Глава 1. Предпосылки психосоматических расстройств.
Психические предпосылки.
Понятие психосоматики в современной медицине.
Психосоматическая медицина (психосоматика) — раздел общей патологии, изучающий соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, в частности психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время. В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь (поведение в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние.
Первоначально понятием "психосоматические" объединялись заболевания, в развитии которых существенную роль играют неблагоприятные психотравмирующие воздействия (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма). В настоящее время термин имеет два значения: одно связано с его применением в области медицины, второе — к болезням, в которых важную роль играют психологические факторы.
Варианты психосоматических заболеваний.
Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования (В. П. Зайцев и соавт., 1990 г.; Н. И. Скачкова, 1996 г.; С. В. Прохорова, 1996 г.), аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ (М. В. Коркина, В. В. Марилов, 1995 г.).
В ряде исследований (А. Б. Смулевич, 2000 г.; B. Tuk и соавт., 1997 г.) в рамках психосоматических расстройств рассматриваются состояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструальное дисфорическое расстройство"; депрессии беременных и послеродовые депрессии, включающие синдром "грусти рожениц"; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также соматогенные (симптоматические) психозы — делирий, аменцию, галлюциноз и др. МКБ-10 (международная классификация болезней 10-го пересмотра) классифицирует психосоматические расстройства в следующих разделах: "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (рубрики F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа, "Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства" (рубрики F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства), а также "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (рубрики F50-F53).
Психосоматический подход к диагностике соматических заболеваний.
Термин "психосоматика" имеет как диагностическое, так и терапевтическое толкование. Его истоком явился целостный подход к здоровью и болезням человека, корни которого уходят в глубокую древность: учение Гиппократа, древнекитайскую и средневековую медицину и пр. Благодаря идеям о целостности человеческого организма, а также эволюции взглядов в медицине были выявлены и описаны сложные связи между социальными причинами, эмоциональным реагированием человека и состоянием его соматического здоровья.
В настоящее время психосоматический подход включает в себя различные школы и направления, отличающиеся как интерпретацией причин заболеваний, отнесенных к этой группе, так и методами их лечения.
Понимание организма человека как единства психического и телесного
По объединенным данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматиков. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной — это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно, интегративно. Именно разобщенность врачебных специальностей и взглядов на человека и привела к потере идеи целостного подхода. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего преобладание анализа как основного метода в медицинской науке.
В настоящее время описано 10 000 симптомов и нозологических форм различных заболеваний, а более трехсот медицинских специальностей существуют для того, чтобы успешно справляться с болезнями человека. Симптомы и синдромы, отражающие изменения, проявлялись и численно увеличивались по мере эволюции человека, а это значит, что постепенно нарушался универсальный механизм приспособления. Древние защитные программы помогали человеку противостоять голоду, холоду, нападению животных или врага. Благодаря им человек приобрел гибкость, подвижность, терморегуляцию, слух, обоняние и пр.
По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от его мышц, фасций, сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово.
Эмоции человека, изначально призванные мобилизовывать защитные реакции, теперь чаще подавляются, встраиваются в специальный контекст, а со временем извращаются и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.
Каноны древней медицины подразумевали неразделимость телесного и психического. Каждый орган был описан в тесной связи с соответствующей органу эмоцией. Болезнь органа влияет на эмоциональное состояние человека, неотреагированные чувства способствуют заболеванию органа — это постулаты концепции единого организма, где симптомы могут иметь личностный смысл. Еще Платон говорил: "Где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой".
Варианты разделения психической патологии и здоровья
Существует несколько подходов к разграничению психического здоровья и психической болезни, или расстройства:
I. Биологический: жизнь человека сводится к "природной целесообразности", т. е. человек должен вести себя так, как это "определено" природой или богом.
II. Естественно-научный: при таком подходе возникает готовность к диагностическому заключению по отдельным фактам — патология родов, обнаружение на ЭЭГ повышенной судорожной готовности, выявление на компьютеротомограмме кисты прозрачной перегородки и т. п.
III. Социальный: любое проявление социальной декомпенсации, антисоциальное поведение, каковы бы ни были их причины, диагностируются как психическое расстройство (концепция Ч. Ломброзо).
IV. Экспериментально-психологический: та или иная ненормативность психической функции, ее отклонение от среднестатистических показателей, приводит к обнаружению "ненормальности". Особенно часто это происходит при сочетании нескольких таких отклоняющихся показателей, и тогда предлагается выносить заключение о психическом расстройстве.
