньшей мере необычен. По стандартам любой психологической или психиатрической ассоциации, постановка диагноза требует тщательного изучения и обследования потенциально опасного человека и при этом строгого соблюдения общепринятых диагностических критериев.
Судебный психиатр из одного южного штата недавно рассказал мне, что ему удалось убедить суд в том, что его клиент, которому он поставил диагноз «психопат», не мог отвечать за совершенное им убийство, поскольку «результаты вашего исследования показывают, что у психопатов наблюдается нарушение мозговой деятельности органической природы». Вскоре я понял, что он ссылался на недавно опубликованную работу по нейропсихологии, в которой мы вообще-то писали, что данные стандартизированных тестов показывают, что у психопатов нет нарушения мозговой деятельности органической природы. Его доводы в суде основывались на ошибочном понимании нашей работы.
Ошибка психиатра спасла жизнь его клиенту: последнего не приговорили к смертной казни.
На мой взгляд, диагностические процедуры и поверхностные заключения Григсона не только вызывают возражения у врачей и ученых, но и отражают его ставшую чертой личности веру в свою непогрешимость. Даже в идеальных условиях, имея доступ к самым последним данным и используя самые точные критерии диагностики, психиатр может поставить ошибочный диагноз. Если же от диагноза зависит не только проводимая терапия, но и жизнь человека, мы обязательно должны учитывать эту возможную погрешность. Мы должны также отдавать себе отчет в том, что даже самый достоверный диагноз (что уже само по себе невероятно) не позволяет с уверенностью говорить о возможных рецидивах насилия. Это обусловлено хотя бы тем, что переменные, составляющие диагноз, затрагивают только часть личностных, социальных и средовых факторов, определяющих склонность к антисоциальному поведению. Тем не менее имеется достаточно доказательств того, что диагностика психопатии на основе Контрольного перечня признаков психопатии существенно уменьшает риск, связанный с судебными решениями. При правильном использовании он помогает провести черту между теми преступниками, которые не таят в себе особой угрозы для общества, и теми, которые представляют для окружающих большую опасность.
