Н. В. Самухин, Г. В. Биренбаум, Л. С. Выготский
К ВОПРОСУ О ДЕМЕНЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПИКА[24]. КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
I. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
§ 2. История болезни К.
Сл. 1. Больной К-н, 51 года, по профессии зубной врач. Поступил в клинику 17.IХ.1933. Со стороны наследственности ничего патологического отметить не удается. Отец больного умер 65 лет. По характеру был мягкий, уступчивый, бесхарактерный: «находился под башмаком жены», «недалекий» человек. Редко болел, умер от воспаления легкого. Мать умерла 80 лет. Умная, волевая, властная женщина. Вспыльчивая. «Держала мужа в ежовых рукавицах». До глубокой старости физически здоровая женщина. Было трое детей, наш больной — самый младший. Старшая сестра — 80 лет, «вылитая мать», такая же властная, волевая, умная женщина. Редко болела, сейчас еще крепкая старуха.
Брат 55 лет умер в психиатрической больнице в Одессе. Ставили диагноз — прогрессивный паралич.
Родился больной в семье служащего в г. Одессе, в раннем детстве жил в хороших материальных условиях. Рос хилым, слабым, рахитичным ребенком. Поздно стал ходить, в детстве часто болел. Учился хорошо. С 13 лет в услужении у частного зубного врача. В 21 год был призван на действительную военную службу, был в пехоте. После военной службы работает зубным техником, затем дантистом. Имеет хорошие отзывы о работе, исполнительный, аккуратный, настойчивый, упрям в достижении намеченной цели. Половая жизнь с 22 лет, случайные связи, болел гонореей, осложнений не было. 27 лет женился. Жена отмечает, что больной до женитьбы был по характеру очень скрытный, замкнутый, не было близких друзей, вел уединенный образ жизни. «С момента женитьбы, — говорит жена, — мой муж раскрылся для жизни, полюбив меня, он полюбил и моих родных, друзей, потерял прежнюю упрямость, превратился в жизнерадостного человека», хотя он отмечает, что скрытность была основной чертой его характера в течение всей его жизни. Во время семейных ссор изредка давал сильные аффективные вспышки, долго не мог успокоиться, хотя делал большие усилия подавить в себе раздражительность и гнев. В общем же больной избегал конфликтов с окружающими и ссор в семейном быту, был вежлив, предупредителен, выдержан. Больной много читал, интересовался политикой, любил музыку и театр. Семейной жизнью был доволен, был хороший семьянин, были дети. С 1915 г. больной живет в Ленинграде, работает дантистом. После Октябрьской революции получает квалификацию зубного врача, работает в зубоврачебной амбулатории, считается советски настроенным человеком, работает в профорганизациях. В 1919 г. болел «испанкой», температура доходила до 40°, было осложнение — воспаление легких. Других инфекционных заболеваний не было. Больной всю жизнь жаловался на приступы головной боли, которые носили характер мигрени. С 1925 г. (43 года) головные боли носят постоянный упорный мучительный характер. С 1925 г. жена сходится с другим, переводится в Москву; взрослый сын в это время служит также в Москве; и больной остается один. Разрыв с женой сильно переживается больным, но жену не упрекает и не просит остаться. Остаются между ними товарищеские отношения, часто переписываются, во время командировки в Ленинград жена навещает больного. После развода с женой в 1927 г. больной как-то психически опускается, отходит от общественной работы, стал безынициативен, бросил читать, интересоваться музыкой, стал рассеян, невнимателен на службе. Временами приступы сильного возбуждения. Раздражается по малейшему пустяку. Жена, когда первый раз увидела его после развода, была поражена переменой с мужем и в последующие посещения еще больше поражалась