В более широком смысле термин "психосоматика" означает такой метод изучения и лечения больного человека, при котором учитываются не только биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различных социальных факторов. В связи с таким пониманием психосоматики высказывается точка зрения о том, что она представляет собой не просто раздел общей патологии, а является основной концепцией медицины, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое. Как писал видный отечественный интернист Д. Д. Плетнев (1927 г.), "нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов".
Влияние психического состояния на соматическое.
Психическое здоровье — одна из важнейших составляющих общего здоровья.
Критерии психического здоровья (по ВОЗ)
- осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического "Я";
- чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
- критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;
- соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
- способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
- способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;
- способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
В современном понятии психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью. Психосоматическая медицина начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность "исцеления" от деперсонализированной медицины.
Факторы возникновения психосоматических патологий
Можно назвать восемь основных источников психосоматических заболеваний:
I. Внутренний конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной "победе" одной из них над другой.
II. Мотивация по типу условной выгоды, когда симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может "открыть глаза" на многие проблемы, которые "мешает видеть" головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения.
III. Эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять "дурочка, дурак, остолоп, жадина" и т. п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь.
IV. "Элементы органической речи". Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова "у меня сердце за него болит", "я от этого с ума схожу" могут превратиться в реальные симптомы.
V. Идентификация, попытка быть похожим на кого-то. Постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела.
VI. Самонаказание. Если человек совершает неблаговидный, по его мнению, поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Самонаказание — очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.
VII. Травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства.
VIII. Алекситимия.
Исторический подход к пониманию психосоматики.
Термин "психосоматика" предложил в 1818 году J. Heinroth, который объяснял многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Так, причины туберкулеза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживания чувства злобы и стыда, а особенно — сексуальных страданий. Через 10 лет М. Якоби ввел понятие "соматопсихическое" как противоположное и в то же время дополнительное по отношению к "психосоматическому".
Хотя термин "психосоматика" является новым, концепция, которую он отражает, так же стара, как и врачебное искусство. Гиппократ первым в своем учений о темпераментах сформулировал положение о единстве души и тела. Он высказал также мысль о том, что болезнь представляет собой особую реакцию индивидуума на условия его жизни в среде. В 1857 г. R. Wirchow повторил это положение утверждением, что болезни представляют собою лишь проявления жизненных процессов в измененных условиях. Как известно, в последующем он изменил свою формулировку болезни, создав свою концепцию клеточной патологии. В наше время И. В. Давыдовский обозначил болезни как формы адаптации человека.
Для Гиппократа представление о больном человеке было важнее представления о диагнозе болезни. Противоположная точка зрения постулировала тезис о том, что болезни представляют собой поражение отдельных частей организма и что, в частности, причиной таких поражений является "внедрение" в организм чего-то постороннего. В душу может вторгнуться дьявол, а в тело — микроб. Эти две противостоящие точки зрения явились исходным пунктом всех медицинских концепций: одна — более человечная, а другая — более "объективная"; одна стремилась к тому, чтобы выявить индивидуальные особенности больного человека; другая с помощью научных выводов стремилась определить диагноз болезни; с точки зрения одних — индивидуум болен; с точки зрения других — у индивидуума болезнь. В период научных открытий XIX века и главенства экспериментальной медицины, собравшей обширные этиологические (причинные) факты, учение о болезнях возобладало над учением о больном человеке, а учение о патологических процессах — над учением о "почве", на которой эти процессы развертываются.
Во врачебный лексикон термин "психосоматика" был введен венским психоаналитиком F. Deutsch в 1922 г., который позднее, в сороковые годы, эмигрировал с коллегами в США.
Принято считать, что психосоматическая медицина — ровесница текущего века. Однако речь при этом вдет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела.
Возврат к гиппократической точке зрения обозначился в конце XIX — начале XX в. и был обусловлен достижениями в области нейрофизиологии и психиатрии.
Результаты нейрофизиологических исследований способствовали получению важных фактов о связях нервной системы с самыми различными соматическими системами организма.
Развитие современной психосоматической медицины
История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции S. Freud, который совместно с Brayer доказал, что "подавленный аффект", "психическая травма" путем "конверсий" могут проявляться соматическим симптомом. S. Freud указывал, что необходима "соматическая готовность" — физический фактор, который имеет значение для "выбора органа" и который можно представить себе в процессе его возникновения. В психиатрии S. Freud (1893 г.), I. Dejerine (1902, 1911 гг.), P. Dubois (1912 г.) показали возможность излечения соматических расстройств при неврозах с помощью психотерапии. Зарубежные психиатры, в первую очередь приверженцы психоанализа, считают, что именно S. Freud внес много ценных фактов в создание учения о психосоматической медицине.
