Р. А. Лурия
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНЕЙ И ИАТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ[6]
Два обстоятельства привели меня к мысли написать эту книгу. Долголетнее преподавание врачам патологии, клиники и терапии внутренних болезней убедило меня в том, что по мере успехов инструментального и лабораторного исследования больных у терапевта часто все больше и больше отходит на задний план изучение субъективных ощущений, а главное, личности больного...
...Я считаю, что эти вопросы — изучение субъективной картины болезни и иатрогенные заболевания — представляют собой две стороны одного дела — правильного подхода врача к изучению личности больного человека, что я в порядке постановки вопроса и попытался изложить в настоящей работе. Здесь развернуты только основные установки проблемы, которую я считаю одинаково важной и с теоретической, и с практической стороны. Разработать методику углубленного исследования того, что я позволю себе назвать «внутренней картиной болезни», изучить механизмы иатрогений, вскрыть закономерность происхождения их будет делом длинного ряда дальнейших исследований. Я хотел здесь только обратить внимание врачей и студентов на задачи, которые современная медицина ставит перед врачом как перед личностью, призванной в силу своей специальности влиять на другую личность — на больного...
...Все успехи медицинской техники не снимают и не смогут снять необходимости исследовать личность больного, т. е. изучения тех психофизических процессов, которые лежат в основе субъективных ощущений больного, его страданий, всего того, что рано ведет его к врачу и что так легко просматривается в этой стадии болезни, если врач находится во власти одного только объективного аналитического метода и ставит себе целью получить только «точные» объективные признаки болезни.
Вот почему перед нами вновь встает старый вопрос о значимости и о методике исследования субъективного состояния больного и совсем не случайно ряд авторов в настоящее время фиксируют внимание врачей на соотношениях между субъективным и объективным исследованием больного человека...
...С бурным и весьма плодотворным развитием медицины на прочной базе химии, физики и биологии личность больного человека отошла понемногу на задний план и целый ряд поколений врачей, за исключением небольшого числа выдающихся клинических школ (у нас Г. А. Захарьина, Ф. Г. Яновского), воспитывался в духе если не пренебрежения к субъективным жалобам больного, то во всяком случае не в направлении методического планового исследования их как весьма существенной части понимания больного. Что это обстоит именно так, лучше всего свидетельствуют даже новейшие руководства по внутренним болезням, где методике исследования больного отводится ничтожно мало места и много страниц посвящается именно лабораторным методам, часто уже давно отвергнутым пробам и константам, не оправдавшимся в клинике и особенно во врачебной практике. Надо ли удивляться после этого, что молодые и даже не совсем уже молодые врачи не только не знакомы с методическим изучением субъективной части болезни, но нередко ограничиваются только формальным расспросом больного, теряя подчас особенно ценные для постановки диагноза данные.
Между тем современное медицинское мышление, когда на место локалистического и грубоморфологического понимания болезненного процесса встало антропопатологическое и когда клиника строится на началах функциональной патологии, подробное и методическое изучение жалоб больного отнюдь не является эмпирическим методом, а все больше и больше получает строго научное обоснование, л ничуть не меньше, чем методы «объективного» изучения...
...Итак, все объективное, начиная с физических методов исследования и оценки врачом внешнего вида больного и кончая такими сугубо объективными методами, как лабораторные, инструментальные, даже рентгеноскопия и эндоскопия, в известной степени относительно и становится значимым только тогда, когда оно преломляется через призму критики и синтеза исследующего врача. И глубоко прав Бергман: «Надо так же хорошо знать жалобы, переживания и изменения характера больного, как результаты исследования его болезни, чтобы поставить правильный диагноз и прогноз, и вообще для того, чтобы заниматься врачебным делом»7. Вот почему тот же Бергман еще в 1922 г. в своем докладе о язве желудка с сожалением говорил о том, насколько врачи пренебрегают до сих пор изучением субъективных жалоб больного, несмотря на то, что для диагноза этой болезни правильный, критический расспрос больного, требующий, правда, много времени и труда, имеет гораздо большее значение, чем, например, определение в желудочном соке кислотных валентностей методом газовых цепей, который в то время был очень модным и увлекал отдельных клиницистов, отражая стремление приложить к клинике методику точных наук...
7 Bergmann. «Funktionelle Pathologie». 1932, S. 269.
...Я считаю неправильным говорить отдельно о субъективных симптомах болезни так, как мы привыкли это делать со школьной скамьи. Не лучше ли рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни? Под внешней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, но и то, что старые врачи называли физиогномикой и умели так хорошо читать и расшифровывать. Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.