равнодушием, глупостью, внутренней пустотой больного: «Он как-то стал глупеть, опускаться, тускнеть»; «стал какой-то растерянный, беспомощный, жалкий», — говорит жена. Сослуживцы отмечали, что больной стал небрежен, неаккуратен в работе. В конце 1929 г. у больного был случай с пациентом в амбулатории, когда он посадил пациента в кресло, заставил держать открытым рот, а сам, забрав инструмент, ушел обедать в столовую при амбулатории. Когда няня пришла в столовую и напомнила больному о пациенте, то больной очень удивился и уверял, что пациента он отпустил. Аналогичные случаи повторяются несколько раз и в 1930 г. В 1931 г. больной, забыв, что в доме происходит ремонт и лестница не в порядке, вечером, возвращаясь домой, оступился и упал со второго этажа, потерял сознание, отправлен был в карете скорой помощи в больницу, где и пролежал 10 дней. Была вывихнута челюсть, были сильные кровоподтеки на лице и шее. После выхода из больницы приступает к работе, но вскоре должен был бросить работу из-за сильных головных болей, получает направление в нервный санаторий на 1,5 месяца, затем длительный отпуск, после которого опять безуспешно делает попытку приступить к работе. Забывчивость, растерянность, беспомощность в работе постепенно нарастают; так, например, отходит от кресла за инструментом и забывает, что ему нужно. Жена и окружающие стали замечать, что во время разговора у больного не хватает слов, путает слова, происходит как бы «выпадение слов». В 1932 г. больной переводится на инвалидность III категории. Больной стал несколько тревожен, мнителен, появилась боязнь за будущее, которую он высказывал жене при встречах. Временами немотивированное беспокойство и раздражительность. За последний год меньше высказывает жалоб на головную боль. Летом 1933 г. больной лечился в Ессентуках, куда ему порекомендовали поехать терапевты. На курорте больной был беспомощен, путал назначения врачей и процедуры, расстройство речи мешало больному общаться с больными. Возвращаясь один с курорта, больной на одной остановке отстал от поезда, когда ходил за кипятком, сел в другой поезд, как безбилетник был оштрафован и высажен. Отходя от станции, больной очутился на колхозном огороде, где его сторож принял за вора и ударил палкой по голове. Дальше больной не может объяснить, каким образом очутился в психиатрической больнице в Днепропетровске, где он пробыл около 3 недель, вспомнил адрес жены, которую врач известил о пребывании больного в больнице. Жена приехала в Днепропетровск и переправила его в Москву. Жена отмечает, что больной в больнице производил впечатление беспомощного ребенка, не мог объяснить, как он отстал от поезда и попал в больницу; во время разговора забывал нужное слово, не мог правильно указать, сколько времени он находится в больнице. Во время поездки из Днепропетровска в Москву больной в поезде спрашивал несколько раз: «Куда мы едем?». Когда был на Днепропетровском вокзале, говорил: «Это — Курский вокзал». До помещения в клинику больной несколько дней жил на квартире у жены, где беспомощен в обслуживании себя, когда жена давала ему за чаем масло и хлеб, он не мог приготовить сразу себе бутерброд он исполнял приказание. Когда давалась простыня, он не знал, что ему с ней делать. По-прежнему речь была расстроена, не находит нужных слов. Резкое нарушение ориентировки во времени, не мог назвать год, число, месяц, не мог припомнить известных дат из их совместной жизни. Но больной по-прежнему был вежлив, деликатен. Не было достаточно критического отношения к своему состоянию; говорил жене, что он скоро поправится и будет учиться, так как с момента революции его заветной мечтой было окончить медфак. Охотно пошел в клинику, куда и поступил 17.IX...