Его исследования об истерическом (конверсионном) неврозе показали возможность проявления вовне болезненных расстройств не психическими, а соматическими симптомами. Наиболее часто конверсионные симптомы встречаются при истерическом характере, но они могут возникать и при любом другом характерологическом складе. Если в период создания учения S. Freud наиболее частыми конверсионными расстройствами являлись двигательные — припадки, параличи, парезы, астазия-абазия, анестезия, гиперестезия и т. д., то к настоящему времени конверсионные расстройства проявляются прежде всего в форме боли или респираторных нарушений (одышка). Одновременно создается учение об ипохондрическом неврозе и неврозе органов. Наблюдавшиеся при них самые разнообразные патологические ощущения не могли быть объяснены наличием соматической патологии.
Гипотезы возникновения психосоматических заболеваний.
После Первой мировой войны в немецкой психиатрии появляется прилагательное "психосоматический", которое позже распространяется в других странах, в первую очередь в США, для отграничения определенной группы болезней. В 30-40-х годах XX века рядом зарубежных исследователей была предпринята попытка выделения из числа соматических заболеваний группы психосоматических болезней, в возникновении и рецидивировании которых ведущая роль принадлежала психогенному фактору (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, гипертиреоз и др.). U. Cannon показал, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре.
T. Uexkull описал "болезни готовности", при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причем готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций. Заболевание развивается в тех случаях, когда разрешение состояния готовности невозможно.
Sifneos ввел понятие алекситимии — неспособности человека к эмоциональному резонансу. Дальнейшим толчком к развитию психосоматической медицины послужила Вторая мировая война в связи с теми психическими потрясениями, которые она за собой повлекла. В этот период появляются и первые руководства, посвященные психосоматической медицине, вышедшие в США. Творчески развивая идею З. Фрейда, P. Alexander (1943 г.) предложил теорию эмоциональных конфликтов, принципиально воздействующих на внутренние органы. Он попытался связать специфику психосоматического заболевания с типом эмоционального конфликта, который ведет к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний конфликт. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание.
К примеру, у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Очень часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например потеря любимого человека, от которого они зависели. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления, например попытками опекать кого-либо, вместо того чтобы самим оставаться в зависимом положении. Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ.
Хронически готовые к борьбе гипертоники имеют дисфункцию аппарата кровообращения. Они подавляют свободное выражение неприязни по отношению к другим людям из-за желания быть любимыми. Их враждебные эмоции бурлят, но не имеют выхода. В юности они могут быть забияками, но с возрастом замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью и начинают подавлять свои эмоции. Артритик — тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление. Имеется значительное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется.
Пациент с нейродермитом имеет выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей, поэтому он имеет нарушения в органах контакта.
Язвенник мечтает хорошо поесть, и тогда появляется повреждение в тканях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Желудочные функции расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируют на свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания отобрать силой что-либо у другого. Причина, объясняющая, почему желудочные функции столь уязвимы для подобного конфликта, заключается в том, что еда представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко. Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью которого считается независимость, желание это находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы.
При язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций, но предполагается, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемых чувством безнадежности и отчаяния, могут также быть причинными факторами болезни. Эти больные также выказывают подсознательные тенденции к зависимости, они пытаются компенсировать их желанием отдать что-либо в обмен на желание получить. Однако им не хватает уверенности для реализации этих амбиций. Когда они теряют надежду на достижение того, к чему стремятся, появляется нарушение кишечной деятельности.
Формулировки, данные P. Alexander (1943 г.) специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из-за которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие этих болезней имело три аспекта:
I. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определенным заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие генетические, биохимические и физиологические факторы.
II. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты.
III. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.
Кроме того, имеются прямые различия в автономных реакциях индивидов на различные формы нагрузок. Индивидуальные особенности интенсивности и проявлений автономных реакций могут объяснить различные проявления психосоматических заболеваний. Н. F. Dunbar (1943 г.) выдвинула концепцию зависимости психосоматической патологии от тех или иных профилей личности.
K. Jaspers акцентировал внимание на роли нарушений социального общения в генезе психосоматической патологии.
A. Mischerlich, открывший первую в мире психосоматическую клинику, полагал, что при хроническом психосоматическом развитии происходит сначала борьба с невротическим комплексом путем его вытеснения, а затем — сдвиг в динамике соматических защитных процессов.
После Второй мировой войны T. Uexkull была изложена и теоретически обоснована оригинальная всеобъемлющая "биопсихосоциальная модель". Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создает сам. Т. Uexkull создал концепцию внешнего мира и организма как "динамически развивающегося целого". Подобных взглядов придерживался и Weiner, который попытался описать "организм в здоровье и в болезни" на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему.
