Глава 4. Психосоматические расстройства у детей.
Психосоматические расстройства пищеварительной системы.
Расстройства аппетита.
Расстройства аппетита распространены в психосоматике, особенно в подростковом возрасте.
Расстройства аппетита включают:
- анорексию;
- булимию;
- ожирение.
Нервная анорексия
Анорексия болезненное состояние, проявляющееся в отказе от приема пищи. Встречается в подростковом периоде, в основном у девочек, связано с желанием похудеть, стать изящной. У истоков этого нарушения находится подростковый конфликт относительно своей внешности.
Личностные характеристики этой патологии связаны с особенностью полового созревания таких девочек: они не готовы к своей зрелости тяжело переживают физическое созревание (начало менструаций и рост молочных желез), считают его чуждым для себя, что приводит, в свою очередь, к стремлению вести аскетический образ жизни. Такие девочки весьма ранимы.
Реальные изменения форм тела, типичные для пубертата, совпадают с возникновением недовольства собственной внешностью: подросткам не нравится либо их "поправившаяся фигура" в целом, либо отдельные ее части: "круглые щеки", "толстый живот", "округлые бедра". Представления такого рода могут сочетаться с наличием идей о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, губ). Определяющим моментом в формировании таких идей чаще всего является несоответствие больного, по его собственному мнению, некоторому "идеалу" литературному герою или человеку из ближайшего окружения, что сочетается со стремлением подражать ему во всем, прежде всего быть на него похожим.
Второй этап нервной анорексии начинается с активного стремления к коррекции внешности и завершается снижением массы тела на 20-50% исходной, сопровождающимся развитием соматических и нейроэндокринных нарушений, в частности прекращением менструаций.
Снижения массы тела пытаются достичь строгой диетой, активными занятиями спортом, искусственно вызываемой рвотой, промыванием желудка и т. д.
К искусственной рвоте и промыванию желудка больные прибегают после того, как, не удержавшись, сразу съедают много пищи. Характерно, что в таком случае комната заставляется пакетами и банками с рвотными массами с целью их сравнения с объемом съеденной пищи.
Искусственно вызываемая рвота неразрывно связана с приступами булимии (обжорства), которая представляет собой непреодолимый голод, отсутствие чувства насыщения; при этом подростки могут поглощать очень большое количество пищи, нередко даже малосъедобной. Отличительной особенностью таких больных является стремление "закармливать" близких, прежде всего младших братьев и сестер.
Ранее уже были описаны активные способы похудания. К пассивным же способам относят злоупотребление кофе, курение и использование мочегонных средств.
Третий этап нервной анорексии характеризуется резким снижением массы тела и связанными с этим осложнениями соматическими и эндокринными: наступают аменорея (отсутствие менструаций), дефицитарные состояния (дефицит основной пищи, элементов, белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов); анемия, выпадение волос, ломка ногтей, разрушение зубов, кожные заболевания, присоединение вторичной инфекции из-за наличия иммунодефицита. Развиваются психические нарушения, включающие боязнь поправиться, что и приводит к дальнейшему похуданию. Отмечаются навязчивые явления: навязчивый страх перед едой, ожидание появления чувства сильного голода, подсчет калорий, содержащихся в съеденной пище. На более поздних этапах к указанным психическим нарушениям присоединяются эгоизм и чрезмерная требовательность: больные подростки становятся "тиранами" в собственных семьях.
Таким образом, ведущее место в клинической картине занимают астенический синдром, адинамия (значительное снижение физической активности) и истощение, утрата критического отношения к своему состоянию. Будучи истощенными, больные по-прежнему упорно отказываются от еды.
Нарастание кахексии (истощение) приводит к водно-электролитным сдвигам, что может стать причиной летального исхода и требует немедленной госпитализации.
Четвертый этап выведение из состояния кахексии.
Булимия
Булимия "бычий, волчий аппетит". Это повторяющиеся приступы (эпизоды) быстрого поглощения обильного количества пищи (приступы обжорства), чаще встречающиеся у девочек-подростков.
Особенности этих приступов:
- осуществляются в полном одиночестве (при свидетелях действия прерываются и стыдливо скрываются);
- к поглощению пищи больные готовятся, совершая большие закупки или даже кражи;
- мысли о еде занимают большое место в жизни этих больных;
- семейные, межличностные и профессиональные проблемы отходят на второй план.
