Часть V. ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ
20. ПРОТИВОПОЛОЖНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
В течение первой половины XX века большие государственные госпитали, рассчитанные на сотни или тысячи пациентов, главным образом стремились оградить общество от психически больных. В госпиталях пациентам создавали поддерживающую среду, в контексте которой можно было применять медицинское лечение. Существовали и маленькие частные психиатрические госпитали, в которых помещалось до 300 пациентов. Именно в частных заведениях, благодаря высокому показателю соотношения между количеством сотрудников и количеством пациентов, начала развиваться новая философия терапии в условиях госпиталя, основанная на психоаналитической модели.
Эти новые течения были представлены тремя параллельными подходами: межличностным и культурологическим подходом Гарри Стака Салливана (и связанным с ним “психобиологическим” подходом Адольфа Мейера); подходом, основанном на Эго-психологии, который применяли Уильям Меннингер, Роберт Найт и Пол Федерн; и подходом британской школы, основанным на теории объектных отношений, который впервые применил Томас Мэйн в качестве подхода к “особым случаям” (в основном к пациентам с пограничной личностной организацией) в госпитале — позже сюда же постепенно был интегрирован социологический подход Альфреда Стэнтона и Мориса Шварца (Kernberg, 1976, 1980).
ПОДХОД САЛЛИВАНА
Работа Салливана в госпитале Таусона с 1923 по 1930 гг. и затем в санатории в Роквиле отражена в нескольких теоретических и практических публикациях самого Салливана (Sullivan, 1953a, 1953b, 1954, 1956, 1962) и его учеников, в частности Фриды Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950), Гарольда Сирлза (Searles, 1965) и Отто Вилла (Will, 1967). Концепции Адольфа Мейера (Meyer, 1957) относительно стационарного лечения, разрабатывавшиеся им независимо от вышеперечисленных авторов в Госпитале Джона Хопкинса, а также работы Льюиса Хилла (Lewis Hill, 1955) подкрепили точку зрения Салливана.
Салливан подчеркивал, что психологическое исследование приложимо только к межличностным ситуациям, являющимся реальным или фантазийным интрапсихическим опытом. Он считал, что интенсивные телесные нужды обычно смешаны с потребностью в другом человеке, и предполагал, что диссоциация между стремлением человека удовлетворить основные телесные нужды, с одной стороны, и стремлением обрести чувство безопасности, основанное на его ценности в глазах окружающих (что определяет самоуважение) — с другой, есть основная причина психопатологии. На определенном уровне нарушений диссоциация удовлетворения нужд и удовлетворения потребности в безопасности приводит под действием тревоги к диссоциации хорошего Я от плохого Я и к последующему перерождению нормальной нежности в параноидную подозрительность и ненависть, направленную на себя.
Главная задача терапии в госпитале — преодолеть эту диссоциацию с помощью интенсивного психотерапевтического межличностного взаимодействия с терапевтом, который концентрирует свое внимание на диссоциированных нуждах и помогает разрешить искажения переноса (“паратаксические” искажения). Разрешение сильной тревоги, связанной с конфликтом диссоциации, ведет к росту в контексте межличностных отношений, которые пациент устанавливает с терапевтом.
Социальная структура госпиталя способствует сбору информации обо всех видах взаимодействия пациента с окружающими. Пациенту позволяют выражать свои патологические регрессивные нужды, не отвергая его за это и не покидая. Сотрудники госпиталя общаются с пациентом прежде всего как люди, а не на основе каких-либо своих функций или умений. Вся информация о взаимодействии пациента с госпитальным окружением передается терапевту, чтобы тот мог ее интегрировать и использовать в своей психотерапевтической работе.
Психотерапевт с его интерпретациями является основным терапевтическим инструментом. Негативный перенос пациента интерпретируется с точки зрения паратаксического искажения, которое в нем выражается. Позитивный перенос используется большей частью для роста пациента, который может вернуться к нормальному развитию в сфере межличностного удовлетворения в терапевтической ситуации и в поддерживающих рост взаимоотношениях с другими сотрудниками госпиталя. Согласно представлениям Сирлза (1965), когда терапевт устанавливает “симбиотические” взаимоотношения с шизофреником и постепенно обозначает границы Эго пациента и реальность ситуации, это позволяет пациенту отделить свое Я от терапевта и установить границы Эго.
Таким образом, подход Салливана основан на динамике взаимодействия, происходящего в данный момент в госпитале, на живом участии всего персонала в сборе информации и на интерпретации всех видов взаимодействия терапевтом. Программа госпитальной среды помогает психотерапии, но это не столь существенно, как взаимодействие пациента с терапевтом и предоставление пациенту моделей для идентификации.
