Часть V. ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ
22. ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПОГРАНИЧНОЙ И НАРЦИССИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Занимаясь терапией пациентов с тяжелой психопатологией, в частности с пограничной и нарциссической патологией характера, я нашел эффективное сочетание некоторых принципов терапевтического сообщества с интенсивной индивидуальной психотерапией. Следующие особенности предложенного мной подхода соответствуют принципам терапевтического сообщества. Это стремление к открытому исследованию всей социальной системы, в которой взаимодействуют пациенты и персонал; попытка создать функциональную административную структуру неавторитарного типа, которая действительно позволяет исследовать процессы принятия решения и ошибки в распределении обязанностей и выполнении своих задач как среди пациентов, так и среди персонала; большое значение, которое придается исследованию реальной жизни пациента в отделении, рассматриваемой с точки зрения его социальной реабилитации.
Тем не менее описываемый тут подход отличается от других моделей терапевтического сообщества тем, что он не основан на идеологии равенства пациентов и персонала в сфере функций. Он ограничивает полномочия сообщества, состоящего из пациентов и персонала, и передает больше власти в руки подгруппы персонала. Он не стремится насаждать вседозволенность как некую самостоятельную ценность и с особым вниманием относится к предупреждению и исправлению нечеткого распределения ролей, постоянно стремясь оптимальным образом использовать человеческие ресурсы и финансы.
Когда налажены достаточно открытые каналы общения как между сотрудниками, так и между группой пациентов и группой персонала, можно исследовать межличностные конфликты, рождающиеся вокруг каждого пациента. Это существенным образом обогащает непосредственное понимание психопатологии каждого пациента. Фактически доступных сведений — особенно от пациентов с тяжелыми формами отыгрывания вовне — мы получаем намного больше, чем получили бы за то же время в психоаналитическом исследовании при индивидуальной психотерапии. Интеграция этих сведений и понимания, полученного в результате индивидуальной и групповой психотерапии данного пациента, позволяет нам использовать всю социальную среду госпиталя в терапевтических целях.
Такой подход к терапии требует от каждого сотрудника, чтобы тот исполнял одновременно два рода функций. Первый связан с его умениями и профессиональной подготовкой. Сотрудник должен взаимодействовать с пациентом в контексте конкретной цели, связанной с профессиональной спецификой, которая соответствует конкретному аспекту адаптации пациента к реальности. Вторая функция более личная: каждый сотрудник должен использовать свои естественные эмоциональные реакции на конкретного пациента для того, чтобы понять этот вид взаимоотношений и стоящие за эмоциями, рождающимися в социальном пространстве, фантазии. Эмоциональные реакции различных сотрудников на конкретного пациента должны быть диагностированы и помещены в общую картину, которая в конечном итоге помогает понять главные конфликтные внутренние объектные отношения, активизировавшиеся у пациента в среде госпиталя.
Особая функция сестринского персонала заключается в создании и поддержке в отделении атмосферы дома. Специфические функции терапевтических занятий (работы, обучения, творчества и отдыха) состоят в том, что на них воспроизводятся основные сферы нормальной работы и отдыха вне дома. Особая функция психиатрического социального работника — помощь пациенту в его взаимодействии с непосредственным социальным окружением, в частности с семьей. Кроме того, социальный работник создает мосты между жизнью в госпитале и внешним социальным окружением. Функция индивидуального и группового психотерапевта (чаще всего, хотя не всегда, ее исполняет психиатр или психолог) заключается в исследовании психопатологии пациента через развитие переноса и анализ переноса и ответного контрпереноса, проявляющихся в психотерапевтической ситуации и на всем социальном поле, окружающем пациента. И, наконец, функция психиатра, ответственного за пациента в госпитале, начальника отделения или же главного врача (обычно, хотя и не всегда, принадлежащая психиатру с административной подготовкой) — это координация работы всего персонала, представителей разных дисциплин. Иными словами, он возглавляет междисциплинарную систему, ответственную за постоянное углубление понимания пациента и за наблюдение над взаимодействиями пациента в социальном пространстве, что выполняет две задачи: позволяет приспособить программу реабилитации к нуждам данного пациента и дает в распоряжение индивидуального психотерапевта необходимую информацию.
Сразу возникает важная практическая проблема: должен ли или может ли один и тот же человек выполнять психотерапевтическую функцию и функцию управления (“госпитальная терапия”) или предпочтительнее разделить эти две задачи между двумя сотрудниками? В идеале лучше, когда эти функции выполняются разными людьми; тем не менее можно их совмещать на начальном этапе терапии в госпитале или даже какое-то продолжительное время. Необходимость адекватного с технической точки зрения обращения с психотерапевтическими взаимоотношениями (в частности, необходимость избегать отыгрывания вовне контрпереноса) и необходимость избегать авторитарного вмешательства в процесс принятия решений, касающихся конкретного пациента, создают дополнительные сложности при таком смешении ролей психотерапевта и администратора.
