Часть I. ДИАГНОСТИКА

1. СТРУКТУРНЫЙ ДИАГНОЗ

СТРУКТУРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОГРАНИЧНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ

СИМПТОМЫ КАК ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Симптомы и патологические черты характера пациента не являются структурными критериями, но они привлекают внимание клинициста к структурным критериям пограничной организации личности. Подобным образом, наличие симптомов, которые заставляют нас подозревать психотическую природу, но при этом не позволяют поставить точный диагноз или не укладываются в определенную картину основных аффективных психозов (маниакально-депрессивный психоз), шизофрении, синдрома острого или хронического органического поражения головного мозга, – такие симптомы требуют от клинициста исследования структурных критериев пограничной организации личности. Наблюдаемые у пограничных пациентов симптомы похожи на симптомы обычных неврозов или патологии характера, но сочетание некоторых черт характерно именно для случаев пограничной патологии. Особенно важны следующие симптомы (см. Kernberg, 1975):

1. Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, “свободно плавающая” тревога.

2. Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встречается тот или иной набор невротических симптомов, но тут я имею в виду только те случаи, когда у пациента мы находим сочетание не менее двух из перечисленных ниже признаков:

а. Множественные фобии, особенно такие, которые значительно ограничивают активность пациента в повседневной жизни.

б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными и приобрели качество “сверхценных” мыслей и действий.

в. Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические.

г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а также амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.

д. Ипохондрии.

е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной организации личности).

3. Полиморфные перверсные сексуальные тенденции. Здесь я имею в виду пациентов с выраженными сексуальными отклонениями, при которых сосуществуют несколько разных перверсных наклонностей. Чем хаотичней и множественней перверсные фантазии и действия пациента и чем нестабильнее объектные отношения, развивающиеся вокруг такой сексуальности, тем больше оснований заподозрить пограничную организацию личности.

4. “Классическая” препсихотическая структура личности, включающая в себя следующие черты:

а. Параноидная личность (параноидные черты проявляются в такой степени, что выступают на первое место в описательном диагнозе).

б. Шизоидная личность.

в. Гипоманиакальная личность и циклотимическая организация личности с выраженными гипоманиакальными тенденциями.

5. Импульсивный невроз и зависимости. Под этим я подразумеваю такие формы тяжелой патологии характера, которые в поведении проявляются “прорывом импульса” к удовлетворению инстинктивных нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эго-дистонны при воспоминании о них, но Эго-синтонны и приносят большое удовольствие в самый момент их исполнения. Алкоголизм и наркомания, некоторые формы психогенного ожирения или клептомания являются тому типичными примерами.

6. Нарушения характера “низшего уровня”. Сюда можно включить некоторые формы тяжелой патологии характера, типичными примерами которых являются хаотичный и импульсивный характеры — в отличие от классических типов структуры характера, основанных на формировании реакции, и от тихих “уклоняющихся” личностей. С клинической точки зрения типичная истерическая личность не имеет пограничной структуры; то же самое можно сказать и о большинстве типов обсессивно-компульсивной личности, а также о структурной организации “депрессивной личности” (Laughlin, 1967) или о достаточно интегрированной мазохистической личности. И, напротив, многие инфантильные типы личности и типичная нарциссическая личность имеют пограничную организацию психики; “ложная” (“as if”) личность также относится к этой группе. Все ярко выраженные структуры антисоциальной личности, которые я исследовал, также представляют собой типичную пограничную организацию личности.

Все эти симптомы, как и основные патологические черты характера, можно выявить при первоначальном исследовании симптома, который привел пациента к терапевту. Исследование должно включать в себя информацию о межличностной и социальной жизни пациента на работе и в семье; о его сексуальных и супружеских взаимоотношениях; о его общении с близкими родственниками, друзьями, знакомыми; об отдыхе, культурной жизни, об отношении к политике и религии и прочих интересах. Это касается любого пациента, которого мы обследуем на предмет пограничной организации личности: ясная картина как его симптомов, так и особенностей его межличностной жизни является очень важной первоначальной информацией.