Внутренней же картиной болезни и называют все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, — все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.
Такое представление о внутренней картине болезни, разумеется, далеко не адекватно обычному пониманию субъективных жалоб больного, только частично входящих в мою концепцию о внутреннем мире больного, изучать который возможно глубоко и детально я считаю необходимым и чрезвычайно плодотворным для диагноза. Отсюда совершенно очевидно, что такое исследование не может и не должно быть трафаретным, как это бывает при собирании анамнеза и субъективного статуса больного, а является сугубо индивидуальным изучением личности человека.
Всю сумму этих ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни Гольдшейдер назвал аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д. Гольдшейдер рассматривает сензитивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни.
Первую, очевидно, составляют субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного.
Вторая является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своем самочувствии и состоянии. Такое представление Гольдшейдера об аутопластической картине болезни объясняет различие в результате субъективного исследования больного. В одних случаях он будет совпадать с данными объективного его исследования, в других — резко расходиться с ним, если интеллектуальная часть, созданная самим больным, не имеет под собой реальной базы в соматическом патологическом процессе. И действительно, лучшими примерами внутренней картины болезни являются иатрогенные заболевания, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений, например, диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке или об ощущении желудка; сердцебиение, боли и давление в груди, головокружение в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или в результате обнаруженного врачом ничтожного изменения кровяного давления и т. д. Такое возникновение интеллектуальной части внутренней картины болезни мне часто приходилось видеть на курортах, особенно в Ессентуках, где больные, занятые исключительно своим лечением, постоянно делятся друг с другом впечатлениями о своих ощущениях и, что еще хуже, всякого рода соображениями о значении отдельных показателей анализов, рентгенограмм и т. д.
Приходилось это наблюдать и у раненых, находившихся в эвакогоспиталях, когда они свой досуг посвящали обмену мыслями о своих болезнях, ощущениях чисто физиологического порядка или результатах соображений, высказанных врачами. Таким образом, например, у выздоравливающего раненого появляются мысли о болезни сердца, легких и особенно часто желудка и кишок. Так возникают, а иногда и пышно развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это, как мы увидим ниже, вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни.
К сожалению, до сих пор тонкие нюансы психической жизни больных очень мало интересовали терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души и считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и владея в совершенстве этой методикой, особенно лабораторией, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Такого рода терапевт фактически остается последовательным представителем дуализма или параллелизма соматических и психических процессов человеческого организма. Отсюда и возникло у терапевта известное пренебрежение к внутренней картине болезни, когда он уже считает малозначащими психические ощущения больного и уверен, что самый анализ их может легко поставить его на ложный путь и далеко увести от основной задачи правильного диагноза и прогноза болезни. Блейлер назвал это психофобией современного врача. Отсюда формальное отношение к исследованию внутренней картины болезни и превращение анамнеза только в собирание анкетного материала, в регистрацию жалоб и внешних фактов течения болезни, в таком виде мало дающих для постановки диагноза.
Многолетние мои наблюдения над работой врачей в разных условиях показывают, что исследование внутренней картины болезни (расспрос больного и анамнез) оставляет желать много лучшего, что оно, как правило, проводится значительно хуже, чем объективная часть исследования больного, и не отражает живого динамического процесса в психике врача. Ниже мы остановимся на важнейших, на наш взгляд, недостатках этой части работы врача и на основных требованиях, которые диктуются нашим современным клиническим мышлением для правильного исследования внутренней картины болезни.
С субъективным исследованием больных дело обстоит не совсем благополучно. Об этом не раз высказывались лучшие клиницисты всех стран. На ненормальности такого положения вещей особенно настаивал Мэкензи, один из старейших терапевтов Англии. Говоря о стремлениях к научно-исследовательской работе молодых терапевтов, он считал, что нецелесообразно и даже вредно для врача рано начинать эту работу изолированно от больного, особенно чисто экспериментальную, замкнувшись в лабораториях больниц. Молодой терапевт имеет при этих условиях дело почти исключительно с поздними стадиями болезней, являющимися результатом грубых и непоправимых морфологических изменений организма, и он не получает поэтому необходимого опыта в распознавании ранних форм болезни. Это целиком и полностью соответствует положению вещей и у нас. Работа молодого врача в больницах и клиниках часто ограничивается только стационарными больными, и он совсем не работает в поликлинике и в амбулатории под хорошим руководством. Мэкензи правильно указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать заболевание в этой стадии.