Для реализации предложенной модели терапии в госпитале необходимы некоторые практические вещи, что заставляет нас углубиться в теорию организации службы помощи. Прежде всего, поскольку мы используем в терапевтических целях эмоциональные реакции сотрудников, подбор персонала необходимо производить не только на основании образования и умений, но и на основании некоторых особенностей личности. Сотрудник, работающий в таком отделении, должен быть человеком открытым, который готов исследовать свои эмоциональные реакции на людей и свободен от тяжелой психопатологии, вызывающей нарушения во взаимодействии в неструктурированных социальных условиях. Люди с выраженными параноидными, истероидно-инфантильными или нарциссическими чертами характера являются неподходящими кандидатами для такой работы.
Во-вторых, важно, чтобы административная структура способствовала открытому исследованию человеческих реакций; другими словами, нужна неавторитарная структура, не стремящаяся применять наказания, открытая для разных мнений, сохраняющая уважение к человеку. Разумеется, некритичное и лишенное осуждения принятие всего, что делает сотрудник, наносит ущерб обучению и отбору персонала, а также оптимальному использованию рабочего времени. Я думаю, в этом состоит неразрешимое внутреннее противоречие рассматриваемой модели.
В-третьих, чтобы сотрудники могли открыто исследовать свои реакции на пациентов, им необходимо всегда социально адекватно вести себя с пациентами и четко разграничивать свою личность и свои профессиональные функции. Спонтанность и открытость во взаимодействии с пациентами не означает, что сотрудники должны рассказывать о своей личной жизни. Кроме того, личное пространство сотрудника защищено тем принципом, что все интерпретации эмоциональных реакций и поведения персонала ограничиваются исключительно комментариями о том, что происходит здесь-и-теперь. Анализируя смысл реакции контрпереноса, мы остаемся на уровне его значения в сиюминутном контексте. Важно избежать любого исследования прошлого сотрудника, его эмоционального “обнажения” в качестве “модели”, которой мог бы подражать пациент. Эмоциональное обнажение сотрудника — вредная техника, которая способствует регрессии как группы пациентов, так и группы персонала и обычно ведет к негативным последствиям для всех. Четкие самоограничения, которые налагает на себя персонал сообразно своим ролям, контроль за выражением своих сексуальных и агрессивных потребностей и потребностей в зависимости — все это является дополнительной стороной их естественной и спонтанной реакции на пациентов, включая мгновенную обратную связь с сообщением о том, как общение и поведение пациента влияет на сотрудника. Такая установка персонала соответствует позиции технической нейтральности, на фоне которой психотерапевт может исследовать перенос.
Можно исследовать смысл поведения пациента через анализ его взаимодействия со всеми сотрудниками при одном условии: персонал должен четко отделять функции поведения пациента здесь-и-теперь от значения его поведения с точки зрения предположительных генетических, связанных с прошлым, мотивов. В противном случае гипотезы об истоках текущего поведения пациента, созданные неопытными сотрудниками, способствуют появлению псевдопсихоаналитического мышления и языка, в котором смешиваются конкретное, трудом добытое понимание и расхожие теории развития. Такие гипотезы являются пародией на понимание.
Кроме того, хотя поведение пациента в отделении есть феномен общественный и каждая его грань доступна исследованию, но его общение со своим индивидуальным психотерапевтом есть феномен приватный, и эту приватность нужно уважать — за исключением некоторых случаев, которые открыто обговариваются в начале психотерапии. Так, например, психотерапевт мог сказать пациенту: “Все, о чем мы с Вами будем разговаривать, останется между нами, за одним исключением. Если я почувствую, что Ваше поведение несет в себе опасность для Вас или для других, я вправе поделиться своими опасениями с другими сотрудниками, чтобы защитить Вас от последствий Вашего поведения. Разумеется, если возникнет такая необходимость, я прежде всего сообщу об этом Вам”.
Таким образом, в предлагаемой мною модели общение между индивидуальным психотерапевтом и остальным персоналом имеет несимметричный характер, что защищает приватную жизнь пациента. На деле этот принцип соблюдается тем последовательнее, чем меньше у пациента выражено отыгрывание вовне, чем меньше его интрапсихический мир влияет на непосредственное социальное окружение и чем ближе он к выписке из госпиталя. И напротив, любая информация о взаимодействии пациента с терапевтической средой должна быть доступна индивидуальному психотерапевту (что обычно происходит через его общение с начальником отделения, с ответственным за программы терапии, с администратором) и включена посредством интерпретации в цельную картину материала психотерапевтического сеанса.