...Психический статус. Сознание больного в первые дни при поступлении нарушено, какая-то оглушенность, заторможенность. Не совсем отчетливая ориентировка в месте: знает, что находится в больнице: «Я нахожусь в больнице, это больница для больных, больные нервные». Но больной не может назвать, в каком районе находится больница, на каком трамвае он приехал с женой, не знает адреса жены, не может также назвать город, в котором он сейчас находится, неуверенно говорит: «Мы находимся в Ленинграде», но потом с виноватой улыбкой добавляет: «кажется... в Москве». На вопрос, на какой улице живет в Ленинграде, в первые дни отвечает: «Не знаю», при этом потирает рукой лоб, старается как бы вспомнить. Через несколько дней дает правильно свой адрес. Резко нарушена ориентировка во времени, не может назвать год, месяц, число; год называет то 1840-й, то 1860-й; месяц отказывается назвать: «Я не знаю». На вопрос, какое время года сейчас, больной смотрит в окно и говорит: «Сейчас осень... дождь».
Больным себя считает: «У меня артериосклероз... говорили врачи». Больной первые дни, находясь в постели, лежал молча, с больными по палате не общался, но наблюдал за окружающими, режиму подчинялся охотно. Когда больному разрешили встать, то больной много гуляет по саду, но предпочитает ходить один, изредка останавливается и наблюдает за играми больных, слушает чтение газет, но сам не пытается читать: «Это вредно для нервной системы». Просит, чтобы его пустили на работу в мастерскую; был доволен, когда его назначили на работу. С врачом охотно вступает в разговор, встречает его с улыбкой. На вопрос, как себя чувствует, больной неизменно отвечает: «Ничего». Жалоб на головную боль, на головокружение не высказывает, жалуется на головную боль только первые два дня после пункции. Изредка больной отмечает, что у него частое мочеиспускание. Жалобы на недержание мочи: «У меня урологические... был грех» (намекает на триппер). Очень вежлив, предупредителен. В отделении со всеми больными ровен в обращении, редко вступает с ними в разговор, но прислушивается к беседе, к чтению газет, замечает, что некоторые больные подтрунивают над его забывчивостью, улыбается, по просьбе больных часто насвистывает, так как знает очень много мотивов, исполняет просьбу охотно. Эмоционален. Был сильно травмирован, когда во время беседы с профессором не мог ответить, сколько ему лет. «Мне очень, очень стыдно»,- говорит спустя некоторое время больной врачу. Бывает доволен, когда приходит сын; обрадовался, увидев жену. Смущается, когда не может ответить на вопросы; больной начинает волноваться, краснеет, на лице появляются красные пятна. Больной даст скудные амнестические сведения: вспомнил, где работал в Ленинграде, но не может вспомнить, с какого времени живет в Ленинграде; знает адрес службы жены и сына, но не может сказать, сколько им лет; не может сразу сказать, сколько самому лет, и только спустя некоторое время, когда больному задавались другие вопросы, он неожиданно сказал: «Мне 51 год». У больного отмечается и при последующих разговорах застреваемость на заданных вопросах, он не может сразу на них ответить и при дальнейшем разговоре несколько раз пытается вернуться к ним. Такая же застреваемость отмечается во время эксперимента: больному лается задание нарисовать вначале круг, а потом треугольник, больной, нарисовав круг, не может перейти к треугольнику и несколько раз упорно рисует круг, и только после многократного повторения нарисовать треугольник — рисует его. Больной очень забывчив, не знает, куда он положил халат, полотенце. Койку свою больной находит. Быстро забывает имена врачей и персонала, просит написать все это на бумажке, заучивает, некоторое время помнит, при частом повторении вопроса запоминает имена хорошо. У больного имеются расстройства со стороны речи, моторной афазии нет; больной правильно называет отдельные предметы (ручка + спички + чернильннца и т. д.), но у больного резко выявляются расстройства речи, когда дело касается развернутой речи. Так, например, больного спрашивают: «Для чего нужен телефон?» И больной отвечает: «Для того, значит, если есть телефон, что дает возможность... потому что телефон -это одно из лучших значит... Потому что это самое лучшее. Самое лучшее в том смысле, что телефон...» Таким образом, в названии картинок и предметов почти нет амнестических явлений. Однако в развернутой речи они выступают (замещение, ответы путем отрицания и т. д.). Почти отсутствие спонтанной речи. Речь аграмматична.