«Первые симптомы болезни, — говорил Мэкензи, — чисто субъективного характера, и они являются значительно раньше, чем можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта. Как же можно требовать от молодого терапевта, чтобы он научился диагнозу этих ранних стадий болезни, если он не приобретает опыта в амбулатории? Изучение ранних проявлений болезни является жгучей проблемой, и участие в этом деле должны принимать все врачи». Хотя эти слова и были сказаны 20 с лишним лет назад, они целиком отражают самые существенные задачи как подготовки кадров терапевтов, так и правильной организации терапии в нашей стране. Без правильного решения проблемы участия молодых терапевтов в раннем распознавании заболеваний внутренних органов мы мало подвинемся в деле снижения заболеваемости в нашей социалистической стране, а эта работа тесно связана с перестройкой методики исследования больного и особенно с углублением изучения внутренней картины болезни...
...Вторая часть аутопластической картины Гольдшейдера — интеллектуальная, т. е. то, что реального, конкретного субстрата в соматических процессах не имеет. Является ли она иррациональной?
Интеллектуальную часть картины болезни составляет то, что больной сам надстраивает над своими ощущениями, т. е. над тем, как соматический процесс отражается на психике. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы еще почти не знаем. Но мы видели уже выше, как сильно отражаются психические процессы на функциях целого ряда органов и их систем: сердечно-сосудистой, пищеварительного аппарата, мочевых органов, процессах обмена веществ, эндокринной, сексуальной и т. д. И каким бы образом ни возникали в центральной нервной системе эти аутопластические представления, интеллектуальная часть их несомненно имеет и должна иметь огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них. Клинические наблюдения ежедневно учат нас, что наряду с центростремительными импульсами от внутренних органов в психику, что и является субстратом сензитивной части аутопластической картины болезни, существует мощное центробежное влияние психических процессов на происхождение и течение болезни, на психогенез симптомов внутренних заболеваний.
В этом отношении, несомненно, прав Гольдшейдер, когда говорит: «Если врач хочет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание посвятить пониманию аутопластической картины болезни, ибо это и есть человек — страдающий человек». Я со своей стороны полагаю, что врач прежде всего должен оценить всю важность понимания внутренней картины болезни и научиться методически изучать ее.
Нет никакой возможности перечислить симптомы и картины болезней, имеющие психогенное происхождение. Любой врач в своей практической работе видит их на каждом шагу. Эти симптомы психогенного происхождения дают чаще всего весьма причудливые и своеобразные клинические картины функциональных расстройств, неврозов отдельных органов и их систем. Сюда именно и относятся так называемые неврозы желудка, кишок, сердца и др. Важнее всего, однако, то, что симптомы психогенного происхождения нередко резко изменяют картину чисто органического заболевания. В этих случаях, густо наслаиваясь на часто маловажное органическое заболевание, они составляют большую и существенную часть клинической картины...
...Сама структура внутренней картины болезни как в сензитивной ее части, так и в интеллектуальной находится в большой зависимости от структуры личности больного, от его психологического профиля, который врачами-терапевтами, как правило, совсем, не изучается и сплошь и рядом подменяется такими весьма нечеткими терминами, как неврастения, невропатия, истерия, истерическая реакция и т. д. Между тем психологи уже давно обратили внимание на то, что способность людей реагировать на раздражение, все их ощущения и вся моторика, являющаяся внешним отображением психических переживаний, дают богатую картину индивидуальных различий в зависимости от нервно-психического статуса человека. Уже ранние исследования Фехнера, затем Вундта и его школы показали, что острота ощущений обнаруживает очень большие колебания у различных людей. В области моторной деятельности — мимика, движения больного, походка, положение его, являющиеся в нашем случае уже объективным признаком внутренней картины болезни, — такое же богатство индивидуальных различий нашло свое выражение в учении об идеомоторных явлениях и выразительных движениях. XIX век подвел под древнее учение о темпераментах экспериментальную психофизиологическую базу, выделив типовые особенности ощущений и движений человека; первая четверть XX в. дала им детальное психологическое и физиологическое обоснование. Классические работы Павлова и его школы установили, как мы видели, у животных существование нескольких основных типов нервной системы, аналогичных до известной степени старым гиппократовским темпераментам, в зависимости от которых животные неодинаково реагируют на условия окружающей их среды и обнаруживают совершенно различную устойчивость в своем поведении. Особенности эти, наблюдавшиеся достаточно четко уже в нормальных условиях существования животного, с исключительной, резкостью выявлялись при более трудных ситуациях, в патологических условиях жизни животного. В то время как животные с возбудимым типом центральной нервной системы реагировали на осложнение условий эксперимента срывом и резко выраженным неврозом (экспериментальный невроз), животные с устойчивой нервной системой не давали при этом никаких патологических реакций.
