Часть IV. ГЛУБОКАЯ РЕГРЕССИЯ: ДИАГНОЗ И ТЕРАПИЯ
17. КОНТРПЕРЕНОС, ТРАНСФЕРЕНТНАЯ РЕГРЕССИЯ И НЕСПОСОБНОСТЬ БЫТЬ ЗАВИСИМЫМ
18. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЯЖЕЛОЙ ПАТОЛОГИИ СУПЕР-ЭГО
19. ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НАРЦИССИЗМ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
САМОДЕСТРУКТИВНОСТЬ КАК ТОРЖЕСТВО НАД АНАЛИТИКОМ
Данная клиническая особенность проявляется в самодеструктивном — физически или эмоционально — поведении пациента в тот момент, когда, как он ощущает, в переносе что-то угрожает “балансу власти” в его отношениях с терапевтом. В отличие от пациентов, наносящих себе повреждения или стремящихся к суициду тогда, когда они испытывают настоящее отвержение (этот симптом присущ многим пограничным пациентам, в том числе и с нарциссическим нарушением личности), у пациентов, о которых идет речь, саморазрушительное поведение возникает в тот момент, когда поведение терапевта угрожает сознательным или бессознательным фантазиям о грандиозности или власти. Решение совершить такой поступок — не просто “гнев, направленный на себя”, но в типичном случае спокойная и твердая установка, к которой даже примешивается чувство радости. Иногда это сознательное наслаждение от того, что можно “оставить в дураках” терапевта, так что в тайной подготовке акта саморазрушения присутствует садистическое удовольствие. Так, одна пациентка серьезно обожгла руки и, скрыв под одеждой с длинными рукавами глубокие и гноящиеся ожоги, оживленно рассказывала психотерапевту о том, как хорошо она себя чувствует. Часто пациент с нетерпением ждет, когда терапевт оцепенеет от ужаса, почувствует себя бессильным, начнет беспокоиться и опасаться за его жизнь, – поскольку все это утверждает победу пациента над терапевтом. Основная черта такого поведения — чувство власти пациента над аналитиком. Тогда пациент становится одновременно и жертвой, и палачом; он ощущает свободу от страха и переживает победу над аналитиком (который озабочен, но бессилен перед лицом саморазрушительного поведения пациента).
Такие пациенты заставляют задуматься о дифференциальной диагностике между различными типами и степенями мазохизма. С клинической точки зрения можно классифицировать мазохистическую патологию характера и соответствующие ей формы переноса по степени тяжести — от наиболее доброкачественных до самых злокачественных. На одном конце такого спектра мы увидим пациентов с моральным мазохизмом, у которых развивается негативная терапевтическая реакция, являющаяся выражением в переносе бессознательной вины. Обычно у такого пациента депрессивно-мазохистические черты личности и хорошо интегрированная трехкомпонентная внутренняя структура психики; даже в момент мазохистического отыгрывания вовне саморазрушительные тенденции у таких пациентов хотя бы отчасти Эго-дистонны.
На втором уровне мазохистической патологии характера и соответствующих форм переноса находится садомазохистическая структура личности и перенос, в котором чередуются мазохистические и садистические формы поведения и черты характера. Иногда мы видим проявления идентификации с агрессором, а иногда — Эго-синтонного самонаказания, выражающего бессознательные, находящиеся под влиянием чувства вины, нападения на спроецированного атакующего агрессора. Сексуальные отклонения мазохистической природы обычно соответствуют одному из двух уровней мазохистической структуры личности, как мы это видим во многих садомазохистических перверсиях.
На третьем по степени тяжести уровне самодеструктивных тенденций мы находим негативную терапевтическую реакцию, выражающую бессознательную зависть к аналитику. Она часто встречается в переносе нарциссических пациентов и требует длительного внимания и проработки, но по своей природе не имеет отношения к злокачественному нарциссизму. Но термин мазохизм, подразумевающий преднамеренное и желанное самонаказание, в данном случае неадекватен. Напротив, саморазрушительное поведение есть побочный продукт стремления пациента избежать зависти к помогающему терапевту.