Пример 1. Врач: «Что такое молоко?» — Больной: «Корова дает, корова... я сказал нехорошо. Есть молоко лучше, есть меньше дается». — Врач: «Это вы про корову говорите, а не про молоко».- Больной: «Доится вымя... (показывает как)... бывает плохое молоко — бывает хорошее молоко».
Пример 2. Врач: «Что такое фабрика?» — Больной: «Есть различные... есть большая, есть маленькая...» — Врач: «Что же такое фабрика?» — Больной: «Делает различные... фабрика имеет всякие функции, большая фабрика, маленькая фабрика...»
Читает больной правильно, но медленно. Списывать с печатного не может, пропускает буквы. У больного явления апраксии, больной не может из частей составить простой домик, не может нарисовать домик, срисовать часов. Агностических расстройств нет — понимает и описывает картинки. Необходимо отметить резкое нарушение ориентировки во времени, которое отмечается у больного в течение всего времени пребывания в клинике. Это видно из следующих ответов больного:
Врач: «Сколько месяцев в году?» — Больной: «Сейчас... как вы мне сказали?» — Врач повторяет, больной отвечает «12» и правильно, по порядку называет все месяцы.- Врач: «Сколько недель в месяце?» Больной просит повторить вопрос и отвечает: «3 недели», а потом говорит: «4 недели». — Врач: «Сколько дней имеет месяц?» — Больной: «12». — Врач повторяет вопрос, больной отвечает опять «12». Тогда эксперт говорит: «30 дней», больной соглашается: «Да». — Врач: «Сколько минут имеет час?» — Больной: «60 часов». Следующий разговор характерен для больного (1.Х). Врач: «Как себя чувствуете?» — Больной: «Давление какое-то на голову, если бы можно было люминал, это было хорошо...» — Врач: «В котором часу вы обедаете?» — Больной: «В 3 часа». — Врач: «В котором часу завтракаете?» — Больной: «Первую размазню, после этого я пришел сюда». — Врач: «В котором часу вы встаете?» — Больной: «Встаю я вернее всех просыпаюсь... сейчас». Врач еще раз повторяет инструкцию. — Больной. «Встаю, значит, я рано утром...» — Врач: «Сколько времени тогда?» — Больной: «Приблизительно... когда встаю, идет уборка, после этого первый завтрак». — Врач: «Который же час тогда бывает — 9 часов или 10 часов?» — Больной: «Встаю я, значит, это... встаю я к четырем часам». — Врач: «В какие часы наступает вечер?» — Больной: «К ночи, иногда уже спать что ли нужно идти».
У больного имеется связь с окружающим, легко создает ситуацию, сохранил житейскую адекватность — это видно из дневника. 27.IX. При встрече с врачом вспоминает, что уже с ним занимался, помнит, чем занимался. 5.Х. При входе к врачу указывает, что был здесь, когда были невропатологи, немцы. 13.Х. Больной просит написать ему фамилии врачей, чтобы их хорошо запомнить. 27.Х. На вопрос, как себя чувствует, больной отвечает, что не спал всю ночь, так как есть такие тяжелые больные, которые кричат всю ночь, один даже считает, что он герцог. На вопрос врача, помнит ли больной, как его зовут, больной отвечает, что забыл, и просит снова написать ему на большой записочке. Сам спрашивает, предупредил ли врач санитаров, чтобы его не искали, так как он не хочет их огорчать. 29.Х. В присутствии больного врач говорит другому врачу о неудобстве в смысле комнаты — больной сразу отзывается на это: «Может здесь неудобно, здесь несколько человек были, может быть поэтому неудобно вот, что и сказал». Врач кашляет, больной участливо говорит: «Вы кашляете очень сильно». З.Х1. При входе в комнату больной отмечает, что очень холодно, предлагает закрыть форточку: «Я сам это сделаю». Когда это проделывает врач, больной активно, спонтанно помогает врачу, придерживает стул...