Экспериментальные данные, полученные на человека, подтвердили наличие различных типов невродинамики. Ряд психологических исследований, поставленных специально в этом направлении, установил, что в экспериментальных условиях легко обнаружить и фиксировать нарушение реактивных процессов у неустойчивых, психопатических субъектов при относительно слабых раздражениях и небольших конфликтах...
...Терапевты еще очень мало знакомы с современными течениями экспериментальной психологии, обещающими создать методику исследования внутренней картины болезни и подвести научное обоснование под тот сложный психофизический комплекс, который старая медицина называла темпераментом человека. С этим комплексом считались лучшие врачи всех времен как при распознавании болезней, так и при установке прогноза и лечения. Еще Пэрри говорил, что часто не так важно знать, какая болезнь у больного, сколько хорошо понимать, у какого человека развивается болезнь.
Но это, разумеется, еще далеко не все. Мы до сих пор говорили о конституциональных особенностях, создающих темперамент человека. Психологический профиль больного является результатом не только эндокринной стигматизации, но и установки, в свою очередь, находящейся в теснейшей связи с интеллектом больного. Кто не знает, как часто бывает трудно оценить внутреннюю картину болезни у больного, затемняющего передачу своих ощущений, внося в нее значительную долю своей психической активности. Эти больные обычно люди высокого интеллекта — артисты, художники, ученые и особенно часто юристы, которые стараются помочь врачу понять их ощущения и показать, «какой я умный» в медицинских вопросах. Вместо точной передачи своих реальных ощущений, т. е. сензитивной картины болезни, они дают часто артефакты, резко измененные на этот раз уже не эмоцией, как у людей базедовоидного типа, а самим рассуждением, своей критикой и самокритикой с гипертрофией самонаблюдения. Часто именно врачи, когда они заболевают, мешают поставить у них правильный диагноз, «помогая» своему коллеге разобраться в картине болезни. Это чаще всего психопаты астенического типа, конституционные ипохондрики.
Диаметрально противоположный этому тип людей с более примитивным интеллектом выражает, как известно, свои ощущения иногда очень красочными метафорами, ярко передающими порой тонкие нюансы внутренней картины болезни и нередко лучше отражающими отдельные симптомы иногда в одном только слове, чем длинные речи людей высокого интеллекта. Я много раз имел возможность демонстрировать своим слушателям-врачам на семинарах, как полезно прислушиваться к тем образам, в которые воплощаются тонкие ощущения этих больных, и запомнить эти метафоры ощущений.
На большом материале Отечественной войны я имел возможность наблюдать непосредственное влияние личности больного на происхождение целого ряда заболеваний. Для иллюстрации моей концепции о внутренней картине болезни я остановлюсь только на сочетанном течении внутренних и хирургических заболеваний, названных мной хирургическо-терапевтическими «микстами»8. Среди этих весьма многочисленных больных мне удалось выделить пять различных типов сочетаний тех и других болезней. Между прочим в один из этих типов микстов входят относительно легкораненые, чаще всего с ранениями мягких тканей конечностей. Уже после заживления раны больной, начавший внимательно прислушиваться к своим ощущениям, предъявляет ряд весьма разнообразных жалоб в результате повышенной психической реактивности, а иногда слишком «внимательного» отношения врачей. Это часто вегетативно стигматизированные лица, у которых эмоции войны усилили эндокринный статус. Пренебрежение к изучению личности таких больных и внутренней картины их болезни ведет к тому, что они долгие месяцы без достаточных оснований находятся в госпиталях, тогда как именно госпитальное лечение для них противопоказано.
8 Лурия Р. А. Хирургическо-терапевтическне «миксты». — «Советская медицина», 1942, №7.
Я остановился на перечислении больших затруднений в анализе внутренней картины болезни, чтобы показать, что предстоит очень сложная работа по перестройке рациональной методики собирания анамнеза у больных, если мы хотим поставить его на высоту, требуемую современным состоянием науки. Разумеется, приведенными здесь данными ни в какой мере не исчерпываются даже важнейшие стороны проблемы рациональной методики изучения внутренней картины болезни. Я имею в виду только наметить путь, по которому должна идти наша работа в этом направлении; психологические же обоснования ее должны составить предмет особого исследования...