На самом тяжелом уровне саморазрушительных тенденций мы находим склонность к бессознательной идентификации с примитивным садистическим образом родителя, и тогда самоубийство или причинение себе вреда выполняет функцию свободного выражения агрессии, дает ощущение полного контроля над своей судьбой и позволяет отомстить и наказать объект (аналитика), отличающийся от примитивного садистического объекта, с которым пациент идентифицируется, или угрожающий существованию садистического объекта. Кроме того, на данном уровне фантазия о разрушении или исчезновении Я означает власть над постоянством мира и возможность его уничтожить. В таких случаях патологическое грандиозное Я, идентифицировавшееся с садистическим, жестоким, торжествующим агрессивным объектом, представляет смешение либидо и агрессии на самом злокачественном уровне глубокой регрессии. Любая угроза всемогущему контролю патологического грандиозного Я влечет за собой стремление уничтожить эту угрозу — обычно уничтожить функцию терапевта, поддерживающего жизнь и делающего ее более полной. Наконец, рядом с такой действительно злокачественной склонностью к саморазрушению, укорененной в характере и активизирующейся в переносе, может промелькнуть и надежда, что аналитик спасет пациента от смерти и от злого отношения к себе. Самый глубокий уровень стремления разрушить себя — выражение идентификации с примитивной садистической объект-репрезентацией — выступает на первый план в переносе некоторых пациентов со злокачественным нарциссизмом.
Мисс W. Нарциссическая личность, страдающая хроническим алкоголизмом, постоянно выражала гнев против тех, кто не был воспитан, подобно ей, в холодном мире очень богатых, эмоционально закрытых, невозмутимо вежливых, но отчужденных родителей, интересовавшихся лишь внешним поведением пациентки и ее братьев и сестер, а не их переживаниями и эмоциональным состоянием. Мисс W., с ее высоким интеллектом и яркой внешностью, жестоко относилась к мужчинам и начинала пить, когда невыносимое желание любви выступало на поверхность.
В переносе она иногда воспринимала меня как очередную разновидность властных и равнодушных родителей, приписывая мне черты как отца, так и матери, и испытывая сильный гнев к этому образу. Иногда она воспринимала меня как подлинно дружелюбного и доброго, но неумелого и некомпетентного терапевта, неспособного полностью почувствовать ее страдания или противостоять ее разрушающей силе. На более глубоком уровне ее сильно задевало то, что я могу обитать в мире, не окрашенном в жуткие краски ее собственного мира.
С самого начала мисс W. торжественно предупредила меня, что терапия обречена на провал. Мое желание продолжать, несмотря на случаи отыгрывания вовне, связанные с алкоголем и другими формами самодеструктивного поведения, лишь еще сильнее утвердили ее в этом убеждении. Вопреки своей холодной, надменной и отчужденной установке, она выражала тайную, но сильную надежду, что я не покину ее и спасу против ее воли. Тем не менее грандиозность и презрительное отношение ко мне пациентки в достаточной мере разрушали наши взаимоотношения. Много времени уходило на разоблачение ее саморазрушительных хитростей и на то, чтобы обсуждать ее бесчисленные попытки влиять на терапию, для чего она поднимала на ноги своих родственников и других профессионалов, которые должны были проверять мою работу. В конце концов мисс W. перешла к другому психиатру сразу после попытки самоубийства, в результате которой она случайно осталась жива. Несколько месяцев спустя она бросила и эту терапию и покинула город.
Другой пациент, сын выдающегося хирурга, болел раком кожи, периодически активизирующимся, и ощущал злорадное торжество надо мной из-за того, что я в течение нескольких недель не знал, что он скрывает от своего врача очередные рецидивы опухоли на коже.
Еще одна пациентка, типичный пример хронических суицидальных попыток как “образа жизни”, незадолго до серьезной попытки убить себя увидела сон. Ей снилось, что она работала в доме престарелых помощницей директора, который пригласил всех родственников своих стариков на вечеринку в какое-то другое место. Дружелюбно и очень вежливо отведя их всех на место встречи, директор с помощью пациентки собрал всех обитателей своего заведения в закрытом зале и удушил их ядовитым газом. Из ассоциаций к сновидению стало ясно, что пациентка идентифицировалась одновременно и с директором-убийцей, и с жертвами его преступления.