Очень часто булимия переходит в хроническую форму. От анорексии (при которой также могут иметь место приступы обжорства) булимию отличают приступы именно "бычьего, волчьего аппетита"; больные булимией, как правило, имеют нормальную или избыточную массу тела.
Приступ булимии заключается в обильном и быстром поглощении высококалорийной, сытной пищи (масло, колбаса, сладости, изделия из муки), а вслед за этим следует акт рвоты, который девочки-подростки вызывают у себя сами.
Структура личности человека, страдающего булимией, характеризуется следующими чертами:
- склонностью к драматизации;
- экстравертированностью;
- склонностью к вредным привычкам, привыканию (алкоголь, никотин, наркотики).
Факторы, провоцирующие булимию:
- скука, чувство внутренней пустоты;
- повышенные требования к современным девочкам (девушкам) они должны повышать свою квалификацию, профессионально самовыражаться, прилежно учиться;
- завышенные требования к внешности в связи с возросшим количеством конкурсов красоты и журналов мод.
- завышенные критерии и требования к современному идеалу женской красоты;
- стрессовые ситуации: разлука с родителями, их развод, ссора с друзьями, неразделенная любовь, проблемы в школе (школьная неуспеваемость, большая учебная нагрузка, конфликты с учителями).
Прием пищи, по мнению пациенток, утешает, скрашивает одиночество, улучшает настроение, затушевывает горечь, связанную со стрессовыми ситуациями.
Ожирение
Структура личности детей и подростков с ожирением характеризуется:
- привязанностью (такие дети тяжело переносят разлуку, зависимы от родителей, особенно от матери);
- импульсивностью.
Провоцирующие факторы:
- утрата объекта любви: уход из родительского дома, смерть или развод родителей;
- дети часто реагируют повышенным аппетитом на рождение младшего ребенка;
- отрицательные эмоции: страх, гнев, чувство одиночества;
- опасности и ожидания: война, подготовка к экзаменам.
Тошнота и рвота.
Тошнота и рвота проявления диспепсии. Причинами диспепсии являются нарушение моторики желудка, дуодено-гастральный рефлюкс (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок), замедление выведения пищи из желудка. Течение хроническое, клиника включает жалобы на чувство давления в эпигастральной области, тошноту и рвоту после употребления любых продуктов, но может быть непереносимость овощей, жиров.
Структура личности включает:
- пассивность;
- зависимость, особенно от матери;
- склонность к депрессиям.
Провоцирующие факторы:
- стрессовые ситуации, конфликты;
- умственные и психические перегрузки.
Диагностика
С целью исключения органической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки проводится ФГДС, при патологии поджелудочной железы, желчного пузыря и печени УЗИ. Проводятся лабораторные исследования: анализ крови (общий и биохимический), копрограмма, оценка экзокринной (ферментативной, переваривающей функции) поджелудочной железы.
Синдром раздраженного кишечника (СРК).
СРК является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, основой которого является взаимодействие двух основных механизмов: психосоциальной адаптации и сенсомоторной дисфункции, т. е. имеют место нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности толстой кишки. В 1988 г. в Риме Международная группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта впервые утвердила термин "синдром раздраженного кишечника".
Выделяют 3 варианта течения СРК:
- с преобладанием болей в животе и метеоризмом;
- с преобладанием диареи;
- с преобладанием запоров.
Стрессовые ситуации изменяют моторику сигмовидной кишки, снижают всасывание воды, ионов калия, хлора, натрия. Стресс превращает всасывающую функцию в выделительную. Дети с дискинезиями кишечника отличаются следующими психологическими чертами:
- преобладают симптомы депрессии и тревоги (тоска, уныние, заторможенность, лабильность настроения);
- истерия;
- фобии-страхи (дефакофобия страх непроизвольного отхождения газов и кала, танатофобия страх смерти).
Кроме того, таких детей отличает:
I. При склонностям к запорам:
- страх потери;
- власть, стремление к лидерству, господство (над мамой).
II. При склонностям к поносам ("ничего не задерживается"):
- инфантильность;
- стремление дарить и делать добро.
Дифференциальный диагноз проводится: с органическими заболеваниями кишечника (болезнь Крона, хронический неспецифический язвенный колит, опухоли), которым сопутствует потеря массы тела, кровь в кале, изменения со стороны других органов и в анализах крови (анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз) при инструментальных исследованиях; с инфекционными заболеваниями (кишечными инфекциями, гельминтозами (глистными инвазиями), инвазиями простейшими (амебиазом, лямблиозом).