J. Butler относил к психосоматическим заболеваниям расстройства, при которых провоцирующее событие в жизни человека вначале запускает общую неспецифическую реакцию адаптации, по G. Selier, а затем вызывает в той или иной степени обратимое поражение наиболее уязвимой ткани, органа или системы.
Своего рода аналогом этого направления в отечественных исследованиях явилось разработанное школой И. П. Павлова учение о кортико-висцеральной патологии. Важное практическое значение при этом имело выделение начальной "стадии обратимых дисгармоний", на которой адекватное использование психотерапевтических приемов прерывало дальнейшее развитие болезни.
I. M. Weies и G. Engel (1952 г.) схематически выделяют три этапа в развитии концепций психосоматической медицины: в XIX веке считалось, что первично заболевают клетки организма, что влечет за собой поражение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения; в начале XX века господствовало убеждение о первоначальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры органов. Со времени утверждения в правах гражданства психосоматической медицины (середина XX века) возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что вначале появляются психические расстройства, влекущие за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патологией и, как следствие, поражением структуры.
Варианты взаимосвязи соматических и психических расстройств
Три национальных школы внесли наибольший вклад в разработку проблемы психосоматической медицины: американская школа (F. Alexander, H. Dunbar, I. Weies, и G. Engel), разрабатывающая теоретические основы психосоматики на основе психоаналитических концепций; немецкая школа (W. von Krehl, von Weizsacker, von Bergman), отдающая предпочтение разработке философских основ психосоматики, и отечественная школа, в которой основой изучения психосоматических расстройств является учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. К настоящему времени с учетом соотношения соматических и психических расстройств возможно выделение следующих вариантов:
- соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга;
- соматическое заболевание может быть непосредственным признаком появления тех или иных психических расстройств (делирий у больного сыпным тифом, депрессии у больного карциномой, о которой он не осведомлен);
- предыдущий вариант, но с присоединением невротической или депрессивной реакции больного на возникновение соматической болезни (при инфаркте миокарда, СПИДе, лучевой болезни). В этом случае речь идет о "второй болезни" (по Г. Е. Сухаревой, 1959 г.), или о нозогении, "нозогенной реакции" (по А. Б. Смулевичу, 1995 г.) и др.;
- соматические и психические изменения вследствие генетических изменений или раннего постнатального поражения мозга (соматические стигмы при психопатиях, невропатиях, врожденном сифилисе);
- дезинтеграция соматического функционирования (вплоть до маразма) вследствие тяжелого психического заболевания (при прогрессивном параличе, фебрильной или гипертоксической шизофрении).
Составляющие психосоматических расстройств
В современной отечественной медицине признанной является позиция А. Б. Смулевича, который полагает, что психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов — соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание. В соответствии со структурой психосоматических соотношений в рамках психосоматических расстройств выделяется континуум патологических состояний (М. Ю. Дробижев, Э. Н. Ищенко, К. А. Батурин, 2000 г.).
На одном из полюсов этого континуума находится соматическая патология, амплифицированная (усиленная) расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психические расстройства.
Общие симптомы — проявления соматической патологии, воспроизводимые (дублируемые) по механизму атрибутивных атак (например, условно-рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ). На другом полюсе континуума психосоматических состояний — психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.
Психосоматические соотношения, отнесенные к первому и второму вариантам (соматическая патология, амплифицированная конверсионными и другими психическими расстройствами; соматическая патология, дублированная атрибутивными соматоформными расстройствами), чаще всего наблюдаются при патологии внутренних органов, определяемой как психосоматические заболевания в традиционном "узком" понимании этого термина — ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний. В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматических расстройств, в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующие события.
Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований. Однако травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль в формировании психосоматических заболеваний принадлежит личностным свойствам. Выделяется ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания.
О распространенности психосоматических расстройств с точностью судить трудно (показатели болезненности обычно занижены), поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаются к знахарям, целителям). Тем не менее частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется среди населения от 15 до 50%, а в общемедицинской практике — от 30 до 57%. Эпидемиологические исследования показывают, что к психосоматической патологии более предрасположены люди пожилые и среднего возраста, а также с низким прожиточным уровнем. Эта патология чаще отмечается у женщин. Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов (пол, возраст, место проживания, наличие или отсутствие вредных привычек и т. д.).
Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак — сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.
Виды психосоматических расстройств.
В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов ("функциональные синдромы" по Т. Uexkull) — органные неврозы. Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром "раздраженного" желудка, "раздраженной", или "возбудимой", толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр. Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания.
Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу, еще не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.
В последнее время стали выделять "классические" психосоматические расстройства, в клинической картине которых имеется органическое поражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т. д.).