Есть еще одно необходимое для применения данной модели требование: нужно, чтобы четкие границы отделяли сферу власти сотрудников сообщества от сферы власти психотерапевта, иначе психотерапевт (обычно занимающий высокое положение в иерархии всей команды), психиатр-адиминистратор или ответственный за терапевтические программы смогут контролировать работу команды. Когда существует нечеткость в структуре, принимающей решения, это помогает пациенту косвенно контролировать социальное окружение с помощью своего психиатра или психотерапевта, что может стать основной ареной для отыгрывания вовне. Для предупреждения таких проблем необходимо четкое разграничение сфер власти между различными сотрудниками отделения, участвующими в терапии пациента, между лидерами разных групп и представителями администрации.
Мисс Z. Пациентка двадцати с небольшим лет была “в чудесных отношениях” со своим психотерапевтом в госпитале, с которым обсуждала свои детские переживания. Содержание сеансов не имело почти никакого отношения к ее переживаниям, взаимодействию с людьми и поведению в отделении. Одновременно мисс Z. использовала относительно неопытного социального работника, женщину, как своего посыльного и помощника. Ей, например, удалось заставить социального работника привезти ей какие-то материалы из местного колледжа. Медсестра, основной член команды, занимавшейся мисс Z., понимала, что та манипулирует людьми, и с помощью конфронтации поставила ее перед этим фактом. Тогда медсестра стала основным врагом пациентки, и мисс Z. потратила много энергии на то, чтобы натравить на нее нескольких других сестер. Так мисс Z. успешно внесла расщепление в среду сотрудников, выражая этим свои нужды. Эмпатичная, понимающая мать (психотерапевт), враждебная мать (медсестра) и мать-служанка (социальный работник) позволяли мисс Z. сохранять равновесие.
Это случилось, когда директор отделения был в длительном отъезде, в связи с чем на обычных встречах персонала больше внимания уделялось административным вопросам. Когда директор вернулся, консультант доложил ему о создавшейся ситуации и было назначено специальное собрание персонала, посвященное терапии мисс Z. После собрания темы психотерапевтических сеансов изменились, переключившись с детских воспоминаний мисс Z. на то, что происходит сейчас в отделении. Мисс Z. стала интенсивнее и хаотичнее взаимодействовать со своим терапевтом, в отношениях появилась злость. Столкновения с медсестрой стали менее бурными, поскольку сестра, теперь поддерживаемая другими медсестрами, продолжала настаивать на своем. Социальный работник, поняв, что ее поставили в ложное положение, старалась помочь мисс Z. взять на себя ответственность за свою жизнь. Мисс Z. в ответ сделала попытку избавиться от социального работника, но маневр не удался, поскольку другие сотрудники ясно дали ей понять, что ее взаимоотношения с социальным работником несут в себе проблему.
Когда различные задействованные в этом случае силы были проанализированы и поняты в процессе психотерапии, а трансферентное по своей природе взаимодействие мисс Z. с персоналом стало основной темой сеансов, частичные объектные отношения пациентки можно было интегрировать, а ее защиты от амбивалентного отношения к матери подвергнуть проработке. Особенно интересны в приведенном случае следующие факты: медсестра мисс Z. сказала, что вела себя с нею жестче, чем с остальными пациентами, а социальный работник на собрании персонала прокомментировала свое поведение так: “Вообще-то я обычно достаточно четко веду себя с пациентами и не позволяю с собою так обращаться. А тут, по непонятным мне самой причинам, заняла такую мягкую позицию”. Мы видим, как интрапсихическая жизнь пациентки воплотилась в межличностном пространстве отделения и вызвала конкретные реакции контрпереноса и заставила сотрудников играть комплементарные роли; анализ всего этого был необходим для нормального хода психотерапии.
ФОРМЫ, ЦЕЛИ И ТЕХНИКИ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ
Прежде чем я опишу основные групповые методы, которые применяются в контексте данного подхода, мне хочется ясно определить терапевтическую функцию этих методов. В нашей модели каждому пациенту нужен прежде всего один сотрудник, в чьем ведении находится терапия пациента в отделении и который отвечает за терапевтический, административный и юридический аспекты пребывания пациента в госпитале. Этот сотрудник — госпитальный терапевт, психиатр-администратор, администратор или психотерапевт, несущий ответственность за программу терапии пациента — в идеале должен быть врачом, поскольку в госпитале согласно закону необходимо быть медиком, чтобы принимать решения о госпитализации и психиатрической терапии. Передача такой власти не-медику возможна, но для этого требуется изменение всей сложной системы передачи власти в отделении.