...Необходимо приступить к разработке психологически обоснованной методики собирания анамнеза. Молодые терапевты должны для этого ознакомиться с основами психологии, потому что нельзя, как это было до сих пор, полагаться только на одно искусство и природные дарования исследующего врача. Необходимо под накопленный опыт подвести теоретический фундамент.
В изучении психики больного человека огромное значение всегда будет иметь и личность самого врача. Здесь я хотел бы попутно подчеркнуть особенно печальный факт распространенной у нас «обезлички» врача — обстоятельство, которое, на мой взгляд, совершенно недопустимо во врачебной практике вообще, а для терапевта в особенности. К сожалению, мы так часто слышим от больного, что его лечил «какой-то врач», имени которого он даже не знает, несмотря на повторные и частые посещения амбулатории или на длительное пребывание в стационаре. «Обезличка» врача должна быть изжита и как можно скорее, если мы хотим поставить на высшую ступень качество лечебной помощи трудящимся, особенно в ранних стадиях болезни.
Здесь следует остановиться еще на одном обстоятельстве, которое часто играет немаловажную роль в создании «обезлички» терапевта и не только мешает его большой творческой работе, необходимой для создания синтетического, т. е. единственно правильного диагноза, но и в значительной мере нарушает ту психологическую связь между врачом и больным, без которой вообще невозможно ни правильное распознавание болезни, ни рациональное лечение. Я имею в виду обстановку работы терапевта. Говоря о роли ассистентов и присутствующих на операциях, Гиппократ определяет поведение их следующим образом: «Все протекает в глубоком молчании и в абсолютном подчинении распоряжениям хирурга». Следовательно, уже в те отдаленные времена в операционных установлена была строгая дисциплина, свидетельствующая о большом уважении к творческой работе хирурга со стороны его ассистентов и слушателей.
Так ли обстоит дело с работой терапевта? Я не говорю уже об обычном амбулаторном приеме, но даже в высококвалифицированных поликлиниках в кабинет терапевта считается допустимым войти когда угодно и сестре, и санитарке, и соседу-врачу, и вообще кому угодно, по делу и без дела. Это отвлекает врача от творческой работы, переключая его мышления на другое, мешая его наблюдению, нарушая его психологическую связь с больным, т. е. именно то, что лежит в основе осознания и оценки врачом внутренней картины болезни. Мне могут возразить, что это «мелочи», о которых не место говорить, когда речь идет об академических вопросах синтетической работы врача по созданию диагноза. Но я утверждаю, что об этих «мелочах» следует говорить именно не в стиле административном, а с учетом работы терапевта как научно-исследовательской работы в каждом отдельном случае, когда он имеет дело с больным. И не только хирург, но и терапевт так же, как и каждый врач, должны во время своей работы сосредоточиться на большом творческом деле, а потому они имеют право требовать соответствующей обстановки, устраняя все, что нарушает эту работу. И разумеется, необходимо путем постоянного воспитания среднего и младшего персонала возможно скорее устранить эти «мелочи», в корне разрушающие творчество терапевта и, что еще более важно, подрывающие авторитет врача в глазах больного.
На огромном рабочем собрании секции здравоохранения Моссовета обсуждалась работа больниц и подчеркивались наши действительно большие достижения в этой области. Рабочий, явившийся в секцию прямо от станка в своей производственной одежде, выступил со следующим заявлением: «Я доставил со скорой помощью в больницу товарища, получившего тяжелое повреждение во время аварии, а вот принимающий врач вышел осматривать больного с папироской во рту. Нехорошо мне стало в этой больнице». Мне кажется, что это выступление рабочего лучше всяких академических рассуждений говорит о том, насколько глубоко был прав Гиппократ в своих предписаниях о поведении врача.
Едва ли когда-нибудь будет разработана схема для собирания анамнеза, которая удовлетворит вдумчивого терапевта. Что это ни к чему хорошему не ведет, учит нас богатый материал тех мертвых анкет, которые мы находим часто в историях болезни. Что лучше — предложить больному свободно излагать свои ощущения или непосредственно приступить к плановому расспросу его? Ни тот, ни другой метод сам по себе не приводит к цели. Лучше всего дать больному возможность сначала изложить свои переживания, так как он хочет и может, и получить таким образом представление о его личности и об особенностях его психического профиля, а затем уже приступить к выяснению отдельных, преимущественно ведущих симптомов болезни. Такое поведение врача сразу создает необходимый психологический контакт с больным и доверие больного к врачу — это обязательное условие для изучения внутренней картины болезни.
Разумеется, каждый отдельный случай не требует использования всех приемов анализа, столь кропотливого, отнимающего так много времени; опыт врача позволит сократить и рационализировать эту работу...