Страдающие психосоматическими расстройствами никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы, "выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую", наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного, его семьи, друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская). Именно поэтому врачам общего профиля, терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотя бы общее представление о психосоматических расстройствах.
Выраженность психосоматических реакций
Современная психосоматическая медицина изучает расстройства соматических функций самых различных систем организма. Наблюдающиеся здесь нарушения имеют различную степень выраженности. При самых легких, возникающих на фоне повседневных эмоциональных воздействий, появляются расстройства, не являющиеся в своей основе клиническим фактом. При более глубоком эмоциональном воздействии, особенно продолжительном и подавляемом индивидуумом, психосоматические симптомы проявляются в форме функциональных расстройств, которые чаще всего диагностируются как "вегетативно-сосудистая дистония", "вагосимпатические расстройства" и т. д.
Уровень этих нарушений и особенности наблюдаемого здесь психического фона ставят подобные нарушения в связь с неврозами, в частности с истерическим неврозом. Существует, однако, точка зрения, что между неврозами и психосоматическими расстройствами существуют большие различия. Больные неврозами обычно хорошо осознают свои психические конфликты и связанные с ними изменения психического состояния. Больные с психосоматическими расстройствами обычно считают себя только физически больными людьми (W. Brautigam, 1973 г.). Наконец, в тех случаях, когда существует выраженное длительное и постоянно подавляемое эмоциональное напряжение, внешним проявлением которого в части случаев являются стойкие расстройства настроения в форме субдепрессии, а также начинают акцентироваться и даже превалировать какие-то определенные характерологические черты, налицо условия для появления настоящей психосоматической болезни.
Факторы, способствующие развитию психосоматической патологии у различных возрастных групп.
Психосоматическим расстройствам подвержены, хотя и в разной степени, все возрастные группы популяции, включая детский и подростковый возраст. В формировании психосоматических реакций у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия и неблагоприятные микросоциальные условия воспитания (неполная семья и др.). В последние годы выявляется все больше данных, согласно которым профилактикой психосоматических расстройств у детей являются нормальные роды и адекватные условия воспитания в первые годы жизни.
Прежде всего остановимся на той почве, которая оказывается благоприятной для возникновения психосоматических расстройств. Чаще речь идет о последствиях совсем нелеченных или недостаточно леченных соматических и органических заболеваний, в совокупности дающих картину "невропатической конституции". Особенно часто отмечается отсутствие должного внимания к последствиям черепно-мозговой травмы: этим больным (особенно детям) не дают "вылежаться" — их трудно удержать в постели в связи с появлением посттравматической эйфории, но на практике ее нетрудно снять транквилизаторами или парентеральным введением сульфата магния.
Как правило, они не получают всего комплекса необходимых медикаментозных средств — снижающих внутричерепное давление, вегетотропных, рассасывающих. В последующем не проводятся динамическое наблюдение, поддерживающие курсы вегетотропного лечения и другие профилактические мероприятия. Следствием этого являются головные боли, головокружения, снижение памяти, отставание в учебе, плохая переносимость жары, духоты, езды в транспорте, утомляемость, вазо-вегетативные расстройства, плохая переносимость резких запахов и тяжелых физических нагрузок, особенно в согнутом положении, — т. е. те или иные проявления психоорганического синдрома.
Уже начиная с колыбели выявляется особое значение материнской заботы, лишение ее в раннем возрасте значимо как в плане формирования депрессии, так и психопатий. Условия неадекватного домашнего воспитания (особенно если оно по своей направленности совпадает с таковым же школьным) могут способствовать формированию психопатических личностных особенностей и явиться неиссякаемым источником невротизации ребенка и подростка.
У детей психосоматическая патология выражается главным образом отдельными симптомами в виде разнообразных психосоматических реакций. Эти реакции порой неотличимы от невротических, обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации психотравмирующей для ребенка ситуации. Из всех психосоматических расстройств у детей чаще всего отмечаются функциональные расстройства пищеварительной системы (анорексия, тошнота, рвота, психогенные запоры и поносы и др.). Среди перечисленных расстройств отмечается выраженное доминирование рвотной реакции, являющейся соматическим проявлением отчетливого отвращения к чему-либо. Рвота часто отмечается у детей при изменении стереотипа жизни: при первом посещении детского сада, школы и т. д. Реже отмечаются психосоматические реакции в виде невротического кашля, псевдоларингоспазма, энуреза и др.
В подростковом возрасте психосоматическая патология практически не отличается от соответствующих расстройств у взрослых, здесь превалируют проявления эндокринных пертурбаций, а в возрасте обратного развития — нажитые сосудисто-органические поражения.