Кроме ответственного за терапию сотрудника и индивидуального психотерапевта каждому пациенту должны быть доступны разнообразные группы, ориентированные на выполнение задач, таких как бытовые задачи жизни в отделении, терапевтические занятия и социальная работа. Эти группы позволяют воспроизвести в госпитале основные сферы жизни пациента: дом и социальное окружение, где можно продуктивно заниматься учебой, работой, отдыхом и творчеством. Обычно эти группы маленькие, но в них может участвовать и большое количество пациентов — в идеальном случае при этом не начинают действовать групповые процессы, свойственные большим группам (см. Kernberg, 1980, гл. 11). Группы, ориентированные на задачу, должны быть в значительной мере структурированы и сосредоточены на своем деле, это снижает опасность возникновения “группы, разделяющей основную предпосылку” и опасность активизации регрессивных процессов, свойственных большим группам. В таких группах может участвовать всего один сотрудник или небольшое их число.
Каждому пациенту, кроме того, нужно, чтобы существовали структуры для общения лидеров таких групп друг с другом, с сотрудником, отвечающим за терапию данного пациента, и с его психотерапевтом; темой общения является взаимодействие пациента с каждым сотрудником. Такова задача команды — как одной специальности, так и междисциплинарной — на собрании.
Другой очень важный тип собраний предназначен для неформального общения персонала и конкретного пациента, где в среде сотрудников, окружающих пациента в отделении и на занятиях, обсуждаются проблемы “обучения жизни”. В идеальном случае это должно быть свободное обсуждение какой-либо конкретной задачи, в выполнении которой участвуют и сотрудники, и пациенты. На таких встречах отношение количества сотрудников к количеству пациентов должно быть достаточно высоким. Кроме того, лишь мудрое распределение обязанностей среди персонала позволяет не терять продуктивности в работе, иначе может оказаться, что все сотрудники одновременно связаны со всеми пациентами. В других моделях терапевтического сообщества роль таких встреч часто выполняет собрание всего сообщества, причем эта роль может даже стоять чуть ли не на первом месте. Я, правда, не считаю целесообразным использовать собрание терапевтического сообщества таким образом, поскольку оно может служить другим целям. В более традиционном, не использующем модель терапевтического сообщества, психиатрическом заведении две функции, которые я описал как встречу команды и встречу, посвященную “обучению жизни”, выполняет ежедневный обход врача.
Предложенная мною модель предполагает использование групповой психотерапии для большинства пациентов, что ставит сложные вопросы о взаимоотношении индивидуальной и групповой психотерапии (к этим вопросам я обращусь чуть позже).
Хотя необходимо в какой-то мере исследовать взаимоотношения с семьей у всех или у большинства пациентов, семейная терапия, благодаря росту интереса к ней, во многих местах является единственной формой такой работы. Я же отделяю необходимую большинству или всем пациентам помощь опытного социального работника от психотерапии всей семьи. В некоторых случаях семейная терапия необходима, но если пациент при этом ходит на групповую психотерапию и к индивидуальному психотерапевту, существует опасность наложения этих модальностей, что ослабляет или уничтожает эффект каждого отдельного подхода и способствует расщеплению и отыгрыванию вовне.
В предложенную мной модель входят собрания терапевтического сообщества, на которые приходят все сотрудники и пациенты; такие собрания должны происходить достаточно часто, чтобы отмечать значимые изменения социального и эмоционального климата в отделении, но не чаще того. Важно ограничить частоту собраний сообщества, чтобы избежать напрасной траты ресурсов на слишком большое количество собраний, отнимающих много времени, энергии и внимания персонала, – это снижает работоспособность.
Собрание сообщества выполняет две главные задачи: исследует социальные процессы, влияющие на все сообщество пациентов и персонала в целом, и исследует процессы, происходящие на самом собрании; иными словами, процессы, свойственные большим группам. Исследование социальной системы включает в себя прояснение реальных межличностных конфликтов, требующих вмешательства со стороны администрации сообщества. В то же время необходимо создать атмосферу неформального и спонтанного общения (в отличие от бюрократического, формального обращения с информацией и с повесткой дня), чтобы можно было исследовать процессы, происходящие в большой группе.
Таким образом, собрание сообщества должно исследовать влияющие на все сообщество процессы и использовать свое понимание для адекватного принятия решений. Но в то же время следует достаточно терпимо относиться к активизации примитивных объектных отношений, характерной для больших групп, чтобы можно было диагностировать регрессивные групповые процессы всего сообщества, выражающиеся, в частности, в изменении морали, в появлении специфических примитивных тем и в искажении всей социальной системы под воздействием конкретного пациента, под влиянием групповых процессов, происходящих в отделении, или под воздействием администрации госпиталя или отделения.
Собрание терапевтического сообщества должен вести опытный сотрудник. За ним следует собрание исключительно для персонала, где анализируется собрание сообщества и обсуждаются поставленные на нем административные задачи. Список групповых структур, входящих в мою модель, завершает организация пациентов, параллельная административной группе сотрудников отделения и связанная с ней административными связями, позволяющими вести переговоры от имени группы пациентов с персоналом и администрацией отделения. Теперь рассмотрим цели и технические аспекты каждой из этих групп.
